ontusions et Plaies de l’abdomen - cours, examens · Les traumatismes abdominaux concernent 20 à 30 % des lésions observées en traumatologie (1). La mortalité est élevée de

K. Haddad Service de chirurgie viscérale et oncologique. Hôpital Bologhine. Bainem. Alger.

Contusions et Plaies de l’abdomen Pr. K. Haddad

Service de chirurgie viscérale & oncologique. Hôpital Bologhine Ibn-Ziri. El Hammamet, Alger

1. Introduction

Les traumatismes abdominaux concernent 20 à 30 % des lésions observées en traumatologie (1). La

mortalité est élevée de l’ordre de 10 %. La présence d’un choc hémorragique majore le taux de

mortalité qui peut dépasser les 40 % (2). La prise en charge des traumatismes de l’abdomen s’est

modifiée à la faveur des traitements non chirurgicaux. Le développement des techniques d’imagerie

ont permis l’essor des traitements conservateurs. La prise en charge dépend de la présentation

clinique. L’existence d’un état de choc hémorragique et l’évaluation de sa gravité, vont guider la

stratégie thérapeutique.

Nous distinguons les traumatismes abdominaux fermés ou contusions et les traumatismes ouverts ou

plaies abdominales. Ils seront traités séparément

2. Définition et rappel anatomique

Le traumatisme abdominal se définit comme un traumatisme intéressant la région comprise entre

le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d’impact.

La cavité abdomino-pelvienne est située au-dessous du thorax. Elle contient la plus grande partie

de l’appareil digestif et de l’appareil génito-urinaire.

Ses parois en grande partie musculaires sont fixées sur un squelette osseux représenté :

En haut par le rebord costal inférieur,

Plus bas par le segment lombaire de la colonne vertébrale, encore plus bas par la

ceinture pelvienne

Un ensemble de formations musculaires complète le cadre osseux et le transforme en une cavité

presque close :

En arrière ce sont les muscles spinaux, psoas et carré des lombes

Latéralement, les muscles larges de l’abdomen (grand oblique, petit oblique et

transverse)

En avant, les muscles grands droits, en haut le diaphragme

En bas, le plancher pelvien.

La division anatomique sépare l’abdomen en neuf régions permettant de suspecter l’atteinte de

certains organes selon l’examen clinique (Fig. 1).


Figure 1 : division anatomique et clinique de la cavité abdominale

3. Le concept de « Trauma system » américain (3)

La prise en charge des traumatisés a été transformée à l’occasion de différents conflits armés

du XXeme

siècle. La qualité des soins dispensés aux blessés civils dans les années 1960 était

inférieure à celle qui était reçue par les blessés des champs de bataille. Cette organisation

militaire a été alors transposée à la vie civile. Au Vietnam, le temps d’évacuation des blessés

n’excédait pas 35 minutes et l’environnement hostile des zones de combat rendait la

médicalisation précoce des victimes inadaptée. Le système civil mis en place aux États-Unis

reprend ce principe jugeant que le temps d’évacuation prime tout autre paramètre et que

l’accueil des blessés doit être réalisé dans un centre capable de traiter de façon définitive les

lésions.

En 1976, l’American College of Surgeon édite un référentiel comprenant les critères de

désignation des trauma centers, ainsi que son articulation au niveau régional avec la création

de réseaux de soins appelés « Trauma system ». Les blessés sont orientés dans le trauma

centers de différents niveaux en fonction d’une procédure de triage simple appliquée par un

personnel paramédical. Entre la fin des années 1970 et le début des années 2000, la mise en

place d’un « Trauma system » dans chaque état américain fut progressive. En 2002, 35 états

disposent d’une organisation formalisée avec 1154 trauma centers adultes.

L’évaluation de ce système montre une diminution de la mortalité. Sur une période de sept

ans, ils ont observé une réduction de la mortalité de 35 % chez les patients admis dans une

filière de soins reconnue comme « Trauma system».

4. Les contusions abdominales

Une contusion abdominale est définie comme un traumatisme fermé, sans solution de continuité de

la paroi abdominale.

Les principales causes des traumatismes abdominaux graves sont, dans la majorité des cas, les

accidents de la circulation, suivie par les chutes de grandes hauteurs, les accidents sportifs et les

accidents de travail.


Les traumatismes dus aux accidents de la circulation constituent un problème de santé publique

mondiale majeur. On estime à près de 1,2 million le nombre de personnes qui meurent chaque année

dans des accidents de la circulation dans le monde (4). La vitesse est le principal déterminant de la

sévérité des lésions.

4.1. Mécanismes lésionnels

Les trois principaux mécanismes mis en causes sont :

Le choc direct

La décélération brutale

Le blast (ensemble des lésions organiques provoquées par l’onde de choc d’une

explosion).

Les chocs directs provoquent une contusion des organes en regard de la zone de contact. Les chocs

antéropostérieurs ou latéraux sont responsables de contusions des organes pleins (foie, rate, rein,

pancréas). Les organes creux sont plus sensibles à une compression entre la paroi musculaire

antérieure et la paroi postérieure (rachis).

La décélération brutale entraîne un mouvement asynchrone des organes pleins, lourds et pédiculés.

Les mouvements provoquent une traction sur les pédicules jusqu'à la rupture.

4.2. Diagnostic

4.2.1. Examen clinique

À l’accueil du traumatisé, l’interrogatoire s’attache à analyser le contexte et le mécanisme de

l’accident (ceinture, airbag, lieu d’impact, etc..). Ces éléments d’orientation sont à préciser si le

blessé est conscient. Si le blessé est inconscient, il faut interroger les témoins de l’accident ou le

personnel chargé de recueil du traumatisé (pompiers, SAMU, policier…).

L’existence de signes de choc hémorragique (pâleur cutanéo-muqueuse, pouls filant, froideur des

extrémités, tension artérielle basse, agitation) nécessite des mesures de réanimation urgentes.

On recherchera l’existence d’une ecchymose au point d’impact ou sur le trajet de la ceinture de

sécurité. La présence d’une distension abdominale est évocatrice d’une hémopéritoine ou d’un

pneumopéritoine. Un traumatisme du thorax avec fracture des côtes basses fera rechercher une

lésion hépatique ou splénique.

L’examen du périnée doit être réalisé. Une hématurie macroscopique fera évoquer une lésion de

l’arbre urinaire. Une urétrorragie associée à un globe vésical contre-indique un sondage uréthral. En

effet, une fracture du bassin s’associe à une rupture de l’urèthre membraneux dans 5 % des cas.

L’examen clinique permet de rassembler un certain nombre d’arguments en faveur de l’atteinte

péritonéale ou rétro péritonéale mais ne permet pas en général de poser un diagnostic.


4.2.2. Examens d’imagerie

Le bilan morphologique est orienté en fonction de l’état hémodynamique du traumatisé. Le bilan

de première intention comprend : une radiographie du thorax, une échographie abdominale et une

radiographie du bassin.

4.2.2.1. Radiographies

La radiographie du thorax permet de mettre en évidence la présence d’un pneumothorax ou d’un

hémothorax compressif à drainer en urgence.

La radiographie du bassin a un intérêt qu’en cas de choc hémorragique. En effet, la mise en

évidence d’une fracture du bassin associée à un choc hémorragique permet d’évoquer l’existence

probable d’un hématome rétro péritonéal.

4.2.2.2. Échographie abdominale (FAST écho)

Décrite depuis les années 1970 pour l’évaluation des traumatismes abdominaux (5), l’échographie

abdominale de type FAST (focus assessment with sonographie for trauma) s’est largement imposée

comme outil de triage dans les centres de traumatologie en Europe et aux états unis (6). Elle est

décrite pour répondre à une question : hémopéritoine ? oui ou non. La FAST est pratiquée par des

non-radiologues après une courte formation. L’amélioration de la prise en charge des traumatisés en

pré hospitalier a permis à des unités mobiles de réanimation d’être équipées d’échographes portables

permettant parfois un diagnostic pré hospitalier.

En milieu hospitalier, l’échographie abdomino-pelvienne permet de :

Rechercher un épanchement intra péritonéal (hémorragique)

Détecter et de localiser les lésions parenchymateuses (foie, rate, rein…)

Rechercher des lésions vasculaires, lorsqu’elle est couplée au Doppler.

4.2.2.3. Tomodensitométrie (TDM)

La TDM abdomino-pelvienne est la méthode d’imagerie de choix dans l’exploration de l’abdomen

en urgence. La TDM corps entier est devenue l’examen de référence dans le bilan lésionnel des

traumatismes abdominaux et notamment chez le polytraumatisé. Elle est réalisée sans et avec

injection d’un produit de contraste (si pas d’insuffisance rénale). Il s’agit d’un examen moins

opérateur dépendant et peut-être interprété par d’autres médecins. En termes de performance, une

TDM normale constitue un argument en faveur de l’absence de lésions significatives.

Au plan abdominal, la TDM permet de :

Quantifier un hémopéritoine

Visualiser un pneumopéritoine

Caractériser la sévérité du traumatisme de chaque organe

Mettre en évidence des extravasations artérielles du produit de contraste, au temps

précoce.

Dans les centres disposant d’un service de radiologie interventionnelle, une proposition

d’embolisation est alors discutée, permettant l’arrêt du saignement.


À partir des données de la TDM, la classification proposée par l’Américan Association for the

Surgery of Trauma (AAST) est largement utilisée par toutes les équipes prenant en charge des

traumatisés. L’Abbreviated injury scale (AIS) graduent de 1 (atteinte bénigne) à 5 (atteinte

maximale), voir à 6 (avulsion complète de l’organe) les lésions de chaque organe.

4.2.3. La ponction lavage du péritoine (PLP)

La PLP est un examen simple décrit par Root et al en 1965 (7). La PLP était pendant de

nombreuses années l’examen de référence dans le diagnostic des lésions intra-abdominales,

essentiellement l’hémopéritoine. Elle présente une sensibilité de 95 % et une spécificité de 99 %

dans le diagnostic des hémopéritoines. La technique comprend (Fig.2):

Courte incision médiane sous ombilicale sous A/L

Introduction cathéter intra péritonéal

Instillation de 500 à 1000 ml de sérum physiologique

Recueil du liquide par déclivité

En termes de performances, la pratique de la PLP est remise en cause par de nombreuses équipes

depuis l’avènement de l’échographie et de la TDM. En l’absence d’un plateau technique d’imagerie,

la PLP reste un moyen diagnostic performant.

Figure.2 : Technique de la PLP

L’interprétation des résultats est fonction de l’analyse du liquide (Tab.1).

Interprétation des résultats de la PLP

PLP positive Aspiration d’au moins dix ml de sang

Spontanément ou à la simple pression de l’abdomen

PLP négative Liquide parfaitement clair

Liquide rosé ou douteux Faire un examen cytobactériologique du liquide:

- PLP positive si GR > 100 000 ml

Ou GB > 500 ml Ou amylase > 175 UI ml

Ou présence de bilirubine Ou présence de germes,

Ou particules alimentaires

Tableau.1 : interprétation des résultats de la PLP


4.3. Stratégies thérapeutiques

La prise en charge du traumatisé de l’abdomen fait appel à une équipe multidisciplinaire. Elle

comprend des réanimateurs, chirurgiens, radiologues. De plus, l’optimisation de la prise en charge

est fondée sur l’organisation des filières de soins. La prise en charge d’un traumatisme grave de

l’abdomen débute depuis le lieu de l’accident jusqu’à son arrivée dans une structure hospitalière.

Nous étudierons uniquement l’étape hospitalière

4.3.1. Réanimation

La réanimation a pour objectifs :

Le traitement d’un état de choc ou la prévention d’un état de choc latent. Il vise à

maintenir ou à rétablir les fonctions vitales :

– Le maintien de la fonction respiratoire. Celle-ci peut nécessiter une

ventilation assistée, s’il existe une détresse respiratoire ou un état

hémodynamique instable.

– Le maintien de la fonction cardio-circulatoire. La correction d’un état de

choc hypovolémique ou d’une hypovolémie persistante est essentielle. La

surveillance clinique est réalisée par la mesure de la pression artérielle

(PA), de la fréquence cardiaque (FC), de la pression veineuse centrale

(PVC) et de la diurèse.

– La lutte contre l’hypothermie: Elle est définit par une température centrale

inférieure à 35 º. Elle est liée aux conditions de l’accident, du transport, et

des remplissages massives. Elle entraîne une diminution de la PA, une

diminution de la FC, des troubles du rythme cardiaque. Elle diminue le

niveau fonctionnel du système nerveux central. Elle provoque des troubles

de l’hémostase. La correction de l’hypothermie est impérative. Il s’agit

d’un facteur incitant à limiter les gestes chirurgicaux.

Différents stades cliniques de gravité au cours d’un état de choc hémorragique ont été proposés.

(Tab.2).

Tableau.2 : Classification de l’Advanced Trauma life Support de l’Américan college of surgeons (8)


De plus, il faut savoir que chez un traumatisé grave de l’abdomen, ayant reçu des transfusions

massives, les effets délétères de la coagulopathie, de l’acidose, de l’hypothermie sont conjugués.

Cette triade est à l’origine des principes du « trauma damage control ». L’objectif principal est

l’arrêt de l’hémorragie (fig.3).

Figure 3 : représentation schématique de la triade hypothermie, acidose, coagulopathie

4.3.2. Critères de choix pour décider d’une laparotomie en urgence ou d’un traitement conservateur

En pratique clinique, ce choix est fonction de l’état hémodynamique du blessé.

4.3.2.1. Patient admis avec un état hémodynamique instable

5 % des patients atteints d’un traumatisme abdominal sont admis dans un état

grave En pratique, tout blessé présentant une contusion abdominale et à l’arrivée

des signes évocateurs d’hémopéritoine décompensé (distension abdominale, pâleur

conjonctivale, tachycardie, hypotension sévère) imposent une laparotomie

d’urgence associée à des mesures de Réanimation. La laparotomie écourtée ou

« Damag control » est peut-être alors nécessaire à ventre ouvert.

Laparotomie écourtée ou Damag control

Historiquement, il s’agit d’un terme de marine (Navy) qui signifie le « Contrôle d’une situation

catastrophique en urgence afin de garder le navire à flot en état de navigation ». Sur le plan médical

et chez un patient polytraumatisé au pronostic vital immédiat engagé, elle désigne l’ensemble des

manœuvres utilisés pour permettre plus que tout, la survie du patient polytraumatisé.

Elle ne se conçoit que chez un patient avec un état de choc hémorragique grave. Les mesures de

réanimation sont essentiels et constituent le pilier de la prise en charge. L’objectif principal demeure

l’arrêt du saignement. Celui-ci ne peut être obtenu que par une laparotomie d’urgence.

Hypothermie

Acidose

Coagulopathie

Saignement

Trauma damage control


Technique chirurgicale

La voie d’abord est une incision xypho-pubienne. Un bilan rapide permet de repérer

l’origine du saignement. Les lésions seront traitées en fonction de l’organe lésé. Le but

est d’obtenir l’hémostase. La chirurgie reconstructrice est réalisée dans un second

temps. Dans la laparotomie écourtée, une fois l’hémostase obtenue, la fermeture

pariétale doit être rapide et sans tension (fig.4) .

En l’absence de complications, la réintervention programmée est possible pour deux

tiers des patients. Le délai moyen se situe entre 24 à 48 heures après l’intervention

initiale. Dans le cadre de la laparotomie écourtée, le taux de mortalité se situe entre 30

et 50 % (9).

Figure 4 : Laparotomie écoutée : technique de traitement en deux temps d’un traumatisme

Digestif (10)

4.3.2.2. Patient admis avec un état hémodynamique stable

Plus de 90 % des patients atteints d’un traumatisme abdominal présentent un état

hémodynamique stable à leur arrivée. Les scores de gravité, utilisés en réanimation,

permettent de chiffrer le degré de sévérité.

La prise en charge du traumatisé stable s’est modifiée au cours des deux dernières décennies.

L’attitude non opératoire est actuellement retenue, quel que soit l’organe atteint sous certaines

conditions. Cette attitude a entraîné une amélioration du pronostic global. Cependant,

l’indication différée d’une embolisation artérielle voir d’une chirurgie différée peut être

posée. C’est dire que le choix d’une attitude non opératoire ne se conçoit que dans des

centres spécialisés. La surveillance doit être réalisée dans un milieu chirurgical.

L’embolisation artérielle, lorsqu‘elle est possible, permet de diminuer les transfusions et les

laparotomies (11). Si elle précoce la probabilité de l’arrêt du saignement est plus élevé.

5. Les plaies abdominales

Une plaie abdominale est définie comme un traumatisme ouvert avec une solution de continuité de la

paroi abdominale. On parle de plaie non pénétrante lorsque la plaie siège uniquement dans la paroi

sans franchissement du péritoine. Par contre, une plaie est dite pénétrante, lorsque le péritoine est

franchit avec ou sans lésion viscérale.


La plaie abdominale correspond soit à un orifice d’entrée soit à un orifice de sortie. Si le trajet de la

plaie est constitué de plusieurs régions anatomiques, on parle de plaie thoraco-abdominale,

abdomino-pelvienne, lombo-abdominale etc.

Il faut distinguer les plaies par arme à feu et les plaies par arme blanche. Les armes blanches

provoquent des plaies punctiformes ou linéaires avec un trajet le plus souvent direct. Par contre, les

armes à feu associent plusieurs mécanismes lésionnels selon le type d’arme, le calibre, la munition et

la vitesse du projectile. L’incidence des lésions intestinales est de 80 % en cas d’armes à feu et de 30

% en cas d’arme blanche (12). Aux États-Unis, les plaies de l’abdomen représentent 40 % des

traumatismes abdominaux dont plus de 50 % sont dus à des plaies par arme à feu. À l’inverse en

France, les plaies de l’abdomen représentent 10 à 15 % des traumatismes abdominaux.

5.1. Examen clinique

L’examen clinique doit apprécier en premier l’état hémodynamique du blessé. Il faut rechercher les

signes de choc hémorragique ou de péritonite qui conduisent vers une laparotomie d’urgence.

L’examen physique est réalisé sur le corps entier, à la recherche d’autres points d’entré ou de sortie.

En effet, lors d’agression, il peut exister des points d’entrés multiples. L’examen cardiopulmonaire

ne doit pas être négligé car des lésions thoraciques peuvent être associées. Le caractère pénétrant de

la plaie abdominale doit être précisé.

Le caractère pénétrant de la plaie est parfois évident :

Extériorisation d’une anse intestinale

Extériorisation d’épiploon

Hémopéritoine abondant

Issu de liquide digestif par l’orifice d’entré ou de sortie.

5.2. Traitement des plaies abdominales

En pratique clinique deux tableaux peuvent être distingués selon l’état hémodynamique du blessé.

4.2.1. Patient admis avec un état hémodynamique instable

L’intervention chirurgicale doit se faire en extrême urgence chez le blessé, en état de choc

hémorragique grave. Le but est d’arrêter l’hémorragie. La laparotomie médiane est de principe. Un

bilan lésionnel est réalisé rapidement, à la recherche d’une lésion parenchymateuse ou vasculaire. Le

foyer hémorragique est individualisé et l’hémostase est effectuée. En fonction de l’état

hémodynamique et de sa prise en charge par les réanimateurs, les réparations viscérales seront

effectuées selon les règles, du « Damage control ».

4.2.2. Patient admis avec un état hémodynamique stable

Le dogme de la réalisation d’une laparotomie systématique devant toute plaie abdominale n’est plus

admis. Plusieurs séries ont rapporté un taux élevé de laparotomies blanches, entre 50 % et 80 % (13).

De ce fait, le caractère pénétrant ou non de la plaie abdominale doit être précisé, chez un patient à

l’état hémodynamique stable.


Quel type d’exploration à la recherche d’une pénétration ou non d’une plaie

abdominale ?

Même si la tomodensitométrie (TDM) est l’examen de référence en traumatologie abdominale ses

performances à la recherche de la pénétration ou non est faible. La plupart des équipes s’accordent

depuis quelques années sur la haute valeur diagnostique apportée par la laparoscopie pour faire la

preuve du caractère pénétrant ou non d’une plaie abdominale(14). Elle est supérieure à l’exploration

sous anesthésie locale.

6. Traumatismes spécifiques

6.1. Traumatismes spléniques

6.1.1. Généralités

La rate est l’organe abdominal plein, le plus souvent atteint lors des traumatismes fermés de

l’abdomen. Le diagnostic clinique est évoqué devant : une douleur de l’hypochondre gauche associée

à un état de choc hémorragique. Le diagnostic est plus ou moins certain lorsqu’il existe des fractures

des dernières côtes gauches.

Depuis plusieurs années, le risque d’infection fulminantes à fait décroître le nombre de splénectomie

par traumatisme. Le traitement non opératoire a pris une place essentielle dans la prise en charge des

traumatismes de la rate.

6.1.2. Classification

La tomodensitométrie (TDM) réalisée chez un patient stable ou stabilisé permet de quantifier

l’hémopéritoine et de proposer une classification lésionnelle basée sur l’anatomie des lésions. La

classification la plus utilisée est celle de l’American Association for the surgery of trauma (AAST)

ou classification de Moore (fig.5).

6.1.3. Traitement

Le traitement conservateur a pris une place croissante. Les conditions pour la réalisation d’un

traitement conservateur sont :

Patient à l’état hémodynamique stable, sans suspicion de péritonite

Lesion splénique isolée

Possibilité d’un bilan initial par une TDM

Lésions spléniques de grade 1, 2, ou 3 à la TDM

Indication d’un traitement conservateur posé par un chirurgien viscéral

Présence d’une équipe chirurgicale pouvant à tout moment réalisée une chirurgie d’urgence

Possibilité de surveiller le patient en réanimation

les indications d’une intervention d’urgence :

Instabilité hémodynamique

Lésions de grade 5


Pour les patients opérés dans les conditions favorables, les techniques chirurgicales de conservation

splénique peuvent être utilisées (filet péri splénique, splénectomie partielle).

Le risque d’infection fulminante post splénectomie, impose de vacciner les patients contre le

pneumocoque et hémophilus influenza. Il est également recommander d’instituer une

antibioprophylaxie pendant une durée prolongée.

Figure 5 : Classification des traumatismes de la rate (AAST).

6.2. Traumatismes hépatiques


Les traumatismes hépatiques représentent environ un tiers des traumatismes abdominaux.

Les mécanismes des fractures hépatiques sont multiples. Par ordre de fréquence, nous distinguons :

Les compressions directes

Le cisaillement dans l’axe du ligament falciforme et du ligament rond

L’avulsion hépatique lors d’une brusque décélération avec arrachement des veines sus

hépatiques



La classification des traumatismes hépatiques, selon les critères de l’AAST, est la plus utilisée

(fig.6).

Figure 6 : Classification des traumatismes hépatiques

6.2.3. Traitement

Les traumatismes hépatiques sont graves. La mortalité actuelle est estimée à 4 % dans les lésions de

grade 3 et de 12 % dans les lésions de grade 5 de la classification de Moore (15).

Lorsque les lésions sont découvertes en per opératoire, les gestes à réaliser sont limités au maximum.

Aucun geste ne doit être réalisé en présence d’une lésion qui ne saigne plus

Les petites fractures hépatiques seront traitées par tamponnement, électrocoagulation..

Les sutures traumatiques sont à éviter

Les résections hépatiques sont exceptionnelles car greffées d’une mortalité importante

Les gros points de rapprochement hépatiques ne sont plus réalisés

« Le Packing hépatique » est de loin la technique la plus utilisée. Il s’agit d’un tamponnement péri

hépatique qui permet le contrôle de l’hémorragie hépatique dans la majorité des cas. En tassant

autour du foie des champs ou des grandes compresses, le foie est comprimé vers le haut et contre le


diaphragme (Fig.7). la fermeture abdominale se fait champs en place et la réanimation du patient

peut être poursuivie. Une seconde intervention est réalisée entre la 24 h et la 72 h afin d’ôter les

champs et de rajouter un geste complémentaire si besoin.

Figure 7 : Tamponnement péri hépatique lors d’un traumatisme du foie

Ce procède simple a permis de modifier le pronostic des traumatismes graves du foie. D’autant plus,

que ce geste permet de transférer au besoin, le patient vers un centre spécialisé.

6.3. Traumatismes pancréatiques


Les lésions pancréatiques observées en cas de traumatisme abdominal sont estimées entre 3% et 12

%. La rareté des atteintes pancréatiques peut s’expliquer par la localisation profonde de l’organe.

Mais le plus souvent, l’atteinte pancréatique est associée à des lésions d’autres organes. Il s’agit du

duodénum et de la rate.

Les accidents de la circulation ainsi que la classique chute à vélo ou à moto avec un impact du

guidon dans l’abdomen et fracture pancréatique corporéale, sont le plus souvent en cause.

6.3.2. Diagnostic

Le diagnostic clinique est difficile. Le tableau clinique peut varier du patient asymptomatique vers le

syndrome péritonéal franc. La gravité clinique est liée à l’atteinte du canal de Wirsung. L’utilisation

du taux sérique des enzymes pancréatiques n’est ni sensible ni spécifique. Seule l’imagerie est

essentielle au diagnostic de contusion pancréatique. La TDM apporte des réponses à la suspicion

clinique. Cependant, il existe des faux négatifs les premières heures du traumatisme. Il faut la

renouveler quelques heures plus tard.

L’atteinte du canal de Wirsung a une valeur pronostic essentiel. Dans ce cas, l’imagerie par

résonance magnétique (IRM), examen non invasif permet de faire le diagnostic. Elle est devenue une

alternative à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Dans certains centres

spécialisés, la CPRE garde une place en urgence. Elle permet de faire le diagnostic de l’atteinte du

Wirsung et mettre en place une endoprothèse.



La classification utilisée des atteintes pancréatiques est celle par l’AAST (Tab.3).

Tableau 3 : Classification des traumatismes pancréatiques

6.3.4. Traitement

Traitement non opératoire initial

La mise en évidence précoce d’une atteinte du canal de Wirsung chez un blessé non opéré, justifie la

mise en place d’une prothèse endo canalaire par voie endoscopique. Quel que soit le siège de la

lésion, ce geste a produit des résultats satisfaisants.

Si la mise en place d’une endoprothèse est impossible, une alternative est possible. En premier lieu,

un traitement médical et une surveillance en milieu chirurgical sont recommandés. Le traitement

médical comprend un apport hydro électrolytique, des antalgiques et l’administration d’octéotride®.

Celui-ci a pour but de diminuer la sécrétion exocrine pancréatique. La survenue d’un pseudokyste

pancréatique est observée chez 80 % des patients présentant une atteinte du canal de Wirsung.

En second lieu, si une atteinte du pancréas gauche est suspectée, une laparotomie exploratrice est

indiquée. La découverte d’une atteinte pancréatique à gauche des vaisseaux mésentériques, et si les

conditions locales le permettent, une splénopancréatectomie gauche ou une pancréatectomie gauche

est indiquée.

Traitement chirurgical d’emblée

Si une laparotomie est décidée d’emblée, une exploration chirurgicale du pancréas est réalisée. Une

lésion pancréatique de classe un et deux seront traitées par un simple drainage. Pour les lésions de

classe 3 la plupart des auteurs proposent une pancréatectomie distale. Les lésions de classe quatre

sont traites par un drainage suivi par une CPRE. En cas d’atteinte du canal de Wirsung une prothèse

est mise en place. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) réalisée en urgence, en cas de


lésions massives de la tête du pancréas et du duodénum est greffée d’une mortalité élevée entre 30 et

35 %.

6.4. Traumatismes des viscères creux


Au cours des contusions de l’abdomen, les traumatismes des viscères creux s’observent dans 5 %

des cas (16). Les lésions de l’intestin grêle sont le plus souvent observées suivies par les lésions du

colon. Chez les patients atteints d’une plaie de l’abdomen non pénétrante et stable, le risque de

survenue d’une lésion d’un viscère creux est de 30 % avec la nécessité d’un geste thérapeutique dans

15 % des cas. La précocité du diagnostic et du traitement des lésions intestinales est un facteur

pronostic essentiel. En cas de perforation isolée de l’intestin grêle, la mortalité est de l’ordre de 6 %,

alors que celle des lésions coliques est estimée à 19 %.

Les mécanismes lésionnels au cours des contusions de l’abdomen sont :

Écrasement de l’organe par un point d’appui externe

Avulsion et déchirure

Hyperpression Intraluminale

6.4.2.Diagnostic

Le diagnostic clinique est évident lorsqu’il existe des signes de péritonite. Mais le plus souvent,

l’examen clinique initial est difficile. Dans ces cas, il faut savoir le répéter une à deux heures plus

tard. Le signe de la ceinture de sécurité est un élément d’orientation (fig.8). La présence de ce signe

multiple par huit le risque d’une lésion intra abdominal et par 2,4 le risque de rupture de l’intestin

grêle. L’ASP peut montrer la présence d’un pneumopéritoine. Cependant l’absence d’un

pneumopéritoine ne permet pas d’éliminer une lésion d’un viscère creux. La TDM peut faire défaut

pour le diagnostic précoce des lésions digestives. La PLP peut être utilisée. Le diagnostic est évident

lorsqu’elle met en évidence un liquide digestif. La cœlioscopie exploratrice est une alternative à la

recherche d’une lésion d’un viscère creux.

6.4.3. Traitement

Chez un patient à l’état hémodynamique stable ou stabilisé, un bilan complet doit être réalisé. Une

suspicion forte d’une lésion d’un viscère creux impose une laparotomie d’urgence.

Le traitement chirurgical des lésions gastriques et de l’intestin grêle, privilégie les réparations

immédiates (suture simple, résection anastomose). Le traitement des lésions coliques est controversé.

Cependant, l’attitude a évolué vers les réparations immédiates au détriment des dérivations externes.

(Colostomies). Les colostomies sont indiquées chez les patients présentant un risque élevé de fistule

digestive. Ce sont les patients avec :

Lésions importantes du colon

Lésions associées sévères

Comorbidités significatives et instabilité hémodynamique.


Figure.8 : Dermabrasion sur le trajet de la ceinture de sécurité (seat belt sign)

7. Conclusion

La qualité de la prise en charge des patients présentant un traumatisme de l’abdomen, dépend de la

pluralité des intervenants. La fiabilité doit être continue, de chacun des maillons de la chaîne de

soins, du pré hospitalier jusqu’au bloc opératoire ou de la réanimation. La gravité immédiate des

traumatisés de l’abdomen est liée à l’existence d’un choc hémorragique. la stratégie de prise en

charge dépend de la stabilité de l’état hémodynamique. Les attitudes thérapeutiques sont de plus en

plus conservatrices, du fait du développement des techniques d’imagerie, en particulier l’artério-

embolisation. Les traitements conservateurs ne se conçoivent que chez les patients stables ou

stabilisés.

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ontusions et Plaies de l’abdomen - cours, examens · Les traumatismes abdominaux concernent 20 à 30 % des lésions observées en traumatologie (1). La mortalité est élevée de