Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2008) 9, 320—326

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

FAITES LE POINT

Traitements antalgiques usuellement prescritsen ORL�

Antalgic treatments usually prescribed in otolaryngological conditions

Claire Vulser

Hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 20, rueLeblanc, 75908 Paris cedex 15, France

Disponible sur Internet le 12 novembre 2008

Palier I : médicaments non opiacés

Voir Tableau 1.

Coantalgiques

Voir Tableaux 2 et 3.

Palier II : antalgiques opioïdes faibles

Voir Tableau 4.

Palier III : antalgiques opioïdes forts

• Règles de prescription des opioïdes :◦ les opioïdes font partie de la liste des stupéfiants et sont régis par les lois qui leur

correspondent,◦

la prescription est rédigée sur une ordonnance sécurisée, mentionnant :

— le nom, prénom, âge du patient,— le nom, numéro ADELI du praticien,— le ou les opioïdes prescrits avec la dose par prise ou journalière inscrite en toutes

lettres, ainsi que la durée du traitement,

� Article déjà publié : Vulser C. Traitements antalgiques usuellement prescrits en ORL. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac2007;124(S1):S92—6.

Adresse e-mail : Claire.vulser-cristofini@egp.aphp.fr.

1624-5687/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.douler.2008.07.005

Traitements

antalgiquesusuellem

entprescrits

enO

RL321

Tableau 1 Palier I : médicaments non opiacés.

Médicament Mode d’action Présentation Doses maximales Contre-indications

Acide acétylsalicylique AnalgésiquepériphériqueAntipyrétiqueAnti-inflammatoire

PO 500 mg, 1 gi.v. 500 mg, 1 g

0,5 à 1 g/8 h AllergieUlcère digestifRisque hémorragiqueGrossesse au 3e trimestre

Paracétamol AnalgésiquepériphériqueAntipyrétique

PO 500 mg, 1 gIR 500 mgi.v. 500 mg, 1 g

1 g/6 h Insuffisance hépatique

NéfopamAcupan® Analgésique central

AnticholinergiqueNon dépresseurrespiratoire

i.v. ou PO(biodisponibilitévariable) 20 mg

20 mg/4 h ÉpilepsieGlaucome a angle ferméObstacle urétroprostatique

IbuprofèneAdvil® AINS

AntipyrétiquePO100, 200, 400 mg et20 mg/ml

< 1200 mg/j Allergie aux AINSUlcère gastroduodénalInsuffisance hépatique, InsuffisancerénaleLupus érythémateuxGrossesse aux ler et 3e trimestres

Antarène® 200, 300 LP, 400 mgNureflex® 200, 300 LP, 400 mgSpifen® 400 mg

KétoprofèneProfénid® AINS

AntipyrétiqueAMM en postopératoireet en cancerologie

PO, IR, i.v.50, 100, 200 LP, 100 mgi.v.

< 300 mg/j Allergie aux AINSUlcère gastroduodénalInsuffisance hépatiqueInsuffisance rénaleLupus érythémateuxGrossesse aux ler et 3e trimestres

Kétum® 100, 200 LP mgBiprofénid® 150 mg

CélécoxibCélébrex® AINS sélectif de la cox2

AntipyrétiquePO100, 200 mg

< 200 mg/j Allergie aux AINSUlcère gastroduodénalInsuffisance cardiaqueInsuffisance hépatiqueInsuffisance rénaleMaladie inflammatoire de l’intestinGrossesse aux ler et 3e trimestres

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.

322C.

Vulser

Tableau 2 Antispasmodiques.

Médicament Mode d’action Présentation Doses maximales Contre-indications

PhloroglucinolSpasfon® Antispasmodique

musculotrope sur letube digestif, les voiesurinaires, le muscleutérin

PO, IR, i.v.80 mg, suppositoire150 mg, 40 mg i.v.

× 3/j Hypersensibilité connue

Spasfon-Lyoc® 80 mg

TrimébutineDébridat® Antispasmodique

musculotrope sur letube digestif, les voiesurinaires, le muscleutérin

PO, IR, i.v.100, 200 mg

< 300 mg/j Hypersensibilité connue

Modulon® 100 mg suppositoire50 mg i.v.

< 100 mg/j

MebevérineDuspatalin® Antispasmodique

musculotrope sur letube digestif, voiesurinaires, muscle utérin

PO100, 200 mg

< 600 mg/j Hypersensibilité connueMebeverine®

Colopriv®

PinavériumDicétel® Antispasmodique

musculotrope sur le tubedigestif, les voies urinaires,le muscle utérin

PO50,100 mg

< 200 mg/j Hypersensibilité connue

TiémoniumViscéralgine® Antispasmodique

AnticholinergiquePO50 mg

< 300 mg/j Glaucome à angle ferméObstacle urétroprostatiqueIléus paralytiqueAchalasieCardiopathie décompensée

ScopolamineScopolamine® Antispasmodique

Anticholinergique0,5 mg/2 ml s.c. < 7 ampoules/j Glaucome à angle fermé

Obstacle urétroprostatiqueIléus paralytiqueAchalasieCardiopathie décompensée

Scoburen® 20 mg/ml i.v., i.m., s.c. < 3 ampoules/jScopoderm® 1 mg/72 h patch < 3 patchs

Traitements

antalgiquesusuellem

entprescrits

enO

RL323

Tableau 3 Myorelaxants.

Médicament Mode d’action Présentation Doses maximales Contre-indications

ThiocolchicosideColtramyl® Dérivé de la colchicine,

inhibiteur des réflexespolysynaptiques

PO, i.m.4 mg

< × 4 prises/j HypersensibilitéGrossesse, allaitementMyasthénie

Miorel®

Myoplège®

MéphénésineDécontractyl® Myorelaxant inhibiteur des

réflexes polysynaptiquesPO250, 500 mg

< 1000 × 3/j HypersensibilitéPorphyriesGrossesse, allaitement

TétrazépamMyolastan® Benzodiazépine

myorelaxante, sédative,anxiolytique,anticonvulsivante

PO50 mg

< 100 mg/j Hypersensibilité aux benzodiazépinesMyasthénieInsuffisance hépatiqueInsuffisance respiratoireApnée du sommeilGrossesse ler trimestre, allaitement

Panos®

Tétrazépam®

HydroxyzineAtarax® Antihistaminique HI

sédatif, anxiolytique,antiprurigineux,anticholinergique sansdépression respiratoire

PO25,100 mg2 mg/mli.v. 100 mg

< 300 mg/j HypersensibilitéGlaucome à angle ferméObstacle urétroprostatiqueGrossesse ler trimestre, allaitement

BaclofèneLiorésal® Antispastique se fixant aux

récepteurs GABA-Bmédullaires

PO10 mg

30 à75 mg/j

Hypersensibilité au baclofèneMyasthénie

Baclofène® IntrathécalEn milieu hospitalierstrict

324C.

Vulser

Tableau 4 Palier II : antalgiques opioïdes faibles.

Médicament Mode d’action Présentation Doses maximales Contre-indications

Dextropropoxyphène + paracétamol (P)Di-antalvic® Dérivé synthétique de la

méthadonePO30 mg + 400 mg de P

< 6 gélules/j HypersensibilitéInsuffisance hépatiqueInsuffisance rénaleToxicomanieGrossesse, allaitementEnfant < 15 ansContre-indication du paracétamol

Dialgirex®

Dioalgo®

Di-Dolko®

Propofan® Idem + caféïne 27 mg + 400 mg + 30 mgcaféïne

CodéïneCodolipane® Dérivé semisynthétique de la

morphineAssocié au P

20 mg + 400 mg P25 mg + 400 mg P + 300 mg P30 mg + 500 mg P50 mg + 600 mg LP1 mg/ml

< 4 g/j de P Allergie à la codéïneAsthmeInsuffisance respiratoireInsuffisance hépatiqueToxicomanieAssociation aux antagonistesmorphiniques

Claradol-codéïne®

Lindilane®

Algisédal®

Klipal-codéïne®

Dafalgan-codéïne®

Efferalgan-codéïne®

Klipal-codéïne®

Dicodin LP®

Codenfan®

TramadolContramal® Analgésique morphinique mineur PO 50 mg, 100 mg/ml

LP 100, 150, 200 mgi.v. 100 mg

< 400 mg/j HypersensibilitéInsuffisance respiratoireInsuffisance hépatiqueEpilepsie non contrôléeAssociation aux antago-nistesmorphiniques

Topalgic®

Zamudol®

Biodalgic®

Takanol® PO 100 mgZumalgic®

MonocrixoLP® 50, 100, 150, 200 mg1/j

Monalgic LP®

Ixprim® 37,5 mg + 325 mgP

Contre-indicationdu paracétamolZaldiar®

Poudre d’opiumLamaline® Dérivé naturel d’opium

associé au paracétamol età la caféïne

15 mg opium + 500 mgP + 50 mg caféïne

< 50 mg/j d’opium Contre-indication du paracétamol

Traitements

antalgiquesusuellem

entprescrits

enO

RL325

Tableau 5 Agonistes—agonistes.

Opioïdes Mode d’action Délai d’action Durée d’action Dosages Équivalences à lamorphine orale

Chlorhydrate de morphineMorphine Cooper® soluble

buvableAgoniste des récepteurs muAntalgique majeurMyosisPsychodyslepsieConstipationDépression respiratoireDépendance et assuétude

PO 1 hs.c. 1 hi.v. 5 min

PO 4 hs.c. 4 hi.v. 2 h

PO l mgs.c. 1/2 mgi.v. 1/3 mgPéridurale 1/10 mgIntrathécal 1/100 mg

Morphine injectable 10, 20 mg0, 5, 1, 10, 20, 50,100, 200, 400, 500 mg

Sulfate de morphineActiskénan® Idem PO 1 h PO 4 h 5, 10, 20, 30 mgSévrédol® 10, 20 mgOramorph® 10, 30, 100 mg,

20 mg/mlMoscontin® 3 h 12 h 10, 30, 60, 100,

200 mgSkénan®

Kapanol® 3 h 24 h 20, 50, 100 mg

OxycodoneOxynorm® Agoniste des récepteurs

mu et kappaPO 1 h PO 4 h 5, 10, 20 mg 1 mg morphine = 1/2 mg

oxycodone1 mg d’oxycodoneinjectable= 2 mg d’oxycodone P.O.= 4 mg de morphine orale

Oxycontin® LP 1 h 12 h 5, 10, 20, 40, 80 mgOxynorm® injectable i.v. 5 min

Hydromorphone

Sophidone® LP Agoniste des récepteurs mu PO 3 h PO 12 h 4, 8, 16, 24 mg 1 mg morphine = 1/8 mghydromorphone

FentanylActiq® Dérivé morphinique de

synthèseTransmuqueux 15 min 2 h 200, 400, 600, 800,

1200, 1600 �gDurogésic® Transdermique 12 h 72 h 12, 25, 50, 75,

100 �g/h60 mgmorphine/j = 25 �g/h

Fentanyl® i.v. i.v. 5 min xx

326 C. Vulser

Tableau 6 Agonistes—antagonistes.

Opioïdes Mode d’action Délai d’action Durée d’action Dosages Particularités

BuprénorphineTemgésic® injectable Dérivé de synthèse

de l’oripavine20 min s.c.10 min i.v.

8 h 0,3 mg Pas d’association auxagonistes purs II ou IIIMêmes effetssecondaires que lamorphine

Temgésic® sublingual 30 min 0,2 mg Non antagonisé par lanaloxone

Subutex® Utilisé ensubstitution

2 h PO 12—24 h 2, 8 mg

NalbuphineNubain® Dérivé de la

noroxymorphine20 min s.c.2 min i.v.

4—6 h 20 mg Effet plafond à160 mg/j

•

•

A

Ppuc•

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L

— la durée du traitement ne peut pas excéder septjours pour la morphine en administration sous-cutanée fractionnée, et 28 jours pour tous les autresopioïdes,

— le carré en bas, à droite de l’ordonnance sécuriséedoit comporter en chiffre le nombre total de médi-caments mentionnés sur l’ordonnance (opioïdes ounon) ;

Contre-indications des opioïdes :◦ une hypersensibilité à la morphine pour la morphine,

allergie à l’opioïde prescrit,◦ une insuffisance respiratoire décompensée,◦ une insuffisance hépatocellulaire sévère,◦ une insuffisance rénale sévère,◦ des traumatismes crâniens,◦ une hypertension intracrânienne,◦ une épilepsie non contrôlée,◦ une intoxication alcoolique aiguë, un délirium tremens,◦ une grossesse, un allaitement,◦ une prescription concomittente d’un

agoniste—antagoniste morphinique, d’un IMAO sélectifou non (Tableaux 5 et 6).

Se méfier :◦ des prescriptions associées à d’autres dépresseurs du

SNC ou dépresseurs respiratoires, aux anticholinesté-rasiques,

◦ des associations de différents opioïdes agonistes(paliers II ou III),

◦ des différents modes d’administration des morphi-niques,

◦

de l’ajustement des interdoses complémentaires pourles pics douloureux paroxystiques,

◦ de la prévention des effets secondaires, surtout la cons-tipation : prévoir une prescription conjointe de laxatifset des règles hygiénodiététiques,

oi

Cl

Non antagonisé par lanaloxone

◦ d’une adaptation régulière des doses totales et inter-doses en fonction du niveau de douleur et destraitements adjuvants pouvant interférer.

ntalgiques des douleurs neuropathiques

our soulager les douleurs neuropathiques, la plupart desrescriptions médicamenteuses s’effectuent hors AMM. Ontilise les antiépileptiques et/ou les antidépresseurs poures douleurs. Mais parmi les antiépileptiques,

la gabapentine Neurontin®1200 à 3600 mg/j a l’AMM dansles douleurs neuropathiques postzostériennes ;la prégabaline Lyrica® 100 à 400 mg/j en deux prises pourles douleurs neuropathiques périphériques de l’adulte.

En cas d’insuffisance rénale, on ajustera les doses à lalairance de la créatinine.

Parmi les antidépresseurs, il est conseillé d’utiliser poures douleurs neuropathiques postzostériennes, les douleurseuropathiques liées au cancer ou à une déafférenta-ion :

l’amitriptyline Laroxyl® 10 à 50 mg/j ;la clomipramine Anafranil® 25 à 75 mg/j ;l’imipramine Tofranil® 10 à 50 mg/j ;

Non encore commercialisée en France, à l’AMM poures douleurs neuropathiques diabétiques : la duloxetineCymbalta®).

e mélange équimoléculaire

xygène—protoxyde d’azote (MEOPA) pournhalation

es tableaux ne sont pas un recensement exhaustif de touses produits antalgiques commercialisés en France.