Traitement endovasculaire des AVC ischémiques : quels facteurs pour mieux sélectionner les patients ?

Soize S, Barbe C, Kadziolka K, Estrade L, Serre I, Pierot L.

Hôpital Maison Blanche, CHU de Reims

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Les AVC ischémiques sont la première cause de handicap acquis en France et la 3e cause de mortalité. 1

Il est désormais possible d’accéder directement au caillot par voie endovasculaire, afin d’essayer de le lyser (fibrinolyse intra-artérielle) ou de l’extraire (thrombectomie mécanique). 2

Les stent-retrievers sont les dispositifs de thrombectomie les plus récents. Ils ont fait preuve de leur supériorité en terme d’efficacité par rapport aux anciens systèmes. 3

Introduction

1. Rapport à Madame la ministre de la

santé et des sports, Juin 2009

2. Meyers, circulation 2011

3. Saver, Lancet 2012

Introduction

Plusieurs facteurs prédisant une bonne évolution neurologique après thrombolyse intraveineuse, thrombolyse intra-artérielle et thrombectomie mécanique avec dispositif de première génération (Merci® ) ont été décrit. 1-4

Des résultats sont également disponibles en cas d’approche multimodale.

3-7

En revanche, concernant les patients traités par thrombectomie avec les dispositifs de 2e génération (stent-retriever) , il existe peu de données disponibles sur les facteurs prédisant l’évolution neurologique et la morbi-mortalité. 8-9

1. Kimura, Stroke 2008

2. Nogueira, Stroke 2009

3. Rai, Cardiovasc Intervent Radiol. 2011

4. Galimanis , Stroke 2012

5. Hallevi, Stroke 2009

6. Ishkanian, Neurosurg Focus 2011

7. Sarraj, Stroke 2013

8. Costalat, Eur J Radiol. 2012

9. Tuilier EJMINT 2013

Objectifs

Identifier les facteurs prédictifs de l’évolution neurologique et de la morbi-mortalité chez les patients présentant un AVC ischémique traité par thrombectomie mécanique avec un stent-retriever.

Ce qui contribuera à déterminer quels sont les patients les plus à même de bénéficier de ce traitement.

Matériel et méthodes

1. Plan de l’étude

2. Variables analysées

3. Echelles de mesure

4. Analyse statistique

Plan de l’étude

Etude monocentrique rétrospective

Critères d’inclusion:

- patients consécutifs présentant un AVC ischémique

- traités entre Mai 2010 et Avril 2012

- avec un stentretriever (Solitaire FR®)

Critères de jugement:

1. Evolution neurologique : score de Rankin modifié à 3 mois (mRS)

Evalué par un neurologue indépendant.

2. Morbi-mortalité:

Taux de mortalité à 3 mois

Taux d’hémorragies symptomatiques à 3 mois

Taux d’hémorragies à 3 mois (PH-2 et HSA)

Soize, Neuroradiology 2013

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Variables analysés

Démographiques: âge, sexe. Antécédents: FA, tabac, HTA, diabète, dyslipiémie, cardiovasculaires (IDM, AVC,

AOMI), cancer. Cliniques : NIHSS admission, FA admission, thrombolyse IV. Imagerie: ASPECTS initial en diffusion, leucoaraïose (Fazekas 2-3), séquelle d’AVC,

thrombus >14mm en IRM (sur T2* ou ARM), site de l’occlusion. Mécanisme de l’AVC ( classification TOAST). Délais: symptômes-artério-fin traitement, thrombectomie après 4h30 ou après 5h. Traitement: recanalisation (au moins partielle; complète), nombre de déploiement

du stent, instabilité hémodynamique, agitation, complément par TIA chimique.

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Mesures utilisées Etendue de l’ischémie en IRM sur la séquence de diffusion:

Schéma de gauche adapté de : Pexman et al. Am J Neuroradiol 2001

Schéma de droite d’après : Puetz V et al. Stroke 2008

Ces scores évaluent l’étendue de l’ischémie selon un barème allant de 0

(ischémie totale) à 10 (pas d’ischémie). Un point est retiré par territoire ischémié.

Ces scores ont initialement été utilisés en TDM avant d’être appliqués à l’IRM.

Puetz V et al. Stroke 2008;39:2485-2490

Score ASPECTS (circulation antérieure)

Score pc-ASPECTS

(circulation postérieure)

Mesures utilisées

Recanalisation évaluée en artériographie:

TICI (thrombolysis in cerebral infarction) score.

Une recanalisation complète correspond à la revascularisation de l’ensemble du territoire vasculaire (TICI ≥ 2B).

Une recanalisation au moins partielle correspond à un remplissage de moins de 2/3 du territoire vasculaire (TICI ≥ 2A).

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Higashida, Stroke 2003

Mesures utilisées Hémorragie symptomatique à J1 et hémorragie à J1

Evaluées sur le scanner de contrôle à J1 (ou avant en cas de déterioration de l’état neurologique).

• Hémorragie symptomatique:

– définie par une élévation > 4 points du NIHSS

– et la présence d’une hémorragie intra-crânienne

• Hémorragie: définie par la présence

– d’un hématome parenchymateux >30% de la zone infarcie (dit PH-2)

– ou d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Higashida, Stroke 2003

Berger, Stroke 2001

Mesures utilisées

Score Handicap

0 Aucun symptôme.

1 Pas de handicap significatif en dehors d'éventuels symptômes (capable d'assumer ses rôles, capable de mener ses activités).

2 Handicap léger (incapable de mener à bien toutes ses activités antérieures, capable de mener ses propres affaires sans assistance).

3 Handicap modéré (requiert certaines aides, capable de marcher sans assistance).

4 Handicap modérément sévère (incapable de marcher sans assistance, incapable de s'occuper de ses propres besoins sans assistance).

5 Handicap sévère (confiné au lit, incontinent et nécessitant une attention et des soins constants de nursing).

6 Décès.

Évaluation neurologique: score de Rankin modifié

Bonne

Évolution

mRS 0-2

Mauvaise

Évolution

mRS 3-6

Analyse statistique

Analyses univariées: tests t de Student, Wilcoxon, Chi-deux ou test exact de

Fischer selon les variables analysées. Les recanalisations complètes ou partielles ont

été prises en compte dans l’analyse (TICI≥2A). Une analyse complémentaire ne

prenant en compte que des recanalisations complètes à été réalisée (TICI≥2B).

Analyses multivariées: régression logistique, avec bornes d’entrée et sortie à

0,20 et inclusion des facteurs significatifs à p=0.20

Pour déterminer les facteurs indépendamment associés à :

- une bonne évolution neurologique à 3 mois (mRS 0-2)

- la mortalité à 3 mois

- l’hémorragie intra-crânienne à J1 (symptomatique ou significative en imagerie)

Un p < 0.05 était considéré comme significatif.

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Résultats

Entre Mai 2010 et Avril 2012, 59 patients ont été traités avec un stent-retriever. Il s’agissait de 27 hommes et 32 femmes d’un âge moyen de 63 +/- 16 ans avec un NIHSS moyen à l’admission de 17,7 +/- 6,2 43 patients (73%) ont bénéficiés d’une thrombolyse IV au préalable. Le thrombus était mesurable en IRM pour 51/59 patients, avec une longueur médiane de 14mm. La quasi-totalité des patients a été traitée sous sédation.

Résultat clinique et angiographique.

Morbi-mortalité

Décès: 20,4%

Hémorragie symptomatique à J1: 8.5%

Hémorragie à J1: 18.6%

RECANALISATION

EVOLUTION NEUROLOGIQUE A 3 MOIS

60%

70%

80%

90%

TICI ≥ 2B TICI ≥ 2A

69,5%

83,0%

Résu

lta

ts

Evolution neurologique à 3 mois

OR IC 95% p

Durée de la procédure endovasculaire

0,01 1,01-1,07 1,04

Thrombus >14mm 7,55 1,35-42,31 0,02

Score ASPECT initial , par point

0,79 0,63-0,99 0,04

Recanalisation (TICI≥2A) 0,07 0,01-0,72 0,02

Bon

pronostic

Mauvais

pronostic

Une recanalisation rapide et efficace est le princeps d’une bonne évolution

neurologique.

Le score ASPECT initial sur la séquence de diffusion et la longueur du thrombus

influencent l ’évolution neurologique.

Résu

lta

ts

Plus le score ASPECTS est élevé, meilleure sera l’évolution.

Evolution neurologique à 3 mois

Résu

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OR 0,79 (IC 95%: 0,63-0,99), p=0,04

Evolution neurologique à 3 mois

Résu

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Evolution neurologique à 3 mois

Les patients avec les thrombus les plus longs évoluent moins bien.

OR 7,55 (IC 95%: 1,35-42,31), p=0,02

Morbi-mortalité

Mortalité à 3 mois: 12/59 (20.4%) : 5 oedèmes cérébraux malins (8.6%) et 7 hémorragies (11.8%)

Hémorragies symptomatiques à J1: 5/59 (8.5%)

Hémorragiesà J1: 11/59 (18.6%), dont 9 PH-2 et 2 HSA.

Résu

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OR IC 95% p

Score ASPECTS initial 1,53 0,99-2,37

<0,01

Score ASPECTS initial 0,65 0,54-0,78

<0,01

Fibrillation auriculaire à l’admission

9,08 1,48-55,63 0,01

Instabilité hémodynamique pendant le geste

8,03 1,02-63,21 0,04

Mortalité

Hémorragie

symptomatique

Hémorragie

Plus le score ASPECTS est élevé, moins le risque d’hémorragie

symptomatique est grand.

En réalisant l’analyse en ne considérant comme recanalisés que les scores TICI ≥ 2B

• Evolution neurologique à 3 mois:

– Antécédents cardiovasculaires (p=0.01, OR 76.92, CI 95% 2.62->1000)

– Occlusion en tandem (p=0.03, OR 17.86, CI 95% 1.30-250)

– Thrombus > 14mm (p=0.04, OR 14.83, CI 95% 1.11-197.69)

– Durée du traitement endovasculaire (p=<0.01, OR 1.047, CI 95% 1.01-1.08)

– Recanalisation (p<0.01, OR 0.003, CI 95% <0.001-0.108)

• Mortalité à 3 mois et hémorragie à J1: facteurs inchangés

Résu

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Discussion

Il existe des scores permettant d’évaluer la réponse au traitement endovasculaire des AVC ischémiques (HIAT, HIAT 2, THRIVE), qui ont été validé sur des populations contenant peu ou pas de patients traités par stent-retriever. 1-3 Ces scores sont basés principalement sur les données cliniques, biologiques et le scanner.

Certains auteurs se sont également intéressés à l’utilité de l’IRM, en particulier de la perfusion, pour essayer de sélectionner les patients candidats à la thrombectomie. 4-5

Notre étude avait pour objectif d ‘identifier des facteurs cliniques et d’imagerie (IRM) simples, permettant d’améliorer la sélection des patients éligibles à une thrombectomie mécanique.

1. Ishkanian, Neurosurg Focus. 2011

2. Kamel , J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012

3. Sarraj, Stroke. 2013

4. Lansberg, Lancet Neurol. 2012

5. Fargen, J NeuroIntervent Surg 2012

Discussion

Plusieurs paramètres évaluables en IRM pourraient intervenir dans la sélection des patients candidats à la thrombectomie.

L’étendue de l’ischémie sur l’IRM initiale, reflétée par le score ASPECTS en diffusion est indépendamment corrélée au risque d’hémorragie symptomatique et à l’évolution neurologique.

Les patients ayant une ischémie étendue (ASPECTS < 5) ne sont pas de bons candidats. Ne traiter que les patients ayant un score ≥ 5, comme préconisé par certains auteurs, paraît à juste titre nécessaire. 1

1. Costalat, Eur J Radiol. 2012

Discussion

• La longueur du thrombus prédit de manière indépendante l’évolution neurologique à 3 mois. Des études de plus grande ampleur sont nécessaires pour évaluer jusqu’à quelle quantité de thrombus la thrombectomie est efficace.

• Un bon contrôle hémodynamique durant la procédure est un facteur important afin de limiter le risque hémorragique. L’anesthésie générale pouraît apporter une solution à ce problème.

Discussion

• D’un point de vue clinique, le NIHSS à l’entrée est un des facteurs les plus cités comme prédisant l’évolution neurologique, que ce soit après thrombolyse IV, IA ou thrombectomie mécanique. 1-4 Dans notre étude, il n’apparaissait pas de manière significative (p=0,06 en univarié, NS en multivarié), à cause d’un manque de puissance statistique liée au nombre de patients.

• La présence d’une fibrillation auriculaire à l’admission est un facteur prédictif indépendant du risque hémorragique après thrombectomie. Ce facteur est retrouvé dans la littérature chez les patients traités par thrombolyse IV, mais a été peu analysé chez les patients thrombectomisés. 5

1. Rai, Cardiovasc Intervent Radiol. 2011

2. Galimanis , Stroke 2012

3. Costalat, Eur J Radiol. 2012

4. Tuilier EJMINT 2013

5. Tu, Int J Stroke. 2013

Conclusion

• Une recanalisation rapide et efficace est le princeps d’une bonne évolution neurologique.

• Le score ASPECT initial en diffusion reflète le risque hémorragique et l’évolution neurologique.

Les patients ayant une ischémie étendue (ASPECTS < 5) ne sont pas de bons candidats à la thrombectomie.

• La longueur du thrombus prédit la récupération neurologique à 3 mois, mais n’influe pas sur la morbi-mortalité dans notre étude.

• Les patients ayant une occlusion en tandem ou des antécédents cardio-vasculaires ont un risque plus élevé de ne pas récupérer.