Traumatismes abdominaux : diagnostic et traitement

radiologique des traumatismes d’organes pleins

J. Cazejust, B. Bessoud, M. Raynal, Y. Menu

Hôpital Saint Antoine

Paris - France

Introduction

• Les traumatismes fermés sont une des principale cause de décès chez le sujet jeune, en particulier en raison des accident de la voie publique

• Le scanner est la technique de référence pour le diagnostic lésionnel et aide à la prise en charge initiale

• La prise en charge non chirurgiale est devenue la règle en cas d’hémodynamique stable

Objectifs

• 1- Apprendre les causes et l’aspect TDM en cas de traumatisme d'organes pleins de l’abdomen

• 2- Connaître les différentes méthodes de traitement radiologique

• 3- Savoir quels sont les résultats et le suivi des différentes stratégies

• Foie

• Rate

• Reins

• PS : en fin de poster, la classification AAST des

lésion traumatiques (datant des années 90-95) est présentée pour ces 3 organes, mais elle est de moins en moins utilisée

Principaux organes à risque

• Organe le plus fréquemment atteint selon la littérature récente

• Prevalence = 1% to 8%

• Taux de mortalité = 4.1% to 11.7%

• Matthes. World J Surg. 2003

• Yoon. Radiographics. 2005

• Croce. Ann Surg. 1995

• Pachter. Ann Surg. 1992

Foie

Imagerie des lésions hépatiques post-traumatiques

• Lacerations hépatiques :

• Lésion la plus fréquente

• Hypodensités linéaires +/- irrégulières et/ou branchées

• Superficielles (< 3 cm) ou profondes (> 3 cm)

• Une extension à l’area nuda est possible est responsable de :

– Hématome rétropéritonéal autour de la VCI

– Hématome surrénalien

• Une extension au hile hépatique est responsable de :

– Plaie biliaire -> bilome

• Hématomes : • Hématomes aigus :

hyperdense spontanément (40–60 HU) comparativement au parenchyme hépatique (TDM IV-)

• Hématome sous-capsulaire : collection elliptique hétérogène

• Hématome intra-parenchymateux ou contusions : hypodensités focales intra-hépatiques bien limitées

Yoon W et al. Radiographics 2005

• Hémorragie active : hyperdensité en flaque, hors des vaisseaux, majorée aux temps successifs de l’injection = extravastion de contraste secondaire à un saignement (Fang. Am J Surg. 1998)

• Hémorragie active après traumatisme fermé du foie :extravasation intra et extra-hépatique : fuite en jet intra-péritonéale

Hémorragie active (a) Hyperdensité intra-hépatique = extravasation de

contraste au sein d’un hématome intra-hépatique (b) Artériographie (tronc coeliaque) : extravasation

active issue d’une branche de la branche droite de l’artère hépatique

Yoon et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005

Foie : points clés

Lésion vasculaire ?

Oui Non

Traumatisme des veines hépatiques centrales

Traitement conservateur

Surveillance clinque +/- TDM

Lésion artérielle

Embolisation

Laceration < 25% et/ou Hématome < 50%

Chirurgie

• Technique sûre et efficace dans la prise en charge des hémorragies hépatiques d’origine artérielle

• Indications : – Extravasation de contraste au scanner – Signes cliniques d’hémorragie sans cause retrouvée

• Ciraulo. J Trauma 1998 / Johnson. J Trauma 2002 / Wahl. J Trauma 2002 /

Asensio. J Trauma 2003 / Mohr J Trauma 2003

Embolisation hépatique

• Efficacité entre 90 and 100%

• Diminue le nombre de culot sanguins transfusés et le taux d’intervention chirurgicales

• Facteur indépendant associé à une diminution de la mortalité en cas de lésion de haut grade

• Ciraulo. J Trauma 1998 / Johnson. J Trauma 2002 / Wahl. J Trauma 2002 / Asensio. J Trauma 2003 / Mohr J Trauma 2003

Embolisation hépatique

• Proposée en cas de lésion artérielle

• Pas de consensus pour la technique

• Devrait être la plus sélective possible

Points techniques

• Pseudoanévrysmes ou fistules artério-veineuses => coils

• Lésions distales => coils et/ou particules résorbables

• Lésions proximales => particules résorbables :

– Diminue la pression de perfusion intra-hépatique – Permet de nouvelles embolisation (reperméabilisation

artérielle)

• Eviter les PVA (risque d’infarctus distal)

Matériel d’embolisation

(a)Hémorragie active intra et extra-hépatique (b) Artériographie : confirmation de l’extravasation à partir d’une

branche de la branche droite de l’artère hépatique : le patient est traité par coils

(c) Angiogrraphie postembolisation montrant les micro-coils et l’absence

de nouvelle extravasation Yoon et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005

• Second organe le plus souvent atteint

• Matthes. World J Surg. 2003

• Yoon. Radiographics. 2005

Rate

Imagerie des lésions spléniques post-traumatiques

Péri splénique Sous capsulaire Intra splénique

• Hématomes sous-capsulaires ou intra-parenchymateux spontanément denses sur TDM IV-

• Après injection de contraste, les hématomes apparaissent hypodenses comparativement au parenchyme splénique

• Lacérations spléniques : Hypodensités linéaires +/- irrégulières et/ou branchées, parfois en étoile

• Superficielles (< 3 cm) ou profondes (> 3 cm)

• Le terme de rupture est à employer quand la lacération traverse la rate de part en part

• Les lacérations peuvent être resposables d’une dévascularisation en cas de plaie artérielle hilaire

• En cas de multiples lacérations, les lésions sont appelées fracture ou “explosion” de rate

« Lésions vasculaires »

• Le groupe des lésions à haut risque hémorragique : extravasation de contraste intra or extra splenique, pseudoanévrysmes ou blush de contraste intra-splénique

• Ces lésions sont à risque d’hémorragie retardées et d’instabilité hémodynamique : elles doivent donc être traitées en urgence préférentiellement par voie endovasculaire

Faux anévrysme intra-splénique responsable d’une extravasation de contraste intra-splénique

Extravasation de contraste due à un faux anévrysme intra splenique

Extravasation de contraste extra splenique

Rate : points clés

Rate fracturée ?

Oui Non

- Traitement conservateur

- Surveillance clinique et TDM

Lésion

artérielle

Embolisation

Lacération < 25% Et/ou Hématome < 50% - 5 cm

Chirurgie

Embolisation splénique

• Première description de l’embolisation splénique associée à un traitement conservateur = 1995

• Mieux que la surveillance simple (risque d’échec > 34% en case de lésion grade III ou plus)

• Attention : études de cohortes comparées avec des séries historiques

• Aucune étude prospective, contrôlée, randomisée n’est publiée à ce jour

Indications

• Intérêt de l’embolisation artérielle (EA) en cas de : – Extravastion de contraste (fuite artérielle active) – Pseudoanévrysme ou fistule artério-veineuse – Hémopéritoine massif – Lésion de grade élevé (III à V)

• La présence d’un blush de contraste et/ou d’une lésion

vasculaire au scanner est associé à un taux élevé (jusqu’à 82%) d’échec de la surveillance simple

• Haan J Trauma 2004 / Haan J Trauma 2005 / Gavant AJR 1997 / Schurr J Trauma 1995 / Federle Radiology 1998

Matériel d’embolisation

• Coils = agents de prédilection (embolisation définitive)

• Gelfoam (matériel biodégradable), dans certains cas, avec un risque d’échec élevé (50%) comparé aux coils (25%) (Smith J Trauma 2006)

• Plug vasculaires amplatzer® parfois utiles

• Mais faut-il réaliser une embolisation proximale ou distale de l’artère splénique ?

Embolisation proximale (PSAE)

• PSAE (avec coils) : théorie de la diminution de pression de perfusion intra-splénique permettant un arrêt du saignement

• La viabilité splénique est possible grâce à la vascularisation par le biais de collatérales (artères gastriques courtes)

• Plus rapide que l’embolisation distale

Embolisation distale

• Embolisation sélective : embolisation des seuls vaisseaux lésés

• Le plus souvent des petites branches de l’artère splénique, intra-spléniques

• Utilisation fréquente d’un microcathéter

Embolisation proximale ou distale

• Proximale :

• Hémorragie diffuse • Multiples vaisseaux

intra-spléniques lésés • Le site de l’hémorragie

n’est pas identifié, mais l’état hémodynamique et le contexte clinique suggèrent une hémorragie d’origine splénique

• Distale, sélective :

• Une ou quelques lésions focales intra-spléniques

• L’anatomie et l’état hémodynamique permettent l’utilisation de cette technique

Embolisation proximale ou distale

• Aucune étude prospective comparant les 2 techniques

• PSAE : – Plus rapide – Moins de risque d’échec du ttt (dans certaines études) – Incidence plus faible des abcès spléniques ou des infarctus

comarativement à l’embolisation distale (Bessoud AJR 2006, Killeen JVIR 2001)

• Pas d’impact à long terme sur la fonction immune ou l’anatomie splénique pour les 2 techniques

• Inconvénient de l’embolisation proximale : inaccessibilité de l’artère splénique en cas de resaignement

Résultats

• Taux de succès global du management non opératoire = 74 à 89% (avec embolisation chez les patients ayant des lésions de haut grade)

• Taux de succès de l’embolisation splénique = 87 à 100%

• Taux de succès global (défini par la conservation splénique) de l’embolisation splénique = 73 à 97% (la plupart des études rapportent des taux > 90%)

• Des ré-embolisations sont possibles et leur efficacité a été prouvée

Complications

• Taux de complications majeures après embolisation splénique = 6 à 20%

(Ekeh Am J Surg 2005)

• Saignement persistent ou récidive = 11% • Lésion manquée = 3% • Abcès splénique = 4% • Migration de coils = 2% (sans séquelle) • Infarctus = 21% : Distale > Proximale • Haan J Trauma 2004

Chute de cheval - CT : hémoperitoine péri-splénique et extravastion de contraste intra-splénique - Angiographie sélective du tronc cœliaque : blush de contraste intra-splénique - Occlusion proximale de l’artère splénique par coils

C.H. van der Vlies CVIR 2010

C.H. van der Vlies CVIR 2010

- CT : hémopéritoine, fracture de rate, hématome intra-splénique et extravasation de contraste intra-péritonéale - Angiographie sélective du tronc cœliaque : multiples zones d’extravasation de contraste issue de branches distales de l’artère splénique - Embolisation sélective par coils de branches de l’artère splénique

Accident de voiture

REIN

Rein

• 3 à 10% des traumatismes fermés grave de l’abdomen entrainent des lésions rénales

• 95 à 98% des lésions rénales post-traumatiques sont des lésions peu graves

• Hémorragie active et/ou fuite urinaire sont facilement dépistées en scanner

• La sensibilité de l’échographie pour la détection des lésions rénales est faible (22% pour certains : Korner. Radiographics. 2008)

Imagerie des lésions rénales post-traumatiques

• Hématome péri-rénal non compressif, non expansif, confiné au rétro-péritoine

• Lacération rénale antérieure avec hématome péri-rénal et rétro-péritonéal

Alonso RC. Radiographics. 2009 ©2009 by Radiological Society of North America

a b

c d

Urinome chez un garçon de 17 ans qui a été impliqué dans un accident de moto

Urinome chez un garçon de 17 ans qui a été impliqué dans un accident de moto

(a) Scanner au temps portal : lacération profonde de la

portion moyenne du rein gauche (flèche) et hématome périrénal (*)

(b) Scanner à la phase tardive : pas de lésion du système excréteur

Foyer hyper denses dans l'hématome (flèche) : saignement actif ? Artériographie négative => lésion grade III, surveillée

(c) Suivi scanner à J14 : persistance de la collection péri-rénale, capsule bien définie (flèches)

(d) Scanner à la phase tardive à J14 : la collection est partiellement remplie par le produit de contraste injecté par voie veineuse dilué (têtes de flèche)

Rein : points clés

Extravasation urinaire étendue ou dévascularisation rénale ?

Oui Non

Chirurgie Management

conservateur

Plaie artérielle ?

Embolisation

Oui Non

• Homme 23 ans

• Accident de moto

• Hemodynamque instable

• Scanner

• VCI plate (état de choc hémorragique)

• Lésion de la portion moyenne du rein D

• Hématome rétro-péritonéal

• Hémorragie active : hyperdensité focale à la phase précoce de l’injection (collection de produit de contraste extra-vasculaire en flaque : hémorragie artérielle)

Artère rénale droite principale

Artère rénale droite accessoire

• Artériographie

• Cathétérisme de l’artère rénale droite principale

• Pas d’hémorragie

• La portion médiale du rein droit n’est pas vasauclarisée

• Artériographie via l’artère rénale droite accessoire

• Artère spastique

• Extravasation de contraste secondaire à une lésion de cette artère

• Aspect après embolisation par Gélitaspon

• Le scanner permet de guider le traitement

• Etre vigilant aux lésions artérielles

• Radiologie interventionnelle : – Lésions de haut grade

– Saignement artériel

Points clés

• En cas de traumatisme abdominal, le foie et la rate sont les deux organes principalement lésés. L’échographie rapide a pour but de dépister un épanchement intra péritonéal.

• Si l’état hémodynamique du patient le permet, le scanner « corps entier » doit être réalisé en urgence pour faire le bilan des lésions et classer le degré de gravité.

• La phase artérielle est nécessaire, bien que les extravasations soient le plus souvent mieux visible au temps portal.

• Les lésions « élémentaire » vont de la simple contusion ou lacération à la dévascularisation complète de l’organe (foie, rate, rein).

• Une embolisation artérielle (particules résorbables ou non, coils, glue ou plugs) semble être nécessaire en cas de saignement actif et d’instabilité hémodynamique ou dans les cas de « lésion vasculaire ».

En résumé

• Classification AAST des lésions traumatiques abdominales

Classification

Grade Injury description FOIE

I Haematoma Subcapsular, <10% surface area

Laceration Capsular tear, <1cm parenchymal depth

II Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area

Intraparenchymal, <10cm diameter

Laceration 1-3cm parenchymal depth, <10cm length

III

Haematoma Subcapsular, >50% surface area or expanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma

Intraparencymal haematoma >10cm or expanding

Laceration >3cm parenchymal depth

IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepatic lobe or 1-3 Coinaud's segments in a single lobe

V

Laceration Parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or >3 Coinaud's segments within a single lobe

Vascular Juxtahepatic venous injuries ie. retrohepatic vena cava/central major hepatic veins

VI Vascular Hepatic Avulsion

Grade Injury description RATE

I Haematoma : Subcapsular, <10% surface area

Laceration : Capsular tear, <1cm parenchymal depth

II Haematoma : Subcapsular, 10-50% surface area

Intraparenchymal, <5cm diameter

Laceration : 1-3cm parenchymal depth, not involving vessels

III

Haematoma : Subcapsular, >50% surface area or expanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma

Intraparencymal haematoma >5cm or expanding

Laceration >3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels

IV Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization (>25% of spleen)

V Laceration : Completely shattered spleen

Vascular Hilar vascular injury which devascularized spleen

Grade Injury description REIN

I

Contusion Microscopic or gross haematuria, urological studies normal

Haematoma Subcapsular, nonexapnding without parenchymal laceration

II

Nonexpanding perirenal haematoma confined to renal retroperitoneum

Laceration <1cm parenchymal depth of renal cortex without urinary extravasation

III Laceration >1cm depth of renal cortex, without collecting system rupture or urinary extravasation

IV

Laceration Parenchymal laceration extending through the renal cortex, medulla and collecting system

Vascular Main renal artery or vein injury with contained haemorrhage

V Laceration Completely shattered kidney

Vascular Avulsion of renal hilum which devascularizes kidney

• A- Le foie est l ’organe le plus fréquemment atteint

• B- L’échographie est l’examen de référence

• C- La phase portale est indispensable

• D- La chirurgie est le plus souvent nécessaire

• E- Un scanner peut être utile

QCM 1 : en cas de traumatisme abdominal

• A- Hématome

• B- Lacération

• C- Dévascularisation de l’organe atteint

• D- Veine cave inférieure plate

• E- Hémorragie active

QCM 2 : citez les 2 lésions les plus graves

• A- Est utile en cas de lésion artérielle

• B- Peut se faire à l’aide de coils

• C- Peut se faire à l’aide de particules résorbables

• D- Doit être la plus sélective possible

• E- Peut être proximale en cas de lésions spléniques multiples

QCM 3 : l’embolisation

• QCM 1 : A- C – E

• QCM 2 : C et E

• QCM 3 : A- B – C – D – E

Réponses aux QCM