Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 15—17

LETTRES À LA RÉDACTION

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Un observatoire francais du traitement deshépatites C chez les usagers de drogue :commentaire

A French prospective observational study ofthe treatment of chronic hepatitis C in drugabusers: A commentary

Chossegros et al. [1] ont publié une étude sur l’accèsaux soins pour les usagers de drogues. Cette étude aévalué le maintien du traitement de l’hépatite C etla réponse virologique prolongée (RVP) chez des sujetsdépendants aux opiacés recevant un traitement de substi-tution par méthadone ou buprénorphine. Cent soixante dixpatients mono-infectés traités par buprénorphine ou métha-done depuis au moins six mois ont recu de l’interféronalpha-2b standard ou pégylé associé à de la ribavirine.Trente-huit pour cent (65/170) ont eu une RVP. Lors del’analyse multivariée, les facteurs associés à une RVPétaient un maintien en traitement antiviral supérieur à80 %, une prise en charge dans un centre à fort recru-tement pour l’étude, un traitement par buprénorphineplutôt que par méthadone, la possession d’une assurancecomplémentaire et l’absence d’emploi. Les auteurs ontsouligné l’importance d’augmenter l’accès au traitementantiviral C chez les usagers de drogues et la nécessité deconduire des essais cliniques sur les différences observées entermes de RVP entre les sujets traités par buprénorphine etméthadone.

Il est désormais admis que les traitements de substitutionsont associés à une meilleure observance aux traitements,qu’il s’agisse de celui de l’hépatite C [2] ou du VIH [3].Dans l’étude de Chossegros et al., aucune différence n’a éténotée en termes d’observance, facteur majeur d’efficacitédu traitement, entre les patients traités par buprénorphineet méthadone. Les auteurs ont montré également que ladurée en traitement de substitution avait un impact positifsur le maintien en traitement contre l’hépatite C. Les diffé-

rences observées en termes de RVP entre les patients traitéspar buprénorphine ou méthadone pourraient provenir d’unbiais de recrutement ou de prescription des traitements desubstitution au sein de la population des usagers de drogues

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tudiée. En effet, le dispositif de soins francais différencieettement le cadre de prescription de la buprénorphine deelui de la méthadone. La primo-prescription de méthadonest limitée aux Centres de soins spécialisés aux toxicomanesCSST), alors que la buprénorphine est largement prescriten médecine de ville en raison de sa sécurité d’emploi.es patients traités par méthadone sont ceux acceptant lesontraintes d’une prise en charge en CSST, souvent en échecvec la buprénorphine, ou ayant des comorbidités justifiantne prise en charge multidisciplinaire.

Lancon et al. [4] ont comparé, dans une cohorte de85 patients suivis entre 1996 et 2001, les caractéristiqueses patients traités par buprénorphine et méthadone. Lesatients traités par méthadone (n = 348) avaient initié plusôt l’injection, avaient plus recours à l’injection, avaientffectué plus de sevrages antérieurement, étaient plus fré-uemment contaminés par le VIH et le virus de l’hépatite C,t avaient eu plus d’overdoses. Ils n’avaient pas recu plus deraitements de substitution antérieurs (p = 0,09) et n’avaientas adhéré à un nombre plus important de programmes deubstitution (p = 0,07).

Afin d’identifier les facteurs associés à l’existence d’unraitement par buprénorphine ou méthadone, nous avonstilisé les données de la cohorte francaise Manif 2000e patients co-infectés VIH-VHC (n = 467), suivis en milieuospitalier, contaminés par usage intraveineux de droguest recrutés entre 1995 et 1997 avec un suivi moyen de6 mois. Avant la mise sous traitement de substitution, lesatients traités par méthadone avaient un usage quotidien’alcool plus important (≥ 5 unités d’alcool par jour, oddsatios [OR] = 2,15, intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %],1—4,3), un usage de cocaïne plus fréquent (OR = 4,6, IC95 %,5—8,6), un tabagisme plus important (> 20 cigarettes/jour,R = 1,8, IC95 % 1,0—3,5) et avaient moins souvent un emploi

OR = 0,1, IC95 % 0,05—0,4). Ces facteurs suggèrent quees patients traités par méthadone ont un profil addictiflus sévère. Par ailleurs, les patients traités par bupré-orphine ou méthadone et dont les conduites additivestaient stabilisées avaient une observance comparable à

elle des patients n’ayant plus aucune pratique d’injectionu cours de l’ensemble du suivi et étaient plus obser-ants aux antirétroviraux (ARV) que les injecteurs actifs5].

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La consommation d’alcool et un profil polyaddictif sontes facteurs classiquement associés à une mauvaise obser-ance aux ARV [6].

La méta-analyse récente de Srivastava et al. [7] a montréue, contrairement à une idée recue fréquente en addicto-ogie : « la méthadone fait boire », la consommation d’alcoolréexiste chez les patients traités par méthadone.

Des essais randomisés, évaluant l’impact des traitementse substitution et/ou de la prise en charge de la dépen-ance à l’alcool sur l’observance et la réponse au traitementntiviral C, semblent nécessaires. Pourtant, la majorité desssais cliniques excluent la population d’usagers de droguesn compromettant la validité externe des résultats. Il estemps que cette population de patients puisse être incluseans les protocoles de recherche afin de pouvoir concluree facon plus générale sur l’efficacité des traitements anti-iraux C.

éférences

1] Chossegros P, Mélin P, Hézode C, Bourlière M, Pol S, Fhima A, etal. A French prospective observational study of the treatmentof chronic hepatitis C in drug abusers. Gastroenterol Clin Biol2008;32:850—7.

2] Schaefer M, Heinz A, Backmund M. Treatment of chronic hepa-titis C in patients with drug dependence: time to change therules ? Addiction 2004;99:1167—75.

3] Malta M, Strathdee SA, Magnanini MM, Bastos F. Adhe-rence to antiretroviral therapy for human immunodeficiencyvirus/acquired immune deficiency syndrome among drug users:a systematic review. Addiction 2008;103:1242—57.

4] Lancon C, Jaquet I, Labrune N, Bartolo K, De Stopeleire C,Auquier P. The profile of drug addicts attending the Sainte Mar-guerite University Hospital in Marseille. Analysis of the activefile from 1996 to 2001. Presse Med 2004;33:11—7.

5] Roux P, Carrieri MP, Villes V, Dellamonica P, Poizot-Martin I,Ravaux I, et al. The impact of methadone or buprenorphinetreatment and ongoing injection on highly active antiretrovi-ral therapy (HAART) adherence: evidence from the Manif 2000cohort study. Addiction 2008;103:1828—36.

6] Palepu A, Horton NJ, Tibbetts N, Meli S, Samet JH. Uptakeand adherence to highly active antiretroviral therapy amongHIV-infected people with alcohol and other substance use pro-blems: the impact of substance abuse treatment. Addiction2004;99:361—8.

7] Srivastava A, Kahan M, Ross S. The effect of methadone mainte-nance treatment on alcohol consumption: a systematic review.J Subst Abuse Treat 2008;34:215—23.

L. Michel ∗

Health and Medical Research National Institute,Research Unit 669, Paris, France

UMR-S0669, université Paris-Sud et Paris-Descartes,Paris, France

Centre de traitement des addictions, Emile-RouxHospital, AP—HP, 1, avenue de Verdun, 94456

Limeil-Brévannes, France

P. RouxJ. Cohen

M.-P. CarrieriInserm U912, Economic & Social Sciences, Health Systems

& Societies, Marseille, France

qcpcé

Lettres à la rédaction

UMR-S912, IRD, faculté de médecine, universitéAix-Marseille, Marseille, France

Southeastern Health Regional Observatory (ORS-PACA),Marseille, France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : laurent.michel@erx.aphp.fr

(L. Michel).

Disponible sur Internet le 11 decembre 2008

oi:10.1016/j.gcb.2008.11.009

n observatoire francais du traitement desépatites C chez les usagers de drogue :éponse au commentaire

French prospective observational study ofhe treatment of chronic hepatitis C in drugbusers: Answer to commentary

ous remercions tout d’abord Michel et al. [1] de l’intérêtorté à notre étude [2].

Partant des données de la littérature et, sans doutee leurs expériences, les auteurs s’interrogent sur’interprétation de nos données en évoquant les relationsntre adhésion aux traitements et alcoolisation. Contraire-ent à nos conclusions, ils proposent que les différences

bservées dans les réponses prolongées aux traitements desépatites ne soient pas dues à la prescription de bupré-orphine ou de méthadone, mais à des différences deecrutement et de sévérité de la toxicomanie. Les centrespécialisés, prescripteurs de méthadone, recruteraient uneopulation plus « alcoolisée » que celle des médecins géné-alistes prescripteurs de buprénorphine. Cette coexistence,ource de confusion, ferait attribuer aux traitements deubstitution des effets qui seraient en fait liés à la consom-ation d’alcool, responsable d’une moins bonne adhésion

ux traitements.Cette hypothèse que nous avions explorée ne correspond

as à ce que nous avons observé. Le nombre de variablestudiées ne nous a pas permis de présenter le détail deelles qui n’influencaient pas significativement les résultatses traitements, ce qui était le cas de la consommation’alcool. Il n’existait pas de différence significative deonsommation d’alcool par rapport au traitement de substi-ution et à l’adhésion au traitement (Tableau 1). Nous avonsndiqué dans notre article que les centres à fort recru-ement, enrichis en patients traités par buprénorphine,vaient recruté plus de malades à consommation régulière’alcool que ceux dont le recrutement était faible (21,5ontre 9,3 %), mais cette différence n’était pas significative.

Ces répartitions expliquent que, dans notre étude, laonsommation d’alcool n’était pas un facteur déterminanta réussite du traitement antiviral C. Elle ne peut pas expli-

uer le plus grand nombre de réponses prolongées obtenueshez les malades recevant de la buprénorphine haut dosagear rapport à ceux traités par méthadone. Bien entendu,ette découverte fortuite impose une confirmation par unetude spécifiquement concue qui est à réaliser.