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Un diagnostic de glaucome a-t il des conséquences sur la chirurgie de la cataracte ?
Yves Lachkar Hôpital Saint Joseph
Centre d’Ophtalmologie du Trocadéro Paris
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INTRODUCTION
Avec l’augmentation de l’espérance de vie de la population, l’ophtalmologiste est de plus en plus souvent confronté à la prise en charge d’un glaucome et d’une cataracte coexistant
Conséquences thérapeutiques : ◦ Phacoémulsification simple ◦ Combinée en 2 temps (phacoémulsification
suivie ou précédée de chirurgie filtrante) ◦ Chirurgie combinée cataracte et glaucome en
un temps
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– Forte incidence des deux pathologies après 65 ans
En France: 20% de cataracte et 5% de glaucome (1,2)
– Cataracte plus fréquente chez les patients glaucomateux
Jusqu’à 50% des patients glaucomateux sont opérés de cataracte après 7 ans (3-6)
CATARACTE ET GLAUCOME
1. Rapport ANAES Février 2000. 2. Bron A et al. J Fr Ophtlamol, 2006 ; 29: 635-641 3. Leske MC et al.; Barbados Eye Studies Group..
Ophthalmology 2002;109:1303–8
4. Chandrasekaran S et al. Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2006;113:417–24. 5. CNTGS . Am J Ophthalmol 1998;126:487–97 6. The AGIS Investigators. Ophthalmology 1998;105:1146–64.
Une situation fréquente
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Chirurgie tardive ou progression non diagnostiquée Vi
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Diagnostic TARDIF ...... Significant visual impairment
Birth
TARGET IOP = IOP
L + P + Factors
100 years Age
L = functional total loss Angle P = progression rate
FACTEURS
1. ATCD familiaux
2. Pathologies
3. Espérance de vie
4. Valeurs de PIO
5. Pachymétrie
6. Gonioscopie
7. Pigment dispersion/PEX
8. Atteinte du NO
9. Atteinte du CV
10. Progression
Diagnostic
Lachkar et al.
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LA PHACOÉMULSIFICATION SIMPLE n’est pas le traitement du GCAO car ne permet pas d’obtenir une PIo cible satisfaisante au long cours
62.5% des patients reprennent un traitement
anti glaucomateux à 12 mois post opératoires
Amélioration de l’acuité visuelle et du champ
visuel pouvant conduire à un relâchement de la surveillance du glaucomateux
Pohjalainen et al, J Cataract Refract Surg 2001
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Yves Lachkar -Institut du Glaucome - Fondation Hôpital Saint Joseph - Paris
Phako et PIO
% de baisse: 11,9 à 24 % 1.8 à 4.1 mm Hg Link et al Ophthalmologe 2000; 97:402-406 Zeyen et al ARVO 2001
tendance à diminuer dans le temps 3 mois: -4.52 mm Hg
18 mois: -1.88 mm Hg Merkur et al JCRS 2001, 27:528-32
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Yves Lachkar -Institut du Glaucome - Fondation Hôpital Saint Joseph - Paris
Phako et PIO
% de baisse plus important si PEX ? - 4.52 mm Hg à 6 mois vs -2.49 mm Hg (pas de PEX)
- 2.31 mm Hg à 12 mois vs +0.28 mm Hg Merkur et al JCRS 2001, 27:528-32
pas retrouvé par tous Pohjalainen JCRS 2001;27:426-31 composante de fermeture de l’angle ?
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Yves Lachkar -Institut du Glaucome - Fondation Hôpital Saint Joseph - Paris
Phako et PIO
stabilité dans le temps ? 62.5 % des patients glaucomateux reprise du traitement médical (12 mois) si phako seule Link et al Ophthalmologe 2000; 97:402-406
baisse de PIO à 12 mois : 1.88 mm Hg dans le groupe glaucome ….. Merkur et al JCRS 2001, 27:528-32
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Phako seule
Peut diminuer la pression intraoculaire, notamment dans les angles étroits.
Effets modestes sur la PIO, aléatoires et
transitoires
10 à 37 % de pics hypertensifs post opératoires (vs 5 a 15% dans la phacotrabéculectomie), pouvant être dangereux sur un nerf optique déjà fragilisé
Gunning et Creve, J Cataract Refract Surg, 1998
Shingleton et al, J Cataract Refract Surg, 1999
Tong et al, J Cataract Refract Surg,1998
Friedman et al, Ophthalmology 2002
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SI CHIRURGIE COMBINÉE EN 2 TEMPS
La trabéculectomie peut accélérer la survenue ou l’aggravation d’une cataracte (intérêt de la Sclerectomie)
Une phacoémulsification sur un œil déjà opéré de chirurgie filtrante entraîne – une augmentation significative de la PIO, – une augmentation du traitement médical
dans 30.4% des cas – Une réintervention chirurgicale dans 9.6%
des cas
Agis Investigators, Arch Ophthalmol 2001
Chen et al, Ophthalmology 1998
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La chirurgie de la cataracte après trabéculectomie majore le risque d’échec de la chirurgie filtrante
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AMELIORATION des TECHNIQUES CHIRURGICALES
Anesthésie topique +/- complétée par sous conjonctivale/ténonienne per opératoire en fonction
Chirurgie combinée en 2 sites : particularités - Si filtrante : Volet scléral triangulaire à base limbique d’environ
3 mm disséqué à mi épaisseur de la sclère - Anti métabolites à faibles doses - Phacoémulsification ( micro incision ) en cornée claire et
injection d’un implant en acrylique hydrophobe en chambre postérieure.
- Trabéculectomie de 1x1mm et suture du volet scléral par 2 points de Nylon 10-0 sous visqueux ou ….. sclérectomie MIGS .. évaluation en cours
- Vérification de la filtration per opératoire après lavage du visqueux
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SUIVI POSTOPÉRATOIRE RIGOUREUX
Antibiotiques/corticoïdes et anti-inflammatoire non stéroïdien 3x par jour pendant au moins 6 semaines
Suivi de l’aspect de la bulle (Seidel, fibrose…) ± – Révision à l’aiguille (Needling) – Injection sous-conjonctivale de 5-FU – Section du (des) fil(s) du volet scléral au
laser Argon : Laser Suture Lysis (LSL)
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RÉSULTATS (étude saint Joseph 188 yeux)
Paramètres Préopératoire Postopératoire p
PIO ± SD 17.7 ± 3.9 13.2 ± 2.8 <0.000
1
MAVC* ± SD 0.5 ± 0.5 0.2 ± 0.3 <0.000
1
Nombre de traitement anti
glaucomateux ± SD
2.1 ± 0.8 0.5 ± 0.8 <0.000
1
Champs visuels** Octopus MD LV Humphrey MD PSD
7.5 ± 6 29.6 ± 26.9
-12.7 ± 9.5
6.2 ± 3
7.5 ± 6.4 30.8 ± 27.4
-14.8 ± 7.3 7.6 ± 2.8
0.98 0.76
0.55 0.28
* En équivalent LogMAR
** Aucune perte du point de fixation en postopératoire sur les 23 yeux qui
avaient une menace du point de fixation
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RÉSULTATS
Nombre de traitement anti glaucomateux
Total n (%)
PIO < 16 n (%)
PIO < 18 n (%)
PIO ≤ 21 n (%)
0 132 (70.2) 107 (56.9) 128 (68.1) 132 (70.2)
1 29 (15.4) 21 (11.2) 29 (15.4) 29 (15.4)
2 18 (9.6) 12 (6.4) 15 (7.9) 17 (9)
3 9 (4.8) 5 (2.6) 5 (2.6) 9 (4.8)
Total n (%) 188 (100) 145 (77.1) 177 (94) 187 (99.4)
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COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Complications précoces
– 8 œdèmes cornéens – 7 Seidels résolutifs – 6 hyphémasrésolutifs – 3 décollements choriorétiniens – 2 yeux ont été repris au bloc opératoire pour
repositionnement de l’ICP
Complications tardives – 5 opacifications de la capsule postérieure – 1 œdème maculaire cystoïde.
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Facteurs de risque d ’échec
Age antécédents de chirurgie touchant la
conjonctive: cataracte , glaucome inflammation intra-oculaire instillation de collyres au long cours autres: race, GNV, ICE
5 FU ou mitomycine
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CHIRURGIE COMBINÉE EN UN TEMPS
Traitement de premier choix Peu proposée par crainte des complications
(hyphéma, athalamie, réaction fibrineuse…)
Pourtant Moindre coût et plus grande commodité pour
le patient Complications moindres avec les
nouvelles techniques chirurgicales Bons Résultats
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Conséquence du glaucome sur la chirurgie de la cataracte …parfois la
chirurgie est standard
Bonne dilatation pupillaire Micro incision cornéenne
Protection endothéliale
PVE, OZIL
Implant acrylique hydrophobe
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Souvent la chirurgie est plus délicate
Réaction inflammatoire (IP, chirurgie filtrante, crise aigue , uvéite)
Chambre étroite
PEX
Myotiques
Diabète, Tamsulosine
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Glaucoma = sick eye in a sick body …
+…. SICK LENS ….in a sick eye
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Chirurgie plus difficile Traumatisme peropératoire de
l’iris
Réaction inflammatoire
OMC
Risques de complications plus liés au cristallin qu’à « la combinée »
Mauvaise dilatation pupillaire et atrophie irienne
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Rupture du plan capsulo-zonulaire
RISQUE DE COMPLICATIONS ++
Rétraction du rhexis Décentrement d’implant
Cristallin volumineux, zonule fragile
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Traumatisme cornéen Perte cellulaire et décompensation endothéliale
RISQUE DE COMPLICATIONS ++ Chambre antérieure étroite
Endothélium cornéen compromis
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CONCLUSION
Chirurgie peut être standard
Mais souvent plus difficile avec plus de risque de complications liée au cristallin
Dans tous les cas …… 2014
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Pics de PIO précoces
– Fréquents (10 à 37%) (1)
– 50% de PIO > 25 mm Hg – Risque de perte visuelle irréversible
Perte du contrôle tensionnel : 30 à 40% des cas à 2 ans ( si chirurgie de la cataracte seule )
1.Shingleton BJ et al J Cataract Refract Surg. 2008 Nov;34(11):1834-41.
ATTENTION A L’HYPERTONIE
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Yves Lachkar -Institut du Glaucome - Fondation Hôpital Saint Joseph - Paris
EVALUER le RISQUE/ BENEFICE
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Décision
COMBINEE Chirurgie plus difficile Complications faibles Préserve le champ
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PHAKO SEULE Remontée PIO Perdu de vue Perte de la vision à moyen /
long terme
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Conclusion
La présence d’un glaucome en cas de cataracte modifie la prise en charge
La technique utilisée et le suivi doit permettre de limiter les complications per et post opératoires le plus souvent liées à la chirurgie du cristallin plus délicate
Combinée Indication : tout patient glaucomateux traité médicalement qui présente une BAV secondaire à une cataracte justifiant l’extraction du cristallin, en particulier s’il y a un risque visuel de pic pressionnel, une observance thérapeutique insuffisante ou traitement médical contre-indiqué.
Les indications ne doivent pas être modifiées pour raisons « économiques »
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