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Ronéo 10 UE16 Cours 1 Page 1 sur 4
UE16 – Cours 1 – Contrôle des voies aériennes
I. Anatomie et physiologie respiratoire des VAS
Fonctions des VAS Physiologie respiratoire
Phonation
Olfaction
Gustation
Conditionnement des gaz respirés
Déglutition
Maintien de la perméabilité du tube
respiratoire.
Protection et défense du poumon
profond.
Inspiration Expiration
Active : contraction
muscles intercostaux +
diaphragme
Dépression dans
cage thoracique :
appel d’air et d’O2.
Passive : relâchement
muscles intercostaux +
diaphragme
Pharynx - Carrefour aéro-digestif : fonctions réflexes protègent poumon de ce qui est avalé
Larynx - Inspiration profonde : ouverture cordes vocales
- Expiration : fermeture qui permet la phonation (son = passage de l’air à travers les
cordes vocales)
Score de Cormack : grade difficulté d’intubation de I à IV
I. Toutes structures visibles (facile)
II. Moitié de glotte
III. Seulement épiglotte
IV. Aucune structure (difficile)
Trachée - Cartilages cricoïde et thyroïde + anneaux cartilagineux en fer à cheval
- Mouvement de glissement au niveau articulation crico-thyroïdienne : étirement cordes
vocales.
II. But de l’intubation
Protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire (perte de contrôle des
VAS) notamment si :
- Score de Glasgow < 8
- Troubles de la déglutition majeurs
Traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures.
Ventilation mécanique en cas d’insuffisance respiratoire aiguë ou en cas de détresse vitale.
III. Que faut-il faire avant le geste ?
Désobstruction
TOUJOURS commencer par une désobstruction
Retirer les corps étrangers
Aspirer les sécrétions bucco-pharyngées
Récliner la langue et les muscles pharyngés (subluxation ou canule de Guedel
si la subluxation ne suffit pas)
Si obstruction incomplète : 5 claques entre les omoplates, en position assise et sous
oxygène, pas de manœuvre de Heimlich.
Si non résolu par les claques ou obstruction complète : manœuvre de Heimlich
(hyperpression vers le haut au niveau du creux épigastrique)
But
- Augmenter réserve en O2
- Permet apnée > 5 minutes chez sujet sain
- Sécurise procédure, avant toute intubation
Objectif : SpO2 > 95%
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Oxygénation
Réalisation
O2 fort débit sur masque à haute concentration
Pendant 3 minutes
Même chez BPCO
Durée augmentée pour BPCO, obèses, personnes âgées
Ventilation manuelle (BAVU) ou non invasive (pression positive
délivrée par respirateur)
/!\ ne pas ventiler si estomac plein (risque d’inhalation)
Voies
veineuses - S’assurer l’accès a des bonnes voies veineuses périphériques pour pouvoir
administrer des médicaments pour endormir ou dans l’urgence
Diamètre en Gauge (généralement 18G soit 1,2 mm ou 20G soit 0,9 mm)
Monitorage
- Fréquence cardiaque
- Pression artérielle rapprochée
- SpO2
- EtCO2 (fraction expirée)
Matériel
- Masque facial et Ambu (= BAVU) branché sur l’O2
- Canules de Guedel
- Système d’aspiration prêt à l’emploi
- Capnographe allumé (seul moyen d’être sûr qu’on est bien dans la trachée)
- Sondes d’intubation de tailles différentes
- Laryngoscope avec lumière fonctionnelle
- Lames métallique jetables de Macintosh
- Stéthoscope
- Système de fixation
- Seringue de 10mL (pour gonfler le ballonnet IOT) ou manomètre
- Pince de Magill (pour retirer un corps étranger ou guider la sonde d’intubation)
- Matériel d’intubation difficile disponible (charriot d’urgence)
Médicaments
Hypnotiques (étomidate propofol, kétamine) : endormir et sédater
Curares d’action rapide (célocurine, rocuronium) : relâcher muscles et
faciliter geste
Vasopresseurs (drogues d’urgence) :
- Ephédrine
- Atropine
- Adrénaline
Remplissage vasculaire
Evaluer les
difficultés de
ventilation et
d’intubation
Risques de ventilation difficile : barbe, obèses, absence de dents…
Régler le
ventilateur
- Préparer le filtre
- Vérifier que le ventilateur est allumé
- Vérifier que le capnographe est branché
- Vérifier le raccord annelé
Paramètres à régler :
- PEEP = 5 cm d’H2O
- Vt = 6-8 mL/kg poids théorique
- Fréquence respiratoire
- Temps inspiratoire / temps expiratoire
/!\ réglages par défaut des respirateurs parfois aberrants
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IV. Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
A) Positionnement Surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés
Hyper extension rapproche ces axes de l’axe oral
Mauvaise position = intubation difficile
/!\ Si suspicion de trauma cervical :
Position amendée de Jackson interdite (l’hyper-extension va
bouger le rachis cervical et donc risque d’aggraver la lésion
=> patient tétraplégique)
Aide pour maintien axe tête-tronc
Laisser le collier cervical en place si possible
Tout traumatisme cérébral = traumatisme cervical jusqu’à
preuve du contraire.
B) Induction séquence rapide En cas d’urgence, le patient a l’estomac plein : NE PAS
VENTILER sauf échec IOT et désaturation (priorité :
oxygénation du patient)
Nécessité de 2 opérateurs
On utilise des hypnotiques et curares avec délai d’action
court et durée d’action courte.
C) Geste 1. Ouvrir la bouche avec la main droite
2. Introduire le laryngoscope avec la main gauche
3. Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte
4. Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique
5. Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche (vers le haut
et vers l’avant), cela permet de bien dégager la glotte.
6. NE JAMAIS BECQUER (sinon risque de casser les dents de
devant du malade)
7. Visualiser les cordes vocales
8. Introduire la sonde avec la main droite
9. Gonfler le ballonnet jusque derrière les cordes vocales
(repère au niveau des cordes vocales)
V. Que faire en cas d’intubation difficile ?
L’intubation difficile est fréquente : 10%
Définition par la Société Française d’Anesthésie Réanimation : Geste > 10 min et/ou >2
laryngoscopie
Laryngoscopie difficile = absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack)
Méthode à suivre : Appeler du renfort, si SpO2 <90-95% (désaturation): ventiler au masque facial,
possible à 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le masque) => situation assez fréquente mais détendue
car on arrive à oxygéner le patient
Utilisation du mandrin (guide à introduire dans la trachée)
o Utile surtout si Cormack 3
o Mandrin souple, extrémité becquée (qui va buter sur les anneaux trachéaux lors de
l’introduction, ce qui confirme que l’on est bien dans la trachée)
VI. Autres techniques
A) Masque laryngé Fast-
Trach
- Masque qui épouse le larynx : oxygène et ventile le patient
Pas de sécurité des VAS
Pas contrôle du larynx
- Insertion aisée : cela suit la courbure physiologique
- Attention au réflexe nauséeux (si le patient n’est pas bien
endormi)
- On peut glisser à l’aide de ce dispositif une sonde
d’intubation si l’on n’arrive pas à intuber.
- Utilisé au bloc opératoire lors d’anesthésies de courte
durée (moins invasif que la sonde d’intubation)
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B) Trachéotomie
(ne pas confondre trachéotomie
et trachéostomie)
Autre technique invasive de
ventilation mais qui est
« Réglée » :
o Ventilation
mécanique
prolongée
o Sevrage ventilatoire
o Pathologies ORL
Avantages de la trachéotomie :
confort du patient
soins de bouche
sevrage ventilatoire
↘ Besoin de sédation
↘ Risque de traumatisme de la
glotte
↘ Espace mort et travail respi.
Incision de la face antérieure de la trachée (entre les anneaux
trachéaux en dessous de l’os hyoïde, du cartilage thyroïdien
et du cartilage cricoïde)
L’air court-circuite les voies aériennes supérieures (VAS)
Il y a la trachéotomie chirurgicale (dissection plan par plan
qui permet d’éviter les gros vaisseaux) ou alors la
trachéotomie percutanée (/!\ sous contrôle fibroscopique :
ponction puis introduction d’un guide, dilatation et enfin mise
en place de la canule)
Risque hémorragique plus important dans la technique
percutanée (car à la différence de la chirurgie on ne
cautérise pas les vaisseaux)
Risque de ne pas ponctionner assez profond et de se retrouver
dans le médiastin antérieur (d’où l’importance du contrôle
avec le fibroscope qui se trouve dans la sonde d’intubation)
Mais risque infectieux bien plus bas que la trachéotomie
chirurgicale
C) Cricothyroïdotomie Technique de « Sauvetage » pour oxygéner (c’est la technique du
stylo BIC que vous connaissez tous :p)
Traumatisme facial
Epiglottite / tumeur ORL / obstruction laryngée
IOT impossible + ventilation impossible
Elle se fait au niveau de la membrane crico-thyroïdienne, très
simple à trouver
Technique d’urgence donc pas de contrôle.
Technique non pérenne car le diamètre de la canule de
cricothyroïdotomie est très petit donc difficultés pour ventiler
correctement = trouver une autre technique sur le long terme
VII. Que faut-il faire après le geste ?
Vérification de
la mise en place
du dispositif
1. Ampliation thoracique à l’insufflation
2. Présence de buée
3. Auscultation pulmonaire (difficile chez les asthmatiques = silence
auscultatoire)
4. EtCO2 (capnographe) sur 6 cycles (seul critère qui permet de certifier la mise
en place)
5. Radiographie thoracique (matériels avec marqueurs radio-opaques)
Entretien de la
sédation (coma
artificiel)
Hypnotique (midazolam et propofol)
Morphinique (sufentanil, fentanyl)
OU on laisse le patient se réveiller avec le dispositif mis en place.
Importance de la
position du
patient
Sauf si indication particulière (traumatisme vertébral ou autre), le patient est mis
en position demi-assise car même si le ballonnet est gonflé dans la trachée, il
n’empêche pas les infections pulmonaires acquises sous ventilation mécanique