Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 31–33

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www.sciencedirect.com

Communication

Une demarche innovante dans l’elaboration d’une recommandation :la recommandation medecin generaliste–psychiatre

An innovative approach in developing a recommendation: The recommendation between

general practitioners and psychiatrists

Maurice Bensoussan

President des psychiatres liberaux du CNPP-CNQSP, 11, allee du Perigord, 31770 Colomiers, France

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Developpement professionnel continu

Echanges collaboratifs

Evaluation des pratiques professionnelles

Pratiques de terrain

Recommandation

Keywords:

Clinical practice recommendations

Collaborative professional exchange

Continuing professional development

Field practice

Professional practice evaluations

R E S U M E

Les recommandations professionnelles publiees aujourd’hui posent le probleme de leur application sur

le terrain par les professionnels de sante comme de leur pertinence pour la pratique clinique. A partir de

ce constat, le Conseil National Professionnel de Psychiatrie-College National pour la Qualite des Soins en

Psychiatrie (CNPP-CNQSP) a elabore une recommandation visant a ameliorer la collaboration entre

medecin generaliste et psychiatre. Grace a ses groupes d’evaluations des pratiques professionnelles, dont

le travail a ete formalise en enquetes de terrain, le college a propose des innovations methodologiques a

partir du modele de la recommandation pour la pratique clinique. Son objectif est d’ameliorer

l’applicabilite et la faisabilite de ses recommandations. L’utilisation par les praticiens aujourd’hui de

cette recommandation portant sur les courriers echanges entre generalistes et psychiatres confirme

l’importance, pour l’amelioration des pratiques, des evolutions methodologiques proposees par les

professionnels de terrain dans le cadre du CNPP-CNQSP.

� 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Professional recommendations now in use raise the issue of their implementation in the field by health

professionals as their relevance to clinical practice. Taking this into account, the Conseil National

Professionnel de Psychiatrie-College National pour la Qualite des Soins en Psychiatrie (CNPP-CNQSP)

developed a recommendation to improve coordination between general practitioners and psychiatrists.

Through its working groups on professional practice evaluations, whose work has been formalized in

field surveys, the college has proposed methodological innovations from the clinical practice

recommendations model. Its purpose is to improve the applicability and feasibility of the

recommendations. The present use of this recommendation by practitioners concerning correspondence

exchanged between GPs and psychiatrists confirms the major importance for improving practices of

these methodological developments proposed by professionals within the framework of the CNPP-

CNQSP.

� 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Introduction

Les recommandations pour la pratique clinique, si ellesrepondent a une ecriture codifiee, peuvent etre publiees par toutprofessionnel, qu’il soit isole ou qu’il appartienne a un groupe, par

Adresse e-mail : maurice.bensoussan@wanadoo.fr

0003-4487/$ – see front matter � 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2012.11.004

un regroupement d’interets, par une association scientifique, parun college qualite, etc.

Toutefois, une recommandation depend de sa signature pour sareconnaissance et la mise en œuvre de son application sur leterrain.

Ainsi, la Haute Autorite de sante (HAS) publie directement uncertain nombre de recommandations pour la pratique clinique [6]mais en labellise [4] egalement d’autres. Toutes repondent a desexigences en rapport avec la demarche academique de la HAS.

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Ces exigences concernent la description de la methodologie, ledeveloppement de l’argumentaire scientifique, l’ecriture desrecommandations, la synthese des recommandations, les outilsde mise en œuvre de la recommandation et l’ameliorationattendue des pratiques.

Le Conseil National Professionnel de la Psychiatrie-CollegeNational pour la Qualite des Soins en Psychiatrie (CNPP-CNQSP) estune structure nationale federative et independante de la psychia-trie dediee a la qualite des soins et aux bonnes pratiquesprofessionnelles. Il a developpe des innovations methodologiquespour l’elaboration de recommandations de pratique clinique selonl’exemple que nous detaillerons concernant la « cooperation entremedecins generalistes et psychiatres ». L’intitule de cetterecommandation est : « . . . les courriers echanges entre medecinsgeneralistes et psychiatres lors de la demande de premiereconsultation par le medecin generaliste pour un patient presentantun trouble mental avere ou une souffrance psychique » [7].

2. Quelles relations entre la Haute Autorite de sante et leConseil National Professionnel de Psychiatrie-College Nationalpour la Qualite des Soins en Psychiatrie ? [5]

La HAS, a mesure de la publication de recommandations pour lapratique clinique, fait plusieurs constats. Le premier concernel’absence de pertinence de l’application directe des donnees issuesde travaux scientifiques, telles que celles qui sous-tendentl’ecriture des guides de bonne pratique, des guides pour lesAffections de Longue Duree (ALD), des referentiels. . . pourl’amelioration des pratiques professionnelles. Le deuxieme decoulede cette constatation et pose l’exigence d’accroıtre la pertinenceclinique, l’applicabilite et la faisabilite des recommandations.Enfin, la HAS veut obliger les promoteurs de recommandation aproposer des criteres de qualite avec une applicabilite verifiee pardes programmes de diffusion.

Le CNPP-CNQSP contribue a l’amelioration de la qualite desrecommandations et a leur applicabilite [3].

En federant les praticiens, le CNPP-CNQSP leur permet de n’etrepas seulement des effecteurs mais bien des acteurs de leurdemarche qualite. Il valorise la richesse des experiences de terraindes praticiens qui ainsi participent a l’evolution de la methodologiede l’elaboration des recommandations [5].

3. Les apports du Conseil National Professionnel de Psychiatrie-College National pour la Qualite des Soins en Psychiatrie

Ils resultent du processus meme de sa constitution basee sur lavolonte de federer des psychiatres conscients de la necessite des’approprier la demarche qualite. Le CNPP-CNQPS donne auxpratiques de terrain une place centrale [5].

Un autre de ses fondements est que l’amelioration des pratiquesresulte de l’articulation entre la transmission des savoirs utiles enactions et l’integration des experiences des praticiens de terrainpour batir une demarche qualite avant de la diffuser vers eux. Ils’agit la tant des recommandations que du developpementprofessionnel continu.

Son objectif n’est pas d’evaluer en soi mais bien d’ameliorer laprise en charge des patients en integrant le concept de l’evaluationdans la pratique des medecins.

Son Organisme Agree Prat Psy pour l’EPP et la FMC a aide la HASa structurer une autre methodologie. A contrario d’une techno-cratie sanitaire soucieuse d’imposer aux professionnels desrecommandations, sa transformation de la methodologie del’EPP vise a transmettre des savoirs dans le but d’ameliorer lapratique. Il ne s’agit pas d’imposer mais d’argumenter.

C’est ainsi que le CNPP-CNQSP developpe le principe d’un DPCformatif et non dogmatique pour que la decision releve du soignant

et non d’une instance qui decide pour lui ce qu’il doit faire. Il s’agitbien d’un processus formatif, et non normatif, en vue d’ameliorer etnon pas de standardiser les pratiques [2].

Enfin, les professionnels s’approprient egalement le champ dela recherche en qualite, seule maniere d’obtenir un impact directdans le champ de la pratique.

4. La recommandation medecin generaliste–psychiatre

La thematique generale vise a ameliorer la cooperation entre lemedecin generaliste et le psychiatre, axe consensuel tant despouvoirs publics qui en font une priorite de sante que desprofessionnels de terrain. En effet, grace aux informations venantde differents groupes d’EPP repartis sur le territoire national,pilotes par l’organisme agree Prat Psy, sa commission scientifique aretenu ce theme comme prioritaire [5].

Le promoteur de cette recommandation est le CNPP-CNQSP quicontractualise avec la HAS sur le partage des soins et la redactionde recommandation de bonne pratique.

Le CNPP-CNQSP propose un certain nombre d’innovationsmethodologiques par rapport a l’ecriture habituelle des recom-mandations de la HAS. Il organise un comite de pilotage, un groupede travail, et un groupe de lecture conformement a l’orthodoxie desprocedures habituelles.

Cette recommandation a recu en septembre 2010 le label de laHAS [4].

5. Le comite de pilotage

Son interet est qu’il est compose de professionnels ayant faitleur EPP sur cette thematique. Il s’agit de trois groupes demedecins qui, dans trois regions francaises differentes, ont utilisela methode de l’audit clinique cible pour evaluer leur pratiqueprofessionnelle sur le theme de la cooperation entre generalisteset psychiatres. Chacun de ces groupes est compose de generalisteset de psychiatres. La premiere reunion du comite de pilotage,autour du chef de projet, permet a ses membres de confirmer lepotentiel d’amelioration des pratiques sur ce theme, d’identifierles problematiques rencontrees dans le champ de l’exerciceprofessionnel, de finaliser le cadrage de la recommandation et dedefinir la methodologie en raison de la specificite de ce theme,caracterise par une bibliographie indigente en articles de hautniveau de preuves.

6. Le groupe de travail

6.1. Ses membres

Ils se repartissent de facon equilibree entre generalistes etpsychiatres, entre professionnels experts et professionnels naıfs,avec des medecins generalistes exercant en agglomeration etd’autres en ruralite apres que les societes savantes de medecinegenerale ont ete sollicitees. L’innovation methodologique consistedans la participation des associations d’usagers dans ce groupe detravail, alors que d’ordinaire elles n’interviennent que lors desgroupes de lecture.

6.2. Les actions d’evaluation des pratiques professionnelles

Il s’agit la d’une autre innovation methodologique dans lamesure ou ces actions d’EPP sont valorisees comme des enquetesde terrain, qui jusque-la font defaut dans l’elaboration desrecommandations professionnelles. Elles representent l’axe del’argumentaire de la thematique, au meme titre que les donnees dela litterature. Elles permettent de definir les arguments etameliorent la pertinence du choix des themes retenus.

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6.3. Le role du groupe de travail

Il definit la strategie de la recherche bibliographique, le niveaude preuve de chaque article et integre les theses de medecinegenerale. Il ecarte tout travail ne concernant pas le theme precis dela recommandation et retient et analyse 177 articles [7]. Ceux-cis’interessent aux echanges de courrier, et montrent leur impor-tance comme levier d’amelioration de la cooperation entremedecins generalistes et psychiatres.

Il discute l’argumentaire de la recommandation presente par lechef de projet. Celui-ci fait l’etat des connaissances utilisables,montre la pertinence de sa construction et repond a deux questionsprincipales : pourquoi vouloir ameliorer la cooperation entre lesmedecins generalistes et les psychiatres ? Comment ameliorer lacooperation entre medecins generalistes et psychiatres ? Le groupede travail renonce a toute exhaustivite, choisit de reduire al’essentiel les recommandations a partir des donnees de lalitterature et des savoirs lies a l’experience de terrain des membresdu groupe de travail en ayant pour objectif de favoriser lesechanges de type collaboratif.

Le groupe de travail peut justifier chacun de ses choix, etproduit une premiere serie de recommandations en precisant bienchaque thematique et chaque objectif. Il l’adresse au groupe delecture.

6.4. Le groupe de lecture

Alors que le groupe de travail est compose d’une quinzaine depersonnes, le groupe de lecture vise a compenser la dimension denon-ideal du groupe de travail. Il est constitue d’une centaine depersonnes regroupant differentes representations. Il s’agit despraticiens qui ont fait leur ETP sur ce theme, des syndicats, descolleges territoriaux du CNQSP, des societes savantes, desassociations d’usagers. A la difference du groupe de travail, chaquemembre du groupe de lecture intervient a partir de sa pratique etindependamment de l’argumentaire. La mission du groupe delecture est de valider les propositions du groupe de travail. Chaqueproposition est numerotee et evaluee avec une echelle de Likertcotee de 1 a 9, de « absolument pas d’accord » a « totalementd’accord ». Le CNQSP a renonce a obtenir un consensus formalise, eta cherche a formaliser les reponses en demandant a chaquemembre du groupe de lecture de donner un avis sur l’echelle, avecla possibilite de faire un commentaire. Une autre innovationmethodologique a ete de retenir toutes les reponses et de citer lesdesaccords. L’anonymat est respecte, la mesure de la mediane desreponses est faite avec une synthese des commentaires.

7. La phase test

L’analyse des reponses du groupe de lecture est faite lors d’uneautre reunion du groupe de travail qui procede alors a la derniereredaction des recommandations. Celle-ci est adressee enphase-test a un groupe restreint de professionnels qui doit

repondre a deux questions principales : l’acceptabilite et lafaisabilite des propositions. Chaque membre de ce groupe testexperimente directement dans son exercice professionnel quoti-dien chacune des recommandations pour en etudier l’acceptabiliteet la faisabilite, revenant ainsi au point de depart de larecommandation, a savoir le travail des groupes EPP. Chaquemedecin generaliste comme chaque psychiatre remplit une grillede recueil.

8. Conclusion

Cette methode d’elaboration de recommandations profession-nelles se rapproche de la methode de recommandations pour lapratique clinique [1]. Toutefois, les variantes qu’elle propose ontpour objectif d’ameliorer la faisabilite et l’acceptabilite desrecommandations par rapport a la methode classique.

Le CNPP-CNQSP elabore des programmes innovants de deve-loppement professionnel continu au sein de ses organes opera-tionnels, en cooperation avec ses colleges territoriaux et sessocietes savantes membres. Il propose aux professionnels et auxetablissements des programmes d’amelioration des pratiquesbasees sur la declinaison en action pour la transmission dessavoirs acquis. Cette recommandation a constitue un point dedepart dans la mission que le college s’est donne pour l’ameliora-tion de la cooperation entre medecins generalistes et psychiatres.Le college a deja propose d’autres themes de recommandationsporteurs d’amelioration du service rendu aux patients, enparticulier en ce qui concerne les champs de l’information donneeau patient comme ceux du suivi conjoint du patient. La diffusion deces recommandations se fait dans le cadre de programmes dedeveloppement professionnel continu [8].

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.

References

[1] Documents telechargeables sur le site : www.has-sante.fr.[2] Hardy-Bayle MC, Chabot JM. L’evaluation des pratiques professionnelles en

psychiatrie. Congres de psychiatrie et de neurologie de langue francaise.Editeur: Elsevier-Masson.

[3] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436630/evaluation-des-pratiques-textes-legislatifs-et-reglementaires?xtmc=textes%20de%20loi%20EPP&xtcr=1.

[4] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/reco_attribu-tion_label_has.pdf.

[5] Lien site CNQSP : College National pour la qualite des soins en psychiatrie.www.cnqsp.org.

[6] Liens site HAS : http://www.has-sante.fr.[7] Liens site HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1050358/les-courriers-

echanges-entre-medecins-generalistes-et-psychiatres-lors-dune-demande-de-premiere-consultation-par-le-medecin-generaliste-pour-un-patient-adulte-presentant-un-trouble-mental-avere-ou-une-souffrance-psychique.

[8] Loi HPST - Analyse et arguments Jean-Michel Chabot. Editeur: Baillieres (editionJ-B) Col. Pratique Medicale.