Traitement des tumeurs du rein par radiofré ?· Le premier d’entre tous est la néphrectomie partielle…

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  • e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2007, 6 (4) : 32-34

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    Rsum La radiofrquence est une technique mini-invasive permettant par lap-plication de moyens physiques au centre de la lsion, lablation de la tumeur. Il ne sagit pas dune exrse au sens chirurgical. La voie da-bord est la plus souvent per-cutane mais peut tre laparoscopique dans certaines indications. Les indications sont actuellement limites aux tumeurs rnales infrieures 40 mm, exophytiques, distance des l-ments du hile (vaisseaux et bassinet) et des structures digestives chez des patients de plus de 70 ans ou dans le cadre de carcinome rnal hr-ditaire dj opr (maladie de von Hippel Lindau). Les rsultats des premires sries sont encourageants. Le taux de complications est fai-ble. Mots cls : tumeur du rein, carcinome cellules rnales, traitement mini-invasif, radiofrquence

    Traitement des tumeurs du rein par radiofrquence

    Abstract Radiofrequency therapy of kidney tumors Radiofrequency is a minimally invasive therapy allowing tumour de-struction by applying physical means to the core of the lesion. The approach is mostly percutaneous, but laparoscopic approach can be adopted for specific indications. Indications are presently restricted to kidney malignancies < 40mm, exophytic, far from hilas structures (vessels and renal pelvis), far from the digestive tract, in patients above 70 years of age, or in hereditary already surgically treated renal carcino-mas (von Hippel Lindaus disease) the results of the first published series are encouraging. The rates of complications are low Key words : kidney tumour, renal adenocarcinoma, minimally inva-sive therapy, radiofrequency

    A MEJEAN1, J-M CORREAS Services dUrologie1 et de Radiologie Hpital Necker Correspondance : arnaud.mejean@nck.aphp.fr

    Introduction Il est actuellement bien dmontr que, dans les pays in-dustrialiss, lincidence des tumeurs rnales augmente et que 60 70% dentre elles sont dcouvertes fortuitement [1]. Face lmergence de tumeurs plus frquentes et plus petites le concept de traitements mini-invasifs sest dvelopp. Le premier dentre tous est la nphrectomie partielle lapa-roscopique qui reste encore difficile techniquement [2] mais qui devrait, par lamlioration des comptences et lacquisition de nouveaux matriaux, notamment bioad-hsifs, se dvelopper. Dautres techniques mini-invasives sont actuellement en cours de dveloppement : radiofrquence, cryothrapie, ultrason de haute intensit focalis (HIFU), laser, . Nous ne considrerons, dans cet article, que lablation par radiofrquence (RFA). Le terme dablation lui est classi-quement consacr par opposition exrse rserve la chirurgie.

    Principe technique Il sagit dobtenir par techniques mini-invasives labla-tion de tumeurs rnales de petit volume et de bas grade dune part et diminuer les risques et la morbidit lis la nphrectomie partielle ou largie dautre part. Les moda-lits thrapeutiques actuellement disponibles entranent toutes une ablation de la tumeur mais diffrentes par le

    type dnergie, le mcanisme de cytoncrose et le syst-me dlivrant lnergie. Ablation par radiofrquence (RFA) Les radiofrquences sont des rayonnements lectro-magntiques non ionisants dont les longueurs donde stendent de 1m 30 km. Les ondes utilises dans ce contexte dablathermie tissulaire sont de moyenne fr-quence (400 500kHz). Au niveau des tissus labsorption de lnergie vhicule par le courant de radiofrquence se traduit par une agitation ionique entranant une lvation thermique qui varie de 50 100C. Il en rsulte par coa-gulation une ncrose du tissu chauff dont la taille est limite en raison des modifications ioniques lies la dshydratation [3]. Au-del de 60C, la mort cellulaire est instantane [4]. Mais au-del de 105C, lablation produit une bullition avec production de gaz et carbonisation avec une efficacit moindre. Il est donc essentiel de main-tenir une temprature de 50-100C [5]. La RFA est appli-que au centre de la tumeur par lintermdiaire dune lectrode positionne par voie percutane ou chirurgicale essentiellement laparoscopique, la zone dablation ther-mique dpassant de 5 10 mm la limite tumorale [4, 5]. Diffrents artifices ont t dcrits pour augmenter leffi-cacit de la RFA : injection de srum salin, diminution du dbit sanguin, pharmacologique ou mcanique, traitement antiangiognique [6]. Il ny a actuellement aucun critre clairement identifi qui permette dvaluer ou de mesurer lefficacit instan-tane de la RFA [6], ce qui constitue un problme vi-

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    dent. Lvolution de la lsion traite est contrle par TDM ou IRM. Il est clair que lefficacit de la RFA est difficile apprcier car il existe une fibrose qui nvolue pas et dont le critre essentiel est labsence de rehausse-ment [4, 7]. Ce critre est toutefois imparfait comme la montr une tude rcente qui trouvait une tumeur viable aprs RFA malgr labsence de rhaussement [8]. Une dizaine dtudes de la littrature a rapport les rsul-tats d peu prs 250 tumeurs traites. Les rsultats sont contradictoires mais il est impossible de les comparer : les lectrodes, les gnrateurs et les puissances taient diffrents, les critres dvaluation ntaient pas homog-nes et les suivis variaient du simple au double (tableau 1). Plusieurs sries parmi les plus rcentes montrent nan-moins une trs bonne efficacit selon les critres dfinis (et qui restent source de discussion) mme si les reculs sont faibles. Il est essentiel que les patients soient slec-tionns avec soin.

    Indications Les indications de la RFA doivent tre bien clairement identifies : tumeur de faible volume (< 35 40mm), exophyti-

    que, distance du hile chez un sujet prsentant des signes de comorbidit importants ou de plus de 75 ans ou ayant une esprance de vie courte ;

    rcidive locale dun cancer rnal de petite taille et de bas grade ;

    nouvelle localisation tumorale de petite taille (< 35 40 mm) dans le cadre dune maladie de type von Hip-pel Lindau ;

    tumeur sur rein unique. Il ne sagit en rien de considrer la RFA comme alternatif la chirurgie partielle. Elle doit tre connue et reconnue comme appartenant la palette thrapeutique disponible pour traiter des tumeurs rnales et propose dans des indi-cations bien dfinies. Il est noter que pour la totalit des quipes cette prcision doit tre bien claire. Il est tout aussi clair que ce traitement ne doit plus tre considr comme en exprimentation mais en dveloppement.

    Complications Rcemment une srie a publi les complications mineures et majeures colliges sur 4 centres de rfrence ayant effectus un traitement ablatif sur respectivement 139 patients par cryoablation et 133 par RFA, un seul dcs tant enregistr. Le traitement tait administr par voie percutane (n=181) ou laparoscopique (n=92). Le taux de complications global tait de 11.1% essentiellement des complications mineures (douleurs et paresthsies). Aucu-ne des techniques ou aucune des voies dadministration ne semblait plus dltre. Le taux de complications dites majeures cest--dire selon les auteurs donnant lieu une augmentation de la dure de sjour (autre intervention ou transfusion) tait de 1.8% [9]. Toutefois il semble que les taux de complications urinaires et notamment datteinte de la voie excrtrice soit moindre avec la cryoablation quavec la RFA [10, 11]. Enfin il existe un risque au moins thorique dhypertension artrielle rno-vasculaire. Le risque de dissmination tumorale na t, pour lins-tant, observ que chez lanimal [12].

    Commentaires Le dveloppement de thrapeutiques mini-invasives est une ralit inluctable, largement sous tendue par les in-dustriels qui ne cesseront damliorer la performance de leurs quipements. Le nombre de socits dveloppant ce type de matriel et reprsente lAUA (American Uro-logical Association) est un signe clair. La RFA a des rsultats prometteurs quoique htrognes. Les critres defficacit sont difficiles dfinir et cest lcueil actuel de cette technique. Mais les bons rsultats sur les mtastases hpatiques ou mme certaines tumeurs primitives ont permis la RFA dacqurir un champ dac-tivit trs large et donc une bonne diffusion du matriel. La voie percutane est la voie, apparemment la moins invasive. Elle peut tre faite, au moins thoriquement sous neuroanalgsie. En pratique les variations de posi-tion et les douleurs qui sont la principale complication, rendent une anesthsie plus complte souhaitable. Elle a lavantage de pouvoir tre guide par une technique di-magerie qui permet un reprage prcis pour centrer l-lectrode. LIRM semble offrir lavantage de combiner des

    Tableau 1 : Rsultats de lablation par radiofrquence (RFA). Princi-pales tudes publies.

    Auteurs N de tumeur Taille moyenne tumeur (mm)

    Succs valu par TDM (%)

    Suivi moyen (mois)

    Gervais [14] 42 32 86 13 Su [15] 35 22 100 9 Pavlovitch [16] 24 24 79 2 Farrell [17] 35 17 100 9 Mayo-Smith [18] 32 26 100 9 Roy-Choudhury [19] 11 30 88 17 Ogan [20] 13 24 92 5 Hwang [21] 24 22 96 13 Zagoria [22] 24 35 100 7 De Baere [23] 5 33 100 9 Rendon [8] 11 24 36 Nphrectomie faite

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    coupes sagittales et frontales [6]. La voie percutane est en revanche plus dangereuse donc contre-indique en cas de tumeur dveloppement parenchymateux ou de locali-sation antrieure ou polaire suprieur. La voie laparoscopique prsente lavantage de pouvoir dissquer la graisse pri-rnale la recherche dune deuxime localisation tumorale passe inaperue sur le bilan initial. En librant le rein notamment de ses rapports antrieurs digestifs, elle permet galement de traiter les tumeurs antrieures et polaires. Enfin pour les tumeurs parenchymateuses, elle permet dcarter la veine et pour-rait tre combine avec la monte dune sonde urtrale dans laquelle diffuse du srum froid pour traiter les tu-meurs pr-hilaires. Elle est donc indispensable au dve-loppement de cette technique surtout que le taux de com-plications par cette voie nest pas plus important que par voie percutane [9].

    Conclusion Les rsultats de la RFA sur le traitement des tumeurs r-nales sont prometteurs mme sils devront tre confirms par des sries plus importantes et des suivis plus longs. Mais la diffusion de cette technique, le plus souvent ex-cutes par voie percutane sous reprage radiologique, doit rendre lurologue extrmement attentif lvolution [13]. Il est un fait indniable : la RFA rpond une demande et un objectif : soigner de moins en moins agressivement des patients de plus en plus gs. Regarder avec ddain lvolution de ces techniques serait nous conduire un asschement irrattrapable. Plus que jamais la slection des patients devra se faire rigoureuse et multidisciplinai-re.

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