TVP : en quoi TVP : en quoi l’échographie peut-l’échographie peut-

elle aider à la décision elle aider à la décision thérapeutique ?thérapeutique ?

Serge CohenSerge Cohen

CNCF Paris , octobre 2009CNCF Paris , octobre 2009

Le risque de la thrombose Le risque de la thrombose veineuseveineuse

► Immédiat : l’embolie pulmonaireImmédiat : l’embolie pulmonaire

►A moyen terme : la récidiveA moyen terme : la récidive

►A long terme : la maladie post-A long terme : la maladie post-phlébitiquephlébitique

Le risque de récidiveLe risque de récidive

►La cliniqueLa clinique

►Les D - DimèresLes D - Dimères

►L’échographie ?L’échographie ?

►La durée du traitement La durée du traitement

lié au patient

- sexe- thrombophilie

lié à l’événement TE

- localisation- type d’évènement

lié aux pathologies associées

- cancer- facteur de risque transitoire- idiopathique

Risque de récidive en fonction de l’événement initial

Facteurs à prendre en compte pour l’arrêt des AVK

Les D-dimères

Les préférences du patient ou du médecin

La thrombose résiduelle

Evaluation du risque de récidive

Agnelli, J Thromb Thrombolysis 2008, 25, 37-44

Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction du sexeen fonction du sexe

825 patients825 patients

suivi 36 moissuivi 36 mois

hommes:20% de récidives

femmes6% de récidives

RR 3.6 (2.3-5.5)

Kyrle, N Engl J Med 2004, 350, 2558

Méta-analyse de 15 études(5416 patients)

RR 1.6 (1.2-2)

McRae, Lancet 2006, 368, 371

Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction des pathologies associéesen fonction des pathologies associées

Facteur de Facteur de risque risque transitoiretransitoire

3% /an 3% /an

IdiopathiqueIdiopathique 7% /an7% /an

CancerCancer 14% 14% /an/an

Cushman, Am J Med 2004, 117,19-25

sans facteur de risque transitoire

2 ans: 17.5%

5 ans : 24,6%

8 ans : 30,3%

cancer ou thrombophilie: HR 1.72 ou 1.44

chirurgie/ traumatisme ou fracture HR 0.36 ou 0.51

Prandoni, Ann Int Med 1996, 125, 1-7

Taux de récidive Taux de récidive

Evaluation du risque de récidive: les facteurs de risque transitoires

Majeurs

ChirurgieHospitalisation <1 moisImmobilisation platrée

Mineurs

OestrogènesGrossesseVoyage prolongéFacteur majeur 1 à 3 mois

Plus le facteur de risque transitoire est important, plus le risque de récidive à l’arrêt du traitement est faible

American college of chest physician, Chest 2008

Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction de la manifestation initialeen fonction de la manifestation initiale

Thromboses distales: un risque de récidive moindre

Thrombose veineuse proximale et embolie pulmonaire:

un risque de récidive comparable California patients discharge data set51233 patients

Récidives à 6 mois: 6.4% vs 5.8%

Murin, thromb Haemost 2002, 88, 407

mais un risque d’embolie pulmonairefatale différent ( 2 à 3 fois plus hauten cas d’embolie initiale)

Heit, Arch Int med, 1999, 159, 445

Palareti, N Engl J Med 2006, 355; 1780

• étude multicentrique (30), prospective• sujets de 18 à 85 ans avec un premier épisode de maladie thrombo-embolique spontanée idiopathique (627 éligibles)• après 3 mois d’AVK

Dosage des D-dimères(619)

normal: arrêt AVK(392)

anormal: randomisation(227)

arrêt (122) poursuite 18 mois (105)

Critères de jugement: récidives TE and saignements majeurs

Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères

Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimèresen fonction des D-dimères

Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères

taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont hauts: 15%

taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont normaux: 6.2%

date du dosage des D-dimères: 1 mois après arrêt AVK

Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduelrésiduel

Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

3 mois de traitement

randomisation

Groupe « durée fixe »

- idiopathiques: 3 mois de plus

- secondaires : arrêt

Groupe « durée modulée »

- recanalisation: arrêt et surveillance US

- non recanalisation: nouvel écho (à 3 et 9mois pour les secondaires et 3, 9, 15, 21 mois pour les

idiopathiques) et arrêt quand recanalisation

Suivi 33 mois récidives TE (echo. de compression, scinti ou scanner)

saignements

Récidives TE

78 / 538 : 14.5%, dont 9 fatales (11.5%)

2 (1 par groupe) pendant AVK sous anticoagulation correcte

groupe fixe

46/ 268 (17.2%)

groupe variable

32/270 (11.9%)

HR 0.64 ( 0.39-0.99)

HR idiopathiques: 0.61 (0.36-1.02)HR secondaires : 0.81 (0.32- 2.06)

Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel

Evaluation du risque de récidive: en fonction du Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduelthrombus résiduel

Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

Qu’est-ce qu’une recanalisation ?

- mesure du diamètre en compression maximale

- recanalisation: moins de 2 mm en détermination unique

- moins de 3 mm en 2 déterminations consécutives

Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel

Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

La constatation d’un thrombus résiduel en échographie améliore l’identificationdes sujets à risque de récidive et permet de décider vis-à-vis des anticoagulants.

L’adaptation de la durée en fonction des écho. répétés réduit le risque de récidive de 35%, sans sur-risque hémorragique notable

Le bénéfice absolu est plus grand dans les thromboses idiopathiques(12 thromboses évitées pour 65 a-p de traitement supplémentaire)

La prolongation des anticoagulants accélère la recanalisation veineuse(obstruction veineuse: 20% dans le groupe variable, 29.5% dans le groupe fixe)

Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel

Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement

► Thrombose veineuse idiopathique :Thrombose veineuse idiopathique : - au moins 3 mois ( 1 A )- au moins 3 mois ( 1 A ) à 3 mois ré-analyse du rapport risque à 3 mois ré-analyse du rapport risque bénéfice du traitement ( 1 C )bénéfice du traitement ( 1 C )

- pour les TV proximales si risque hémorragique- pour les TV proximales si risque hémorragique faible : traitement prolongé (1 A )faible : traitement prolongé (1 A )

- pour les TV distales : 3 mois ( 2 B )- pour les TV distales : 3 mois ( 2 B )

- si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )- si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )

Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement

► TVP avec facteur de risque transitoire :TVP avec facteur de risque transitoire : 3 mois plutôt que moins ( 1 A )3 mois plutôt que moins ( 1 A )

► TVP et cancer :TVP et cancer : HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A )HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A ) Puis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à cePuis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à ce que le cancer soit guéri ( 1 C )que le cancer soit guéri ( 1 C )

American College of Chest Physician . Chest 2008American College of Chest Physician . Chest 2008

Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement

► Poursuivre les AVK Poursuivre les AVK tant que la veine tant que la veine n’est pas n’est pas totalement totalement recanaliséerecanalisée

Durée des AVK

Thrombus résiduel

D-Dimères

Clinique