UALITÉ Q ROJET P - Centre hospitalier de Cadillac · 1. Plan de contrôle de sécurité sanitaire ... la sûreté nucléaire 2. Evaluation des Pratiques Professionnelles Définir

P R O J E T

QUALITÉ

P r i n t e m p s 2 0 0 9

2009 > 2012

Article L. 6143-1/CSP (2 °)

Le Conseil d'Administration délibère, après avis de la Commission Médicale d'Etablissement et duComité Technique d'Etablissement, sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de lasécurité des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notammentpour les urgences….

Article L. 6143-6-1/CSP

Le Conseil Exécutif :

1° Prépare les mesures nécessaires à l'élaboration et à la mise en œuvre du Projet d'Etablissementet du Contrat Pluriannuel et, à ce titre, les délibérations prévues à l'article L.6143-1 . Il en coordonneet en suit l'exécution.

Projet QualitéGestion des Risques

& Vigilances2009 - 2012

Projet Qualité 2009 > 2012Centre Hospitalier de Cadillac

3

Préparé par la Direction de la Qualité et le Conseil Exécutif,

le présent Projet Qualité, Gestion des Risques et Vigilances

a été finalisé par le Comité de Pilotage de la Qualité, de la Gestion des Risques et de la Certification le 22 Juin 2009.

Après avis favorable du Conseil Executif, de la CME, de la C.S.R.I.R.M.T., et du CTE,

il a été validé par le Conseil d'Administration.

Projet Qualité 2009 > 2012Centre Hospitalier de Cadillac

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SOMMAIRE

Avant-propos du Directeur p. 5

Historique p. 6

LE PROJET

1. Objectifs p. 9

2. Démarche p. 21

3. Ressources p. 41

4. Evaluation p. 45

Projet Qualité 2009 > 2012Centre Hospitalier de CadillacA

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1.

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AVANT-PROPOS

La publication prochaine du Rapport de la Haute Autorité de Santé établi suite à la visite d’expertise de l’établissement qui s’est déroulée du 24 au 28 Novembre 2008,marquera la fin de la deuxième procédure de Certification.

Il importe désormais de se mettre dans la dynamique du suivi des recommandations du Collège de la HAS et dans celle de la troisième itération dite V2010.

Prendre appui sur les exigences exprimées par les éditions successives des Manuels de l’ANAES d’abord, de la HAS ensuite, a toujours constitué l’essentiel de laméthode suivie par le Centre Hospitalier pour améliorer à la fois la Qualité du service rendu au patient et la Sécurité des soins.

Mise en évidence du caractère prioritaire exigible de certaines pratiques, recours à des indicateurs de résultat, renforcement des techniques de Gestion des Risques,articulations plus fortes entre les Agences Régionales et la Haute Autorité, la V2010 va, au cours des prochaines années, confronter les Etablissements de Santé àdes obligations sans cesse croissantes.

La création d’une Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques, telle qu’elle vient d’être opérée suite à la publication de la note de service n°2009-04, doitpermettre de mieux coordonner les efforts à mener collectivement pour répondre à ces ambitions et il est heureux que l’établissement ait pu trouver, à cette occasionet comme par le passé, une formule originale permettant l’association du corps médical aux démarches à conduire.

Mais il m’apparaissait surtout indispensable de doter l’établissement d’un document de référence décrivant la politique institutionnelle choisie et d’en faire unélément constitutif à part entière du Projet d’Etablissement.

C’est la finalité du présent Projet Qualité, Gestion des Risques & Vigilances 2009 – 2012 qui sera soumis à la validation du Conseil d’Administration.

Je souhaite vivement que les propositions qu’il contient contribuent à simplifier et rendre plus efficaces tous les actes individuels ou collectifs mis en œuvre pouraméliorer le service rendu au patient et favoriser la Certification future de l’Etablissement.

Le DirecteurChristian BRIFFA

2009 > 2012

HISTORIQUE

2009 > 2012


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1.

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ETAPES CLES des démarches conduites à Cadillac

La démarche qualité Démarches d’Accréditation et/ou Certification

Programme annuel d’actions d’amélioration de la qualité

Ordonnance n° 96.346 du 24 avril 1996

Création d’un groupe de coordination tripartite(Directeurs, Médecins, Cadres Soignants)

Mise en place d’un réseau de référents qualité

Mise en place d’un groupe stratégique des démarches qualité etde l’accréditation.Désignation de deux coordonnateurs Qualité(Médecin DIM et Directeur des Affaires Générales)

Engagement auprès de l’ANAES dans la démarche d’accréditation

Première visite de Certification (accréditation)

Publication du Rapport de Certification V1

Mise en œuvre du suivi des trois recommandations V1

Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005

Elargissement des compétences du Conseil d’Administrationau domaine de la qualité

1996

1995

1997

1997

1999

JUIN 2001

JANVIER 2005

JUIN 2005

SEPTEMBRE 2005

2005

2005

... / ...

8 MARS AU 5 JUILLET 2006

22 JANVIER 2007

12 MARS 2007

JUIN 2008

JUIN - AOÛT 2008

NOVEMBRE 2008

FÉVRIER 2009

MAI 2009

La démarche qualité Démarches d’Accréditation et/ou Certification

Réflexions en groupe stratégique sur le dispositif qualité.

Présentation en Conseil Exécutif de la nouvelle organisationqualité et gestion des risques.

Approbation par le Conseil d’Administration de la politiquequalité de l’établissement.

Modification du Comité de PilotagePrise en compte de la Nouvelle GouvernanceMaintien du Pilotage par les deux coordonnateurs

1er

Plan pluriannuel de prévention des risques et de promotiondes vigilances sanitaires 2008-2011.

Auto-évaluation (Certification V2)

Deuxième visite de Certification

Publication du rapport des experts visiteurs

Création d’une Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques

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2009 > 20122009 > 2012

1. OBJECTIFS


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1.

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La politique Qualité, Gestion des Risques et Vigilances à mener au cours de la période 2009-2012poursuit les 5 objectifs suivants :

1. Accompagner les axes prioritaires Qualité tels que définis au Contrat d’Objectifs et de Moyens 2007-2012

2. Assurer le suivi des recommandations V2

3. Préparer le Centre Hospitalier aux exigences de la 3ième

itération de la démarche de Certification (V2010)

4. Promouvoir une culture de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles

5. Consolider le dispositif de Gestion des Risques


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1.

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1. Accompagner les axes prioritaires Qualité définis au COM 2007-2012

Huit objectifs prioritaires relatifs à la Sécurisation des Soins et à la Qualité sont mentionnés à l’annexe 7 de COM 2007-2012, passés avec l’ARHAquitaine.

1. Plan de contrôle de sécurité sanitaire

Mettre en œuvre les mesures relatives au plan de contrôle régional relatives à l’amiante, aux déchets d’activités de soins, à la lutte contre les légionelles etla sûreté nucléaire

2. Evaluation des Pratiques Professionnelles

Définir une politique d’Evaluation des Pratiques Professionnelles et la soumettre aux instances

3. Elaborer une politique de gestion des risques

Identifier les risques propres à l’établissement et élaborer un programme d’actions validé par les instancesSuivre les éventuels effets indésirablesLutter contre l’iatrogénie médicamenteuseLutter contre les infections nosocomiales

4. Politique en faveur de la nutrition

Contribution à la mise en œuvre du PNSSDépistage de la dénutrition de la personne hospitaliséeDépistage et prise en charge de l’obésité Actions de prévention et d’éducation nutritionnelle

... / ...

5. Améliorer l’accueil et la satisfaction du patient

Garantir l’information des patients et usagersSuivre le fonctionnement de la CRUQPC et mettre en place un programme d’actions

6. Améliorer la gestion du dossier patient

Garantir la conformité des dossiers : réaliser des audits (GINQA)

7. Garantir le bon usage du médicament et des dispositifs médicaux

8. Garantir le bon usage des antibiotiques

Selon les axes suivants :

améliorer la sécurisation du circuit notamment par son informatisationrespecter les référentielssuivre les consommationsdévelopper les pratiques pluridisciplinaires et en réseau

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1.

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2. Assurer le suivi des recommandations V2

A ce jour, le Rapport de la HAS consécutif à la visite réalisée par les Experts du 24 au 28 Novembre 2008 n’a pas encore été publié.

Cette rubrique sera ultérieurement complétée.


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1.

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3. Préparer le Centre Hospitalier

aux exigences de la 3ième

itération de la démarche de certification (V2010)

La version 2010 représente une importante évolution du dispositif de Certification.L’objectif est d’offrir au système de santé un dispositif qui apporte une réponse pertinente et équilibrée aux attentes des usagers, des professionnels de santé et despouvoirs publics.

La Certification doit délivrer une information accessible et claire à destination des usagers.

Elle doit renforcer sa place en tant qu’outil de management interne aux établissements.

Elle doit créer les conditions d’un intérêt à agir des professionnels de santé.

Elle doit enfin assurer son rôle dans la régulation des établissements de santé par la Qualité.

... / ...

En fait, la Certification poursuit deux objectifs complémentaires.Elle évalue à la fois :

la mise en place d’un système de pilotage de l’établissement incluant l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins

l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels

La HAS s’est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d’évaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des pointsprimordiaux : les “pratiques exigibles prioritaires”.

Mais la Certification est aussi un dispositif qui contribue à la régulation des établissements de santé par la qualité.

L’approche défendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place à l’idée que la décision de certification doit être mieux ancrée dans lepaysage de la régulation hospitalière, en renforçant les exigences de continuité entre les efforts demandés par la Direction de l’Hospitalisationet de l’Organisation des Soins (DHOS), les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) et la HAS, dès lors que la préoccupation vise la mise enoeuvre des critères qualité et l’analyse des indicateurs de qualité.

Plus fondamentalement et sans renoncer au principe d’indépendance du processus de décision de la certification des établissements de santé,l’objectif est de progresser dans une meilleure contextualisation de la démarche de certification,

en amont de la visite (avec une utilisation plus systématique des travaux et résultats d’évaluation disponibles)

en aval (avec une prise en compte des décisions de certification dans le dialogue de gestion noué entre les établissements de santé et les agences régionales de l’hospitalisation à travers les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens)

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1.

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4. Promouvoir une culture de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles

La politique d’EPP s’inscrit dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les démarches d’EPP concourent à l’amélioration de la qualité, de lasécurité et de l’efficience des soins. Elles concernent les activités cliniques ou médicotechniques à visée diagnostique, thérapeutique ou préventive. Elles peuvent êtreconduites au sein d’un service, d’un secteur d’activité ou de manière transversale.

Elles sont constituées à la fois de pratiques individuelles et collectives et comportent une dimension organisationnelle.

Les démarches d’EPP en établissement de santé sont le plus souvent des démarches pluriprofessionnelles. L’évaluation des pratiques est un moyen pour parvenir à l’objectifd’amélioration des pratiques et non une fin en soi.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé :

Pour développer l’EPP, l’établissement doit mettre en place un système de management et de responsabilisation qui rallie les gestionnaires et les soignants autour d’objectifscommuns d’amélioration de la qualité des soins et des services et de la sécurité du patient. Il doit favoriser le processus de concertation et de décision, par uneresponsabilisation partagée des professionnels, acteurs et responsables du changement.

La mise en place de l’EPP doit tenir compte à la fois des orientations stratégiques de l’établissement et des enjeux liés à une prise en charge des patients, en s’appuyantsur les travaux des collèges des bonnes pratiques de spécialités médicales, des sociétés savantes ou des organismes agréés EPP et accréditation.

L’établissement doit être en mesure de démontrer qu’il est entré dans une culture pérenne de l’évaluation et de l’amélioration de ses pratiques qui comprend également lamesure des résultats atteints dans le champ des pratiques de soins.


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1.

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5. Consolider le dispositif de Gestion des Risques

Le dispositif mis en place par l’établissement a été l’objet d’une procédure CQ–PRC n°4 actualisée pour la dernière fois en novembre 2007. Compte tenu de l’importanceessentielle de ce type de signalements en matière de coordination des Vigilances Sanitaires et de la Gestion des Risques a posteriori, une information a été opérée endirection de toutes les instances de l’établissement, y compris en conséquence du Conseil d’Administration.

Le dispositif actuel est caractérisé par un certain nombre d’éléments :

les signalements sont opérés en direction des responsables de pôle qui ont pour mission, d’une part de réagir à l’incident ou à l’accident, d’autre part d’effectuerchaque année en N+1 une synthèse des fiches reçues durant l’année N.au niveau central de l’ancienne Cellule Qualité, une synthèse des synthèses est réalisée en N+2 afin de pouvoir alimenter ou actualiser un Plan Pluriannuelde Prévention des Risques.les signalements, depuis la mise en place du portail Extranet, sont en principe opérés par formulaire électronique.en ce qui concerne les services administratifs, techniques et logistiques, depuis l’ouverture du portail Extranet les signalements sont opérés à la fois en directiondu responsable de Pôle et de la Cellule Qualité.

Un groupe de travail mixte Direction - Représentants des personnels non médicaux au CHSCT a été mis en place à la demande de ces derniers à partir deseptembre 2008.

Dans son Rapport de synthèse remis en février 2009, il met en évidence les points forts et les points faibles du dispositif actuel.

... / ...

Les Points forts du dispositif actuel :

Le signalement des événements indésirables est un outil majeur du management de la Qualité et de la Gestion des Risques ; il est positif que l’Etablissementait su se doter depuis plusieurs années d’un tel outil.

Le dispositif actuel permet depuis quelques mois l’élaboration d’un Plan Pluriannuel de Préventions des Risques.

Mis en place à l’origine pour répondre de façon très formelle aux obligations de la Certification, le signalement est aujourd’hui l’objet de l’intérêt de nombreuxacteurs de la vie institutionnelle.

Le recours au vecteur électronique pour signaler les incidents et les accidents a eu la vertu de clarifier les circuits de transmission et de donner une couleurmoins bureaucratique au dispositif même si tous les déclarants potentiels ne sont pas encore familiarisés avec l’outil informatique.

Les Points faibles du dispositif actuel :

Le taux de signalement est faible

D’évidence, et par rapport à ce qu’on peut constater dans des établissements de taille analogue, le nombre de signalements est faible,voire quasi inexistant pour certains pôles.

Ignorant le suivi qui est fait des fiches des événements indésirables, les agents ne perçoivent plus la nécessité de signaler ; ils finissentpar se décourager et ne plus compléter les fiches, ne voulant pas alimenter une démarche ressentie comme compliquée et inutile.

Certains vont jusqu’à considérer que le système peut renforcer le sentiment d’épuisement professionnel face à des mécanismes tropfacilement assimilables à des procédés bureaucratiques, d’autant plus que la déclaration des événements indésirables double d’autressignalements légaux incontournables !

... / ...

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1.

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L’établissement, dans son entité, ne dispose que de bases d’informations partielles

C’est la résultante du choix qui a été fait d’assurer un traitement des événements indésirables au niveau des services dans un premier temps, puisdans un deuxième temps au niveau des pôles.

Si ce système permet, tout au moins en théorie, d’assurer un traitement immédiat du dysfonctionnement, il ne permet pas de constituer auniveau institutionnel une banque de données suffisamment fournie d’un point de vue statistique pour dégager de façon pertinente des axes detravail prioritaires.

Il n’y a pas de véritable traitement institutionnel transversal des événements indésirables

Ce problème est renforcé par le fait que tous les pôles ne fournissent pas leur synthèse annuelle (à titre d’exemple, un pôle sur deuxseulement a répondu en 2008 en dépit de multiples relances).

Il en résulte que les seules exploitations des fiches d’événements indésirables figurant au Plan-Pluriannuel 2008-2011 concernent desactions intra-pôles.

On note qu’à la différence de ce que l’on observe en matière d’organisation Qualité, il n’y a pas d’acteurs ou de groupes véritablementrepérés comme responsables du traitement des événements indésirables et ceci en dépit de la création au niveau institutionnel d’un blocde compétences Qualité-GDR-Vigilances.

Le système n’est pas réactif

Ce point a été relevé par les Experts-Visiteurs de la HAS en novembre 2008 : un dysfonctionnement observé en Année N ne pourra connaître un début d’exploitation institutionnelle (inscription dans un Plan) qu’en N+2.

Il n’y a pas de retour vers les déclarants quant à l’exploitation qui est faite des fiches ou celui-ci est trop tardif pour qu’il puisse être compris deceux-ci, d’où le faible taux de déclarations déjà mentionné ci-dessus.

Le système actuel n’est pas professionnalisé, qu’il s’agisse de l’analyse des événements indésirables ou des modalités de leur traitement

... / ...

Sur la base :

d’une part des observations qui précèdent,

d’autre part des constats suivants :

L’analyse des événements indésirables (Gestion des Risques a posteriori) est devenue une fonction majeure dans le management de la Qualité.

La circulaire du 29 mars 2004 rappelle qu’il s’agit d’un projet collectif, animé, coordonné, mis en œuvre et évalué avec transversalité de la fonction afin demobiliser toutes les compétences utiles et de fédérer les acteurs autour des objectifs d’un programme.

Le Manuel de Certification V2010 en fait l’une des pratiques exigibles prioritaires, c’est-à-dire un critère pour lequel des attentes particulièrementsignalées sont exprimées. L’étude par l’équipe d’experts visiteurs du positionnement de l’établissement au regard de ces exigences sera systématique etbénéficiera d’une approche standardisée.

L’analyse des événements indésirables est une fonction qui pour être exercée demande des professionnels titulaires de compétences spécifiques, disposant detemps pour s’y consacrer, et bénéficiant d’outils informatiques adaptés pour exécuter leurs tâches et leurs missions.

Pour être efficace, c’est-à-dire générant de réelles améliorations, le système de signalement doit être conçu et présenté comme un outil technique, déconnectédes sphères hiérarchiques de responsabilité ; sinon, il est à craindre qu’il continue à ne produire quasiment pas d’effets.

Il y a lieu de consolider l’actuel dispositif de gestion des risques.

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2009 > 2012

2. DÉMARCHE


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1.

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La démarche institutionnelle d’amélioration de la Qualité et de Gestion des Risques est ordonnée autour de 9 fiches-actions.

Certaines d’entre elles sont de simples ajustements des dispositifs mis en place par le Conseil d’Administration le 12 mars 2007.

D’autres, de facture plus nouvelle, sont rédigées en application de la Note de Service n° 2009-04 et des réflexions exprimées par la Commission Médicaled’Etablissement en sa séance du 07 Mai 2009.

FICHE 1 Le maintien d’un bloc de Compétences Qualité, Gestion des Risques et Vigilances

FICHE 2 L’élaboration d’un Guide Annuel des Préconisations

FICHE 3 Le rôle des Instances Statutaires

FICHE 4 Le rôle du Comité de Pilotage

FICHE 5 Le rôle des Sous-Commissions de la CME

FICHE 6 La création d’une fonction de médecin - correspondant de la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques

FICHE 7 Le réseau des Référents Qualité

FICHE 8 L’enrichissement du dispositif de Gestion des Risques

FICHE 9 La poursuite du travail engagé en matière de gestion documentaire


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1.

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Le maintien d’un bloc de Compétences Qualité, Gestion des Risques etVigilances.

Un bloc de compétences Qualité, Gestion des Risques et Vigilances a été mis en place lors de la préparation de l’Etablissement à la Certification V2.

La Qualité, la Gestion des Risques et le suivi des Vigilances Sanitaires constituent des problématiques complexes nécessitant une coordinationattentive afin de ne pas :

disperser les effortsmettre en œuvre au sein de l’établissement des politiques concurrentes sur le même thèmeomettre de traiter en revanche d’autres problèmes cruciaux.

Cette coordination doit continuer à s’exprimer dans les préconisations émises en regard des différents éléments d’appréciation du GuideAnnuel (cf. FICHE 2) auquel sera annexé le Plan Pluriannuel de Prévention des Risques et de Promotion des Vigilances.

Implication du réseau des Présidents des Sous-Commissions CME dans la rédaction des préconisations annuelles et dans la priorisation desactions inscrites au Plan d’Action Pluriannuel

L’enrichissement du dispositif de Gestion des Risques (cf. FICHE 8)

Mise en place d’un Groupe Technique «Gestion des Risques»

Fiche 1

POURQUOI ?

PROPOSITIONS

COMMENT ?


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1.

24

L’élaboration d’un Guide Annuel des Préconisations

Les exigences sans cesse accrues de la HAS de la V1 à la V2, puis de la V2007 à la V2010, ne permettent pas d’aborder les problèmes de Qualitéet de Gestion des Risques de façon empirique et/ou seulement réactive par rapport à tel ou tel dysfonctionnement.

Il est donc proposé, sur la base de l’expérience acquise depuis plusieurs années mais en la perfectionnant, d’ordonner les démarches autravers d’un document unique : le Guide Annuel des Préconisations reprenant la structure du Manuel de Certification élaboré par la HAS.

Le Guide Annuel des Préconisations 2009 sera rédigé selon le cadre du Manuel V2-2007 afin de coller au plus près des observations expri-mées par la HAS. En fait, ce Guide serait limité à la description du Plan d’action portant suivi des recommandations du Collège.

A partir de 2010, le Guide Annuel des Préconisations, sera construit selon l’architecture du Manuel V-2010.

CE QUI NE CHANGE PAS

A chaque élément d’appréciation constitutif d’un critère du Manuel sont associés :

une ou plusieurs préconisation(s) d’action

un ou plusieurs responsable(s) de mise en œuvre

des échéances de réalisation ne pouvant en aucun cas être supérieures à 12 mois

Fiche 2

POURQUOI ?

PROPOSITIONS

CALENDRIER

CONTENU

... / ...

CE QUI CHANGE

mention sera faite du rédacteur de la préconisation initiale (professionnel, instance, correspondant…)

un ou plusieurs critères-indicateurs d’évaluation seront définis

il sera fait référence à la fois au critère V2-2007 et au critère V2010 (table de concordance).

Dans un souci de commodité pour les professionnels et de cohérence des démarches institutionnelles le Plan Pluriannuel de Prévention desRisques (ou son actualisation annuelle) seront annexés au Guide Annuel des Préconisations.

Pour les mêmes raisons de simplification, le Bilan annuel des préconisations réalisées ne sera pas l’objet d’un document spécifique maissera renseigné pour chaque critère dans le Guide Annuel des Préconisations.

PLAN PLURIANNUEL DE

PRÉVENTION DES RISQUES

BILAN ANNUEL

DES PRÉCONISATIONS

RÉALISÉES

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XE

1.

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Le rôle des Instances Statutaires

L’Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé confie dans le processus institutionnel degestion de la Qualité et de la Sécurité des Soins, des responsabilités aux différentes instances.

Les mesures mises en place en Mars 2007 seront en conséquence reconduites.

Le Conseil d’Administration

aura à délibérer sur le Guide Annuel des Préconisations formalisant la politique d’établissement en matière d’amélioration continuede la qualité et de la gestion des risquesaura à veiller à l’intégration des démarches Qualité dans le cadre du Projet d’Etablissement et du CPOM.

Il sera par ailleurs, comme par le passé, tenu informé de l’état d’avancement de la démarche de certification lors de chaque étape-clé du pro-cessus.

Le Conseil Exécutif

aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations préalablement à sa présentation aux Instances.aura à émettre un avis quant aux propositions du Directeur concernant les étapes clé du processus de certification pourra être saisi par le Directeur, le Président de la CME afin d’émettre un avis concernant la mise en place d’un nouveau groupede travail ou la modification sans délai d’une préconisation figurant dans le Guide Annuel.

La Commission Médicale d’Etablissement

aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisationspourra suggérer toute proposition utile en matière de politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins notammentsur la base d’un travail préalablement préparé par l’une des Sous-commissions Spécialisées.

FICHE 3

PRINCIPE

CONCRÈTEMENT

... / ...

Le Comité Technique d’Etablissement

aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations préalablement à sa présentation en Conseil d’Administration.

La Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques

aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations préalablement à sa présentation en Conseil d’Administration

aura à formuler tout avis utile en matière d’évaluation des pratiques professionnelles ainsi qu’en matière de politique d’améliorationde la qualité et de la sécurité des soins.

La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge

devra continuer à fournir au Directeur pour exploitation par la Direction de la Qualité les différents bilans évaluatifs réglementaires

aura à formuler tout avis utile en matière d’amélioration de la qualité dans son domaine de compétence.

Enfin on rappellera le rôle propre du Directeur en application de l’ Article L.6143-7/CSP.

En effet, de ses prérogatives légales découlent un certain nombre de responsabilités propres en matière de Qualitéet de Gestion des Risques :

mettre en place, en liaison avec le Conseil Exécutif, le Comité de Pilotage et les Instances, une organisation visant à préparer leCentre Hospitalier à la Certification et de nature à favoriser l’amélioration constante de la Qualité au sein de l’établissement.piloter et diriger la politique Qualité à travers les missions confiées au Directeur Qualité et Gestion des Risques.coordonner avec le Président de la CME, le Conseil Exécutif, le Comité de Pilotage et les Instances, l’évaluation permanente desdémarches et dispositifs Qualité.promouvoir avec le Président de la CME, le Conseil Exécutif, le Comité de Pilotage et les Instances, la réalisation des préconisationsannuelles.signer et notifier au terme de leur procédure de validation les documents Qualité institutionnels.signer l’engagement du Centre Hospitalier dans la démarche de certification.assurer l’interface légale entre l’établissement et la HAS.

LE DIRECTEUR

27


XE

1.

28

Le rôle du Comité de Pilotage

Le Comité de Pilotage de la Qualité, de la Gestion des Risques et de la Certification a été l’objet d’un profond remaniement dans le cadre del’organisation mise en place en 2007 par le Conseil d’Administration.

Il s’agissait

d’institutionnaliser le Comité créé dans les mois qui avaient précédé l’Accréditation-V1 et d’accroître conformément aux exigencesdu Manuel d’Accréditation la participation des usagers et celle des représentants du personnel

de se doter d’un outil adapté au pilotage de la procédure de Certification

d’alléger le travail des instances légales par un pré-examen des dossiers soumis à l’avis ou à la délibération de celles-ci.

Les exigences accrues de la V2010 nécessitent son maintien.

Sa composition a dû être l’objet de quelques ajustements induits par la création d’une Direction de la Qualité d’une part, l’émergence d’unefonction de médecin-correspondant (Cf. FICHE 6) d’autre part.

Préparation des travaux des instances consultatives et décisionnelle dans les domaines suivants :

Préconisations visant à satisfaire aux obligations du ManuelSuivi évaluatif des recommandations V2 et des préconisations V2010Coordination de la procédure de Certification V2010 de l’établissement.

FICHE 4

HISTORIQUE

EVOLUTION

ATTRIBUTIONS

... / ...

Par référence à la Note de Service N° 2009-06

Le Directeur du Centre Hospitalier

Le Président de la CME

Le Directeur de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Affaires Générales

Les Représentants des usagers (administrateurs)

Trois Représentants du personnel non médical(administrateurs ou non) désignés par chacune des organisations syndicales représentatives du personnel non médical

Les Responsables de Pôles (ou leurs référents Qualité délégués)

Le Directeur des Ressources Humaines

Le Directeur de la D.A.R.A.G.

Le Directeur de la Clientèle

Le Directeur des Soins

La Conseillère Technique du Président de la Sous-commission CME Hygiène et Vigilances

Un Médecin-correspondant médical désigné par le Président de la CMEpour les questions afférentes à la prise en charge des patients

Un Médecin-correspondant médical désigné par le Président de la CMEpour les questions afférentes à la gestion des risques et aux techniques interventionnelles

COMPOSITION

... / ...

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1.

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Assistent avec voix consultative :

Un Ingénieur Gestionnaire des Risques

Les Techniciens Supérieurs Qualiticiens

Le Technicien Supérieur Sécurité

La composition nominative est arrêtée par le Directeur.

Le rythme des réunions du Comité de Pilotage est dicté par les exigences de la procédure de certification avec un minimum de deux réunionspar an.

Le Comité de Pilotage est présidé par le Directeur du Centre Hospitalier qui en assure le secrétariat.

Les documents de travail transmis aux participants par le Directeur préalablement aux réunions sont préparés par la Direction de la Qualité.

Fonctionnement


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1.

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Le rôle des Sous-Commissions de la CME

(extrait Article L.6144-1/CSP)La Commission Médicale d’Etablissement comporte au moins une sous-commission spécialisée, créée par le règlement intérieur de l’établissement,en vue de participer par ses avis à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notammenten ce qui concerne :

1° Le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé mentionnés à l’article L.5311-1 ;2° La lutte contre les infections nosocomiales mentionnée à l’article L.6111-1 ;3° La définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l’organisation de la lutte contre les affections iatrogènes

mentionnées au dernier alinéa de l’article L.5126-5 ;4° La prise en charge de la douleur mentionnée à l’article L.1112-4.

Cette sous-commission ou ces sous-commissions spécialisées comportent, outre des membres désignés par la Commission Médicaled’Etablissement, les professionnels médicaux ou non médicaux dont l’expertise est nécessaire à l’exercice de ces missions.

Un décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 précise dans son article R.6144-30-1

La ou les sous-commissions mentionnées au II de l’article L.6144-1 contribuent par leurs avis et propositions à la définition de la politiqued’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le ou les domaines qui leur sont attribués. A cet effet, … , chaque sous-commission :

1° ) Participe à l’évaluation des pratiques des différents secteurs d’activités de l’établissement

2° ) Apprécie l’impact de la mise en œuvre des mesures adoptées par le conseil d’administration

3° ) Elabore un programme annuel d’actions et formule des recommandations, notamment en matière de formation des personnels.

et dans un article R.6144-30-2 (extrait)

Chaque sous-commission dispose des moyens nécessaires à l’exercice de ses missions dans les conditions définies par le règlement intérieur etpour les domaines relevant de sa compétence. Elle est notamment tenue informée :

FICHE 5

RAPPEL RÉGLEMENTAIRE

... / ...

1° ) des résultats de la procédure de certification ainsi que des engagements nécessaires pour faire suite à cette procédure ;

2° ) de tous les événements indésirables survenus dans l’établissement et en particulier ceux ayant fait l’objet des déclarations prévues aux articles L.1413-14 et L.4135-1

Par délibération en date du 23 avril 2007, actualisée le 18 Mai 2009 et portant Règlement Intérieur, le Centre Hospitalier s’estdoté de quatre Sous-Commissions engagées dans les politiques Qualité et Gestion des Risques.

L’article 1 de leur règlement intérieur précise :

Dans le cadre des dispositions de l’article L.6144-1 ( II ) du Code de la Santé Publique, la Commission Médicale d’Etablissement est dotée dequatre sous-commissions spécialisées créées en vue de participer par leurs avis et leurs propositions à l’élaboration de la politique d’améliorationcontinue de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement, dans les domaines qui sont attribués à chacune d’entre elles aux articles2,3,4 et 5 ci-dessous.

Ces quatre sous-commissions spécialisées sont respectivement dénommées :

Sous-commission Hygiène et Vigilances Sous-commission MédicamentSous-commission Information, Formation et Evaluation MédicaleSous-commission Continuité des Soins.

Chaque Sous-commission est chargée, dans ses domaines de compétence, de se prononcer techniquement avant avis de laCME sur les questions relatives à la Qualité et ce, sur la base de l’analyse présentée par le correspondant-médical concerné.

A ce titre elles interviennent dans les domaines de :

la rédaction du Guide des Préconisations Annuellesla définition de Plans d’Action Qualité ou Prévention des Risquesla rédaction ou l’actualisation de Documents Qualité dont il est fait mention au Guide Annuella décision de mise en place de groupes de travail thématiques dont il est fait mention au Guide Annuell’évaluation des résultats des politiques suivies.

POSITION DE

L’ETABLISSEMENT

MISSIONS

32


XE

1.

33

La création d’une fonction de médecin - correspondant de la Direction de laQualité et de la Gestion des Risques

Jusqu’en 2009, les politiques Qualité ont été conduites dans le cadre d’un binôme administratif et médical dévolu.

au Directeur-adjoint chargé des Affaires Généralesau Médecin-chef de service responsable du DIM, puis d’un PIREM.

Suite à la création d’une Direction de la Qualité, la CME a émis un avis tendant à la désignation de médecins correspondants médicaux pourles thèmes impliquant une vision médicale.

Les correspondants médicaux sont chargés :

d’établir un lien de travail régulier avec la Direction de la Qualité dans le domaine considéré

de proposer des actions d’Amélioration de la qualité ou de Gestion de risques sous la forme de projets de préconisations annuellesparmi lesquelles

Rédaction, suppression ou actualisation de documents QualitéPropositions d’indicateurs de résultatsDéfinition de Plans d’ActionMise en place de tout groupe de travail portant sur les domaines entrant dans leur champ de compétences(définition des objectifs assignés au groupe, composition, calendrier,…).

Les correspondants médicaux doivent s’impliquer personnellement en s’entourant des compétences qu’ils jugent nécessaires.

par le Président de la CME après avis de cette instance

FICHE 6

HISTORIQUE

MISSIONS

DÉSIGNATION

... / ...

par référence à la note de service N°2009.04 :un médecin délégué par le Président de la CME, pour les questions afférentes à la prise en charge des patients (en liaison avec le Directeurdes Soins ou un Cadre de Santé délégué)

le Président de la Sous-commission Information, Formation et Evaluation Médicale pour les questions relevant de la compétencede cette instance,

le Président de la Sous-commission Médicament pour les questions relevant de la compétence de cette instance,

le Président de la Sous-commission Hygiène et Vigilances (ou de son conseiller technique, à savoir Madame le Docteur Parneix-Sediey)pour les questions relevant de la compétence de cette instance,

un médecin désigné par le Président de la CME pour les questions afférentes à la gestion des risques et aux techniquesinterventionnelles.

DISPOSITIF

34


XE

1.

35

Le réseau des Référents Qualité

Pour mémoire extrait de l’Article L.6145-16

Les établissements publics de santé mettent en place des procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d’activité, qui bénéficientde délégations de gestion de la part du directeur. Le contrat négocié puis cosigné entre le directeur et le président de la commission médicaled’établissement, d’une part, et chaque responsable de pôle d’activité, d’autre part, définit les objectifs d’activité, de qualité et financiers, lesmoyens et les indicateurs de suivi des pôles d’activité…..

et de l’Article L.6146-6

…Les éléments d’activité et d’évaluation fournis notamment au directeur et au président de la commission médicale d’établissement dans lecadre de la contractualisation interne précisent l’état d’avancement du projet et comportent une évaluation de la qualité des soins. Les projetsde pôle comportent des objectifs en matière d’évaluation de la qualité des soins. Ces objectifs et leur suivi sont approuvés par les Chefs de

sevice du pôle.

L’organisation Qualité mise en place par le Conseil d’Administration en mars 2007

posait le principe de l’attribution au Responsable de Pôle d’une compétence de principe en matière de Qualité.intégrait différents éléments relatifs à la Qualité dans la contractualisation interne.

Les responsables de pôles du fait de leurs compétences légales sont chargés de la mise en œuvre dans les différentes structures constitutivesdu Pôle, des démarches Qualité, Gestion des Risques et EPP et de celles visant à la Certification de l’Etablissement telles qu’elles sont définies auniveau institutionnel.

Cette obligation est mentionnée dans les documents de contractualisation interne et des indicateurs sont élaborés pour s’assurer de son respect.

Les Responsables de pôle sont les interlocuteurs du Directeur d’Etablissement, du Président de la CME et du Directeur adjoint dans le domainede la Qualité, de la Gestion des Risques, des Vigilances et des EPP ainsi que dans celui de la préparation à la Certification.

FICHE 7

RAPPEL RÉGLEMENTAIRE

HISTORIQUE

PRINCIPES

... / ...

Chaque responsable de pôle organise la gestion de la qualité dans le pôle, notamment en veillant à la mise en place au sein des Unitésfonctionnelles d’un réseau de collaborateurs chargés de mettre en œuvre la politique institutionnelle visant à la Certification de l’établissement,et de contribuer à son évaluation et à son amélioration par toute suggestion utile.

Par principe, tout responsable de pôle (clinique, médico-technique ou administratif) est le référent-qualité de son pôle.

Chaque responsable de pôle peut néanmoins déléguer tout ou partie des responsabilités qui lui incombent en matière de Qualité en désignantun «Référent Qualité de pôle délégué».

Le Responsable de Pôle-Référent Qualité ou le Référent Qualité délégué a la charge de la conduite de la politique Qualité dans lesdifférentes unités constitutives du pôle.

Il est en particulier chargé de veiller :

à la définition d’une organisation Qualité soumise pour avis au Conseil de Pôleà la mise en œuvre au sein du pôle, des démarches Qualité, GDR, Vigilances Sanitaires et EPP telles que préconisées au niveauinstitutionnel dans le cadre du Guide Annuel validé par le Conseil d’Administrationà la mise en œuvre des démarches qualité propres au pôle et non couvertes par les préconisations institutionnellesau respect des règles institutionnelles fixées en matière de Gestion documentaire à la formation continue des professionnels du pôle dans le domaine de la Qualité, des Vigilances Sanitaires, de la GDR et des EPPà l’élaboration de documents qualité propres au pôle si nécessaireau suivi des indicateurs qualité définis dans le cadre de la contractualisation interneà l’élaboration d’un Bilan Qualité devant figurer au Bilan d’activité du Pôle et reprenant les points énumérés ci-dessus.

RÉFÉRENTS QUALITÉS

DÉLÉGUÉS

ATTRIBUTIONS

36


XE

1.

37

L’enrichissement du dispositif de Gestion des RisquesLe dispositif de Gestion des Risques sera conforté et enrichi sur la base des conclusions proposées par le Groupe de travail misen place en septembre 2008.

Un poste de Gestionnaire des Risques (Risk manager), donc de niveau ingénieur, sera ouvert et placé sous la responsabilité du Directeur de laQualité.

Il s’agit de professionnaliser la fonction d’analyse et de traitement des fiches d’événements indésirables, mais aussi et surtout de mettre en liende façon synergique la gestion des risques a posteriori et la gestion des risques a priori dont le gestionnaire serait aussi chargé en liaison avecles autorités et techniciens compétents.

Dans le domaine des événements indésirables, le gestionnaire aurait pour mission de réceptionner les fiches, de les compléter si nécessaire, deles classer, de les pré-analyser, de faire des propositions au Groupe de Gestion des Risques (voir ci dessous) quant aux mesures pouvant découlerdes fiches reçues.

Sa mission comprendrait la préparation des plans correctifs, l’accompagnement des professionnels ou groupes de travail chargés de les mettreen œuvre et l’évaluation des actions réalisées.

L’augmentation du taux de déclarations serait enfin un des objectifs qui lui serait assigné et qui constituerait l’élément clé de l’évaluation de sonaction.

Le poste a été financé dans le cadre de l’EPRD 2009 et une procédure engagée en vue d’un recrutement effectif au 1er

octobre 2009.

Le Groupe Gestion des Risques doit être compris comme un organe technique chargé de préparer le travail plus politique du Comité de Pilotagede la Qualité et de la Certification qui resterait lui-même chargé d’alimenter les travaux des instances statutaires compétentes en matière deQualité et de Sécurité des Soins.

Il aurait pour missions principales :

l’établissement du Bilan Annuel des fiches d’événements indésirables la préparation et l’actualisation du Plan Pluriannuel de Prévention des Risques annexé au Guide des Préconisations Annuelles

FICHE 8

NOMINATION

D’UN GESTIONNAIRE

DES RISQUES

(«RISK MANAGER»)

MISE EN PLACE D’UN

GROUPE TECHNIQUE

GESTION DES RISQUES

... / ...

la formulation des préconisations annuelles relatives à un certain nombre de critères ou référencesle travail de suivi et d’évaluation des différentes mesures préconisées.

Il serait animé par le Gestionnaire des Risques.

Il comprendrait :

une représentation minimale de trois membres du CHSCT (un par organisation syndicale avec système de suppléance permettantde garantir la présence effective des trois membres)le représentant des personnels médicaux au CHSCTle Médecin-correspondant en matière de Gestion des Risquesle DRH ou son représentantle Directeur du pôle Patrimoine ou son représentantle Directeur des Soins ou son représentantle Directeur du Système d’Information ou son représentantle Médecin de santé au travaille Président de la Sous-commission Hygiène ou son représentantle Président de la Sous-commission Médicament ou son représentantun représentant de la Commission de Formationle Technicien Supérieur chargé de la sécurité.

Pourraient être associés en fonction de l’ordre du jour :

le Directeur de la Qualité, le ou les Techniciens Supérieurs Qualité, l’Infirmière hygiéniste, l’Infirmière de santé au travail, le Psychologue dupersonnel, des membres de la Commission des Soins au titre de leur compétence et plus largement tout professionnel ou consultant utile autravail du groupe.

La mise en place d’un véritable suivi des événements indésirables dans un établissement de la taille de Cadillac nécessite qu’il soit fait recoursà un système informatisé de recensement et de traitement des données comme le suggère le Projet du Système d’Information actuellement encours d’élaboration. Des solutions logicielles, dont le coût est très raisonnable, existent à ce sujet sur le marché.

L’INFORMATISATION

DU SYSTÈME

38


XE

1.

39

La poursuite du travail engagé en matière de gestion documentaire

Considérant que les modalités de gestion documentaire Qualité doivent s’inscrire dans une stratégie de permanence et de stabilité, les principesrelatifs à celle-ci, validés par le Conseil d’Administration en mars 2007, sont confirmés.

La procédure des procédures sera l’objet d’un simple toilettage après validation du Projet Qualité.

Les documents Qualité transversaux

Est qualifié de transversal tout document qualité applicable dans plus d’un pôle.

Les documents Qualité internes

ne sont applicables que dans un seul Pôlene peuvent être rédigés que pour des problématiques non couvertes par un document Qualité transversalpeuvent néanmoins compléter – mais non modifier – les prescriptions figurant dans un document Qualité transversal.

Les documents Qualité transversaux

Sauf urgence prononcée par le Directeur, les documents Qualité transversaux sont exclusivement préparés par des professionnels,instances ou groupes de travail désignés et missionnés dans le cadre du Guide des Préconisations Annuelles. De même, les groupesde travail Qualité ne sont mis en place que sur la base d’une préconisation formelle.Les documents Qualité après rédaction sont visés par le responsable qui avait la charge de leur rédaction.Les documents Qualité soumis à l’avis d’une Sous-commission de la CME sont ensuite soumis au Président de la CME qui prendl’initiative s’il le juge nécessaire de les soumettre à cette instance.Les documents Qualité une fois signés par le rédacteur et le cas échéant le Président de la CME sont visés par le Directeur de laQualité qui procède à une vérification technique de validité documentaire et à leur enregistrement.Les documents Qualité transversaux ne sont applicables qu’après approbation et signature du Directeur.La Direction de la Qualité est responsable de la diffusion des documents (approuvés et signés par le Directeur) aux Responsablesde Pôle ou Référents Qualité délégués pour mise en œuvre.

FICHE 9

DÉFINITIONS

PROCESSUS

D’ÉLABORATION DES

DOCUMENTS

... / ...

Les documents Qualité internes,

après avoir été

préparés sous le contrôle du responsable de Pôle ou du Référent qualité délégué,signés par leur rédacteurpré-validés au niveau méthodologique et enregistrés par le Directeur de la Qualité

sont soumis pour signature au Responsable de Pôle

ils sont diffusés et mis en œuvre sur le terrain du Pôle d’Activité concerné selon les modalités applicables aux documents Qualitétransversaux.

Le travail de sécurisation et de simplification du système de gestion documentaire qui a été engagé avec la création d’un Portail Extranet serapoursuivi.

La suppression du Lecteur K:\ et l’ouverture d’un portail Extranet ont contribué au développement de l’information Qualité et surtout à sa fiabilité ;il garantit le fait que chaque agent puisse avoir potentiellement accès à une information exhaustive et actualisée en temps réel.

Par ailleurs, il contribue à la mise en place d’une politique d’économie durable minorant le recours aux éditions papier.

Dans le cadre du Projet du Système d’Information 2009-2012 l’option a été prise de pérenniser et améliorer le système de Gestion de la Qualitéet des Risques dans la perspective de la V2010 en y associant un logiciel de traitement automatisé des informations permettant ledéveloppement incontournable dans le cadre de la V3-2010 des fonctions :

analyse des événements indésirables, gestion des risques,enquêtes de satisfaction.

Ce logiciel serait installé en réseau sur les postes des différents professionnels de la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques.

PROCESSUS DE DIFFUSION

DES DOCUMENTS

40

2009 > 2012

3. RESSOURCES


XE

1.

42

Afin d’assurer la coordination des démarches qui permettront d’atteindre les objectifs fixés en matièred’amélioration de la Qualité, de la Gestion des Risques et de Promotion des Vigilances, l’établissement a prisle parti de se doter d’une Direction de la Qualité.

Composition :

Une équipe restructurée au sein de la Direction de la Qualité :

Ü Une quotité de temps directeur adjoint.Ü Un ingénieur Gestion des Risques :

une transformation de poste a été prévue à l’EPRD 2009une fiche de poste a été établie afin que la Direction des Ressources Humaines puisse engager desdémarches en vue d’un recrutement effectif au 1

er

Octobre 2009Ü Deux conseillers Qualité-Certification (Techniciens Supérieurs)Ü Une secrétaire.

Mission :

De façon globale, la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques se voit attribuer les missions qui étaient précédemment exercéespar les deux Coordonnateurs Qualité et la Cellule Qualité.

Dans le domaine des orientations de travail :

Assurer un système de veille réglementaire en matière de Qualité, Gestion des Risques et CertificationElaborer en liaison avec les médecins-correspondants les propositions de préconisations d’action pour les critères ou élémentsd’appréciation concernant les domaines dont ils ont la responsabilitéPréparer le Guide Annuel des Préconisations soumis au Comité de Pilotage et aux Instances en veillant à la cohérence despréconisations, programmes d’EPP, de Gestion des Risques et VigilancesProposer un dispositif de préparation à la Certification (et notamment les modalités d’auto-évaluation).

RESSOURCES HUMAINES

... / ...

Dans le domaine des décisions opérationnelles :

Assurer l’information institutionnelle interne dans le domaine de la Qualité, de la Gestion des Risques et des EPP : Lettre de laqualité, lecteur K:\, Intra ou Extranet, réunions et publications…Veiller à la cohérence des documents Qualité soumis à la validation du DirecteurPréparer la rédaction des clauses relatives à la Qualité et à la Certification dans le cadre de la contractualisation interne et proposerdifférents indicateurs de suivi.

Dans le domaine de la mise en œuvre et de l’évaluation :

Coordonner/animer le réseau des Responsables de Pôle - Référents Qualité :

mise en œuvre des préconisations et des programmes (EPP - hors EPP individuelle des praticiens hospitaliers-Gestion des Risques et Vigilances)ponctuellement : missions d’aide, de conseil ou expertise (Technicien Supérieur Qualité)évaluation du degré de réalisation des préconisations et des programmes (EPP - hors EPP individuelle despraticiens hospitaliers - de Gestion des Risques et Vigilances)

Sur la base des préconisations émises et des missions confiées par le Directeur, assurer une coordination technique avec les instances compétentes et notamment les Sous–commissions CME spécialisées

Gérer le système documentaire

Assurer les liens techniques avec les organismes partenaires dans le domaine de la Qualité

Mettre en œuvre les actions liées à la démarche de Certification.

... / ...

43


XE

1.

44

Modalités de travail :

La Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques exerce ses missions :

avec les différents Responsables définis par la Note de Service N° 2009-04 (et notamment les médecins correspondants)pour ce qui est de la définition des politiques et du plan d’action à suivre

avec les Référents Qualité pour ce qui est de la mise en œuvre des mesures préconisées par le Conseil d’Administration.

Il s’agit à la fois:

de parvenir à une plus grande fonctionnalité et réactivité dans le contexte d’un hôpital éclaté en de multiples sites

d’afficher une politique compatible avec les attentes de la HAS en matière d’économie durable.

En conséquence, la Direction veillera à diminuer, voire supprimer, les supports papiers et poursuivra son engagement dans la démarche depriorisation de communication électronique.

Le projet du Système d’Informatisation de l’Etablissement (Cf. fiche démarche n° 9) met en évidence la nécessité de perfectionner l’outilinformatique dédié aux démarches de Gestion des Risques et d’amélioration de la Qualité.

RESSOURCES MATÉRIELLES

ET ORGANISATIONNELLES

2009 > 2012

4. EVALUATION


XE

1.

46

Le Présent Projet Qualité sera évalué au travers des indicateurs suivants :

Réalisation, année après année, des objectifs assignés aux éditions successives du Guide Annuel des Préconisations

Evolution des différents indicateurs mentionnés aux éditions successives du Guide Annuel des Préconisations

Levée des éventuelles recommandations V2 dans les délais assignés

Résultats de la Certification V2010

Respect des engagements mentionnés aux Contrats de Pôle

Il pourra être l’objet d’ajustements ponctuels afin de s’adapter de façon régulière :

aux modifications des cadres réglementaires

à l’évolution des attentes de la HAS en matière de Qualité et de Certification.

Article R.6144-40/CSP



La Commission Médicale d'Etablissement :

1° Est consultée pour avis sur les projets de délibération mentionnés à l'article L.6143-1 ; ….….

3° Organise la formation continue prévue à l’article L.4133-1 et l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles prévue à l’article L.4133-1-1 en préparant avec ledirecteur dans les hôpitaux locaux et avec le conseil exécutif dans les autres établissements publics de santé les plans de formation des praticiens mentionnés à l’article

L.6155-1 et les actions d'évaluation des médecins mentionnés au même article ; ….….

5° Emet un avis sur le fonctionnement des pôles autres que médicaux, odontologiques et pharmaceutiques et de leurs éventuelles structures internes, dans la mesure où cefonctionnement intéresse la qualité des soins ou la santé des malades ; ….

Le comité technique d'établissement est obligatoirement consulté sur :

1° Les projets de délibération mentionnés à l'article L. 6143-1 ; ….

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques prévue à l'article L. 6146-9 est consultée sur : ….

4° L'évaluation des pratiques professionnelles ; 5° La politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; ….

Une note ministérielle du 16 mai 2006 précise que toute délibération du Conseil d'administration relative à la politique de qualitéet de sécurité des soins qui n'aura pas fait l'objet d'une consultation de la CSIRMT sera entachée d'illégalité.

Document mis en page et imprimé parla Direction de la Qualité et des Affaires Générales

septembre 2009(Unité Imprimerie)1

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