TRAUMATISMES ABDOMINAUXDr ML ACHABService de Chirurgie GénéraleEPH Rahmouni Djillali2011

• Traumatisme ouvert ou fermé de l’abdomen, isolé ou entrant dans le cadre d’une atteinte poly viscérale, a l’origine de lésions d’organe susceptible d’entrainer des effets systémiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital dans l’immédiat ou différé.

• Urgence Médico-Chirurgicale +++• 1ère cause de DC avant 45 ans• Abdomen 3° région touchée mais Hémorragie précoce et létale• 45-75% associé a un Polytraumatisme• Cause dominée par les AC Traumatisme a haute vélocité• Pathogénie diverse mais essentiellement TF Polytraumatisme• Anatomo-Pathologie: Gravité Atteinte Vasculaire• Physiopathologie: Sd Hémorragique/Septique SIRS SDMV

INTRODUCTION -I-

• DGC: Clinique (peu spécifique) ABCD + EvolutifImagerie (+++) Lésions d’organe

• Gravité: Mortalité élevée• Syndrome Hémorragique: Effets de sommation

Effets d’occultation Evolutivité

• TraitementProgrès Physiopathologie (effets systémiques)

Progrès en imagerie (DGC lésionnel + Radiologie interventionnelle)

Attitude Anatomiste

Attitude Physiologiste

INTRODUCTION -II-

PEC MultidisciplinaireAttitude Hiérarchisée

• Prérequis: Connaitre Anatomie : Topographie organes pleins & creux Moyens de fixité

• Connaitre les éléments de gravité: Systémiques & Lésionnels • Etre capable:• Phase pre hospitaliere (Sur les lieux de l’accident et durant le transport )

Evaluer la Gravité / Atteinte ABCD + EvolutivitéMettre en place les premières mesures thérapeutiques et de monitorage

• Phase HospitalièreEvaluer la stabilité du traumatiséEnumérer les Moyens DGC et Thérapeutiques pertinents et efficientsEtablir un statu lésionnel systémique et organique

• Etablir une stratégie adaptée a: Environnement

Statu ABCD Statu Organique

OBJECTIFS

Interventionniste Ou

Conservatrice

EPIDEMIOLOGIE -I- Epidémiologie Descriptive

• 1ère cause de DC avant 45 ans• Europe : 75 000 DC et 2 Millions invalides / an• Algérie : 5000 DC / an (Traumatologie Civile)• Incidence médico-socio-économique• 6ème en terme de consommation de soin• 70% des cas traité en hospitalier Cout Hospitalier• Cout de réinsertion sociale

Incidence / Système de sécurité sociale (Soin et Invalidité)

Problème de Santé Publique

EPIDEMIOLOGIE -II- Epidémiologie Causale

• Abdomen = 3° région intéressée• 45 – 75 % associé a un polytraumatisme• AC +++ 75% « En période de paix »• Prédominance ♂ • Organes atteint: Rate & Foie 80% Syndrome Hémorragique• Quand associé a un polytraumatisme• 50% DC immédiats lésions cérébrales & Hémorragie• 30% DC premières heures hémorragie• 20% DC premières semaines infection / SIRS / SDMV

• Cadre Abdominale – Contenant –• En arrière: Rachis Dorso-lombo-sacré • Latéralement et en avant: Paroi musculo-aponévrotique• En haut: Diaphragme• En bas: Bassin

• ContenuCavité péritonéale / Espace retro péritonéal

• Cavité péritonéale• Organe plein: Foie – Rate Pédicule vasculaire / Moyen de fixité

Parenchyme encapsulé• Organes creux: Tube digestif Contenu chimique & septique

Paroi digestive Mésentère ( lame porte

vaisseaux et moyen de fixité)• Arrière Cavité des Epiploon: Pancreas

RAPPEL ANATOMIQUE -I-

• Espace Retro Péritonéal• VCI & Aorte (Centre)• Face posterieur Duodeno-Pancreas • Rein (D&G) Parenchyme + graisse peri-renale

Pédicule vasculaire Voies excrétrices

RAPPEL ANATOMIQUE -II-

• Traumatisme Fermé: Le + fréquent• Effet de masse et cinétique de l’agent vulnérant

Phénomènes d’écrasement

• Pression abdominale Eclatement

• Effet de décélération Arrachement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE -I-

Organes pleinsparenchyme

Organes CreuxParoi

Moyens d’attacheLigamentPédicules

• Traumatisme Ouvert (Objet tranchant, projectile / Balle ou Blaste)

• Solution de continuité pariétale +/- transfixiant

• Mécanisme direct occasionné par la pénétration de l’agent traumatisant: Atteintes parenchymateuse Organes pleins

Perforation d’organes creux Tube digestif

• Mécanisme indirect: Lésions occasionnées a distance du traumatisme Phénomènes de cavitation Armes a feu

Effet Blaste ExplosionEclatement d’organe et attrition

Les deux types d’atteintes (organes pleins et creux) et les deux mécanismes peuvent être synchrones selon l’agent traumatisant

ANATOMIE PATHOLOGIQUE -II-

PHYSIOPATHOLOGIE -I- • HEMORRAGIQUE (+++)• Effet de sommation +eurs organes intra et/ou extra péritonéaux• Effet d’occultation Signes peuvent être masqués par d’autres

lésions ( neurologiques +++)• Evolutivité des lésions Persistance des hémorragies et épuisement

des phénomènes compensateurs

• Hémorragie Hypovolémie/vasoconstriction Redistribution vasculaire Altération de la µcirculation périphérique

FC, TA, Pâleur + marbrures, π filant, oligurie

• HYPOTHERMIE (Grave si < 34°) Due a:• Vasoconstriction• Gardiant de T° avec l’exterieur• Délabrement abdominal• Perfusion de solutés non chauffés

• ACIDOSE METABOLIQUE ( Grave si ≤ 7,25) Secondaire a:• Dépassement des phénomènes compensateurs (FR +++)• hypovolémie hypoperfusion renale et hepatique• Hypoperfusion tissulaire Anoxie cellulaire (Acidose lactique)

• COAGULOPATHIE Secondaire a:• Thrombocytopathie, fibrinolyse et hypocalcémie• Hypothermie < 34, Acidose < 7,25

PHYSIOPATHOLOGIE -II-

PHYSIOPATHOLOGIE -III-

Hypothermie

AcidoseCoagulopathie

Hémorragie

Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

SIRS : T°> 38 ou < 36, FC>90, FR>20

SDMV

PERFORATION D’ORGANE CREUX

BRULURE DU PERITOINECONTAMINATION BACTERIENNE

PERITONITE

SIRS

SDMV

PHYSIOPATHOLOGIE -IV-

DIAGNOSTIC POSITIF -I-

• Clinique: Peu sensible et peu spécifique• Phase pre-hospitaliere « Phase Systémique »• Evaluation initiale des phénomènes systémiques - ABCNM

Si Traumatisme abdominal Isolé Syndrome HémorragiqueSi Polytraumatisme Hiérarchisation (ABCNM)

Occultation + sommation (Attention!!!)• S’enquérir des circonstances du traumatisme et évaluer le malade

• AC, AS, AD – CBV – Traumatisme balistique• Critère de Gravité de Vittel – éléments cinétiques -

• Ejection d’un véhicule• Passagers DCD• Chute > 6m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale• Blast

• Evaluer le malade – AMPLE-AllergieMédicamentsPassé PathologiqueLast Food & DrinkEvolution

• Transport médicalisé 1ères mesures de réanimationApprécier l’évolutivité

• Phase hospitalière Stabilité oui/non ? Evaluation des lésions d’organe

DIAGNOSTIC POSITIF -II-

• Syndrome Hémorragique• Signes Généraux: Tachycardie (Signe le plus précoce)

Hypo TA ( pertes sanguines > 1500 cc) π rapide et filant : π Radial PAS < 80 mm HG

π Femoral PAS < 100 mm HG π Carotidien PAS < 40 mm

HG Tachypnée

• Inspection: Contusion, abrasion, lacération, éviscération• Palpation: Défense / contracture

Matité des flancs (EIP) Tympanisme – matité pré hépatique Utérus (GRSSE)

• Touchés Pelviens

DIAGNOSTIC POSITIF -III-

• Syndrome péritonéal : Retardé• Perforation d’organe creux

• Syndrome infectieux +/- marqué• Signes locaux péritonéaux

• Biologie:• GS• NFS: Hte, GR, Hb effets de l’hémorragie sont retardés (4 heures)• Bilan sanguin de débrouillage (Bilan renal, hépatique, Ionogramme)

DIAGNOSTIC POSITIF -IV-

• Vise a répondre a:• Y a-t-il un syndrome abdominal en cause?• Quel est l’organe en cause?• Quel est la sévérité des lésions organiques?

• ASP: Pneumopéritoine +++ perforation d’organe creux• Echo Abdominal:++++• Peut être réalisé sur les lieux du traumatisme « FAST »• Réalisé des réception du patient aux urgence ou au bloc opératoire• Met en évidence EIP (+++) ( seuil 400cc)

Lésions d’organe plein• Operateur dépendant

PARACLINIQUE -I-

PARACLINIQUE -II-• PLP (Paracentèse = urgence extrême)• EIP +++ Mais Sensibilité ? Faux Positifs Malfaçon

Faux Négatif Hématome ss C

HRPeritoneal Spécifié ? DGC lésionnel efficient ?

• TDM (« Body scan » si polytraumatisé)• Condition = malade stable• Organe plein + Retroperitoine DGC lésionnel efficient +++• Angio scan lésion vasculaire & pédiculaire• Non operateur dépendant

• Artériographie• DGC lésionnel vasculaire (+++)• TRT non opératoire Embolisation (Foie, rate, Bassin)

• IRM: Pas de place en urgence• Coelioscopie: • Traumatismes ouvert (+++) Evite les laparotomies inutiles

Bilan lésionnel

• Exploration sous AL: Peu contributifs

A l’issue Statu Systémique stable & Statu lésionnel établis

PARACLINIQUE -III-

DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE• Rate: Sd Hémorragique +++

Hématome sous capsulaire hémoperitoine massif Classification (TDM) basée / atteinte parenchymateuse

atteinte capsulaire atteinte pédiculaire

• Foie: Sd hémorragique +/- péritonéal (Bile!!!)Mêmes principes de classification

• Diaphragme: Hernie diaphragmatique Plus fréquente a gauche Indication chirurgical

• Bassin: Hémorragie +++ Attention traumatisme urinaire

• Rein: HRP ou voies excrétrices Parenchyme, VX et V excrétrices• Pancréas: DGC difficile pancréatite +/- rupture du Wirsung

TRAITEMENT -I-

Evolution des Idées• Traumatismes abdominaux = Chirurgie systématique Laparotomie inutile

• Trt non opératoire (chirurgie pédiatrique/1971: Trt non opératoire)

Eviter OPSI• Meilleurs connaissance physiopathologique• Progrès Réanimation• Avènement de la cœlioscopie diagnostique • Avènement de la radiologie interventionnelleAttitude interventionniste attitude conservatrice

TRAITEMENT -II- Assurer l’hémostase

TRT non opératoire TRT opératoire

Mesures de réanimation Raphie Transfusion sanguine Colle biologique (culot érythrocytaire: 2 cc/kg/h, Treillis sang total: 6 cc/kg/h). Packing Embolisation artérielle (rate, foie, Exérèse hypogastrique) partielle ou totale Embolisation portale

TRAITEMENT -III-Rétablir l’étanchéité d’un viscère creux

Chirurgiesuture

Résection/anastomoseRésection/stomie

TRAITEMENT -IV-

INDICATION

• Type de traumatisme ouvert ou fermé• Etat hémodynamique• Présence d’un Σd péritonéal• Délai de l’accident• Conditions locales : disponibilité du sang, plateau de radiologie interventionnelle performant, expérience du chirurgien.

TF + Hémodynamique stableAbstention si

• Pas de signes péritonéaux ou pneumopéritoine• Pas de lésions associées hémorragique• Conscient• Environnement +++• Plateau technique efficient DGC lésionnel précis & fiable

Disponibilité des TRT non opératoires• Humain équipe expérimentée et disponible évolutivité

TRAITEMENT -V-

TF + Hémodynamique stableIndication opératoire

• Signes de rupture d’organe creux• Rupture Diaphragmatique• Rupture de vessie• Saignement actif rupture d’un pédicule vasculaire• Lésions associes extra abdominales• Environnement Inadapté a une attitude abstentionniste

Mauvais DGC lésionnelIndisponibilité des TRT non operatoiresStatu évolutif non fiable

TRAITEMENT -VI-

TF + Hémodynamique instableIndication opératoire +++

• Laparotomie écourtée « Damage contrôle »• HypoT°, Acidose, Coagulopathie• Principes: Packing hépatique, Splénectomie, Sutures vasculaire

Agrafage du tube digestif sans extériorisation Fermeture pariétale laparostomie complément chirurgical 48 h après

• Laparotomie Exploratrice• Bilan lésionnel +/- TRT des lésions

TRAITEMENT -VII-

Traumatisme OuvertIndication opératoire

• Plaie / arme a feu• Choc hémorragique• Péritonite• Eviscération• Hémorragie digestive extériorisée• Arme blanche in situ

Sinon La plaie est-elle pénétrante ? lésion viscérale oui/non?

• Examen clinique repeté• PLP Laparoscopie +++

TRAITEMENT -VIII-

TRAITEMENT -IX-

PRINCIPES

• Laparotomie médiane xypho-pubienne/Cœlioscopie• Exploration de tous les recessus péritonéaux • Ouverture de l’ACE• Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++)• Ne pas aggraver les lésions par des manœuvres intempestives• En cas de lésions vasculaires graves, assurer l’hémostase provisoire

et évacuer dans une structure adéquate• Tenter un Trt conservateur de l’organe blessé• Ne jamais effectuer d’anastomose digestive en milieu septique

CONCLUSION• UMC• Clinique peu contributif sauf stade ABCN et Statu évolutif +++• Importance de l’imagerie Hemoperitoine? TDM + Artériographie Bilan lésionnel + attitude conservatrice• PEC Multidisciplinaire et coordonnée +++• Mortalité

Immédiate HémorragieDifférée Infection

• Incidence socio-économique ++++• Politiques de prévention et d’aménagement