TRAITEMENT CHIRURGICALDE L‘OBÉSITÉ ET DU DIABÈTE

PRÉFACE

Les informations données dans la présente brochure s’adressent à des personnes obèses et/ou diabétiques qui souhaitent une thérapie efficace et durable. Elles expliquent les différents degrés de l’obésité, les maladies secondaires liées à elle et son traitement chirurgical. Les différentes techniques d’intervention chirurgicale sont décrites en détail avec leurs avantages et leurs inconvénients ainsi que les risques potentiels. Cette documentation contient donc toutes les informations importantes que votre chirurgien en bari-atrie vous donnera personnellement lors de la consultation. Elle a pour but de compléter cette consultation, mais elle ne la remplace pas.

Les informations données ci-dessous reprennent les « Directives pour le traitement chirurgical de l’obésité » émises par la Swiss-Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) en date du 25 septembre 2013. La version originale est di-sponible sur le site www.smob.ch. Cette version contient cependant de nombreux termes techniques, ce qui en rend la lecture malaisée pour les personnes ne disposant pas de connaissances médicles particulières. C’est pourquoi le texte a été adapté, raccourci ou complété au besoin pour permettre une meilleure compréhension. On a notamment remplacé certains termes médicaux peu com-préhensibles par des mots du langage courant.

Pour plus de simplicité, nous n’employons généralement que la forme masculine, mais il va de soi que les informations données se rapportent toujours aux deux sexes.

TABLE DE MATIÈRES

pages

1. Origine et causes

de l‘obésité

1

2. Maladies secondaires

liées à l‘obésité

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4. Conditions pour une

opération bariatrique

3. Définitions & directi-

ves de la SMOB

6. Opérations

5. Que ne peut pas être

opéré

7. Risques et effets

secondaires

8. Prise en charge des

patients

9. Annexe

7

9

10 24

17 295

1

1. ORIGINE ET CAUSES DE L‘OBÉSITÉ

L’obésité (adiposité, excès de poids, embonpoint, corpulence) est une maladie chronique dont l’origine peut être attribuée à différents fac-teurs. En règle générale, la prédisposition est localisée sur plusieurs gènes. Ceci a permis à l’humanité de survivre et de se multiplier malgré les nombreuses famines qui l’ont frappée tout au long de ces dernières dizaines de milliers d’années. Approximativement à partir des années 1960, et probablement pour la première fois dans l’histoire de l’huma-nité, les influences de l’environnement favorisant l’obésité se sont fondamentalement et globalement modifiées et ont créé les conditions pour la propagation à l’échelle mondiale (pandémie) de l’obésité, qui a ainsi pu se développer en une véritable maladie.

Selon l’Enquête suisse sur la santé 2012, 30,8% de la population sont en surpoids, et 10,3%, obèses. Tendance à la hausse.

2

ORIGINE & CAUSES

Par obésité, on entend une augmentation excessive du tissu graisseux. La distribution de la graisse (typiquement «masculine» ou «féminine») ainsi que son impact sur le métabolisme sont régis par la génétique (le patrimoine génétique) et par l’épigénétique (les influences extérieures qui modulent l’expression des facteurs héréditaires). Ceci détermine l’évolution et la sévérité des maladies secondaires liées à l’obésité dont certaines peuvent être mortelles. L’obésité n’est donc pas une maladie constante et uniforme, mais l’expression, fortement modulée par ethni-cité (blancs, noirs, latinos, asiatiques, etc.), d’un grand nombre de formes à base héréditaire. Les facteurs extérieurs favorisant l’obésité, tels le manque d’activité physique, la surabondance de nourriture et d’aut-

res influences de l’environnement sont plus facilement comparables à travers le monde. Si, en l’état actuel des connaissances, l’obésité, mala-die chronique d’origine génétique, ne peut pas être guérie, elle peut du moins être traitée. Les efforts des organisations de santé, autant publi-ques que privées, portent sur une prévention précoce du surpoids et de l’obésité. L’économie nationale déploie de grands moyens, à plusieurs niveaux de la société, afin de modifier les facteurs extérieurs agissant sur l’obésité. Nos efforts pour un traitement chirurgical des personnes déjà atteintes d’obésité ne sont pas en contradiction avec cette préven-tion et ils ne la remplacent pas.

BOISSONS SUCRÉES

ALCOOL

MANQUE D‘ACTIVITÉ PHYSIQUE

GRIGNOTAGE

3

DÉVELOPPEMENT DU TRAITEMENT

Aucun des traitements conservateurs connus à ce jour ne permet de réduire de manière significative et durable la masse graisseuse d’une majorité des personnes concernées. Chaque arrêt de thérapie, qu’il soit précoce ou tardif, débouche inéluctablement sur une réappariti-on excessive de tissu graisseux (effet rebound ou yo-yo). Il en résulte une sorte de « cicatrice métabolique », qui compromet de futurs essais de réduction du poids. Chez la plupart des personnes concernées, les épisodes antérieurs de réduction du poids par des traitements con-servateurs constituent un facteur extérieur supplémentaire favorisant l’obésité.

Les premières opérations visant à traiter l’obésité par un changement chirurgical de l’anatomie et du fonctionnement du système gastro-in-testinal eurent lieu au milieu du vingtième siècle. Ces opérations, pra-tiquées à paroi abdominale ouverte et entraînant des conséquences importantes sur le métabolisme, occasionnèrent cependant une valeur maladie et un taux de mortalité élevés.

C’est seulement avec l’apparition, au début de la dernière décennie du vingtième siècle, de la chirurgie laparoscopique (ou cœlioscopie), peu traumatisante, que la chirurgie bariatrique devint le traitement le plus ef-ficace, adéquat et économique de l’obésité ainsi que des deux maladies les plus importantes liées à elle, le diabète de type II et l’hyperlipidémie (taux élevé de graisse dans le sang).

La chirurgie bariatrique-métabolique est actuellement la thérapie aux effets les plus durables de la bariatrie (traitement médical du surpoids).

Le traitement complet de la chirurgie bariatrique ne comprend pas seulement les techniques de la chirurgie abdominale et de la chirurgie hormonale, mais aussi les interventions subséquentes de la chirurgie reconstructive. Le succès reste toutefois tributaire de la thérapie nutri-tionnelle, kinésiologique, psychologique et sociologique ainsi que de la prise en charge à longue échéance. On n’atteindra jamais de résultats parfaits uniquement par des procédures chirurgicales.

La bariatrie est une branche médicale multidisciplinaire qui a pour objectifs le diagnostic et la thérapie individualisée d’une maladie chro-nique, l’obésité.

2. MALADIES SECONDAIRES LIÉES À L‘OBÉSITÉ

4

L’obésité, maladie de base, est souvent la cause de maladies secondaires. Sans traitement, le fardeau de ces maladies dét-ruit le corps, l’esprit et l’âme. La manière et les moyens déployés pour le traitement de l’obé-sité soulèvent cependant bon nombre de questions éthiques (p.ex. celle de la solidarité des personnes non concernées), auxquelles les malades eux-mê-mes, les acteurs intéressés et enfin la société toute entière doivent trouver des réponses.

Métabolisme Cœur et poumons Estomac et intestins

Résistance à l’insuline Hypertension artérielle Stéatose hépatique

Diabète de type II Maladie du muscle cardiaque Hépatite

Taux élevé de lipides sanguins Infarctus du myocarde par artériosclérose

Calculs biliaires

Augmentation des paramètres inflammatoires Manque d’oxygène (hypoxie) la nuit Hernie du diaphragme

Goutte Arrêts respiratoires (apnées) du sommeil Remontées acides fréquentes

Carence en vitamine D Asthme Inflammation de l’œsophage

Obstétrique / gynécologie Tumeurs Peau

Troubles du cycle menstruel Cancer du sein Taches brunâtres de la peau

(Fém.) Pilosité masculine Cancer de l’utérus Irritations cutanées (« loup »)

Stérilité Cancer de la prostate Abcès dans les plis de l’aine

Accouchements prématurés / fausses couches Cancer du côlon Nerfs

Bébés géants Cancer des voies biliaires Migraine

Troubles des contractions Cancer des ganglions lymphatiques Nerfs coincés

Intoxication due à la grossesse Accident vasculaire cérébral

Muscles et os Psychisme et environnement social Urologie / andrologie

Résorption de la tête du fémur Trouble d’anxiété sociale (Fém.) Incontinence urinaire

Troubles de la croissance (hanche) Douleurs fantômes (Masc.) Organes génitaux réduits

Usure des articulations Dépression / manie Troubles de la circulation

Compression de la moelle épinière Phobies et paniques Varices

Inflammation des insertions tendineuses Toxicomanie Éléphantiasis des jambes

Chirurgical

Fréquence accrue d’infections

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3. DÉFINITIONS & DIRECTIVES DE LA SMOB

Depuis sa fondation, la SMOB a collaboré avec l’Office fédéral de la santé afin de définir les critères du traitement chirurgi-cal de l’obésité. Elle a ainsi apporté la preuve de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité du traitement chirurgical de l’obésité. Depuis 2011, ces prestations sont prises en charge par l’assurance de base à partir d’un IMC de 35 kg/m2. Les directives de la SMOB sont périodiquement remises à jour, conformément à l’état des connaissances scientifiques.

Parallèlement à ces directives médicales, le comité directeur de la SMOB a aussi élaboré des directives administratives. Celles-ci définissent les exigences personnelles et infrastructurelles pour la réalisation d’interventions bariatriques. Le personnel et l’hôpi-

tal sont ainsi soumis à un contrôle de la qualité. Les définitions suivantes, élaborées par la SMOB et approuvées en 2005 par la Commission fédérale des prestations, ont clarifié la situation pour les caisses-maladie et les tribunaux des assurances.

i En 1996, des professionnels du

traitement de l’obésité ont fondé une

association qui, depuis 2010, signe

sous le nom de « Swiss Society for the

Study of Morbid Obesity and Metabolic

Disorders » (SMOB). La SMOB édicte

des règlements pour le traitement

chirurgical de l’obésité et en contrôle

le respect (hôpitaux, chirurgiens).

Directives médicales pour le traitement chirurgical de l’obésité – © SMOB, 2013 / www.smob.ch

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DÉFINITIONS

INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)Pour calculer l’indice de masse corporelle (IMC) d’une personne, son poids (kg) est divisé par le carré de sa taille (mètres).

IMC = poids (kg) / taille (m) x taille (m)

Surpoids = IMC 25,0 - 29,9 kg/m2 Obésité degré I (modérée) = IMC 30,0 - 34,9 kg/m2 Obésité degré II (sévère) = IMC 35,0 - 39,9 kg/m2 Obésité degré III (morbide) = IMC 40,0 kg/m2 ou plus

Ex. : Personne avec un poids de 103 kg et une taille de 1,60mIMC = 103/(1,6 x 1,6) = 103/2,56 = 40,23 kg/m2

TOUR DE TAILLERisque accru d’un syndrome métabolique (hypertension artérielle, diabète, hyperlipidémie) :

Femmes > 88 cm Hommes > 102 cm

THÉRAPIE CONSERVATRICE APPROPRIÉE1. Conseils nutritionnels par un(e) diététicien(ne) diplômé(e) HES

ou un médecin formé en médecine nutritionnelle et / ou 2. traitements comportementaux, y compris psychothérapie et /

ou 3. programmes hypocaloriques (régimes diététiques) et / ou 4. programmes thérapeutiques sportifs, y compris physiothérapie

et / ou 5. thérapies médicamenteuses. 6. Une thérapie appropriée est aussi possible sans avoir recours

à des prestations / produits pris en charge par les caisses-maladie et sans le soutien du médecin de famille ou d’un autre spécialiste (p.ex. patients assumant eux-mêmes les frais).

DEUX ANS DE TRAITEMENTUn traitement amaigrissant de deux ans est considéré comme accompli si l’addition de toutes les périodes de traitement s’élève au minimum à 24 mois. Le traitement de deux ans peut donc être composé de plusieurs thérapies conservatrices appropriées, entre lesquelles il peut y avoir des interruptions. La durée d’un traitement ne doit cependant pas être inférieure à un mois. SANS EFFET

Un traitement amaigrissant d’une durée additive minimale de deux ans est considéré comme n’ayant pas eu d’effet si pendant ce temps ou par la suite l’IMC ne descend pas ou ne reste pas en-dessous de 35 kg/m2.

7

RESTRICTION

7

4. CONDITIONS POUE UNE OPÉRATION BARIATRIQUE

MesuresObligatoirement à charge de l'assurance

ConditionsDécisions valable à partir de

Traitement chirurgical de l’obésité

Oui Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet.

Pose de l’indication, réalisation, assurance de la qualité et contrôle de suivi comme prévu dans les directives médicales pour le traitement chirurgical de l’obésité de la « Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders » (SMOB) en date du 25 septembre 2013.

Réalisation dans des centres qui, de par leur organisation et leur personnel, sont en mesure de respecter, dans le cadre du traitement chirurgical de l’obésité, les directives médi¬cales de la SMOB en date du 25 septembre 2013. Les centres reconnus par la SMOB dans ses directives admi¬nistratives du 25 septembre 2013 sont réputés satisfaire à cette condition.

Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par la SMOB, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.

1.1.2000/1.1.2004/1.1.2005/1.1.2007/1.7.2009/1.1.2011/1.1.2014

En 2011, l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a reconnu que le traite-ment chirurgical de l’obésité constitue une prestation obligatoire couverte par l’as-surance de base si les conditions suivan-tes sont remplies :

Extraits de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins de l’OFAS :

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CONDITIONS

ADULTES

• Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 kg/m2. • Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté

sans effet. Pour les patients avec un IMC supérieur à 50 kg/m2, une durée d’une année est suffisante.

• Consentement par écrit à l’obligation à un suivi postopératoire d’au moins cinq ans auprès du réseau bariatrique d’un centre reconnu.

PERSONNES ÂGÉS

Chez les patients âgés de 65 ans ou plus, les risques opératoires doivent être balancés avec l’espérance de vie attendue en raison des comorbidités. L’opération doit se dérouler dans un centre de référence bariatrique.

ENFANTS ET ADOLESCENTS DE MOINS DE 18 ANS

• Les directives concernant les prérequis pour le traitement des enfants et des adolescents de moins de 18 ans sont en prépa-ration en collaboration avec la Société suisse de pédiatrie.

• L’indication opératoire chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans ne peut être posée qu’après discussion avec un pédiatre d’un centre de compétence pédiatrique expéri-menté dans le traitement de l’obésité.

• L’indice de masse corporelle (IMC) correspond à 99,5 percenti-les (IMC de 40 kg/m2).

• Un traitement amaigrissant de 6 à 12 mois dans un centre spé-cialisé est resté sans effet.

• Au moins une comorbidité • Croissance du squelette avancée • Maturité mentale • Consentement du patient à une évaluation médicale / psy-

chosociale ainsi qu’à un suivi postopératoire

EXIGENCES RELATIVES À L‘HÔPITAL

• Réalisation de l’opération dans un centre bariatrique accré-dité par la SMOB, qui dispose d’une équipe multidisciplinaire avec l’expérience nécessaire (chirurgien en bariatrie, médecin spé¬cialiste en médecine interne / endocrinologie, psychi-atre / psy-chosomaticien, diététicien(ne), physiothérapeute / kinésithéra¬peute), qui utilise une procédure d’évaluation standardisée et qui, dans la prise en charge des patients, applique les règles de l’assurance de la qualité en chirurgie (AQC).

• La thérapie chirurgicale ne doit pas être considérée comme traitement de première ligne.

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5. QUI NE PEUT PAS ÊTRE OPÉRÉ ?

Exclusion absolue :

• Manque d’une thérapie amaigrissante appropriée de deux ans (resp. d’un an si l’IMC est supérieur à 50 kg/m2)

• Grossesse actuelle • Insuffisance rénale aiguë (créatinine 300 mmol/l, DFG < 30

ml/min) sans traitement de substitution rénale • Cirrhose Child B / C • Antécédent d’embolie pulmonaire et/ou de thrombose

vei¬neuse profonde datant de moins de six mois

Exclusion après consultation préalable d’un médecin spécialiste :

• Maladie coronaire instable (angine de poitrine ; antécédent d’infarctus datant de moins de six mois)

• Maladie de Crohn • Patients atteints de cancer (non contrôlé ou en rémission

depuis moins de deux ans après le diagnostic / la thérapie)

• Souffrance psychique grave, non imputable au surpoids et nécessitant un traitement, qui, au cours des deux derniè-res années, a causé des décompensations récidivantes (en tenant compte de l’expertise écrite du psychiatre traitant)

• Abus persistant et chronique de substances psychoactives (en particulier d’alcool, de cannabis, d’opiacés), resp. man-que d’une preuve avérée d’une abstinence d’au moins six mois et d’un accompagnement qualifié

• Manquements à la compliance (rendez-vous manqués, incapacité à coopérer, manque de discernement, concepts de la maladie objectivement ni vérifiables ni compréhensib-les)

• Manque de compréhension, confirmé par le médecin spé-cialiste, des conditions et des obligations des thérapies postopératoires (suivi postopératoire, substitution)

CRITÈRES PHYSIQUES CRITÈRES PSYCHIQUES

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6. OPÉRATIONS

ANATOMIE ET FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL

La nourriture est transportée par l’œsophage (1) dans l’estomac (2), où elle est liquéfiée. Le bol alimentaire (ou chyme) passe ensuite dans le duodénum (3). Là s’y ajoutent la bile stockée dans la vésicule biliaire (4) et les sucs digestifs produits par le pancréas (5), nécessaires à la digesti-on complète. Celle-ci a lieu dans l’intestin grêle (6), qui est long d’en-viron 5 mètres. La bile et les sucs digestifs sont ensuite récupérés par le corps dans le côlon (7) et recyclés. Les fibres alimentaires non assimilab-les sont éliminées par les selles.

Les opérations décrites ci-après sont toutes pratiquées sous anesthésie générale et en principe par laparoscopie (ou cœlioscopie). L’accès à la cavité abdominale se fait à l’aide de trocarts (petits tubes en plastique), par lesquels sont introduits, puis retirés les instruments nécessaires à l’opération.

Pendant ces opérations, il est toujours possible de changer de technique (« conversion ») et d’ouvrir la paroi abdominale, si la sécurité du patient l’exige (p.ex. en cas de forte hémorragie ou si des adhérences importan-tes dans la cavité abdominale empêchent une bonne visibilité). Une telle conversion n’est pas considérée comme une complication.

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RESTRICTION

L‘ANNEAU GASTRIQUE

L’anneau gastrique est posé autour de la partie supérieure de l’estomac, près de la jonction avec l’œsophage. Plus cet anneau est gonflé, plus il réduit le passage pour la nourriture. Le gonflement de l’anneau est réglé par la quantité de sérum physiologique qui y est injectée depuis un ré-servoir placé sous la peau.

La perte de poids n’atteint que rarement 50% du surpoids. Si la pose d’un anneau gastrique ne produit pas l’effet souhaité, celui-ci peut être con-verti en un by-pass gastrique, une gastrectomie longitudinale ou une dé–rivation bilio-pancréatique.

La pose d’un anneau gastrique est l’intervention bariatrique la plus simple et avec 0,1%, le taux de mortalité y est le plus faible. Malgré une technique opératoire relativement simple, l’anneau gastrique entraîne parfois des complications sévères, surtout à long terme.

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RESTRICITON

LA GASTRECTOMIE LONGITUDINALE « RÉDUCTION DE L’ESTOMAC »

Lors d’une gastrectomie longitudinale (ou sleeve gastrectomy), une gran-de partie de l’estomac est réséquée. Il n’en reste qu’un tuyau étroit dont la capacité ne dépasse pas 100 à 150 ml. Puisqu’il y a ablation, c’est la seule intervention bariatrique qui soit irréversible. L’effet de cette opéra-tion est double, car en réduisant la capacité de l’estomac, on diminue en même temps le nombre des cellules gastriques produisant de la ghré–line, une hormone qui stimule l’appétit.

En moyenne, la perte de poids est d’environ 60% du surpoids. Si la gastrectomie longitudinale n’aboutit pas à l’effet escompté, elle peut être convertie en un by-pass gastrique ou en une dérivation bilio-pancréa-tique.

La gastrectomie longitudinale nécessite une technique opératoire lé–gèrement plus délicate que la pose d’un anneau gastrique. Le taux de mortalité est d’environ 0,3%. Les résultats à long terme font encore dé-faut.

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RESTRICTION ET LÉGÈRE MALABSORPTION INTESTINALE

LE BY-PASS GASTRIQUE PROXIMAL DE ROUX-EN-Y

Le by-pass gastrique proximal est de loin l’intervention bariatrique la plus pratiquée au monde. Elle consiste à séparer du reste de l’estomac une petite poche de la taille d’une boîte d’allumettes, tout en haut de l’estomac. L’intestin grêle est sectionné. Une boucle longue de 150 cm est remontée pour être raccordée à la petite poche de l’estomac à l’aide d’agrafes et en majeure partie par suture. Une deuxième suture ratta-che le reste de l’estomac, exclu du transit intestinal, le duodénum et les premiers 75 à 100 cm de l’intestin grêle à la boucle raccordée à la petite poche de sorte que les sucs digestifs se déversent à cet endroit dans le bol alimentaire.

Le by-pass gastrique accélère le transit intestinal. Par conséquent, le sentiment de satiété se manifeste plus vite, l’ingestion d’aliments hyper-caloriques est restreinte, les perceptions gustatives s’affinent et le choix d’une nourriture saine et pauvre en calories est favorisé. Lors d’un by-pass gastrique, les risques anesthésiques et chirurgicaux sont plus élevés que lors de la pose d’un anneau gastrique, mais moins grands que lors d’interventions plus complexes comme la dérivation bi-lio-pancréatique ou le by-pass gastrique distal. Le taux de mortalité varie entre 0,2 et 0,5%. Comparé à l’anneau gastrique, le by-pass gastrique proximal entraîne da-vantage de complications précoces, mais avec 8%, le taux des réopéra-tions est nettement plus faible.

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MALABSORPTION INTESTINALE

LE BY-PASS GASTRIQUE DISTAL DE ROUX-EN-Y

Cette opération est typiquement une intervention de révision sur des patients dont la perte de poids suite à un by-pass gastrique proximal a été insuffisante. Elle ne peut être envisagée que quand toutes les autres mesures (conseils nutritionnels, psychothérapie et sports) ont échoué. Par cette opération, la longueur de l’intestin grêle, qui entre en contact avec la nourriture, est réduite de moitié. Une partie des aliments est alors éliminée sans être digérée.

Le by-pass gastrique distal ne peut être réalisé que si la restriction du passage alimentaire est minimale, c’est-à-dire si le patient peut encore prendre des portions de nourriture relativement grandes. Par l’ajout d’une malabsorption intestinale, l’effet du by-pass gastrique proximal est ren-forcé de sorte que les patients perdent jusqu’à 74% de leur surpoids.

Le by-pass gastrique distal est une intervention complexe. Le taux de mortalité s’élève à 1% et, comparé au by-pass gastrique proximal, le nombre des complications est double.

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MALABSORPTION INTESTINALE

DÉRIVATION BILIO-PANCRÉATIQUE

La dérivation bilio-pancréatique est l’intervention bariatrique la plus efficace et en même temps la plus dangereuse, car elle transforme l’obésité en une autre maladie, également chronique, le syndrome du grêle court. Le patient opéré peut prendre presque autant de nourriture qu’auparavant, mais son corps n’en absorbe que 40% environ. Le reste est éliminé par les selles sans être digéré. Surtout les protéines et les graisses ne sont plus digérées en-tièrement ainsi que certaines vitamines et oligo- éléments, notamment s’ils sont liposolubles. Afin de palier aux carences nutritionnelles qui en résultent, une supplémentation à vie est de rigueur. Le patient doit donc prendre tous les jours une préparation multivitami–née, 3 comprimés de calcium et de vitamine D, 1 gélule de vitamine A et 1 gélule de vitamine E. Des injections périodiques de vitamines B12 et D sont également indispensables. Les ana-lyses de laboratoire indiqueront par ailleurs si une substitution en fer, en zinc et en magnésium est nécessaire. Sans cette supplémentation, des carences nutritionnelles sont inévitables. Enfin, l’absorption des médicaments peut être perturbée ou diminuée et il faudra alors revoir les dosages en conséquence.

Seule une partie de cette supplémentation est prise en charge par les cais-ses-maladie : les comprimés de calcium et de vitamine D, éventuellement aussi la vitamine B12 ainsi que le fer, le zinc et le magnésium. Les produits plus chers tels les autres vitamines et la nourriture riche en protéines sont à charge du patient. En revanche, ces patients sont récompensés par une perte moyenne de plus de 70% de leur surpoids, et par la suite, leur poids restera stable pendant des décennies.

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MALABSORPTION INTESTINALE

DÉRIVATION BILIO-PANCRÉATIQUEAVEC SWITCH DUODÉNAL

Les opérations engendrant une malabsorption intestinale sont peu répandues en raison de leur complexité, des complications relativement fréquentes et d’un taux de mortalité qui s’élève à 1,1%. Elles nécessitent la coopération sans faille du patient, qui doit respecter la supplémenta-tion alimentaire et se soumettre à un suivi postopératoire régulier durant toute sa vie, y compris des analyses de laboratoire.

Parmi les effets secondaires, il faut mentionner les ballonnements et les selles fréquentes, collantes, extrêmement malodorantes. Parfois, une haleine et une odeur corporelle très spéciales et désagréables se mani-festent, susceptibles de compromettre des relations. Sans supplémenta-tion alimentaire, des carences en protéines apparaissent, entraînant perte de masse musculaire, anémie, perte osseuse avec fractures fréquentes, calculs rénaux, carences en vitamines et oligo-éléments avec fatigue, manque d’énergie, chute de cheveux. Cette énumération est limitée aux symptômes les plus importants et les plus fréquents.

La dérivation bilio-pancréatique avec switch duodénal combine les com– plications d’une gastrectomie longitudinale avec celles d’un by-pass ga–strique. En revanche, le risque de reprendre du poids est ici le plus faible parmi toutes les interventions bariatriques. Une telle reprise de poids est toujours liée à la consommation excessive d’hydrates de carbone cont-enus dans des aliments qui peuvent être digérés facilement comme le sucre, le pain, les pâtes etc.

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7. RISQUES ET EFFETS SECONDAIRES

Les risques inhérents aux interventions bariatriques dépendent de l’état de santé des patients, mais dans l’ensemble, ils sont faibles. Le taux des complications est de 5%, et celui des complications sévères, de 1%. L’énumération des complications et des effets secondaires ci-dessous, très détaillée, suit le mode de présentation des notices d’emballage des médicaments.

• Certains effets secondaires sont communs à toutes les interventions bariatriques: une réaction allergique violente aux anesthésiques ou au latex; escarres dues à la pression sur la peau, le tissu et les nerfs; en cas de sonde urinaire: blessure de l’urètre avec risque d’une obstruction subséquente, nécessitant une correction chirurgicale; blessure de la rate, nécessitant éventuellement son ablation; forte hémorragie, nécessitant éventuellement une transfusion sangui-ne ou une nouvelle opération pour arrêter les saignements; autres causes d’hémorragies: blessure de la rate et/ou du foie ou saigne-ments au niveau des incisions pratiquées pour l’introduction des trocarts; infection (traitement médicamenteux et/ou drainage du pus ou de l’abcès dans l’abdomen); peut aussi se manifester sous forme d’une pneumonie ou d’une infection urinaire (cystite); caillots de sang dans les veines (thrombose), susceptibles d’obstruer des vaisseaux pulmonaires (embolie) – c’est la cause principale de mortalité sui-te à des opérations bariatriques. Cette énumération est limitée aux complications précoces les plus fréquentes liées aux interventions

bariatriques ou à d’autres opérations importantes de l’abdomen.

• La mortalité suite aux interventions bariatriques s’élève à 0,3% en moyenne. La cause principale en est l’embolie pulmonaire, qui af-fecte entre 0 et 3,3% des patients (taux relevés par différentes études faites à ce sujet). La prévention comprend l’arrêt de fumer si pos-sible deux mois avant l’intervention, l’arrêt de la prise de la pilule contraceptive un mois avant l’opération, une mobilisation rapide du patient à partir de deux heures après l’intervention, parfois des bas de compression dynamiques pendant l’anesthésie et pendant les premières heures en salle de surveillance / Intermediate Care (IMC), une prophylaxie médicamenteuse avec injections durant le séjour à l’hôpital et jusqu’à trois semaines après.

• Avec moins de 1% des cas, les infections superficielles des orifices de trocart sont assez rares, en comparaison avec les 10 à 15% d’in-fections causées par les longues incisions abdominales de la chirur-gie ouverte. Au niveau des orifices se développe une inflammation locale avec rougeur, gonflement, douleurs et enfin écoulement de pus. Le traitement est simple, mais la guérison de ces plaies prend plus de temps que les 1 à 2 semaines habituelles, et le résultat cos-métique est moins bon.

• Avec 0 à 1,8%, les hernies incisionnelles (éventrations par les orifices

RISQUES COMMUNS À TOUTES LES OPÉRATIONS BARIATRIQUES

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RISQUES COMMUNS

de trocart) sont nettement plus rares que les hernies cicatricielles de la laparotomie (ouverture de la paroi abdominale), dont la fré-quence peut atteindre 24%. Les signes de hernies incisionnelles sont des douleurs locales inhabituellement fortes au niveau des plaies et des troubles du transit intestinal. Le diagnostic est ensuite posé par échographie ou par examen tomodensitométrique. Le traitement est chirurgical.

• Dans environ 25% des cas, on constate une perte de poids insuffisan-te. Généralement, ceci est la conséquence de troubles nutritionnels graves, dont les causes sont souvent psychiques. Le traitement se fait alors par psychothérapie comportementale cognitive. Les pa-tients ayant subi un by-pass gastrique perdent en moyenne 40 à 60% de leur surpoids. Une reprise de poids deux à trois ans après l’intervention est normale. Mais cette «rechute» peut être limitée de beaucoup si les patients respectent les recom-mandations pour une alimentation saine et pratiquent une activité physique régulière. Les «péchés mortels» à éviter sont : les boissons sucrées (elles font tou-tes grossir, même si elles contiennent des édulcorants artificiels et même les jus de fruits), la consommation régulière d’alcool («apéri-tif», stimule l’appétit), le grignotage (grignoter toute la journée donne en fin de compte énormément de calories) et le manque d’activité physique (l’activité fait partie de la vie). Dans de rares cas, la reprise de poids est due à des problèmes techniques comme p.ex. une dila-tation (élargissement de la poche d’estomac ou du restant de l’esto-

mac après gastrectomie). Une correction chirurgicale est possible, mais elle présente un taux de complications plus élevé.

• Jusqu’à 38% des patients ayant subi une opération bariatrique pré-sentent des calculs dans la vésicule biliaire (lithiase biliaire). Si ces patients développent des coliques biliaires déjà avant l’opération, on procède à l’ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) en même temps que l’opération bariatrique. À côté des complicastions non spécifiques, communes à toutes les opérations abdominales, la cholécystectomie entraîne cependant des complications spéci-fiques comme la fistule biliaire ou les blessures des voies biliaires. C’est pourquoi il semble raisonnable de différer la cholécystecto-mie, si les calculs dans la vésicule biliaire préexistant à l’interventi-on bariatrique ne provoquent pas de douleurs. Dans le cas où des symptômes apparaissent par la suite, la vésicule biliaire peut être enlevée beaucoup plus facilement et avec un moindre risque quand le patient aura déjà perdu énormément de poids. Une telle nouvelle intervention permettrait aussi de contrôler si des hernies internes se sont formées et, le cas échéant, de les fermer. Par contre, si, avant la pose d’un by-pass gastrique, on sait ou on suppose qu’il y a des calculs dans la voie biliaire principale, qui relie le foie au duodénum (canal cholédoque), ceux-ci doivent impérativement être enlevés avant l’opération, car après, l’accès endoscopique (gastroscopie, cholangio-pancréatographie rétrograde endos¬copique (CPRE) et papillotomie (EPT)) est beaucoup plus difficile.

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RISQUES SPÉCIFIQUES

Les complications précoces spécifiques de l’anneau gastrique sont :

• Obstruction gastrique aiguë, qui, dans les cas extrêmes, peut entraî-ner la nécrose (mort) de la poche de l’estomac, qu’il faudra alors enlever ; Infection de l’anneau ou du réservoir placé sous la peau, qu’il faudra alors enlever; Perforation de l’estomac. Une ouverture indésirable de l’estomac pendant l’opération est suturée. Si elle n’est pas découverte, elle provoquera par la suite une inflammation du péritoine (péritonite), qui devra être opérée en urgence.Troubles de la vidange gastrique.

Les complications tardives de l’anneau gastrique sont :

• Déplacement de l’anneau vers le bas de l’estomac suite à un ré– glage excessivement étroit ou à une augmentation de la pression due au glissement de l’anneau (slippage) ; Élargissement (dilata-tion) de la poche d’estomac ou – pire – de la partie inférieure de l’œsophage; Mauvais fonctionnement du réservoir ou du tuyau de raccordement avec l’anneau (basculement du réservoir, décroch-age du tuyau de raccordement ou brèche provoquant une fuite du sérum physiologique); Reflux acide depuis la poche d’estomac vers l’œsophage avec inflammation de l’œsophage (reflux gastro-œso-phagien); Occlusion de l’intestin grêle (iléon) par le tuyau de raccor-dement. Cette énumération, non exhaustive, ne mentionne que les complictions tardives les plus fréquentes de l’anneau gastrique.

Les complications principales de la gastrectomie longitudinale sont les saignements de la très longue ligne d’agrafes et la formation de fistules, surtout dans la partie supérieure de l’estomac, près de la jonction avec l’œsophage. Les autres complications sont moins dangereuses: les trou-bles de la déglutition (dysphagie) immédiatement après l’intervention, le reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage, à plus long terme l’élargissement (dilatation) du tube gastrique et une reprise de poids.

• Avec 2,3% en moyenne, les fistules au niveau de la ligne d’agrafes dans la partie haute de l’estomac sont ici nettement plus fréquentes que lors d’un by-pass gastrique. Leur formation est attribuée à la forte pression dans le tube gastrique, ce qui expliquerait en même temps pourquoi elles sont particulièrement difficiles à fermer et qu’elles peuvent persister pendant plusieurs mois.

• Les hémorragies précoces concernent principalement la longue lig-ne d’agrafes. Avec 4,8% des cas, elles sont relativement fréquentes.

• Le plus souvent, la ligne d’agrafes se situe au milieu du tube gas–trique. Le rétrécissement exagéré du tube gastrique (sténose) sur-vient le plus souvent au milieu de la ligne d’agrafes, elle provoque alors une augmentation supplémentaire de la pression en amont, ce qui favorise la formation d’une fistule vers la jonction avec l’œso-phage. La sténose gastrique doit être élargie (dilatée) en utilisant des ballonnets. Mais ce traitement ne suffit pas toujours, et il faudra alors procéder à une séromyotomie chirurgicale (section du tube gastrique dans le sens de la longueur, en épargnant la muqueuse,

ANNEAU GASTRIQUE GASTRECTOMIE LONGITUDINALE

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RISQUES SPÉCIFIQUES

• jusqu’à ce que les deux bords se séparent et qu’il devienne exten-sible). La sténose gastrique se manifeste généralement par des douleurs lors de la déglutition (dysphagie) et des vomissements de salive. La dysphagie postopératoire peut aussi être la conséquence d’une hémorragie dans la paroi stomacale ou d’une autre enflure locale. Dans ce cas, elle disparaît assez vite spontanément.

• Le reflux depuis l’estomac vers l’œsophage est une complication fréquente, dont l’origine est également attribuée à l’augmentation de la pression dans le tube gastrique. Environ 25% des patients ont besoin en permanence d’inhibiteurs de la pompe à protons pour bloquer la production d’acides gastriques. Si le reflux est très fort, la gastrectomie longitudinale peut être convertie en by-pass gastrique. Pour les patients obèses chez qui le reflux gastro-œsophagien est chronique, le by-pass gastrique constitue incontestablement une solution meilleure que la gastrectomie longitudinale.

• Enfin, l’élargissement (dilatation) du tube gastrique peut aussi être la conséquence du choix d’une calibration initiale trop large. Jusqu’à présent, il n’a toutefois pas été possible de définir un diamètre idéal. Une telle dilatation est une des causes d’une reprise de poids ultéri-eure, qui est observée dans un cas sur deux.

Complications précoces et tardives du by-pass gastrique :

• Après l’embolie pulmonaire, qui est la cause principale de morta-lité suite aux interventions bariatriques, les fistules représentent la deuxième cause de décès. Avec moins de 1% des cas, elles sont heu–reusement peu fréquentes. Elles apparaissent surtout au niveau de la poche séparée du reste de l’estomac ainsi qu’au raccordement de cette poche avec l’intestin grêle. À la fin de l’opération, l’étan-chéité des sutures en question est systématiquement contrôlée sous pression à l’aide d’une solution colorante de bleu de méthylè-ne. Même si, au moment de ce contrôle, les sutures semblent être étanches, ceci n’est pas une garantie qu’elles ne s’ouvriront pas pendant la cicatrisation, jusqu’à plusieurs jours après l’opération. La conséquence en serait une inflammation du péritoine (péritonite), ce qui, en règle générale, exige une nouvelle intervention de nettoyage et de drainage. Les signes alarmants sont: une crise de tachycardie avec en permanence plus de 120 pulsations par minute; maux de ventre de plus en plus forts; difficultés respiratoires, fièvre. Ce sont les signes typiques d’une possible insuffisance de la suture (fistule). Ils appellent sans tarder à des examens ou même à une nouvelle intervention si la formation d’une fistule paraît probable. Occasion–nellement, dans le cas où les fistules apparaissent tardivement et que le patient est «stable», des procédés moins invasifs entrent en ligne de compte: la gastroscopie, l’application de clips ou de colle de fibrine, le colmatage de l’ouverture de la fistule à l’aide d’un stent couvert (endoprothèse) ou simplement le drainage radioguidé de la poche de pus.

BY-PASS GASTRIQUE ET INTERVENTIONS ENGENDRANT UNE MALABSORPTION INTESTINALE

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RISQUES SPÉCIFIQUES

• Le plus souvent, les hémorragies précoces apparaissent après l’opération à l’intérieur de l’estomac ou de l’intestin grêle, moins sou-vent à l’extérieur, dans la cavité péritonéale, sous forme d’hémorra-gies dites «internes». En règle générale, elles se trouvent au niveau des lignes d’agrafes, moins souvent au niveau des sutures. Les sig-nes cliniques sont la tachycardie et la chute de la tension artérielle, éventuellement aussi des vomissements de sang ou des diarrhées hémorragiques. La plupart du temps, ces saignements s’arrêtent spontanément, mais parfois, l’arrêt des anticoagulants (qui servent à réduire le risque de thromboses et d’embolies) ou une transfusion sanguine sont nécessaires. Dans certains cas, on procède aussi par gastroscopie à l’injection d’adrénaline en dessous de la source du saignement ou à l’application d’un clip. La révision chirurgicale est ici l’exception ; elle est réservée aux patients instables sous transfusion sanguine.

• Les hémorragies tardives sont les signes typiques d’un ulcère anas-tomotique (cf. ci-dessous). On les traite par l’arrêt de fumer, par l’arrêt de certains antalgiques (antirhumatismaux non stéroïdiens), avec des médicaments (inhibiteurs de la pompe à protons), par gast-roscopie ou – dans le cas où ceci reste sans effet – par l’excision de l’ancienne suture et la réalisation d’une nouvelle.

• La distension du remnant (partie de l’estomac exclue du transit intes-tinal) est une complication rare, mais très redoutable. Elle peut pro-voquer le lâchage de la ligne d’agrafes ou entraîner la nécrose (mort) de l’estomac. Il faudra alors procéder à une intervention chirurgicale

ou radioguidée en urgence pour alléger l’estomac. Les signes clini–ques sont les mêmes que ceux de la fistule. Le diagnostic est posé par tomodensitométrie. Chez les patients âgés, super obèses (IMC > 50), avec un diabète sévère et en cas d’interventions de révision, un drainage préventif du remnant doit être pris en considération.

• Une autre complication possible est le rétrécissement de la su-ture entre la poche d’estomac et l’anse montée de l’intestin grêle (sténose gastro-jéjunale). Dans les études disponibles, sa fréquen-ce d’apparition est estimée entre 0 et 20%, mais avec la technique présentée ici, elle ne se produit que dans 1-2% des cas. Elle peut être la conséquence du tabagisme, d’une diminution de l’apport sanguin (ischémie) dans les tissus suturés, d’une trop forte tension sur la cicatrice de l’anse montée de l’intestin grêle ou de l’utilisation d’agrafages circulaires de petit diamètre. La sténose gastro-jéjuna-le apparaît généralement 4 à 8 semaines après l’intervention et se manifeste par des vomissements à répétition, des douleurs lors de la déglutition (dysphagie) ou des reflux de la poche d’estomac vers l’œsophage (régurgitations). Elle peut conduire à l’intolérance com-plète d’aliments solides. Le traitement comprend une ou plusieurs gastroscopies, lors desquelles le rétrécissement est dilaté à l’aide de ballonnets gonflables. Ces dilatations par ballonnets présentent un taux de complications d’environ 3% (saignements, rupture de sutu-res). L’intervention chirurgicale est réservée aux rares cas de sténose qui ne réagissent pas à la dilatation par ballonnets (0,05%).

• L’ulcère anastomotique est un défaut de la muqueuse au niveau ou

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RISQUES SPÉCIFIQUES

à proximité de la suture entre la poche d’estomac et l’anse montée de l’intestin grêle. Il apparaît dans 0,6 à 16% des cas. Les causes possibles d’ulcère sont nombreuses : le tabagisme, la prise régulière d’antalgiques (antirhumatismaux non stéroïdiens), une diminution de l’apport sanguin (ischémie) dans les tissus suturés, la présence de corps étrangers comme les agrafes ou des fils de suture non résor-bables, une poche d’estomac trop grande entraînant une augmen-tation de la production d’acidité, le développement de fistules entre cette poche et la partie de l’estomac exclue du transit intestinal ainsi qu’une infection par Helicobacter pylori (une bactérie qui, avant l’opération, est cherchée et, le cas échéant, traitée). L’ulcère cause des douleurs et parfois des hémorragies tardives. Le diagnostic est posé par gastroscopie. Le traitement se fait avec des médicaments (inhibiteurs de la pompe à protons). Dans la plupart des cas, il n’y a pas besoin d’intervention chirurgicale.

• Selon les études disponibles, les hernies internes suite aux interven-tions bariatriques apparaissent dans 0 à 5% des cas. Le jéjunum et l’iléon sont fixés à une cloison (mésentère) à l’intérieur du péritoine. Le by-pass gastrique crée des espaces dans cette cloison, dans lesquels peuvent se glisser (se hernier) des anses de l’intestin grêle. Dans le meilleur des cas, ces hernies mésentériques provoquent à intervalles irréguliers des crampes abdominales douloureuses. Mais parfois, les anses de l’intestin grêle restent coincées de telle sorte que le transit intestinal est obstrué, ce qui, dans le pire des cas, peut conduire à la nécrose (mort) de presque tout le tronçon incarcéré. Pour le patient, les conséquences d’une occlusion de l’intestin grêle

seraient fatales. C’est pourquoi d’éventuels espaces mésentériques sont systématiquement fermés au fil non résorbable ou avec des agrafes. Mais avec la perte de poids de plus en plus importante, des brèches, très petites au départ, peuvent s’élargir, et la formation de hernies internes reste donc toujours possible.

• Le syndrome de dumping précoce apparaît chez 25 à 75% des pati-ents ayant subi un by-pass gastrique, surtout après la consomma-tion rapide d’aliments riches en sucre ou, moins souvent, riches en graisses. Il dure entre 5 et 10 minutes et se manifeste sous forme de tachycardie, chute de la tension artérielle, sueurs froides, régurgita-tions, nausée et faiblesse, symptômes qui rappellent ceux du mal de mer. À cause de l’intolérance relative d’aliments hypercaloriques, le dumping contribue à la perte de poids.

• Le syndrome de dumping tardif (diminution excessive du taux de glycémie) est nettement plus rare. On l’observe parfois suite à une perte de poids. Il est la conséquence d’un taux momentanément trop élevé d’insuline dans le sang. Les patients se plaignent géné-ralement environ 1½ à 3 heures après le repas d’hypoglycémie, de sueurs, tremblements et fatigue extrême. Le traitement comprend des conseils nutritionnels, éventuellement complétés par un mé-dicament (acarbose). Si ceci ne suffit pas, on peut reconstituer la restriction initiale en plaçant un anneau gastrique autour de la poche d’estomac. Une autre option est l’injection d’hormones (octréotide). Certains centres bariatriques procèdent dans des cas extrêmes à l’ablation partielle ou complète du pancréas ; par cette opération,

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RISQUES SPÉCIFIQUES

une partie des patients deviennent cependant des diabétiques insu-linodépendants. Dans de très rares cas, enfin, le by-pass gastrique est reconverti en l’anatomie naturelle, mais ceci entraîne en règle générale une reprise de poids.

• Jusqu’à 8% des patients se plaignent de troubles du transit intestinal (diarrhées ou flatulences excessives) déjà avant l’opération; après, leur nombre augmente jusqu’à 46%. La plupart du temps, ces trou-bles ne nécessitent aucun traitement, parfois, on a du moins pas-sagèrement recours à des médicaments. Quelquefois, on découvre comme origine une intolérance (souvent préexistante) au lactose ou à d’autres aliments. Le traitement est alors diététique. Une autre origine possible est un mauvais fonctionnement du pancréas (dys-synchronie du pancréas), qui doit être traité avec des médicaments. Parfois, mais moins souvent qu’après les opérations engendrant une malabsorption intestinale, on observe des diarrhées très malodo-rantes (stéatorrhées). La constipation, enfin, est avant tout un effet secondaire de l’anneau gastrique.

• Après les interventions engendrant une malabsorption, on constate généralement des carences en vitamines et en oligo-éléments. Le by-pass gastrique provoque assez souvent des carences en fer, en calcium et en vitamine D, ainsi qu’en acide folique et en vitamine B12, occasionnellement aussi en vitamine A. Il n’est pas rare que ces carences soient préexistantes, mais qu’elles ne soient découvertes qu’au cours des examens préliminaires à la pose d’un by-pass gas–trique. Ces carences peuvent entraîner une diminution de la masse

osseuse (ostéoporose) et des calculs rénaux (lithiase urinaire), une diminution du taux d’hémoglobine (anémie), des altérations de la peau et des troubles des fonctions nerveuses. Il est indispensable que ces patients se soumettent à un suivi médical annuel, y compris des analyses de laboratoire pour les vitamines, les oligo-éléments et les hormones, et qu’ils prennent si possible tout au long de la vie des préparations multivitaminées et du cal¬cium. Les femmes en période de menstruation ont souvent besoin en plus de comprimés de fer.

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8. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

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Consultation

La décision de traiter l’obésité par une intervention chirurgicale est prise selon une procédure standardisée par une équipe interdisciplinaire (concertation entre les différents spécialistes impliqués). Chaque cas est considéré individuellement. Les spécialistes présentent les résultats de leurs examens, discutent le pour et le contre d’une opération et choi sis–sent enfin la technique opératoire la mieux adaptée ainsi que l’hôpital le plus à même pour l’effectuer.

Informations et explications à l’intention du patient

• Remise au patient d’un dossier documenté concernant le type d’in-tervention prévu, les complications éventuelles, les changements dans le comportement alimentaire après l’opération ainsi que l’orga-nisation du suivi postopératoire.

• Consentement éclairé par écrit (Written Informed Consent) du patient en connaissance des avantages et des inconvénients ainsi que des risques et de l’évolution à longue échéance de l’interventi-on opératoire. D’autre part, consentement à un suivi postopératoire régulier à vie (au minimum pendant cinq ans) dans le réseau bariat-rique d’un centre accrédité.

• Planification de l’opération seulement à l’issue de la consultation multidisciplinaire.

• Respect d’un délai de réflexion d’au moins trois mois entre la pre-mière consultation et l’intervention.

• Consentement par écrit du patient au contrôle de la qualité selon les règles définies par le groupe de travail pour l’assurance de la qualité en chirurgie (AQC).

Examens avant l’opération

Comme avant toute opération, l’état physique et psychique du patient fait l’objet de plusieurs examens. Certains examens de routine sont ob-ligatoires. Suivant l’état de santé du patient, des examens complémen-taires peuvent être nécessaires.

Examens obligatoires

• Examens de routine comme avant d’autres interventions abdomina-les importantes : antécédents médicaux, examen physique, analyses de laboratoire, échographie, tableau des micronutriments.

• Évaluation de l’état de santé et de l’état nutritionnel actuels (comor-bidités).

• Conseils nutritionnels: Habitudes nutritionnelles, troubles alimen-taires, informations concernant les changements du comportement alimentaire après l’opération.

• Consultation psychiatrique/psychosomatique. • Examen endoscopique de l’estomac et du duodénum, y compris

LE CHEMIN JUSQU‘À L‘OPÉRATION

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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

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dépistage d’une infection causée par Helicobacter pylori et, le cas échéant, traitement de celle-ci aux antibiotiques.

• Optimisation du traitement des comorbidités afin de réduire les ris-ques de l’intervention.

Examens complémentaires (en fonction des risques individuels du pati-ent)

• Risques anesthésiques : ECG (cardioïde), ECG d’effort, radiographie de la cage thoracique, test de la fonction pulmonaire, oxymétrie du pouls la nuit (mesure de l’oxygène au doigt).

• Examen radiologique de l’œsophage.

• pH-manométrie (examen de l’acidité et de la pression dans l’œso-phage).

• Spiro-ergométrie (test respiratoire sur le vélo).

• Échocardiographie (examen du cœur par ultrasons), coronaro¬gra-phie (cathéter cardiaque).

• Examen pneumologique / laboratoire du sommeil : syndrome d’ap-nées du sommeil, syndrome obésité hypoventilation (SOH, arrêts de la respiration pendant la nuit et respiration insuffisante).

• Examens par absorption bi-photonique à rayons X (DEXA) pour évaluer l’indice de masse graisseuse et mesurer la densité des os. Calorimétrie indirecte pour mesurer la dépense énergétique.

• Analyses de laboratoire complexes (leptine, ghréline, GLP-1, PYY, GIP, entre autres dans le cadre d’études).

Faute de données suffisamment étayées par des études scientifiques, il n’est pas possible à l’heure actuelle d’assigner la technique opératoire la mieux adaptée au profil clinique d’un patient déterminé. De ce fait, la pose de l’indication (choix du type d’intervention) incombe au chirurgien traitant après consultation de son équipe multidisciplinaire. Cette décisi-on est influencée par plusieurs facteurs: IMC, âge, sexe, niveau de sco-larisation, répartition de la masse graisseuse, présence de diabète sucré ou d’hyperlipidémie (taux élevé de graisse dans le sang), syndrome d’hyperphagie incontrôlée (Binge Eating Disorder), hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien (remontées acides à répétition), attentes / préféren-ces du patient. Le plus grand soin doit prévaloir à la pose de l’indication, car elle revêt une importance essentielle pour la qualité du résultat de l’opération. Elle doit reposer sur un consensus aussi large que possible et devrait être précisée dans le rapport d’opération.

La technique laparoscopique (guidée par vidéo) doit être préférée autant que possible à la technique ouverte.

QUELLE OPÉRATION EST POUR MOI LA MEILLEURE ?

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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

Les interventions de la chirurgie bariatrique doivent être réalisée dans un centre accrédité par la SMOB pour le traitement chirurgical de l’obé¬sité. On distingue des centres bariatriques primaires et des cent-res bariatriques de référence.

Les centres bariatriques primaires sont habilités à réaliser les interven-tions de base éprouvées : • Gastroplastie verticale bandée (Vertical banded gastroplasty, VBG). • Gastroplastie par anneau gastrique modulable (Adjustable gastric

banding, AGB). • Réduction de l’estomac par gastrectomie longitudinale (Sleeve

gastrectomy, SG). • By-pass gastrique proximal de Roux-en-Y (Gastric Bypass, RYGBP),

avec anse alimentaire de 150 cm.

Les centres bariatriques de référence sont habilités à réaliser en plus des interventions complexes : • Dérivation bilio-pancréatique (Biliopancreatic diversion, BPD). • Dérivation bilio-pancréatique avec switch duodénal (biliopancreatic

diversion with duodenal switch, BPD-DS). • Procédure en deux temps (première intervention gastrectomie

longitudinale, deuxième intervention switch duodénal ou by-pass gastrique proximal).

• Réopérations (conversions d’une technique vers une autre). • Réopérations après chirurgie anti-reflux. • Opérations de révision.

Les interventions en phase d’évaluation (cf. le tableau publié par la SMOB sur Internet à l’adresse www.smob.ch) doivent être accompag-nées d’une étude scientifique. Sur ce même site Internet, vous trouverez les informations complè-tes sur les conditions de reconnaissance des centres de traitement chirurgical de l’obésité, leur classification en centres primaires et centres de référence ainsi que les principes de fonctionnement des opérations bariatriques reconnues. En règle générale, votre hospitalisation durera quatre à cinq jours. Pen-dant votre séjour à l’hôpital, tout sera fait pour assurer votre sécurité. Dès votre entrée, toute une série de mesures seront prises pour réduire les risques et pour faciliter une guérison rapide après l’intervention:

• Prophylaxie antibiotique (prévention d’infections), dosage en fonction du poids.

• Prophylaxie d’ulcères (prévention d’ulcères causés par le stress). • Prophylaxie de thromboses/embolies (prévention de caillots de

sang dans les veines et d’obstruction de vaisseaux pulmonaires), do–sage en fonction des risques et du poids.

• Mobilisation précoce (se lever), physiothérapie. • Conseils nutritionnels: composition des repas, modifications à long

terme du comportement alimentaire. • Médication à la sortie de la clinique : Prophylaxie de thromboses/

embolies (anticoagulants), prophylaxie d’ulcères (inhibiteurs de la pompe à protons), substitution des micronutriments (préparations multivitaminées), antidouleurs en réserve.

• Fixer les rendez-vous du suivi postopératoire.

OÙ L’OPÉRATION PEUT-ELLE ÊTRE RÉALISÉE ?

MON SÉJOUR À L’HÔPITAL

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APRÈS L’OPÉRATION

Après l’opération, vous allez rapidement perdre beaucoup de poids. Pen¬dant cette période, il est important de faire des contrôles de suivi plus souvent afin de prévenir à temps d’éventuels états carentiels. Par la suite, un contrôle une fois par an sera en règle générale suffisant.

• Des contrôles de suivi réguliers à vie (mais au moins pendant cinq ans) dans le réseau bariatrique d’un centre reconnu.

• Prévention d’états carentiels aussi bien dans la phase de perte de poids rapide que pendant la phase de stabilisation (protéines, vitami-nes, oligo-éléments).

• La thérapie des comorbidités causées par l’excès de poids ou des affections associées doit être adaptée (antihypertenseurs, hypogly-cémiants).

• Médicaments: une préparation multivitaminée (y compris des minéraux et des oligo-éléments) à long terme en cas d’anneau gas–trique, gastrectomie longitudinale ou by-pass gastrique proximal, à vie en cas d’interventions engendrant une malabsorption.

• En cas d’interventions avec une composante malabsorptive, la théra-pie aux antidépresseurs, antipsychotiques et anticonvulsifs doit être contrôlée autant que possible par des analyses de la concentration sérique.

• Analyses de laboratoire régulières (annuelles) : hématologie (bilan sanguin), coagulation (INR), chimie (électrolytes, paramètres hépa-tiques, fonction rénale, albumine, glucose, HbA1c), taux de fer (Fe, ferritine), taux de lipoprotéines, hormones (triiodothyronine T3, para-thormone PTH), taux de vitamines.

La fréquence des contrôles de suivi postopératoire dépend du type de l’intervention :

Interventions restrictives • Anneau gastrique : Un membre de l’équipe multidisciplinaire doit

vérifier le remplissage de l’anneau afin d’ajuster l’effet restrictif à la perte de poids individuelle du patient, en tenant compte du type d’anneau implanté.

• Anneau gastrique et gastrectomie longitudinale: Contrôles de suivi postopératoire après 1, 3, 6, 9 et 12 mois, puis une fois par an ou au besoin.

By-pass gastrique proximal • Contrôles de suivi postopératoire après 1, 3, 6, (9), 12, 18 et 24 mois,

puis une fois par an ou au besoin.

Interventions engendrant une malabsorption • Dérivation bilio-pancréatique avec ou sans switch duodénal et by-

pass gastrique distal : Contrôles de suivi postopératoire après 1, 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois, puis deux fois par an ou au besoin.

APRÈS L’OPÉRATION

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ASSURANCE DE LA QUALITÉ

ASSURANCE DE LA QUALITÉ

L’assurance de la qualité incombe aux centres fournisseurs de presta-tions reconnus par la SMOB. Ceux-ci s’engagent à réaliser les examens préopératoires, les interventions chirurgicales et les contrôles de suivi postopératoire conformément aux directives de la SMOB. Ils enregistrent continuellement les données relatives aux patients à l’aide de la banque de données du groupe de travail pour l’assurance de la qualité en chir-urgie (AQC). L’équipe qui réalise l’opération met en place les structures nécessaires à l’organisation de contrôles de suivi aussi complets que possible. L’objectif de ces mesures est d’arriver à un taux documenté de suivi postopératoire par les membres de l’équipe interdisciplinaire de 75% sur cinq ans.

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9. ANNEXE

La SMOB a publié ses directives médicales et administratives sur Inter-net à l’adresse www.smob.ch.

On y trouve notamment énumérées en détail les conditions fixées par la SMOB en vue de l’accréditation des centres bariatriques ainsi que les exigences quant à l’infrastructure et au personnel sur lesquelles est fondée la classification de ces centres en centres primaires et centres de référence. Les opérations bariatriques sont classées d’après leurs principes de fonctionnement et leur complexité. La SMOB définit quels centres sont habilités à réaliser une opération donnée.

Un autre chapitre est consacré aux intentions et objectifs des examens psychiatriques ainsi qu’aux questionnaires appropriés à cette fin.

Les directives se terminent par une annexe qui regroupe plusieurs tab-leaux. Ceux-ci définissent le rythme des contrôles de suivi postopératoi-re, les analyses de laboratoire recommandées ainsi que les conséquen-ces de certains états de carence. L’un des tableaux explique en outre la classification des patients en catégories de risque pour l’anesthésie et pour la chirurgie.

Si pour les patients, cette annexe ne revêt pas un grand intérêt, elle ap-porte cependant la garantie que les centres bariatriques respectent les exigences de qualité élevées.