Une autre approche de l’EPPOrganisation du temps de travail

Médicale

Igor AURIANT

Président CME

CH de DIEPPE

Réunion EPP : APEP / CNEH

7 juin 2007

Le contexte: le CH

Le CH de Dieppe: 836 lits, dont 322

MCO Un bassin de

recrutement qui s’étend à toute la partie Nord du département de Seine-Maritime

Le contexte: le DAR Réanimation:

10 lits 6 ETP Activités médicales:

Prise en charge des patients en réa Avis donnés aux autres services (notamment les urgences)

Anesthésie Entre 10 et 15 patients opérés par jour 6,3 ETP Activités médicales:

Consultations Pré-Anesthésiques (CPA) Anesthésie au bloc opératoire et bloc mater Suivi en SSPI Visites Post-opératoires

Rappel des attentes initiales

Répertorier et clarifier les différentes interventions du DAR pertinence au vu des effectifs du département et du projet médical du CH

adéquation avec la nouvelle gouvernance et la T2A (DAR comme

prestataire de services)

Optimiser la gestion des plannings du DAR: Pourquoi ? Pour faciliter l’intégration des temps additionnels, des congés et

de la formation, pour faire face aux nouvelles activités

Comment ? En définissant clairement les interventions, en prenant en

compte la variabilité de l’activité, en favorisant la rotation des effectifs et en

modélisant le processus de réalisation des plannings

Rappel du diagnostic

Effectif en ETP Postes vacants

Evaluation de la durée des absences

prévisibles en ETP

Estimation de l’effectif moyen

annuel disponible en

ETP

Observations Statut

Budgété Réel

Praticiens hospitaliers temps plein 11 10 1 1 9 Praticiens hospitaliers temps partiel 0 0 0 Assistants 4 2 2 2 - 1 poste d’Ass Régional vacant

- départ non remplacé du Dr CORDIER

Praticiens attachés 0 0 0 - les vacations du Dr QUESNEL ne sont pas prises en compte

Praticiens adjoints contractuels 0 0,3 0,3 - retour du Dr EL LAOUN

Total Senior 14 12 2 11,3 (à titre indicatif) Faisant fonction d’internes Internes Résidents

2

2

Activités extérieures:Environ 608 demi-journéesSoit 13% des ressources disponiblesSoit 5,84 DJ par semaine en réa (avec une référence à 6)

Rappel du diagnostic Réa:

Activités en réa: Avis donnés aux urgences Avis donnés en hospitalisation (médecine et chirurgie) Prise en charge des patients en réa

Postes actuels: 3 médecins (matin et AM) Anesthésie:

Activités en anesthésie: Bloc opératoire + mater + SSPI

Planning opératoire problématique (préparation à J-3; interventions non programmées (« urgences différées »); enfants)

Visites post-op CPA

Postes actuels: 4-5

Rappel du diagnostic

Pas de définition précise des besoins journaliers en effectifs

médicaux: ni maquette, ni planning

Un volume important de temps additionnel : 941 plages en 2005 (soit 127 000 €)

Des repos de sécurité et des congés qui s’accumulent

Une activité de CPA non assurée toute la semaine = pénalisant pour l’activité opératoire

Une gestion séparée des effectifs de réa et d’anesthésie

Un planning opératoire qui n’est pas bien respecté et qui entraîne l’ouverture de nombreuses salles

Une activité anesthésique au bloc rendue pénible pour les MAR, au détriment d’autres activités

Inadéquation fréquente

des besoins et des effectifs présents

Rappel du diagnostic

Temps additionnel: Un mécanisme de

rémunération conforme aux textes, mais: Coûteux pour

l’établissement (environ 127 000 Euros en 2005 pour le DAR)

De moins en moins favorable aux médecins

Emoluments (TA+IS):variation en fonction des obligations de garde

exigées et réalisées

890091009300950097009900

1010010300105001070010900

38 40 42 44 46 48 50 52

Obligations de garde réalisées (en demi-journées dans le quadrimestre)

TA

+ IS

(en

eu

ros)

42

44

46

48

Action 1Action Mettre en place une nouvelle maquette d’organisation (commune anesthésie-réa)

Domaine d’application Anesthésie-réanimation

Problématique initiale Les AR ne peuvent assurer correctement les activités de visites post-op et de consultations; de plus, ils ne peuvent prendre leurs repos de sécurité et/ou congés.

Objectif Optimiser la présence médicale (en cohérence avec l'activité de l'établissement et dans le respect des obligations réglementaires)

Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic

Impact majeur

Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature

Membre de l’équipe projet Dr AURIANT

Indicateur de performance - Indicateur 1 = # de plages de CPA non réalisées (par manque d'effectif médical)- Indicateur 2 = # de repos de sécurité non pris

Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place

Démarche proposée - étape 1 = analyser précisément les temps d'anesthésistes au bloc et les facteurs impactant ces temps (avant fin Juin);- étape 2 = tester la nouvelle maquette et le planning commun sur 3 mois (avant fin Sept)- étape 3 = analyser les résultats du test et aménager éventuellement le dispositif (avant fin Oct)

Échéance visée oct-06

Risques identifiés - absence d'amélioration de la programmation opératoire

Facteurs de réussite identifiés -implication de l'ensemble des anesthésisteset réanimateurs- soutien du Président de la CME

Action 2Action Valoriser financièrement les activités non-tarifables

Domaine d’application Anesthésie-réanimation

Problématique initiale Certaines activités de l'AR (ex: visites post-op des anesthésistes, avis donnés par les réanimateurs) ne donnent lieu à aucun acte, alors qu'elles ont un coût significatif

Objectif Rendre transparentes les relations entre AR et services d'hospitalisation

Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic

Impact moyen

Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature

Membre de l’équipe projet Mlle LAMY

Indicateur de performance Existence d'un mécanisme de valorisation financière des activités non-tarifables

Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place

Démarche proposée - étape 1 = analyser précisément les temps consacrés aux visites post-op et aux avis donnés aux services (urgences et hospitalisation) et identifier les facteurs pouvant les impacter (avant fin Juin); - étape 2 = valoriser financièrement ces temps (début Juillet)- étape 3 = élaborer un modèle de contrat inter-pôle entre l'AR et les services d'hospitalisation (avant fin Sept)

Échéance visée sept-06

Risques identifiés - aucun

Facteurs de réussite identifiés - implication de la direction

Action 3Action Proposer et mettre en place un nouveau mécanisme de décompte des TA

Domaine d’application Anesthésie-réanimation

Problématique initiale Les principes de décompte des TA, institués en 2003, ne sont plus adaptés à l'effectif actuel de l'AR. Le coût des TA est très élevé.

Objectif Réduire le nombre de TA

Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic

Impact majeur

Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature

Membre de l’équipe projet Mr HEBERT

Indicateur de performance - Indicateur = nombre de TA générés par l'AR sur le quadrimestre

Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place

Démarche proposée - étape 1 = simuler plusieurs scénarii de décompte des TA, y compris une modification du niveau des obligations de garde et une contractualisation (avant fin Juillet)- étape 2 = proposer à la COPS le scénario retenu (avant fin Sept)

Échéance visée sept-06

Risques identifiés - aucun

Facteurs de réussite identifiés - réflexion en cours dans plusieurs services et au niveau de la COPS- soutien du Président de la CME

Action 4Action Améliorer la comptabilité analytique du temps médical des AR

Domaine d’application Anesthésie-réanimation

Problématique initiale Dans le contexte de la T2A, il devient essentiel de pouvoir allouer précisément les coûts des médecins AR aux différentes activités chirurgicales, afin de calculer leur coût complet. Cela n'est pas possible actuellement.

Objectif Mieux piloter les coûts de l'activité chirurgicale

Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic

Impact moyen

Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature

Membre de l’équipe projet Mlle LAMY

Indicateur de performance - Indicateur = % du coût des médecins AR alloués aux différentes activités de chirurgie

Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place

Démarche proposée - étape 1 = définir un mécanisme d'allocation des coûts (champs, unités d'œuvre, source des données…) (avant fin Août)- étape 2 = tester et valider ce mécanisme (avant fin Oct)

Échéance visée oct-06

Risques identifiés - selon le degré de réalisation des plannings des AR

Facteurs de réussite identifiés  

Action 5Action Élaborer et appliquer une charte du temps médical

Domaine d’application Anesthésie-réanimation (avec possibilité d’extension à d’autres pôles)

Problématique initiale Les nombreuses activités extérieures réduisent la présence dans le département et génèrent automatiquement du temps additionnel. Une charte permettrait d’expliciter et d’uniformiser les règles sur ce point.

Objectif Optimiser la présence médicale (en cohérence avec l'activité de l'établissement et dans le respect des obligations réglementaires)

Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic

Impact moyen

Statut de validation Acteur – Date – Nom - Signature

Membre de l’équipe projet Dr AURIANT / Mr HEBERT

Indicateur de performance - Indicateur = existence d’une charte couvrant l’ensemble des types d’activités extérieures

Valeur initiale Valeur cible souhaitée Valeur à la fin de la mise en place

Démarche proposée - étape 1 = élaborer un première version de charte (avant fin Août)- étape 2 = faire valider la charte par la COPS (avant fin Sept)

Échéance visée sept-06

Risques identifiés - aucun

Facteurs de réussite identifiés  

LES RESULTATS

La maquette en Mars 2006

…et en Janvier 2007

Les changements:- 3 MAR en réa- 3 MAR (au lieu de 2) le matin

au bloc- Des CPA étendues à la

semaine entière- Des visites post-op le WE

faites par l’AN de garde

Besoins en DJ:7000

Besoins en DJ:5700

1. Une maquette plus cohérente

Réa Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi DimancheMatin 5 5 5 5 5 2 2Après Midi 5 5 5 5 5 1 1Nuit I 1 1 1 1 1 1 1Nuit II 1 1 1 1 1 1 1

Bloc + materMatin 3 3 3 3 3 1 1Après midi 2 2 2 2 2 1 1Nuit I 1 1 1 1 1 1 1Nuit II 1 1 1 1 1 1 1

Visites post-opMatin 1 1 1 1 1 1 1Après midi 1 1 1 1 1 1 1Nuit INuit II

CPAMatin 1 1 1Après midi 1 1 1Nuit INuit II

Réa Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi DimancheMatin 3 3 3 3 3 2 2Après Midi 3 3 3 3 3 1 1Nuit I 1 1 1 1 1 1 1Nuit II 1 1 1 1 1 1 1

Bloc + materMatin 2 2 2 2 2 1 1Après midi 2 2 2 2 2 1 1Nuit I 1 1 1 1 1 1 1Nuit II 1 1 1 1 1 1 1

Visites post-opMatin 1 1 1 1 1Après midi 1 1 1 1 1Nuit INuit II

CPAMatin 1 1 1 1 1Après midi 1 1 1 1 1Nuit INuit II

1. Des effectifs disponibles mieux connus

Des activités extérieures identifiées: 608 DJ par an

(soit 13% de l’effectif)

Nom Total RechercheCongrès et

sociétés savantes

Réunions au CH Enseignement Intérêt général Formation

Igor AURIANT 67 10 7 20 30

Jean-Philippe RIGAUD 69 12 10 12 5 30

François BOUGEROL 37 0 5 2 30

Jean-Pierre ERALDI 75 12 8 15 10 30

Nicolas DEVOS 58 8 10 10 30

38 8 30

Arghad TIT 36 6 30

- 0

Eduardo SALCEDO 48 6 12 30

Hervé DELPECH 66 6 7 20 3 30

Nathalie ENSEL 86 6 80

Nicolas BYHET 28 6 22

Stéphanie CORDIER -

Nazih EL LAOUN -

Des effectifs stables (entre Mars 2006 et aujourd’hui): 12,3 ETP

PHTP 1 100%PHTP 1 100%

PHTP 1 100%PHTP 1 100%PHTP 1 100%PHTP 1 100%PHTP 1 100%PHTP 1 100%PHTP 1 100%PHTP 1 100%Ass 1 100%PHC 1 100%FFI 1 100%PAC 1 30%

2. Un véritable planning du temps médical

Les deux équipes (réa et anesthésie) participent désormais au même planning (sauf pour les gardes)

Un planning formalisé et plus facile à remplir

Semaine du : au : Total 1/2 j

Type de période : Normale Effectif de la semaine : 19 médecins13-avr 14-avr 15-avr 16-avr 17-avr 18-avr 19-avr

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi DimancheMatin Consult Bloc Permanence 9Après midi Consult Bloc PermanenceNuit I Bloc PermanenceNuit II Astreinte Permanence

Jean-Philippe RIGAUD Matin Bloc Bloc Réa 8Après midi Bloc Bloc PermanenceNuit I PermanenceNuit II Astreinte Permanence

François BOUGEROL Matin Bloc Consult Bloc Bloc 10Après midi Bloc Consult Bloc BlocNuit I PermanenceNuit II Permanence

Jean-Pierre ERALDI Matin Bloc Bloc Consult 8Après midi Bloc Bloc ConsultNuit I PermanenceNuit II Permanence

Matin Bloc Bloc Consult 8Après midi Bloc Bloc ConsultNuit I PermanenceNuit II Permanence

Jean-Christophe BARATMatin Réa Bloc Bloc 8Après midi Consultations Bloc BlocNuit I PermanenceNuit II Permanence

Matin Bloc Bloc Bloc 8Après midi Bloc Bloc BlocNuit I PermanenceNuit II Permanence

Jean-François MARTINETMatin Consultations Bloc Permanence 8Après midi Consultations Bloc PermanenceNuit I PermanenceNuit II Permanence

Eduardo SALCEDO Matin Bloc Bloc Visite 8Après midi Bloc Bloc PermanenceNuit I PermanenceNuit II Permanence

Matin Bloc Consultations Bloc Bloc 10Après midi Bloc Consultations Bloc BlocNuit I PermanenceNuit II Permanence

Matin Bloc Bloc Consultations 8Après midi Bloc Bloc Consultations

20-avr-0513-avr-05

Des besoins en temps additionnel significativement réduits Dans la maquette de Mars 2006, le volume de DJ nécessaires (activités

extérieures comprises) était d’environ 6600, ce qui générait potentiellement 1900 DJ de TA, soit l’équivalent de 4,7 ETP.

En fait, sur l’année 2005, seulement 941 DJ de TA ont été produites. Cet écart de près de 1000 DJ s’explique par le fait que le volume de DJ produites (activités extérieures comprises) était de 5700 et non 6600: La maquette n’était pas véritablement appliquée Les jours de repos étaient souvent utilisés pour les activités extérieures

La nouvelle maquette adoptée par le DAR réduit significativement le besoin en DJ à 5700, ce qui est d’ailleurs plus proche de la réalité.

En théorie, le volume de TA généré devrait être de 1600 DJ (équivalent de 4 ETP), soit une baisse de 300 DJ Il faut noter que ce volume reste supérieur au TA généré réellement en

2005, mais l’écart devrait se réduire en 2007: le DAR dispose désormais d’un planning et de règles de prise de congés et des repos, qui vont permettre aux praticiens de prendre correctement ceux-ci.

Pourquoi la nouvelle maquette a été acceptée par l’équipe du DAR ?

La principale modification est le passage de 3 à 2 MAR au bloc (mater comprise). Cette diminution a été acceptée grâce à 3 actions: Le besoin d’un 3éme MAR était essentiellement lié au risque

d’être confronté, par « surprise », à un enfant opéré en début de programme opératoire. Le fonctionnement du bloc a été modifié en Novembre 2006, ce qui donne désormais aux MAR une plus grande visibilité sur ce programme.

En cas de besoin, un 3éme MAR appuie ses collègues à l’ouverture du bloc. Il s’agit du MAR « descendant » de la garde (ou éventuellement celui en CPA).

Un recueil des temps de MAR au bloc a été réalisé en Octobre 2006 pour mesurer d’éventuels problèmes liés à ce nouveau fonctionnement.

Des résultats significatifs

Performance opérationnelle et qualité: Les CPA sont maintenant proposées sur toute la semaine Un staff de formation tous les 15 jours

Efficience: 140 plages de TA en moins (-30%), soit 37000 €

d’économies Conditions de travail des médecins:

Épuisement progressif du stock de repos et de congés non pris

Une ouverture du bloc avec moins de « coups de main » des collègues au dernier moment (impact quantitative en cours d’évaluation)

Les facteurs de succès

Une forte implication des médecins et surtout du chef de service

Un temps préalable d’écoute de l’ensemble des praticiens

Des outils clairs et transparents, pour favoriser la discussion collégiale

Les autres actions à mener

Mieux prendre en compte les variations d’activité sur l’année, en coopération avec les autres services (ex: chirurgiens)

Répliquer la méthode dans les autres services

Utiliser la maquette pour enrichir la comptabilité analytique (notamment avec la mise en place des pôles)

Quel avenir

Des difficultés .. Mais une meilleure organisation Mais une amélioration de la qualité de vie

Nécessité de généralisation à l’hôpital Car sentiment d’être les seuls à faire attention