TRAITEMENT DE LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINE
Cécilia Tomescu
IIème année DESC
Saint Etienne juin 2009
Pourquoi traiter la CIVD?
Fourrier
Fourrier et al Chest 1992;101:816-23
CIVD+44
CIVD-16
SAPSII
Mortalité
Lactates
1522
4,2
32%
6,4
77% P<0,001
Pourquoi traiter la CIVD?
CIV obstrue la circulation Consommation des facteurs de
l’hémostase = hémorragies potentiellement mortelles
Les médiateurs de la coagulation aggravent les conséquences de l’inflammation
Situations cliniques à risque de CIVD
Induction de la synthèse et de l’expression membranaire de FT en réponse à des stimuli inflammatoires:sepsis, hypothermies, hyperthermies malignes, choc hémorragique
Contact entre FT constitutif extra-vasculaire et le FVIIa liée a une effraction vasculaire:traumatismes, complications obstétricales, brûlures, pancréatites, complications transfusionnelles, hémolyses
Contact entre FT et le FVIIa exprimé a la surface de cellules anormales:cancers métastasés, hémopathies malignes
Principes de traitment
Étiologique: primordial Substitutif Spécifique
Traitement substitutif
Transfusion plaquettaire (d) <50 000 plaquettes/mm et facteurs de risque hémorragique: acte
invasif, thrombopathie associée Hémorragie grave
Plasma frais congelé (d) TP< 35-40% et hémorragie/ acte invasif
Fibrinogène: pas d’indication (d) Complexe prothrombique: contre-indiqué (d)
XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUPCIVD en réanimation: définition, classification, traitement2002
Traitement spécifique
Traitement spécifique Inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire et concentrés de protéine C n’est pas validée (c) Pas d’information sur l’efficacité du recombinant activé de la PC ( drotrecogine ) (d) Antithrombine améliore la CIVD du sepsis (a) Héparine: pas démontrée (c) Modulateurs de la fibrinolyse: pas démontrée (c)
XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUPCIVD en réanimation: définition, classification, traitement2002
Stratégie thérapeutique
Antithrombine
Antithrombine
KyberSept 2339 patients
Randomisé, double aveugle, contrôlé, multicentrique
1157 placebo
1157ATIII: bolus 6000UI,
30000UI/ 4j
Mortalité J2838,7%
Mortalité J2838,9%
Mortalité J9048,5%
Mortalité J9046,4%
Antithrombine
P=0,04
Antithrombine
Kienast: étude rétrospective sur le résultats de l’étude KyberSeptCalcul du score ISTH pour CIVD; deux
groupes: avec et sans CIVDA inclus les patients n’ayant pas eu de
héparine277 placebo, 286 ATIII
Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7
Antithrombine
Kienast: résultatsBénéfice en terme de mortalité à 90 jours
pour le patients avec CIVD qui ont reçu ATIIIPas de bénéfice pour le groupe sans CIVDAugmentation de risque hémorragique ds le
groupe sans CIVD (9,8%, rate 3,1%, p<0,05)Non significatif pour le groupe avec CIVD
Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7
Antithrombine
33 patients, bolus 6000 UI AT, puis 250 UI/h/4j
Antithrombine
AntithrombinePas de bénéfice en terme de mortalité Augmentation du risque de saignement
Protéine C activée
Prowess 1690 patients
850Drotrecogin
840placebo
Mortalité J2824,7
Mortalité J2830,8
Risque relatif 19,4%, 95%CI, 6,6-30,5Risque ratio 6,1%, p=0,005
Saignement majeur3,5%
Saignement majeur2%
Protéine C activée
JF Dhainaut: analyse rétrospective des données Prowess pour les patients avec CIVD
1,250,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,67 2
Overall
Overt DIC
No overt DIC
N Drotrecogine Placebo
1690
454
1114
24,7%
30,5%
22,1%
30,8%
43,0%
27,1%
Relative Risk of Death ( Point Estimate and 95% CI
Protéine C activée
JF Dhainaut
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
All CIVD No CIVD
placebo
drotrecogine
Serious bleeding 28-days NS
Protéine C activée
48% non respect contre-indications => saignement
Héparine
Héparine
Levi XPress
Héparine
HaleyProwess
KyberSeptOptimist
Placebo
Avec héparine Sans héparine
Haley M. Current Opinion in Infectious Diseases 2004; 17:205-211
Héparine
0,37 0,61 1,65 2,72
Prowess
KyberSept
Optimist
Overall
Harmfull No effect Benefit
Heparine beneficial in all placebo groups P<0,0001
Haley
Conclusion
CIVD associé au mauvais pronostic
Ttt étiologiqueSFAR
Surveinving sepsisTtt substitutif
Voies de recherche