Tumeurs gliales de l'adulte - Campus de Neurochirurgiecampus.neurochirurgie.fr/IMG/article_PDF/article_a381.pdfTumeurs gliales de l'adulte Toutefois, l'age, l'état général du patient

Tumeurs gliales de l'adulte

Extrait du Campus de Neurochirurgie

http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?article381

Tumeurs gliales de l'adulte- Etudiant en neurochirurgie - Documents - Livre Neurochirurgie -

Date de mise en ligne : mercredi 3 décembre 2008

Campus de Neurochirurgie

Copyright © Campus de Neurochirurgie Page 1/10






I - EPIDEMIOLOGIE ET NEUROPATHOLOGIE

A- EpidémiologieLes tumeurs gliales (ou gliomes) représentent environ 50 % de toutes les tumeurs intracrâniennesde d'adulte et sont pour 90% d'entre-elles d'origine astrocytaire. Plus de 50 % de ces tumeurs sont des formesmalignes (astrocytomes anaplasiques et glioblastomes). Les astrocytomes bénins représentent 20 à 30 % desgliomes. Les autres tumeurs gliales sont représentées par les oligodendrogliomes (5 à 10 %) et les épendymomes (5à 10 %).

B- LocalisationLes astrocytomes prédominent dans la région frontale tandis que les glioblastomes sont plus souventrencontrés dans les régions temporales et du carrefour. Le caractère infiltrant de ces tumeurs est responsable d'unextension controlatérale par le corps calleux (tumeurs en "aile de papillon") ou de par et d'autre de la vallée sylvienneen envahissant l'insula. Enfin, 2 à 3% des gliomes sont multiples (et alors le plus souvent malins : glioblastomemultifocal).

Les oligodendrogliomes prédominent quant à eux au niveau du lobe frontal.

C- répartition selon l'ageL'age moyen de découverte d'un astrocytome bénin ainsi que d'un oligodendrogliome sesitue aux alentours de 40 ans. Il est de 46 ans pour les astrocytomes anaplasiques et de 56 ans pour lesglioblastomes (ROUGIER, 1989).

C- NeuropathologieLe système de KERNOHAN (KERNOHAN, 1952) divise les tumeurs astrocytaires en quatregrades histo-pronostiques basés sur les critères histologiques suivants : nombre de mitoses, polymorphismenucléaire, nécrose et prolifération vasculaire endothéliale. Le grade I correspond au grade le plus bénin. La seuletumeur qui entre dans cette catégorie est l'astrocytome pilocytique. Le grade II correspond aussi à des tumeursbénignes dont font partie l'astrocytome fibrillaire et protoplasmique ainsi que l'astrocytome gémistocytique. Cedernier a cependant un comportement plus agressif que les deux autres. L'Organisation Mondiale de la Santé retienttrois grades, les gliomes bénins (grades I et II), les gliomes anaplasiques (grade III) et les glioblastomes (grade IV). Ilsemble que seules la prolifération vasculaire endothéliale (caractérisant l'astrocytome anaplasique) et la nécrose(caractérisant les glioblastomes) sont statistiquement liées à la survie.

Récemment DAUMAS-DUPORT (DAUMAS-DUPORT, 1988) a proposé un nouveau système de gradation quisemble avoir une meilleure corrélation avec le pronostic clinique des malades. Ce système retient les critèressuivants : atypies nucléaires, mitoses, prolifération endothéliale, nécrose. Les tumeurs sont classées par ordrecroissant de malignité selon le nombre de ces quatre éléments présents : 0 élément (grade I), 1 élément (grade II), 2éléments (grade III), 3 ou 4 éléments (grade IV). Lorsque l'un des quatre éléments est douteux, il est considérécomme absent. Le marqueur spécifique des astrocytomes est la protéine gliale fibrillaire acide que l'on peut mettreen évidence en immunohistologie. Dans les cellules peu différenciées des glioblastomes, elle peut être absente.

L'analyse en génétique moléculaire de la progression maligne des astrocytomes a montré qu'il existe uneaccumulation progressive d'altérations génétiques (VON DEIMLING, 1993). celles-ci consistent en une perte del'hétérozygosité avec une mutation du gène p53, une amplification et une mutation du gène codant pour le récepteurau facteur de croissance épidermique et finalement une perte de l'hétérozigosité sur le chromosome 10. Il sembledonc que la perte ou la mutation de gènes suppresseurs ainsi que l'amplification de facteurs de croissance jouent unrôle important dans la progression tumorale des astrocytomes.





Les oligodendrogliomes se reconnaissent à l'aspect typique en oeuf au plat des cellules qui les composent. Ilspeuvent être mixtes et associés à des cellules d'origine astrocytaire. Un système de gradation par ordre croissant demalignité existe également pour les oligodendrogliomes.

II - ASTROCYTOMES MALINS

A- Sémiolologie cliniqueLa durée de l'histoire, c'est à dire la période entre le premier symptôme et le diagnostic estd'environ 3 mois. Les symptômes d'appel les plus fréquents sont les céphalées, l'épilepsie, l'atteinteneuro-psychologique et l'hémisyndrome sensitivo-moteur. L'hémisyndrome, l'atteinte des nerfs crânien, les troublesneuro-psychologiques et l'oedème papillaire sont les signes cliniques les plus fréquents au moment du diagnostic.

B- Sémilologie radiologiqueAu scanner, les gliomes malins se présentent comme des lésions hypodenses avec uneprise de contraste périphérique souvent irrégulière. Ils sont souvent entourés d'oedème. La prise de contraste estdirectement proportionnelle au degré de néo-vascularisation (figure 1A).

En I.R.M., ils émettent un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2, ce dernier ne pouvant pas être distingué del'oedème, avec une prise de gadolinium en périphérie.

Il existe de nombreux pièges dans le diagnostic des gliomes, en particulier de haut grade sur les images donnéespar le scanner. Même en utilisant les critères stricts (lésions intrinsèques, irrégulières, de densités mixtes avec uneprise de contraste irrégulière et une infiltration du corps calleux) seule une petite proportion des malades avec desgliomes malins peut être diagnostiquée avec un haut degré de sécurité (CHOKSEY, 1989). Bien que la résonancemagnétique soit supérieure au scanner pour définir les limites de la tumeur, elle reste non fiable pour le diagnostichistologique (KOMIYAMA, 1987). C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de faire une biopsie pour lediagnostic histologique dans la grande majorité des cas. La définition exacte des bords de la tumeur est de premièreimportance pour préparer l'acte chirurgical. Des études récentes ont fait une corrélation entre l'analyse de biopsiesstéréotaxiques sériées et les zones de prise de contraste au scanner et en I.R.M. (EATNEST, 1988). Ni le scanner,ni l'I.R.M. ne sont capables de définir les limites précises des gliomes malins.

C- traitement1- la chirurgieLa chirurgie est habituellement évoquée en première intention dans le traitement desastrocytomes malins. La résection dite radicale qu'elle peut offrir est associée avec une amélioration de la qualité devie et une prolongation de la survie. Grâce aux techniques microchirurgicales et surtout à l'utilisation per-opératoiredu cavitron et des potentiels évoqués, la résection macroscopiquement totale de ces tumeurs est souvent possible,même de celles qui se trouvent dans des zones "éloquentes" sans aggraver les troubles neurologiques et parfoismême en les améliorant par réduction de l'effet de masse.





Toutefois, l'age, l'état général du patient et la localisation de la tumeur n'autorise pas toujours un geste chiurgical.Les malades qui ont une atteinte neurologique modérée à sévère (score de KARNOFSKY entre 10 et 70) ont un plusgrand risque de développer une aggravation neurologique post-opératoire. D'un autre côté, les malades quiprésentent des troubles de l'état de conscience, liés à une augmentation de la pression intracrânienne, peuvent êtreaméliorés spectaculairement après la résection chirurgicale de la masse (Figure 1A et 2B). La résection chirurgicalepermettra ainsi au malade de poursuivre le traitement avec la radiothérapie et éventuellement la chimiothérapie. Si lafonction neurologique est améliorée après la chirurgie, le malade fera partie d'une groupe à meilleur pronostic pour lerésultat final (AMMIRATI, VICK, 1987).

La question qui se pose donc est de décider quand il faut faire une résection radicale, se limiter à une biopsie oucomplètement renoncer à la chirurgie. Une résection radicale ne devrait être entreprise que lorsque l'on peuts'attendre à ce que le malade, après l'opération, aura une qualité de vie satisfaisante et une survie suffisammentlongue (au moins 3 mois). Si les troubles neurologiques du malade sont graves et que l'on ne peut pas espérer lesaméliorer par une chirurgie agressive, il convient de se limiter à une biopsie. La décision de s'abstenir de touttraitement devrait toujours être basée sur un diagnostic histologique sans équivoque or les techniques d'imagerieactuelles, même la résonance magnétique, ne fournissent pas un diagnostic histologique de certitude. La décision derenoncer ne serait-ce qu'à une biopsie ne devrait être prise que pour les malades dont l'état clinique est si gravequ'aucun traitement ne pourrait les améliorer quel que soit le diagnostic.

L'âge est un élément pronostique important. Cependant, même chez les personnes âgées, la décision thérapeutiquedevrait être basée sur un diagnostic histologique précis et pas seulement sur une image radiologique.

L'appréciation du caractère complet ou non de l'exerèse peut s'évaluer sur un scanner post-opératoire précoce. Laprise de contraste peut être utilisée comme critère objectif d'évaluation du volume de tumeur résiduelle aprèsextirpation chirurgicale, dans la mesure où l'examen est fait dans les 48 heures qui suivent la chirurgie. L'impressionsubjective du chirurgien peut-être grossièrement fausse. L'évaluation objective du volume d'une tumeur résiduelledoit stimuler le chirurgien à affiner son jugement et perfectionner sa technique chirurgicale. Il s'agit également d'uncritère de pronostic important car il a été démontré que le volume tumoral résiduel après l'opération est inversementproportionnel à la survie postopératoire (WOOD, 1988).

Une deuxième opération pour résection d'une récidive peut parfois être envisagée pour les malades souffrant d'ungliome malin (AMMIRATI, GALICICH, 1987). En effet, si l'état clinique avant l'opération est satisfaisant (index deKARNOFSKY de 70 ou plus) et qu'il est possible de réaliser une résection radicale, on peut espérer offrir auxmalades une bonne qualité de vie et une prolongation de la survie de 10 semaines s'il s'agit d'un glioblastome et 83semaines s'il s'agit d'un astrocytome anaplasique.

2- La radiothérapieLa plupart des protocoles de traitement des gliomes malins comprennent une radiothérapie àraison de 60 gy fractionnée sur 6 semaines. Un tel traitement peut prolonger la survie médiane de 50 à 100 %, c'està dire environ 6 mois. Les tentatives de potentialiser la radiothérapie avec des radio-sensibilisateurs des cellulesanoxiques sont restées sans succès. Il en va de même pour les tentatives d'augmenter les doses avec unhyperfractionnement. La valeur de la radiothérapie interstitielle avec le I-125 fait actuellement l'objet d'étudesrandomisées prospectives. Cette forme de radiothérapie s'est montrée efficace dans certains cas sélectionnés derécidives tumorales.

3- La chimiothérapieLes nitrosourées sont les agents chimiothérapeutiques les plus efficaces, surtout lorsqu'ils sontdonnés lors de la récidive tumorale. Ils permettent d'obtenir un taux de réponse de 50 % avec une amélioration del'état clinique ou une stabilisation d'une durée de 6 à 9 mois (WALKER, 1978). la procarbazine, l'AZQ, le cisplatine etpeut être aussi la vincristine ont une activité limitée. Cependant, une analyse critique de la littérature ne permet detrouver aucune combinaison de chimiothérapie qui soit supérieure à l'administration du BCNU seul. Les greffes de





moelle autologue permettent d'augmenter les doses de nitrosourée 3 ou 5 fois, mais cette technique ne permet pasde prolonger la survie. La perfusion intracarotidienne sélective des agents chimiothérapeutiques peut offrir certainsavantages car la concentration du médicament dans le tissu tumoral est plus haute que lors de l'administrationsystémique. Cette technique n'est cependant pas exemple de toxicité, en particulier rétinienne si l'extrémité ducathéter est placée en amont de l'artère ophtalmique. La chimiothérapie adjuvante (administrée immédiatementaprès l'opération) a donné des résultats généralement décevants. L'immunothérapie des gliomes malins en estencore au stade expérimental. Certains groupes japonais ont rapporté des résultats encourageants avec l'interféronß, mais l'amélioration a été de courte durée. L'immunothérapie avec les anticorps monoclonaux, les cellules LAK(lymphokine activated killer cells ou l'interleukin-2 seule) ont donné des résultats décevants, sauf dans les cas deméningite carcinomateuse où les anticorps monoclonaux ont montré une certaine efficacité (SAWAMURA, 1990).

De nouvelles formes de traitement, telles que la photo-radiothérapie avec les porphyrines sont en train d'êtreévaluées mais l'on ne peut pas encore parler de techniques utilisables de routine.

D- Résultats et pronosticLe pronostic très sombre des astrocytomes malins conduit à discuter les optionsthérapeutiques pour chaque patient en fonction du résultat escompté sur la qualité et la durée de sa survie (figure 2)

III - ASTROCYTOMES BENINS

A- Sémiologie cliniqueL'intervalle séparant le premier symptôme du diagnostic est beaucoup plus long que dans lesgliomes malins, en général de plus de 2 ans. Le premier symptome est dans la moitié des cas une crise comitiale.L'âge au moment du diagnostic, la durée de l'évolution avant le diagnostic et et la présence ou non d'un déficitneurologique préopératoire sont les facteurs de pronostic les plus importants (PHILIPPON, 1993).

B- sémiologie radiologiqueAu scanner, les astrocytomes bénins sont hypodenses et ne prennent pas le contraste, àl'exception des astrocytomes pilocytiques qui prennent le contraste de manière régulière. Une prise de contraste au





sein d'une hypodensité doit être suspecte de malignité.

En I.R.M., les astrocytomes bénins émettent un signal hypointense en T1 et hyperintense en T2 (figure 3).

C- TraitementL'extirpation radicale de la tumeur exerce un effet très positif sur le résultat à long terme. L'utilité de laradiothérapie postopératoire est sujette à discussion. Le groupe de tumeurs cérébrales de l'EORTC conduitactuellement une étude randomisée prospective pour chercher à répondre à cette question. Mon opinion personnelleest que si l'on a pu faire une résection totale de la lésion, vérifiée par une I.R.M. postopératoire, il n'y a pas lieu defaire de radiothérapie avant l'éventuelle récidive. La radiothérapie semble apporter un certain bénéfice aux maladesde plus de 40 ans qui ont subi une résection partielle ou sub-totale de leur tumeur (PHILIPPON, 1993). Laradiothérapie interstitielle peut être avantageuse dans certains astrocytomes de bas grades car ces tumeurs ont unegéométrie parfois plus régulière que les astrocytomes de haut grade et il est donc plus facile de les inclure dans desvolumes d'isodose. Cette forme régulière et bien délimitée n'est cependant de loin pas la règle comme cela a étédémontré par des biopsies stéréotaxiques en série (KELLY, 1987). La radiothérapie interstitielle peut s'appliquerparticulièrement aux astrocytomes bien délimités situés en profondeur, sur la ligne médiane et dans les noyaux griscentraux.

Certains astrocytomes de bas grades restent stationnaires pendant de nombreuses années. La question se posealors de savoir si ces lésions qui se présentent avec une épilepsie sans aucun déficit neurologique, ni aucun effet demasse sur le scanner ou l'I.R.M. doivent être traitées par la chirurgie, la radiothérapie ou pas du tout. Il semble quedans certains cas il peut être judicieux de se contenter de suivre l'évolution de la lésion en faisant des contrôlesradiologiques réguliers à 3 mois d'intervalle pendant les 2 premières années puis à 6 mois d'intervalle. Cette attituden'entre bien entendu en ligne de compte que si les crises épileptiques sont bien contrôlées par le traitementmédicamenteux.

D- Résultats et pronosticLa survie moyenne est d'environ 5 ans (figure 4). Les malades dont les facteurs de





pronostics sont favorables peuvent avoir une durée de survie de plus de 15 ans. Seuls les astrocytomes pilocytiquesont un bon pronostic si l'on parvient à en réaliser l'exérèse complète (SHAW, 1989).

IV - OLIGODENDROGLIOMES

La présentation clinique des oligodendrogliomes est semblable à celle des astrocytomes bénins, se manifestant leplus souvent par des crises comitiales.

Le scanner montre typiquement une masse hypointense qui ne prend que peu ou pas le contraste. La caractéristiquetomodensitométrique des oligodendrogliomes est la présence très fréquente de calcifications, témoignant de lalenteur d'évolution de ces lésions.

Les modalités de la chirurgie répondent aux mêmes impératifs que celles des astrocytomes bénins. La surviemédiane est d'environ 5 ans et plusieurs auteurs remettent l'utilité de la radiothérapie en doute pour ces tumeurs(LINDEGAARD, 1987) alors que d'autres prétendent que la radiothérapie peut être utile dans les tumeurs qui n'ontété réséquées que partiellement. La survie médiane après résection sub-totale de la tumeur est de 37 mois avecradiothérapie et de 26 mois sans radiothérapie. Certaines caractéristiques histologiques ont un impact important surle pronostic particulièrement la présence de nécroses et d'anaplasie. Une chimiothérapie de type PCV (procarbazine,CCNU, vincristine) peut être proposéees pour les oligodendrogliomes malins (GLASS, 1992).

V - TECHNIQUE CHIRURGICALE

L'approche de la tumeur sera dictée par sa localisation anatomique définie par le scanner ou encore mieux par larésonance magnétique. Une bonne connaissance de l'anatomie des citernes de la base, des citernesinter-hémisphériques ainsi que des sillons corticaux est essentielle puisque leur dissection permettra d'atteindre des





lésions profondes sans léser le cortex normal. L'exemple typique est celui du gliome de la région temporale médiane,situé dans la région de l'amygdale et de l'hippocampe que l'on peut approcher par la citerne sylvienne et à travers lelimen insulae sans léser le cortex temporal superficiel, ce qui réduit au minimum le risque d'une aphasiepostopératoire lorsque la lésion est à gauche (Figures 1A et 1B). La maîtrise de la technique micro-chirurgicale etfondamentale. L'intervention peut se faire avec des instruments micro-chirurgicaux simples tels que la coagulationbipolaire, l'aspiration et les ciseaux. Le cavitron est un complément qui facilite grandement l'opération. Je ne trouvepas le laser d'une grande utilité. Il est indispensable de respecter les vaisseaux qui ne participent pas à lavascularisation de la tumeur. Les écarteurs autostatiques peuvent aider mais ils devraient être utilisés avec prudencepuisque la pression qu'ils exercent sur le cortex sous-jacent diminue le débit sanguin régional et peut conduire à deslésions ischémiques. Il vaut mieux s'en passer autant que faire se peut. L'échographie per-opératoire peut être utilepour définir les limites de la tumeur et aider à sa résection radicale. Cependant, dans les tumeurs récidivantes, ellepeut surestimer le volume tumoral car les ultrasons ne font pas la différence entre la tumeur et la gliose.L'échographie est particulièrement utile pour localiser les petites lésions situées en profondeur. Pour ces mêmeslésions, une crâniotomie stéréotaxique permet de centrer la crâniotomie avec une précision parfaite.

Les potentiels corticaux peuvent apporter des renseignements précieux lorsque l'on résèque des tumeurs à proximitéimmédiate de zones fonctionnelles importantes tel que le cortex sensitivo-moteur (BLACK, 1987).

A. LobectomieLa lobectomie s'applique particulièrement aux tumeurs situées dans les lobes frontal, temporal ouoccipital et certainement pas pour les tumeurs pariétales ou de la ligne médiane. La lobectomie permet une résectiongénéreuse, débordant en tissu apparemment sain et constitue la manière la plus efficace de faire unedécompression interne. Il faut toutefois se rappeler que la lobectomie est inutile si elle laisse une partie de la tumeuren place. La lobectomie n'est dont utile que si elle est associée à une résection radicale de la tumeur. En cas degliome temporal médian par exemple, il est plus important de réséquer l'hippocampe à partir duquel la tumeur prendsouvent naissance que de faire une lobectomie temporale en partant du cortex temporal sain et laissant en place dela tumeur infiltrant la région mésio-temporale.

B. Résection tumoraleDans la plupart des cas, une résection radicale de tissu macroscopiquement anormal peut êtreréalisée sans dommage même dans des régions éloquentes du cerveau et peut améliorer le déficit neurologique. Leproblème principal est de trouver l'abord idéal à travers les citernes et les sillons puis de travailler à partir del'intérieur de la tumeur sans détruire du tissu apparemment normal. La dissection entre tissu tumoral et tissu normalpeut parfois être très difficile spécialement en profondeur de la substance blanche ou dans les ganglions de la base.L'importance de la résection tumorale devrait toujours être vérifiée par un CT-scan ou une résonance magnétiquepostopératoire. Cet examen est important pour le pronostic du malade et a une valeur éducative pour le chirurgien.

A mon avis, la résection partielle n'a pas de place dans le traitement des gliomes. C'est en effet après la résectionpartielle que l'on est confronté à des complications postopératoires tel que l'oedème cérébral. S'il est évident qu'unerésection radicale ne sera pas possible, il vaut mieux choisir la biopsie.

C. La biopsieLa biopsie est indiquée dans la plupart des cas où une extirpation tumorale n'entre pas en ligne decompte puisqu'il s'agit du seul moyen d'avoir un diagnostic histologique. Certains auteurs prétendent même que lasurvie moyenne après biopsie et radiothérapie et chimiothérapie est la même qu'après résection de la tumeur(NEUWELT, 1990). La biopsie peut être guidée par l'échographie mais il est préférable, par souci de précision, de lafaire avec la technique stéréotaxique. Pratiquement tous les cadres stéréotaxiques actuels sont compatibles avec lescanner et se prêtent aux biopsies. Certains sont également adaptés à la résonance magnétique. Quelle que soit latechnique utilisée, il est nécessaire de faire plusieurs prélèvements connaissant l'hétérogénéité des gliomes. Il esttrès important de prendre des fragments dans différentes parties de la tumeur allant de sa périphérie vers son centre.Les risques de la biopsie stéréotaxique sont pratiquement limités à l'hémorragie à l'endroit de la cible. Ce risque estde moins de 2 %. Certains auteurs font systématiquement une angiographie et d'autres, comme nous, ne la faisonsqu'exceptionnellement. Elle est nécessaire pour les biopsies à proximité des gros vaisseaux, en particulier le groupe





sylvien.

VII - CONCLUSION

En dehors des astrocytomes pilocytiques, la chirurgie n'a jamais permis de guérir les malades avec un gliome qu'ilsoit malin ou de bas grade. En effet, les gliomes de bas grade ont tendance à récidiver sous forme de gliomesmalins. La chirurgie est cependant la première étape indispensable dans le traitement des gliomes et reste laméthode la plus efficace pour enlever la plus grande masse de cellules tumorales sans léser le cerveau sain. Elleprépare les malades pour la suite du traitement avec radiothérapie et éventuellement chimiothérapie. Il est peuprobable que le pronostic de survie des malades soit amélioré par de nouveaux raffinements de la techniqueneurochirurgicale. De nouveaux progrès peuvent être attendus de l'imagerie par une meilleure définition des limitesdes tumeurs en utilisant la tomographie à émission de positons par exemple. D'autres formes de traitementcombinées avec la chirurgie ouvrent des perspectives intéressantes. Seul le traitement qui permettra d'éliminertoutes les cellules tumorales jusqu'à la dernière sera efficace. Finalement la réponse au formidable problème posépar les gliomes viendra peut être de la biologie et de la génétique moléculaire.

BIBLIOGRAPHIE

1 - Ammirati M, Galicich J, Arbit E et al : Reoperation in the treatment of recurrent intracranial malignant gliomas.Neurosurgery 21 : 607-614, 1987

2 - Ammirati M, Vick N, Liao Y et al : Effet of the extent of surgical resection on survival and quality of life in patientswith supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas. Neurosurgery 21 : 201-206, 1987

3 - Black, McLP, Ronner SF : Cortical mapping for defining the limits of tumor resection. Neurosurgery 20 :914-919, 1987

4 - Choksey MS, Valentine A, Shawdon H et al : Computed tomography in the diagnosis of malignant brain tumours :do all patients require biopsy ? J Neurol Neurosurg Psychiatry 52 : 821-825, 1989

5 - Daumas-Duport C, Scheithauer BW, O'Fallon JR et al : Grading of astrocytomas : a simple and reproduciblemethod. Cancer 62 : 2152-2165, 1988

6 - Earnest F, Kelly PJ, Scheithauer BW et al : Cerebral astrocytomas : histopathologic correlation of MR and CTcontrast enhancement with stereotactic biopsy. Radiology 166 : 823-827, 1988

7 - Fulling KH, Garcia DM : Anaplasic astrocytoma of the adult cerebrum. Prognostic value of histological features.Cancer 55 : 928-931, 1985

8- Glass J, Hochberg FH, Gruber ML, Louis DN, Smith D, Rattner B : The treatment of oligodendrogliomas andmixed oligodendroglioma-astrocytomas with PCV chemotherapy. J Neurosurg 76 : 741-745, 1992

9 - Kelly PJ, Daumas-Duport C, Kispert DB et al : Imaging-based stereotaxic serial biopsies in untreated intracranialglial neoplasms. J Neurosurg 66 : 865-874, 1987





10 - Kernohan JW, Sayre GP : Tumors of the central nervous system. AFIP (ed) : Atlas of tumor pathology.Armed Forces Institute of Pathology. Washington : 1952

11 - Komiyama M, Yagura H, Baba M et al : MR imaging : possibility of tissue characterization of brain tumors usingT1 and T2 values. AJNR 8 : 65-70, 1987

12 - Laws ER, Taylor WF, Clifton MB, Okazaki H : Neurosurgical management of low-grade astrocytoma of thecerebral hemispheres. J Neurosurg 61 : 665-673, 1984

13 - Lindegaard KF, Mork SJ, Eide GE et al : Statistical analysis of clinicopathological features, radiotherapy, andsurvival in 170 cases of oligodendroglioma. J Neurosurg 67 : 224-230, 1987

14 - Neuwelt EA, Nazzaro JM, Gumerlock MK : Is there a role for biopsy in the treatment of supratentorial high-gradeglioma ? Clinical Neurosurgery. Baltimore : Willians Wilkins, 1990, pp 384-407

15 - Philippon JH, Clemenceau SH, Fauchon FH et al : Supratentorial low-grade astrocytomas in adults.Neurosurgery 32 : 554-559, 1993

16 - Rougier A, Pigneux J, Richard P. et al : La prise en charge diagnostique et thérapeutique des gliomes malins.Neurochirurgie 27 : 315-320, 1981

17 - Salcman M, Kaplan RS, Ducker TB et al : Effect of age and reoperation on survival in the combined modalitytreatment of malignant astrocytoma. Neurosurgery 10 : 454-463, 1982

18 - Shaw EG, Daumas-Doport C, Scheithauer BW et al : Radiation therapy of low-grade supratentorialastrocytomas. J Neurosurg 70 : 853-861, 1989

19 - Sawamura Y, De Tribolet N : Immunobiology of brain tumors, in symon L (ed) : Advances and technicalstandards in neurosurgery. Wien, New-York : Springer-Verlag, 1990, pp 3-64

20 - Von Deimling A, Von Ammon Klaus, Schoenfeld D et al : Subsets of glioblatomas multiforme defined bymolecular genetic analysis. Brain pathology 3 : 19-26, 1993

21 - Walker MD, Alexander EJr, Hunt WE et al : Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment ofanaplastic gliomas : a cooperative clinical trial. J Neurosurg 49 : 333-343, 1978

22 - Wood JR, Green SB, Shapiro WR : The prognostic importance of tumor size in malignant gliomas : a computedtomographic scan study by the brain tumor cooperative group. J Clin Oncol 6 : 338-343, 1988

Mots clés :

Gliome - Astrocytome malin - Astrocytome bénin - Oligodendrogliome - Technique chirurgicale - Biopsie -Lobectomie - Résection tumorale

