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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
<<<<><><><><><><>>>> ANNEE 2011-2012 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Gynécologie obstétrique
------------
Présentée et soutenue publiquement le 17 octobre 2012
À la faculté de médecine Paris V Pierre et Marie Curie ------------
Par Fatma BELMAGHNI
Née le 8 Mai 1980 à Bezons
-------------
TITRE : ENDOMÉTRIOSE PROFONDE SANS ATTEINTE DIGESTIVE :
ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT CHIRURGICAL SUR LA QUALITÉ DE VIE ET IDENTIFICATION DE
FACTEURS PRÉDICTIFS D’AMÉLIORATION. Étude préliminaire rétrospective sur 69 patientes
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Professeur Emile DARAÏ BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Marcos BALLESTER Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire
2
UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
<<<<><><><><><><>>>> ANNEE 2011-2012 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Gynécologie obstétrique
------------
Présentée et soutenue publiquement le 17 octobre 2012
À la faculté de médecine Paris V Pierre et Marie Curie ------------
Par Fatma BELMAGHNI
Née le 8 Mai 1980 à Bezons
-------------
TITRE : ENDOMÉTRIOSE PROFONDE SANS ATTEINTE DIGESTIVE :
ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT CHIRURGICAL SUR LA QUALITÉ DE VIE ET IDENTIFICATION DE
FACTEURS PRÉDICTIFS D’AMÉLIORATION. Étude préliminaire rétrospective sur 69 patientes
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Professeur Emile DARAÏ BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Marcos BALLESTER Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire
3
REMERCIEMENTS
Au Présidents du jury, Monsieur le Professeur Emile Daraï :
Vous m’avez fait l’honneur de me confier ce travail et de présider cette thèse. Merci pour votre
enseignement universitaire et chirurgical, qui est pour moi un modèle à suivre.
À mon Directeur de thèse, Monsieur le Docteur Marcos Ballester :
Merci, tu m’as fait l’honneur d’accepter de diriger ce travail. Merci pour tout ce temps que tu
m’as consacré, tes qualités humaines et techniques m’ont été d’une aide précieuse.
À Monsieur le Professeur Emmanuel Barranger :
Vous me faites l’honneur de juger mon travail. Merci de m’avoir guidé dans mes premiers pas
en chirurgie.
À Monsieur le Professeur Roman Rouzier:
Merci d’avoir répondu à mon appel d’urgence aussi vite. Travailler à tes cotés a été un privilège,
tu m’as beaucoup appris.
4
À mes parents, Kheira et Laïd: Merci d’avoir toujours été là pour me soutenir. J’espère que
pourrez toujours être de moi.
À mes frères et sœurs adorés, Abdellah, Khoukha, Kader et Zozo, pour m’avoir supportée et
encouragée en toute circonstance.
À mes grands parents : Bouhi et Moa : Merci pour votre amour inconditionnel, vous me
manquez. Je vous aimerai toujours.
À tous ceux qui sont de l’autre coté de la méditerranée : Mes plus beaux souvenirs d’enfant,
c’est avec vous que je les ai. Surtout ne changez rien.
À Hala: Ma confidente, je t’adore. J’espère que notre amitié perdurera longtemps
À Kholoud: Tu es une vraie sœur pour moi.
À Fahri : Mon confident exilé. A nos fous rires et nos anecdotes insolites. Reviens vite.
À mes amis du Lycée : Cécile, Aliénor, Philippe, Olivier. Que ce lien qui nous unie reste à
jamais.
A Fatiha : Tu as été ma collègue de sous-colle à la fac, ma co-inter. Tu seras ma co-chef l’année
prochaine. Mais surtout tu es une véritable amie. Et un grand merci pour tes corrections de
dernière minute.
A mes maîtres d’internat :
Au Docteur Roland Jeny
Au Professeur Emmanuel Barranger: votre humanité, votre rigueur seront toujours pour moi des
modèles dans la pratique de mon exercice.
Aux Professeur Dominique Luton, Bassam Haddad, Arnaud Fauconnier, et Jean François Oury.
Au Docteur Bernard Vacher et Alain Valverde : La chirurgie viscérale à été une révélation, bien
tard hélas.
Aux Professeurs Philippe Morice: travailler à vos côtés a été un grand honneur.
Au Professeur Roman Rouzier : J’ai pour vous un profond respect.
Au Professeur Charles Coutant
5
Aux praticiens qui ont particulièrement marqué mon internat :
Au Docteur Denis Bardou.
Aux Docteurs Karima Benakli, Emmanuelle Antonetti, Guillaume Ducarme, Karine Davitian,
Olivier Poujade.
Aux Docteurs Richard Berry, Aurélie Bernier, Céline Dufour,
Aux Docteurs Thomas Schmitz, Marie Bornes, Denis Heitz, Sonia Estrade, Charles Buy, Celine
Lecam, Philipe Bouhana, Jean Philippe Bault
Aux Docteurs Anne-Laure Rivain, Coralie Brugier, Yann Delpech, Élisabeth Chéreau,
Bénédicte Lesieur, Jeremy Seror, Cyril Touboul, Sonia Zilberman, Corine Bezu.
Aux Docteurs Aminata Kane, Chafika Mazouni, Catherine Uzan, Charles Guillaume Karsenti,
Benjamin Serfati, Nicolas Lemarie, Catherine Uzan, ce semestre de fin d’internat avec vous a été
extrêmement formateur.
A mes collègues internes et particulièrement :
Fatiha, Édouard, Jérémy, Bruno, Claire T, Ève, Alix, Marion, Vanessa, Claire N, Amandine,
pascale, Morgane, Zied, Ninon, pour tous ces moments partagés au cours de nos stages.
6
TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION 9
GÉNÉRALITÉS 11
I. EPIDEMIOLOGIE 11
1) Définition et prévalence 11
2) Les Facteurs de risque : 12
II. PHYSIOPATHOLOGIE 16
1) La théorie de l’implantation 16
2) La théorie de la métaplasie 19
3) La théorie de l’induction 19
4) La théorie des emboles vasculaires et/ou lymphatiques 20
III. LA DOULEUR 21
1) Les Mécanismes de la douleur dans l’endométriose. 21
2) La modulation de la douleur: 23
IV. OUTILS D’ÉVALUATION DES SYMPTÔMES ET DE LA QUALITÉ DE VIE. 25
1) L’échelle d’évaluation de la douleur 25
2) L’évaluation de la qualité de vie 27
3) L’intérêt de mesurer les douleurs et la qualité de vie dans l’endométriose. 30
V. PRISE EN CHARGE DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE 32
1) L’interrogatoire 32
2) L’examen clinique 32
3) L’imagerie 33
4) La chirurgie 35
OBJECTIF DE NOTRE ETUDE 37
MATERIEL ET METHODE 38
I. POPULATION ET RECUEIL DES DONNEES 38
II. EXPLORATIONS PRÉOPÉRATOIRES 40
III. LES QUESTIONNAIRES UTILISÉS 41
1) L’autoévaluation par l’échelle analogique de l’intensité des symptômes 41
2) L’évaluatin de a qualité de vie par le questionnaire MOS SF-36 41
IV. TECHNIQUE OPERATOIRE 43
V. ANALYSE STATISTIQUE 45
RÉSULTATS 46
I. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION 46
1) Caractéristiques générales 46
2) Les symptômes préopératoires : 48
3) Les données d’ IRM pelvienne préopératoire. 51
4) Le temps chirurgie 51
5) Le suivi post opératoire et les complications 54
II. Analyse des questionnaires d’autoévaluation : 54
1) Résultats de l'autoévaluation par l’échelle analogique de l’intensité des symptômes : 54
2) Évaluation de l’échelle de qualité de vie : 58
III. RECHERCHE DE FACTEURS PREDICTIFS D’AMELIORATION DES SYMPTÔMES ET
DES SCORES DE QUALITE DE VIE 60
7
DISCUSSION 64
I. Le bénéfice de la chirurgie 64
II. Les facteurs prédictifs d’amélioration : 67
IV. Limites de l’étude 69
CONCLUSION 71
Bibliographie 72
Annexes 79
8
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Théorie de l'implantation ............................................................................................. 16
Figure 2 : extraite du : « Manuel de l’utilisateur et guides d''interprétation des scores » de A.
Leplège .................................................................................................................................. 28
Figure 3 : Intensité moyenne des symptômes .............................................................................. 48
Figure 4 : Répartition des lésions d’endométriose profonde à l’examen clinique. ...................... 49
Figure 5 : Comparaison quantitative des symptômes en pré-opératoire versus post-opératoire. 57
Figure 6 : Amélioration significative pour chacun des items du questionnaire SF -36 ............... 59
Figure 7 : Partition récursive prenant en compte l’intensité des dysménorrhées préopératoires et
permettant de prédire l’amélioration significative des dysménorrhées après traitement
chirurgical .............................................................................................................................. 61
Figure 8 : Partition récursive prenant en le score MCS en préopératoire et permettant de prédire
une amélioration significative de la qualité de vie après traitement chirurgical. .................. 62
Tableau 1 : Caractéristiques des patientes ................................................................................... 47
Tableau 2: Caractéristiques cliniques des patientes .................................................................... 50
Tableau 3 : Localisations anatomiques des lésions d'endométriose profonde à l'IRM................ 51
Tableau 4 : Gestes chirurgicaux et données opératoires .............................................................. 53
Tableau 5 : Tableau de corrélation : entre les caractéristiques des patientes, les gestes
chirurgicaux et l’amélioration d’au moins 1 DS des scores des items : PCS, MCS,
Dysménorrhée, Dyspareunie. Analyse univariée. ................................................................ 63
Annexe 1 : Echelles numériques des symptomes ......................................................................... 79
Annexe 2 : Questionnaire MOS SF-36 ......................................................................................... 80
9
INTRODUCTION
L’endométriose profonde est définie par l’infiltration en profondeur de l’espace sous-
péritonéal et de la paroi des organes pelviens par du tissu endométrial ectopique1. L’incidence
exacte de l’endométriose profonde n’est pas connue, mais on estime qu’elle affecterait environ
20% des patientes endométriosiques2. Elle est considérée comme une forme agressive de
l’endométriose dont les différentes localisations, en dehors de l’atteinte digestive, sont par ordre
décroissant de fréquence les ligaments utéro-sacrés (66%), le vagin (14%) et la vessie (6%) 3,4
.
L’endométriose profonde sans atteinte digestive est une pathologie bénigne affectant des
femmes jeunes en âge de procréer. Le maitre symptôme de cette pathologie est la douleur
chronique dont la nature et l’intensité sont corrélées à la localisation5 et la profondeur
d’infiltration des lésions1. La symptomatologie associe à des degrés d’intensité divers des
douleurs gynécologiques (dysménorrhée, dyspareunie profonde, douleurs pelviennes
chroniques)6-8
, un syndrome rectal en cas d’atteinte postérieure (diarrhée, constipation, spasmes
intestinaux, dyschésies, douleurs à la défécation, épreintes )1,9
et des troubles urinaires en cas d’
atteinte antérieure ( dysurie, impériosité )10
.
De plus, comme chez tout patient souffrant de douleurs chroniques, il a été démontré
qu’il existait une hyperalgie généralisée chez les patientes souffrant d’endométriose profonde, en
raison d’une longue durée d’activation des fibres nociceptives et d’une diminution du système
anti-nociceptif11
. Ainsi, plusieurs études ont montré que ces douleurs chroniques sont
responsables d’une réduction considérable de la qualité de vie12, 13
.
Quelque soit le mode de présentation de la maladie, en cas d’endométriose
symptomatique, les thérapeutiques médicamenteuses sont recommandées en première
intention15
. Cependant, ces traitements n’ont qu’un effet suspensif, assortis d’effets indésirables
importants.
10
En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie reste alors la seule alternative 15
. Or,
elle ne garantit pas l’amélioration définitive des symptômes et de la qualité de vie. De plus, il
peut s’agir d’une chirurgie difficile, en raison des adhérences et du caractère inflammatoire des
lésions, et engendrer des complications sévères pouvant compromettre la fertilité et la qualité de
vie post opératoire de ces patientes jeunes. Abbott et coll16
rapportent, sur une série de 135
patientes traitées par cœlioscopie (tous stades confondus), qu’un tiers des patientes ont les
mêmes douleurs voire une aggravation des symptômes cinq ans après la chirurgie. Il est donc
important de trouver des moyens objectifs pour sélectionner les patientes pour qui la chirurgie
aura un effet bénéfique.
A l’aide du questionnaire de qualité de vie généraliste, le MOS-SF 36, validé et
largement utilisé dans l’endométriose15,17,-18
et d'échelles quantitatives évaluant l’intensité des
principales douleurs retrouvées dans l’endométriose, nous avons évalué l’efficacité du traitement
chirurgical chez des patientes présentant une endométriose profonde symptomatique sans
atteinte digestive. Le second objectif de notre étude a été d’établir les facteurs prédictifs
cliniques de bonne réponse à la chirurgie.
Nous avons constitué un modèle de prédiction mathématique à l’aide de partition
récursive. Les modèles de nomogramme ou de partition récursive sont des outils tutilisés en
cancérologie pour aider les oncologues à prédire les réponses aux traitements par chimiothérapie
et radiothérapie. Dans l’endométriose Dubernard et coll19
, a réussi à élaborer un modèle de
prédiction pour le traitement chirurgicale de l’endométriose profonde avec atteinte digestive. A
travers notre étude, nous avons tentés d’établir un modèle de prédiction pour le traitement
chirurgical de l’endométriose profonde sans atteinte digestive.
11
GÉNÉRALITÉS
I. EPIDEMIOLOGIE
1) Définition et prévalence
L’endométriose est une pathologie chronique spécifique des femmes en âge de procréer.
Les premières descriptions de cette maladie sont faites par l’Allemand Shroen en 169020
. Dans
son traité anatomique sur les ulcères, il décrit un type d’ulcère particulier localisé au niveau du
péritoine recouvrant la vessie, l’intestin, les ligaments larges, l’utérus ou le col. Ces ulcères ont
tendance à s’enflammer et à créer des adhérences. Il ajoute même qu’il s’agit d’une pathologie
fréquente des femmes jeunes. Il faudra attendre Sampson en 192721
, pour avoir la première
définition anatomopathologique de l’endométriose qui nous sert de référence aujourd’hui :
« presence of ectopic tissue which possesses the histological structure and function of the uterine
mucosa ». Il s’agit en effet de foyers ectopiques de tissu endométrial en dehors de la cavité
utérine et du muscle utérin.
L’endométriose est une pathologie polymorphe. Son diagnostic est porté dans trois
circonstances principales plus ou moins associées : l’exploration d’algies pelviennes chroniques
(dysménorrhée, douleurs pelviennes non cycliques, dyspareunie), l’infertilité, ou la découverte
d’un kyste ovarien. En raison de son hétérogénéité clinique et anatomique et de la difficulté à
obtenir une certitude diagnostique en préopératoire, il est difficile de donner une prévalence
exacte de cette pathologie dans la population générale22
. Celle-ci varie selon les études et les
populations étudiées. Ainsi on retrouve de l’endométriose chez 5 à 50% des patientes infertiles,
5 à 21% en cas d’algies pelviennes et 2 à 18% chez les patientes asymptomatiques23
. On estime
que la prévalence moyenne de l’endométriose est de 10 à 15% chez l’ensemble des femmes en
âge de procréer24
.
12
Cette pathologie bénigne mais agressive, est caractérisée par trois grands types lésionnels :
les lésions superficielles, les endométriomes et les lésions profondes. L’endométriose profonde
est définie comme une lésion infiltrant l’espace sous-péritonéal et/ou la paroi des organes
pelviens à une profondeur d’au moins 5 millimètres1. Cette entité très hétérogène affecterait
20% des patientes endométriosiques2. Elle est considérée comme une forme très agressive de
l’endométriose dont les différentes localisations par ordre décroissant de fréquence sont les
ligaments utéro-sacrés, le vagin et la vessie4. Elle est responsable de douleurs pelviennes
chroniques et réfractaires dont l’intensité semble corrélée à la profondeur de l’infiltration des
lésions1.
2) Les Facteurs de risque :
L’âge :
L’endométriose pelvienne touche préférentiellement la femme en période d’activité
génitale. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 30 ans25
. Aucune lésion endométriosique
n’a été décrite en période prépubère. Elle est rare à l’adolescence et tend à quasiment disparaître
après la ménopause26
. Deux à 4% des cas rapportés concernent des femmes en période post-
ménopausique. Il s’agit probablement de formes méconnues en pré-ménopause, ayant évolué
sous traitement hormonal (THS, tamoxifène…)27
. Chez l’adolescente, l'endométriose a été
décrite pour la première fois au début des années 194028
. La prévalence de l’endométriose chez
les adolescents souffrant de douleurs pelviennes chroniques est de 19% - 47%29
, et ce chiffre
tend à croître ces dernières années. L’endométriose serait due à une exposition à des facteurs
promoteurs agissant en amont de la puberté, voire lors de la vie in utero, et dont le caractère
symptomatique serait secondaire à la sécrétion endocrine lors de la puberté30-32
.
13
Il n’y a pas de corrélation retrouvée entre l’âge au moment du diagnostic et la sévérité de la
maladie25
.
Le niveau socio-économique et l’origine ethnique.
On observe une plus grande fréquence de l’endométriose chez les patientes de niveau
socio économique élevé et d’origine caucasienne. Il peut s’agir d’un biais diagnostique résultant
d’une différence d’accès aux soins. Les rares études ayant comparé des groupes de femmes de
même classe socio-économique et ayant la même indication de cœlioscopie n’ont pas retrouvé
de différence significative en terme de prévalence de la maladie chez des femmes d’ethnies
différentes25, 33
.
La ménarche.
Des études épidémiologiques américaines et italiennes ont montré qu’il existait une
augmentation de 30% du risque d’endométriose chez les femmes ayant eu des ménarches
précoces, des cycles courts et réguliers et des règles abondantes34
.
Par ailleurs, l’endométriose pelvienne sévère est fréquemment décrite chez les femmes
présentant des anomalies congénitales obstructives du tractus génital favorisant le reflux tubaire
menstruel 25
.
La parité
Concernant les antécédents obstétricaux, les données épidémiologiques suggèrent que la
parité est inversement proportionnelle au risque d’endométriose. Il n’a pas été mis en évidence
de lien significatif entre l’âge de la première grossesse, les fausses couches spontanées du
premier trimestre ou l’interruptions volontaires de grossesse et l’endométriose35
.
La contraception oestro-progestative
Les études concernant un lien entre l’endométriose et la contraception oestro-progestative
(OP) sont contradictoires. Il existe probablement un biais dans l’analyse du rôle des OP sur
l’endométriose, les OP étant souvent prescrits pour traiter les dysménorrhées36
.
14
Les facteurs endocriniens
L’exposition aux œstrogènes est un des principaux facteurs de risque de l’endométriose.
A l’opposé, la progestérone aurait un effet protecteur ce qui explique que la grossesse et les
progestatifs diminuent la progression de la maladie chez beaucoup de patientes. Des études ont
démontré que la progestérone favoriserait l’expression de gènes de différenciation de
l’endomètre alors que ces mêmes gènes seraient altérés dans l’endométriose, favorisant alors
l’invasion péritonéale des cellules refluées23
.
L’influence protectrice du tabac et de l’exercice physique connue depuis longtemps serait
en partie liée à l’induction d’une hypo-œstrogénie. A l’inverse, la consommation d’alcool et de
repas riches en graisse saturée augmentent le taux d’œstrogène circulant et favoriseraient
l’endométriose36
.
Les facteurs génétiques
Le risque de développer une endométriose est plus important chez les femmes ayant un
antécédent familial au premier degré (mère ou sœur atteinte d’endométriose). Simpson et Coll.
rapportent un risque six fois plus important chez les sœurs des patientes atteintes37
. Il existe
également une forte concordance de l’endométriose chez les jumelles homozygotes. Plusieurs
gènes de susceptibilité à l’endométriose ont été mis en évidence comme le cytochrome P450
1A1, les enzymes Glutathion-S-Transférase M1 et Galactose-1-Phosphatase uridyltransférase,
les gènes des récepteurs aux œstrogènes ou la protéine P5338
.
Le BMI
Les patientes au morphotype grand et maigre ont un risque accru. Les femmes ayant un
surpoids (IMC supérieur à 30) ont un risque plus faible d’endométriose. Ceci pourrait
s’expliquer par la fréquente irrégularité des cycles chez les patientes obèses39
.
15
Les autres facteurs
Des études récentes ont mentionné qu’une exposition à la dioxine, au PCB ou aux phtalates
augmente le risque de développer une endométriose 36
. La relation entre l’endométriose et
l’exposition aux toxiques est possiblement expliquée par leurs effets sur le système immunitaire.
En effet, d’autres données épidémiologiques montrent une relation entre l’endométriose et les
maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, les
dysthyroïdies, la sclérose en plaque et l’asthme25, 38
.
16
II. PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie de l’endométriose reste actuellement obscure. Quatre hypothèses
principales sont avancées pour expliquer la survenue de ces lésions : la théorie de l’implantation,
la théorie de la métaplasie, la théorie de l’induction et la théorie des emboles. Aucune de ces
théories ne peut expliquer à elle seule la survenue de l’ensemble de différents types de lésions
endométriosiques.
1) La théorie de l’implantation
Cette théorie développée par Sampson au cours des années 1920 repose sur l’hypothèse que
les lésions endométriosiques résultent de la régurgitation par les trompes de Fallope de tissus
endométriaux présents dans les menstruations21
. Il y aurait une dissémination de cellules
endométriales, puis une implantation dans la cavité abdomino-pelvienne. Plusieurs arguments
vont dans le sens de cette théorie : l’introduction via les trompes de cellules endométriales dans
la cavité péritonéale40
, la viabilité ainsi que la capacité d’implantation et de prolifération de ces
cellules endométriales régurgitées41-44
.
Figure 1 : Théorie de l'implantation (Sampson, 1927)21. Lors des menstruations, du tissu
endométrial passe par les trompes de Fallope (1) et va s’implanter au niveau de la cavité
abdominale (2). Les fragments d’endomètre adhèrent (3) et envahissent la surface péritonéale
(4). Pour finir, ces fragments acquièrent un réseau vasculaire (5).
17
Néanmoins, la majeure partie des femmes présentent un reflux tubaire (76 %) et ne développent
pas pour autant systématiquement une endométriose. Cette théorie ne permet pas à elle seule
d’expliquer la physiopathologie. Seules 54% des patientes avec un reflux tubaire menstruel
développeraient une endométriose45
.
Cette théorie réside en différentes étapes nécessaires à la genèse et au développement des lésions
endométriosiques :
Survie des cellules endométriales en dehors de la cavité utérine :
Une diminution de l’apoptose spontanée de l’endomètre eutopique en fin de cycle a été
observée chez les patientes endométriosiques. Il a également été retrouvé une
augmentation de l’expression du gène anti-apopototique Bcl-2 chez les patientes
endométriosiques46
.
Adhésion des cellules au péritoine:
Au sein de l’endomètre, certains facteurs de croissance et cytokines sécrétés par les
cellules stromales permettraient l’adhésion, alors que d’autres, produits par les cellules
glandulaires, seraient responsables de la prolifération des cellules refluées47, 48
.
Prolifération estrogéno-dépendante des lésions endométriosiques
Les œstrogènes, responsables de la prolifération des cellules endométriales eutopiques,
auraient le même rôle sur les cellules endométriales ectopiques, elles-mêmes porteuses de
récepteurs aux œstrogènes de type α. Il existerait par ailleurs une production locale
d’œstrogènes dans l’endomètre ectopique. Le rôle de l’enzyme aromatase semble crucial
dans cette production. L’administration d’anti-aromatase chez la souris a permis de
démontrer une diminution significative des implants endométriosiques par rapport aux
souris non traitées49, 50
.
18
Capacité d’invasion des cellules ayant une perte d’expression de l’E-cadhérine :
Cette protéine transmembranaire permet l’adhérence intercellulaire. La perte
d’expression de l’E-cadhérine est également retrouvée au niveau des cancers
épithéliaux lors de l’acquisition d’un phénotype invasif. Cette phase d’invasion ferait
intervenir également les métallo-protéinases matricielles (MMPs) et leurs inhibiteurs
naturels, les inhibiteurs tissulaires des metalloproteinases (TIMPs). En effet de
nombreuses études ont retrouvé une surexpression de certaines MMPs et une
concentration de TIMPs plus faible au niveau de l’endomètre eutopique et ectopique
ainsi que dans le liquide péritonéal de patientes endométriosiques par rapport à des
sujets sains51
. Ces MMPs surexprimées pendant les règles et régulées par les hormones
stéroïdiennes permettent une destruction de la matrice extracellulaire et pourraient jouer
un rôle important dans le processus d’invasion indispensable au développement des
lésions d’endométriose profonde52,53
.
Phénomènes d’angiogénèse et de lymphangiogénèse :
Cette étape semble primordiale pour le développement et la pérennisation des lésions
endométriosiques. Parmi les facteurs angiogéniques, le VEGF joue un rôle prépondérant,
retrouvé à des concentrations élevées dans le liquide péritonéal des patientes ayant une
endométriose. Le phénomène de lymphangiogénèse observé aussi dans les lésions
d’endométriose profonde pourrait en partie expliquer la dissémination de l’endométriose
digestive à distance de la lésion primitive 54, 55
.
Phénomènes inflammatoires avec cicatrisation sous forme de fibrose :
L’endométriose est une affection inflammatoire faisant intervenir de nombreux
médiateurs de l’inflammation et de la réponse immunitaire. On retrouve dans le liquide
péritonéal des patientes endométriosiques une concentration plus importante de TNF-α,
de cytokines et de facteurs de croissance dont le TGF-β, l’IL6, l’IL1 mais aussi des
19
macrophages qui sécrètent la PGE2 et expriment la COX2 de manière plus importante
que chez les femmes saines. L’évolution naturelle de l’endométriose se fait vers le
développement d’une fibrose (les cytokines sécrétées par les lymphocytes activent les
myofibroblastes). Ceci entraîne la formation de brides adhérentes au niveau du péritoine
et des noyaux fibreux douloureux dans les lésions profondes51
.
2) La théorie de la métaplasie
Cette théorie est fondée sur l’hypothèse que tout tissue provenant de la même origine
embryologique (la cavité cœlomique) pourrait être à l’origine d’une métaplasie de type
endomètre. Initiée au XIXe siècle par Waldeyer, cette théorie a été approfondie par Meyer56
.
Tous les tissus provenant de l’épithélium cœlomique auraient la capacité de se transformer en
tissu de la lignée müllérienne57
. De multiples variétés de métaplasie de type müllérienne, dont
l’endométriose, ont été décrites au niveau ou à proximité des ovaires, sur le péritoine pelvien, sur
l’épiploon et au niveau des adénopathies rétropéritonéales pelviennes. Le principal argument
clinique en faveur de cette théorie est l’existence de localisations atypiques telles que la présence
de lésions endométriosiques chez des femmes ayant une absence d’endomètre fonctionnel
(syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, syndrome de Turner ou une dysgénésie gonadique) 58-
60 . L’ensemble de ces localisations atypiques est très rare.
3) La théorie de l’induction
Cette hypothèse fait appel à un phénomène bien connu en embryologie : l’induction. Il s’agit
de la transformation d’un tissu sous l’influence d’un tissu adjacent61.
Ainsi des facteurs
biochimiques endogènes libérés par les cellules endométriales issues du reflux menstruel
pourraient stimuler la différenciation des cellules péritonéales mésenchymateuses indifférenciées
vers un tissu de type endométriosique62-64
.
20
La nature de ces substances reste à déterminer. Elles n’ont pu être mises en évidence à
l’heure actuelle dans le liquide péritonéal.
4) La théorie des emboles vasculaires et/ou lymphatiques
Cette théorie repose sur l’observation d’envahissement endométriosique au niveau des
vaisseaux lymphatiques du myomètre et des trompes, mais aussi des ganglions lymphatiques
inguinaux et pelviens65,66
. Cette voie de dissémination pourrait expliquer les localisations à
distance (rénale, cutanée, cérébrale, pulmonaire)67,68
.
L’impact de facteurs environnementaux est de plus en plus évoqué dans la genèse de cette
pathologie, notamment pour les formes digestives remettant en cause la physiopathologie de
l’endométriose.
21
III. LA DOULEUR
La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle69
. La douleur chronique est définie comme
une douleur « qui continue au-delà du temps de cicatrisation prévue »70
. Elles sont
extrêmement fréquentes chez les femmes représentant le principal motif de consultation en
gynécologie, soit un tiers des consultations. On estime que près de 40% des cœlioscopies
diagnostiques sont motivées par des algies pelviennes71
.
Le spectre des symptômes douloureux associé à l'endométriose varie d’une personne à
l’autre. Chez certaines patientes, la douleur est invalidante, alors que d'autres sont totalement
asymptomatiques avec un diagnostic histologique fortuit. Les symptômes englobent un nombre
indéterminé de combinaisons comprenant : la dysménorrhée, la dyspareunie, les douleurs
chroniques non-menstruelles, les douleurs viscérales, la dysurie, la dyschésie, les douleurs ostéo-
articulaires et les fibromyalgies.
D’après Fauconnier et Chapron, seules les lésions d'endométriose profonde sont
constamment associées à des douleurs pelviennes. Les douleurs chroniques non-menstruelles et
les symptômes gastro-intestinaux apparaissent à un taux plus élevé chez les patientes qui
présentent des atteintes digestives ou vaginales2.
1) Les Mécanismes de la douleur dans l’endométriose72
.
On décrit trois types de mécanismes : la douleur nociceptive, la douleur inflammatoire et la
douleur neuropathique.
a. La douleur nociceptive
La douleur nociceptive survient en réponse à un stimulus nociceptif qui avertit
l'organisme d’une lésion tissulaire réelle ou imminente. Il agit d’un système d'alerte précoce qui
22
annonce la présence des stimuli qui pourraient endommager ou ont endommagé les tissus
normaux. La douleur nociceptive est souvent considérée comme « la douleur normale ».
b. La douleur inflammatoire
La douleur inflammatoire est due à une lésion tissulaire résultant d’un processus
inflammatoire. La douleur inflammatoire peut également être considérée come une douleur
« normale », mais dans certains cas elle devient chronique ou persistante et représente alors une
douleur pathologique.
L'inflammation est l'un des principaux mécanismes qui causent la douleur viscérale par
l'activation des nocicepteurs viscéraux silencieux.
Il est prouvé que de nombreux nocicepteurs dans les viscères sont silencieux. Ces récepteurs
ne sont pas faits pour répondre à des stimuli mécaniques ou thermiques, mais uniquement à une
inflammation du tissu environnant. Lorsqu’ils sont activés, ils vont stimuler la sécrétion d’autres
substances qui ont pour rôle de pérenniser l’inflammation. Ce processus est appelé
«inflammation neurogène»73, 74
. De plus ces fibres une fois sensibilisées vont conserver une
activité électrique continue même après la fin de l'inflammation, phénomène bien décrit dans les
pathologies inflammatoires chroniques75
.
L’endométriose est une pathologie inflammatoire. Les macrophages et mastocytes présents
en forte quantité dans le liquide péritonéale des femmes atteints d’endométriose, vont être
responsables de la synthèse de nombreux médiateurs de l’inflammation. Cette cascade
inflammatoire va aboutir à la sécrétion de prostaglandines. Les prostaglandines sont capables
d’activer directement les terminaisons nerveuses de la douleur, et vont également déclencher la
libération d'autres médiateurs de la douleur (l'histamine, la sérotonine, NGF, et prostanoïdes)
provenant d'autres cellules et des nerfs afférents75- 77
.
23
c. La douleur neuropathique
La douleur neuropathique est produite par des lésions ou un dysfonctionnement des
neurones du système nerveux périphérique ou central. Elle est indépendante de tout événement
déclencheur et conduit souvent à un état de douleur chronique. Il s'agit d'un mécanisme de la
douleur pathologique. Elle est impliqué dans la douleur pelvienne chronique de l'endométriose72
.
2) La modulation de la douleur:
a. Augmentation du nombre de fibres nerveuses dans les lésions endométriosiques :
Mechsner et coll. ont constaté que la densité des fibres nerveuses est corrélée à la sévérité de
la douleur78
. Dans de nombreuses études cliniques, il a été démontré que l'innervation est plus
dense dans les lésions d’endométriose profonde que dans les autres types de lésions, surtout
dans les localisations rectales. May et Becker, attirent l'attention sur le fait que les lésions
d'endométriose doivent être vascularisées pour se développer. Lors de cette angiogenèse, les
vaisseaux créés sont innervés par des fibres sensorielles et sympathiques de telle sorte que les
facteurs qui agissent sur la néo-vascularisation stimulent également la formation des fibres
nerveuses (VEGF, NGF, sémaphorines, nétrines)79
. Ainsi, en même temps que l’angiogenèse, se
crée un réseau de nouveaux nerfs qui vont innerver les lésions d’endométriose.
b. Rôle du NGF.
Anaf et coll. ont montré que l'expression du NGF était surexprimée chez les patientes
présentant de l’endométriose péritonéale, ovarienne et recto-vaginale. Les niveaux les plus
élevés sont retrouvés dans les lésions recto-vaginales76
. Le NGF favorise la germination des
nocicepteurs, augmente le nombre de neurones sensoriels et est connu pour stimuler les douleurs
inflammatoires. Le NGF peut fonctionner comme un médiateur de la douleur et est soupçonné
d'être impliqué directement dans l'hyperalgésie et la douleur inflammatoire chronique80
. Il induit
également l'expression de la substance P et du calcitonine gene-related peptide, qui sont des
24
neuropeptides impliqués dans la modulation de la transmission de la douleur centrale. Sa
surexpression dans l’endométriose pourrait expliquer la survenue de la douleur et l’hyperalgésie
chez de nombreuses patientes souffrant d'endométriose81
.
c. Rôle des l’œstrogènes
Les œstrogènes augmentent les niveaux de NGF dans l'utérus. Dans un modèle animal,
l'expression du NGF est régulée par les œstrogènes et la progestérone. Ces observations peuvent
expliquer en partie la variation des douleurs au cours du cycle, ainsi que l’effet des traitements
qui abaissent les niveaux d'œstrogène tels que les antagonistes de la GnRH. D’après Kaur et coll,
les œstrogènes peuvent directement activer les fibres nerveuses par mécanisme de
sensibilisation centrale82
.
25
IV. OUTILS D’ÉVALUATION DES SYMPTÔMES ET DE LA QUALITÉ DE VIE.
1) L’échelle d’évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur et en particulier des douleurs chroniques, est particulièrement
complexe de par la diversité des symptômes, leur caractère potentiellement cyclique, intermittent
et leur forte intrication psychique, sociale et culturelle. L’hétéro-évaluation de la douleur
chronique est l’évaluation par un tiers du comportement observable de la douleur. Elle a
longtemps été la mesure de référence, mais il a été montré que les médecins avaient tendance à
sous-estimer l’intensité de la douleur en particulier des douleurs fortes et à la surestimer quand la
douleur était faible83, 84
.
Aujourd’hui, les méthodes d’auto-évaluation sont préférées. Il existe trois types d’échelles :
les échelles unidimensionnelles, les échelles multidimensionnelles, et les échelles spécifiques
explorant plus particulièrement certaines dimensions de la douleur.
a. Les échelles d’intensités unidimensionnelles
Ce sont des échelles d’autoévaluation subjective. A partir d’une question simple « avec quelle
intensité avez-vous mal ? », le patient doit évaluer sa douleur. Il existe trois échelles
fréquemment utilisées : L’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et
l’échelle verbale simple (EVS).
L’échelle visuelle analogique : A l’aide d’une règle graduée, l’intensité de la douleur est
mesurée en millimètre. Le chiffre est arrondi au millimètre le plus proche. Son utilisation
est simple, rapide, reproductible même plusieurs fois par jour, et elle demande peu de
temps d’explication au patient. C’est un instrument très largement utilisé qui est cité
comme référence dans de nombreux articles.
Les échelles numériques : Il existe plusieurs types d’échelles numériques comportant
généralement une numérotation de 0 à 10 ou de 0 à 100. Le patient doit attribuer un
26
chiffre à l’intensité de sa douleur, 0 étant l’absence de douleur et 10 ou 100 la douleur
maximale imaginable. Les échelles à 101 niveaux n’apportent pas plus d’information que
les échelles à 11 ou 21 niveaux85
. Ces échelles permettent d’obtenir une mesure de la
douleur au moment de la consultation mais également de façon rétrospective et ce de
façon stable86
.
L’échelle verbale simple : Les échelles verbales simples permettent également une
évaluation de l’intensité douloureuse. Elles sont fondées sur le choix d’un adjectif pour
définir l’intensité de la douleur. Un score correspond à chaque adjectif. La mesure se
limite à 5 ou 6 niveaux87
.
b. Les échelles multidimensionnelles de la douleur
Elles évaluent de nombreuses dimensions de la douleur, notamment les composantes
physiques, psychologiques, sociales, comportementales et cognitives. Il en existe de
nombreuses. Les plus utilisées sont le MacGill Pain Questionnaire (MPQ)88
et sa forme courte le
MPQ-SF89
, le questionnaire de la douleur de Saint- Antoine (QDSA) qui est l’adaptation
française du MPQ et sa forme courte le QDSA abrégé. Ce sont des échelles principalement
qualitatives avec une description verbale de la douleur. Elles sont constituées d’une série
d’adjectifs qualifiant la douleur, repartis en plusieurs sous groupes.
c. Évaluation des symptômes spécifiques de l’endométriose
Dans le cadre de l’endométriose, les échelles unidimensionnelles sont utilisées pour évaluer
les différents symptômes douloureux comme les dysménorrhées, les dyspareunies, les douleurs
pelviennes non cycliques, les douleurs à la défection. Leur utilisation dans de nombreux essais
cliniques dans le cadre de l’endométriose
a montré leur sensibilité au changement. L’EVA a
présenté un intérêt majeur dans le diagnostic de l’endométriose profonde90-92
.
Certains auteurs comme Biberoglu et Andersch93,94
ont
développé des échelles semi
quantitatives spécifiques de l’endométriose. Ces échelles n’ayant pas fait l’objet d’études
27
méthodologiques ne sont pas validées mais elles sont utilisées par plusieurs auteurs notamment
Donnez et coll. dans leurs publications95
.
2) L’évaluation de la qualité de vie
La définition de la qualité de vie est difficile. Il existe de nombreuses définitions qui
varient en fonction des auteurs et des objectifs de mesure. La diversité des définitions rend
compte de la complexité du concept. L’évaluation de la qualité de vie est multidimensionnelle,
c’est une variable dynamique à forte variation au fil du temps prenant en compte des paramètres
physiques, psychologiques et sociaux96
. Une diminution de la qualité de vie est le résultat des
symptômes, de leur association et de leur intensité ainsi que de la stérilité associée. L’âge de
début des symptômes peut également impacter sur la qualité de vie par les répercussions sur la
vie sociale, sentimentale et professionnelle97
.
Laursen et coll. 98
ont démontré une relation entre l’augmentation de l’intensité de la douleur
et une diminution de la qualité de vie à l’aide d’échelles visuelles analogiques. Cependant, les
EVA sont insuffisantes pour quantifier l’impact de l’endométriose sur la qualité de vie dans les
domaines du bien-être général, le rendement au travail, la sexualité et les activités de loisir99
.
a. Les échelles généralistes de qualité de vie
Le questionnaire Medical Outcome Study Short Form 36 (MOS SF-36)
C’est le questionnaire généraliste qui permet d’évaluer le point de vue des patients sur leur
propre état de santé. Il est le plus utilisé en France, toutes spécialités confondues. Ce
questionnaire est issu d’une étude d’observation menée aux États-Unis. Il doit son importance au
projet IQOLA (International Quality of Life Assessment project)100
qui est un programme de
traduction et d’adaptation culturelle réalisé simultanément dans 15 pays différents, dont la
France. Cet auto-questionnaire comporte 36 questions à choix multiples évaluant huit
dimensions : l’activité physique (PF), les limitations dues à l’état physique (RP), les douleurs
physiques (BP), la santé perçue (GH), la vitalité (VT), la vie et la relation avec les autres (SF),
28
les limitations dues à l’état psychique (MH), la santé psychique (MH). Des algorithmes
permettent de calculer les scores de chacune des dimensions du SF-36 ainsi que les scores
résumés physiques (PCS) et psychiques (MCS). Ce questionnaire a été validé et est largement
été utilisé chez les femmes ayant une endométriose101
.
-
Figure 2 : extraite du : « Manuel de l’utilisateur et guides d''interprétation des scores » de A.
Leplège102
Le Short Form 12 (SF-12)
Il s’agit de la forme simplifiée du SF-36103
. Les 12 items comprennent une ou deux questions
pour chacune des dimensions du SF-36. Les questions sont évaluées et analysées à l’aide d’un
algorithme statistique permettant d’évaluer l’état physique et mental des patients (Physique
29
Component Summary [PCS] et Mental Component Summary [MCS]). Ces évaluations peuvent
être comparées au fil du temps.
Le EuroQol EQ-5D
C’est un auto-questionnaire qui définit l’état de santé en cinq dimensions : la mobilité, les soins
personnels, les activités habituelles, la douleur/inconfort et l’anxiété/ la dépression. Chaque
dimension est divisée en trois niveaux : 1) pas de problème, 2) un problème et 3) un problème
extrême. Le résultat donne lieu à l’établissement d’un score, sous forme de 5 chiffres
consécutifs, correspondant aux 5 réponses. Par exemple, un score de 11311 correspond à de
sévères difficultés dans l’accomplissement des activités usuelles, alors que les 4 autres domaines
ne sont pas altérés. Cette première partie de l’échelle est appelée « EQ-5D descriptive system »
et est complétée par une échelle visuelle analogique, dénommée « EQ-5D VAS », graduée de 0 à
100, où le patient doit indiquer son état de santé actuel, 100 étant « meilleure santé imaginables
» et 0 « pire état de santé imaginable»104
.
Les autres échelles de qualité de vie généralistes
D’autres questionnaires généralistes évaluant la qualité de vie, comme le Psychological
General Well-Being Index Questionnaire (PGWBI)105
, ont été également utilisés pour évaluer la
qualité de vie des femmes ayant une endométriose. Ces questionnaires ont été rarement utilisés
dans les études cliniques.
Les échelles de qualités de vie spécifiques.
Plusieurs questionnaires évaluant des dimensions spécifiques de la qualité de vie comme la
sexualité (le Derogatis Sexual Functioning Inventory 106
ou Global Sexual Satisfaction Index107
)
et l’anxiété/dépression (Hospital Anxiety and Depression) ont été utilisés dans les populations de
femmes ayant une endométriose.
30
b. Questionnaires de qualité de vie spécifiques des femmes porteuses d’une
endométriose
Échelle développée par Colwell
Le premier questionnaire évaluant la qualité de vie spécifique de femmes ayant une
endométriose a été développé par Colwell et coll108
en 1998. Ce questionnaire comporte 91
items permettant de calculer 21 scores. Il présente des propriétés psychométriques satisfaisantes
mais reste difficile à exploiter du fait de sa longueur.
Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) et Endometriosis Health Profile-5 (EHP-
5)
Jones et coll109, 110
ont développé un questionnaire de qualité de vie pour les femmes
ayant une endométriose appelé le Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) .Ce questionnaire
se compose de deux parties : un questionnaire de base applicable à toutes les femmes ayant une
endométriose et comportant 30 questions explorant 5 dimensions (la douleur, le contrôle et
l’impuissance, le bien-être émotionnel, les relations sociales et l’image de soi). La seconde partie
modulaire n’est pas nécessairement applicable à toutes les femmes ayant une endométriose et
est composé de 23 questions explorant 6 domaines (les relations sexuelles, le travail, la relation
avec le monde médical, l’infertilité, la relation avec les enfants et le traitement). Chaque réponse
aux domaines évalués par l’EHP-30 est transformée en données numériques de 0 (indiquant le
meilleur état de santé) à 100 (indiquant le pire état de santé). En pratique, il est difficile d’utiliser
ce questionnaire du fait de sa longueur. C’est pourquoi les auteurs ont réalisé une version plus
courte Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5), comprenant 11 questions issues du
questionnaire principal.
3) L’intérêt de mesurer les douleurs et la qualité de vie dans l’endométriose.
Ces questionnaires ont un intérêt dans trois principaux domaines d’application : la recherche
clinique, la santé publique et la pratique médicale quotidienne. Dans l’endométriose, ces échelles
31
ont permis d’évaluer l’efficacité des traitements médicaux et des traitements chirurgicaux. Elles
ont également été utilisées pour sélectionner les candidates à la chirurgie pour endométriose
colorectale19
.
32
V. PRISE EN CHARGE DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE
1) L’interrogatoire
L'endométriose est une affection très polymorphe et aucun symptôme n’est réellement
pathognomonique de cette pathologie. D’ailleurs, plusieurs études ont prouvé qu’il n’existe pas
de corrélation entre la classification révisée de l’American Fertility Society (rAFS) et
l’importance des douleurs111
. Ainsi, certaines patientes avec une atteinte importante peuvent être
asymptomatiques alors que d’autres peuvent présenter une symptomatologie riche, malgré des
lésions d’endométriose minimes.
Malgré les limites de, l’information obtenue par l’interrogatoire, il permet d’orienter le
diagnostic et de réaliser une première évaluation de la topographie et l’étendue des lésions
d’endométriose profonde. L’interrogatoire doit préciser le type de douleur, sa localisation mais
également sa fréquence. Il faut également rechercher le caractère cyclique de la douleur qui est
très évocateur112
. Le type et la localisation de la douleur permettent d’orienter le praticien vers la
localisation des lésions. Ainsi selon certains auteurs, une dyspareunie profonde et postérieure
évoque une atteinte des ligaments utéro-sacrés et/ou de la cloison recto-vaginale, des symptômes
urinaires cycliques orientent vers une atteinte de la vessie ou des paramètres, alors que des
signes intestinaux vont évoquer des lésions digestives113-117
.
2) L’examen clinique
Il doit débuter par un examen sous spéculum, à la recherche de lésions bleutées au niveau
de l’aire rétro cervicale ou des parois vaginales. Ce type de lésion est retrouvé dans 5 à 17 %
des patientes atteintes d’endométriose profonde118
.
Le toucher vaginal recherche une induration douloureuse des ligaments utéro-sacrés et/ou
du torus uterinum et évalue la taille des lésions. On réalise également une mobilisation utérine
afin d’apprécier le degré d’adhérences pelviennes (le pelvis est dit « gelé » en cas d’atteinte
majeure). Le toucher rectal vient compléter le toucher vaginal, il permet en effet la palpation des
33
nodules de la cloison recto-vaginale ou des nodules infiltrant la paroi rectale, ainsi que la
possible extension aux paramètres dans les atteintes majeures.
Plusieurs études ont évalué la corrélation entre l’examen clinique et le diagnostic
d’endométriose profonde en fonction des différentes localisations. Ainsi on retrouvait une
sensibilité de 56 % chez Ripps et coll119
, 73,5% chez Bazot et coll120
et 83% chez Chapron et
coll121
pour les lésions des ligaments utéro-sacrés. Pour les atteintes vaginales, les sensibilités
étaient respectivement de 37%, 50% et 100%. Concernant le diagnostic des atteintes digestives
à l’examen clinique Bazot et coll120
retrouvaient une sensibilité de 46% alors que pour Chapron
et coll121
, elle était de 98%. Ces résultats très hétérogènes ne sont que le reflet de l’expérience et
du recrutement des équipes qui ont publié ces résultats.
3) L’imagerie
Les limites de l’examen clinique et de la cœlioscopie diagnostique imposent la réalisation
d’examens complémentaires pour obtenir une cartographie pré opératoire la plus précise possible
des lésions d’endométriose. Les méthodes de diagnostic préopératoire recommandées
actuellement dans l’endométriose profonde sont l’échographie vaginale, l’IRM et
l’échoendoscopie rectale (EER).
a. L’échographie
L’échographie pelvienne, sus-pubienne et endovaginale, constitue l’examen de première
intention. Lorsqu’elle est réalisée par un opérateur entraîné, elle permet un premier bilan
lésionnel précis au niveau pelvien. D’autant plus que cet examen a l’avantage d’être peu invasif,
facile et peu onéreux. Les critères échographiques d’endométriose varient en fonction de la
localisation des lésions : elle se présente soit sous la forme d’un épaississement linéaire
34
hypoéchogène anormal, ou d’une image de nodule ou de masse aux contours réguliers ou
irréguliers122
.
Bazot et coll.122
rapportent que la sensibilité et la spécificité de l’échographie
endovaginale pour le diagnostic d’endométriose profonde sont respectivement de 78,5% et
95, 2%. Ces chiffres varient en fonction des différentes localisations. Ainsi cette technique est la
plus sensible et spécifique pour le diagnostic d’endométriome et pour l’évaluation préopératoire
de l’endométriose vésicale, avec une sensibilité de 90,4% et une spécificité de 91,5% pour le
diagnostic d’endométriome, et de 71,4%, et de 100% pour la mise en évidence de lésion
vésicale123, 124
. Concernant le diagnostic des lésions postérieures, les sensibilités sont plus
faibles. Ainsi la sensibilité de l’échographie pour le diagnostic d’une endométriose de la cloison
rectovaginale est de 28,6%, de 70,6% pour le diagnostic d’atteinte des ligaments utéro-sacrés et
de 29,4% pour l’endométriose vaginale124
.
b. L’IRM
L'IRM est l’examen essentiel pour un bilan complet des lésions d’endométriose
profonde. Malgré son coût élevé, elle permet d’effectuer une cartographie exhaustive des lésions
endométriosiques profondes postérieures et antérieures. Ces lésions profondes présentent un iso-
ou hyposignal en séquences pondérées T1 et surtout T2 en rapport avec la présence de
l'hyperplasie fibromusculaire 125, 126
. De petits spots hyperintenses en T1 traduisant des implants
hémorragiques et des spots hyperintenses en pondération T2 traduisant des implants kystisés
peuvent être visualisés au sein des lésions.
Sa sensibilité pour la détection des lésions d’endométrioses est variable en fonction de la
localisation de l’endométriose. Elle est de 69,2 à 90%127-129
pour les lésions du torus , de 50%
pour les atteintes vaginales, de 80 %130
pour le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale
et de 88 % pour les atteintes du dôme vésical4.
35
c. L’écho endoscopie rectale
L’écho-endoscopie rectale est considérée par certains auteurs tels que Chapron131
et
Fedele132 comme l’examen de référence pour le bilan de l’infiltration rectale des lésions
d’endométriose. Sa sensibilité pour le diagnostic d’atteinte rectale varie entre 76 et 97 % dans la
littérature133, 134
. Cependant, même si elle parait plus sensible que l’IRM dans le diagnostic
d’infiltration rectale135
elle reste moins pertinente pour l’exploration des ligaments utéro-sacrés,
le vagin et ainsi que des lésions digestives remontant au-delà du sigmoïde136
.
d. Les autres examens
L’urographie intraveineuse était indiquée lorsqu’il existait une suspicion d’endométriose
vésicale ou lorsqu’il existait une infiltration des ligaments utérosacrés pouvant avoir un
retentissement rénal. Mais cet examen a vite été supplanté par l’uro-IRM, du fait de sa toxicité
rénale137
.
La cystoscopie est réalisée en cas de suspicion d’endométriose vésicale, sachant qu’un
examen négatif n’élimine pas le diagnostic138-139
. Outre son intérêt diagnostique, la cystoscopie
permet de situer la lésion par rapport au trigone vésical.
4) La chirurgie
La faisabilité de la chirurgie cœlioscopique pour le traitement de l'endométriose profonde a
été démontrée par plusieurs travaux qu'il s'agisse de l'endométriose rectovaginale, [des ligaments
utérosacrés, ou vésico-urétérale. Il n’y a pas d’étude démontrant formellement la supériorité
d’une voie d’abord par rapport à l’autre. Mais la voie cœlioscopique, quand celle-ci est possible
est à préférer du fait de la diminution des coûts, des douleurs post-opératoire, et d’une
récupération plus rapide.
L’objectif est de réaliser une exérèse complète des lésions en un temps, puisque l’efficacité
36
du traitement chirurgical dépend de la radicalité de la résection140
. C’est la localisation des
lésions d’endométriose profondes qui dicte la technique opératoire. La prise en compte du
caractère multifocal des lésions d’endométriose profonde impose en cas de multifocalité
d’associer plusieurs gestes chirurgicaux.
37
OBJECTIF DE NOTRE ETUDE
Les objectifs de notre étude sont : d’évaluer l’efficacité du traitement chirurgical en
utilisant des questionnaires de qualité de vie et des échelles quantitatives numériques des
douleurs liées à l’endométriose et d’établir des facteurs prédictifs objectifs de bonne réponse à la
chirurgie à partir de critères préopératoires. De plus nous allons tenter de réaliser un modèle de
prédiction mathématique à l’aide de partition récursive. A partir de l’analyse, des résultats
obtenus aux échelles de qualité de vie SF-36 et des EVA des symptômes. Nous allons déterminer
des valeurs seuils des scores de qualité de vie et des EVA préopératoire pour prédire
l’amélioration après la chirurgie.
38
MATERIEL ET METHODE
I. POPULATION ET RECUEIL DES DONNEES
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, menée dans le service de gynécologie
obstétrique de l’Hôpital Tenon à Paris (AP-HP). Sur la période de Novembre 2008 à Février
2012, 115 patientes présentant une endométriose profonde symptomatique sans atteinte digestive
ont eu une prise en charge chirurgicale dans le service. Elles ont toutes subi une résection
optimale de l’ensemble des lésions endométriosiques par cœlioscopie ou laparotomie.
Le diagnostic était porté en préopératoire sur les données de l’anamnèse, de l’examen
clinique et des examens paracliniques : échographie pelvienne transvaginale et IRM abdomino-
pelvienne. Ce diagnostic était confirmé lors de l’exploration chirurgicale et par l’examen
anatomo-pathologique systématique des pièces opératoires.
Ont été exclues de l’étude :
les patientes présentant une atteinte digestive profonde découverte pendant la chirurgie
et nécessitant une résection chirurgicale,
les patientes qui n’avaient pas rempli les questionnaires en préopératoire ou
postopératoire et dont les données étaient inexploitables (46 patientes).
Les 69 patientes incluses ont accepté de remplir deux types de questionnaires en pré
opératoire. Elles ont ensuite été recontactées par courrier ou par téléphone, à distance de la
chirurgie pour remplir à nouveau les mêmes questionnaires.
Grâce à ces questionnaires nous avons pu comparer en pré et post opératoire :
l’évolution des symptômes gynécologiques, digestifs, urinaires, et généraux à l’aide
d’une échelle numérique analogique
39
le degré de satisfaction des patientes en terme de qualité de vie, grâce au
questionnaire « Medical Outcome Study (MOS) 36 items short-forms heath survey »
ou « MOS SF 36 ».
Pour chaque patiente, les données rétrospectives cliniques, paracliniques et biologiques ont été
extraites à partir des dossiers médicaux archivés dans le service.
Les données recueillies étaient les suivantes :
Données individuelles concernant les patientes : âge, poids, taille, gestité, parité,
antécédent d’infertilité primaire ou secondaire, durée d’infertilité, recours à une
procédure de Procréation Médicalement Assistée (PMA), antécédent de chirurgie
pelvienne et antécédent de chirurgie pour endométriose.
Symptômes préopératoires : dysménorrhée, dyspareunie, dyschésie, douleur à la
défécation, douleur pelvienne chronique, dysurie, douleurs mictionnelles. Données de
l’examen clinique préopératoire : atteinte vaginale, des ligaments utéro-sacrés, du torus
utérinum, du rectum, du paramètre ou présence d’une masse annexielle.
Données de l’imagerie préopératoire :
o En IRM : existence d’une adénomyose, d’une atteinte vaginale, des ligaments
utéro-sacrés, du torus utérinum, du rectum, existence d’une lésion sigmoïde
associée ou d’une autre lésion digestive, atteinte vésicale, existence d’une
infiltration paramétriale, d’une urétérohydronéphrose, présence et taille des
endométriomes ovariens.
o En écho-endoscopie rectale : présence d’un nodule endométriosique de la cloison
recto-vaginale, taille, localisation, existence d’une infiltration de la paroi
digestive et profondeur de celle-ci.
o A la cystoscopie : présence d’un nodule vésical, sa taille et sa localisation.
40
Données concernant le geste chirurgical réalisé : voie d’abord, durée opératoire, nombre
d’organes ou de structures anatomiques réséqués (colpectomie, résection des ligaments
utérosacrés, du torus utérinum, hystérectomie, salpingectomie, annexectomie uni ou
bilatérale, kystectomie ovarienne, « shaving » rectal, cystectomie partielle), nécessité
d’une urétérolyse extensive, d’une paramétrectomie, réalisation d’une dérivation
intestinale (iléo ou colostomie), nécessité de transfusion peropératoire.
Données concernant les complications urologiques postopératoires :
o durée d’hospitalisation,
o dysurie nécessitant des autosondages et durée d’autosondage,
o complications infectieuses : infections urinaires et abcès,
o Complications hémorragiques : hémopéritoine ou hématome,
o reprises chirurgicales : intervalle postopératoire, nombre et suites.
II. EXPLORATIONS PRÉOPÉRATOIRES
Une échographie endovaginale et une IRM pelvienne étaient systématiquement réalisées en
préopératoire. Une écho-endoscopie rectale était prescrite chez les patientes qui avaient une
atteinte de la cloison recto-vaginale avec un doute d’infiltration rectale à l’examen clinique ou
sur l’imagerie.
Pour les patientes qui présentaient une suspicion d’atteinte vésicale, une cystoscopie était
réalisée avant le geste chirurgical afin de diagnostiquer la présence d’un nodule, de préciser sa
taille et sa topographie par rapport au trigone vésical.
41
III. LES QUESTIONNAIRES UTILISÉS
1) L’autoévaluation par l’échelle analogique de l’intensité des symptômes
Il s’agit d’une échelle visuelle analogique permettant une auto-évaluation de l’intensité de 15
symptômes communément décrits en cas endométriose. Les patientes choisissaient une note de 0
à 10 pour exprimer l’intensité de chacun des items proposés, 0 étant l’absence de douleur et 10 la
douleur maximale que l’on puisse supporter. Les 15 items évalués par ce questionnaire sont :
- Symptômes gynécologiques : les dysménorrhées et les dyspareunies.
- Symptômes digestifs : diarrhée, constipation, rectorragies, faux besoins, spasmes ou
crampes intestinales, dyschésies.
- Symptômes urinaires : dysurie, impériosité, incontinences urinaires spontanées
et d’effort, impression de vessie pleine.
- Symptômes généraux : douleurs à irradiation postérieure et asthénie.
2) L’évaluatin de a qualité de vie par le questionnaire MOS SF-36
Nous avons choisi d’utiliser le questionnaire MOS SF-36 qui est généraliste non
spécifique de l’endométriose. Il comporte 36 questions qui explorent 8 domaines :
- Quatre dimensions psychique de la qualité de vie (ou MCS): Vitalité (Vitality ou
VT), Vie et relations avec les autres (Social Functioning ou SF), Santé
psychique (Mental Health ou MH) Limitations dues à l'état psychique (Role
Emotional ou RE)
- Quatre dimensions physique de la qualité de vie (PCS) : Activité physique
(Physical Functioning ou PF), Limitations dues à l’état physique (Role Physical
ou RP), Douleurs physiques (Bodily Pain ou BP) , Santé perçue (General Health
42
ou GH).( cf figure 2)
Pour notre modèle de partition récursive nous avons utilisé uniquement le score résumé
de santé physique (« Physical Component Summary » ou PCS) et le score résumé de santé
mentale (« Mental Component Summary » ou MCS).
43
IV. TECHNIQUE OPERATOIRE
Les patientes qui présentaient un doute sur une atteinte rectale à l’examen clinique ou à
l’imagerie recevaient en préopératoire un traitement par un analogue de la GnRH pour au moins
3 mois et une préparation digestive par voie orale (régime sans résidu pendant au moins 8 jours
et l’ingestion d’un sachet de X-prep la veille de la chirurgie). La chirurgie était réalisée par
voie coelioscopique sauf en cas de contre indication majeure (antécédents multiples de
laparotomie).
Les points essentiels de la technique cœliochirurgicale sont les suivants:
La patiente est installée en décubitus dorsal, membres inferieurs très légèrement fléchis,
cuisses écartées, les fesses débordant légèrement de la table. Une sonde urinaire est mise en
place. La mobilisation utérine est assurée grâce à la canulation par un hystéromètre et une pince
de Pozzi, permettant ainsi une exposition optimale au cours de l'intervention.
Tout d’abord, une exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne est réalisée
permettant un bilan exhaustif des lésions endométriosiques.
Pour avoir une parfaite accessibilité au pelvis, l'intervention débute par une levée des
adhérences pelviennes voire même un salpingo-ovariolyse si nécessaire. Les lésions
d’endométriose ovarienne sont traitées par kystectomie ou par destruction. Lorsque les lésions
sont trop importantes, une salpingectomie ou une annexectomie est réalisée.
Les uretères sont systématiquement repérés avant de débuter la dissection. En cas
d’infiltration importante, on débute par une urétérolyse plus ou moins extensive, uni ou
bilatérale.
La libération de l'uretère doit débuter en zone saine, au niveau du péritoine latéro-
pelvien. Cette dissection permet de refouler l'uretère en dehors et d'individualiser le bord externe
du ligament utéro-sacré jusqu'à son insertion utérine. En cas d’'infiltration du tissu paramétrial,
on réalise alors une urétérolyse extensive pouvant nécessiter une paramétrectomie avec
44
décroisement entre l’artère utérine et le tissu endométriosique situé sous le niveau de l’artère
utérine. Lorsque l’urétérolyse n'est pas suffisante pour libérer l’uretère et/ou qu’il existe une
urétérohydronéphrose, la portion urétérale infiltrée est réséquée et l’uretère est réimplanté sur
vessie psoïque en fin d’intervention. Une fois la face latérale externe du ligament utéro-sacré
entièrement libérée, on procède à l’ouverture de l'espace rectovaginal et de la fosse pararectale
homolatérale. Si la lésion infiltre la séreuse rectale, un shaving rectal est alors réalisé. On
termine la libération progressive de la face antérieure du nodule. S'il existe une atteinte de la
paroi vaginale, une colpectomie partielle est réalisée en monobloc.
S'il est nécessaire de réaliser une résection d’un nodule de la vessie ou du cul-de-sac
utérin, après le repérage des uretères, on réalise l’ouverture de l’espace vésico-uterin, puis
l’exérèse du nodule ou la résection en pastille de la vessie après repérage du trigone.
45
V. ANALYSE STATISTIQUE
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel R. Les variables
quantitatives considérées comme obéissant à une loi normale ont été analysées par un test de
Student apparié ou un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives ont été comparées par un
test de Chi2. Une amélioration des scores (différence entre le score postopératoire et le score
préopératoire notée delta) était définit comme significative si le delta était supérieur à une
déviation standard (calculée sur le score préopératoire). Une différence était considérée comme
significative si p était inférieur ou égal à 0,05.
Un modèle de partition récursive a été utilisé pour déterminer les seuils des sous-scores
du SF-36 et des symptômes permettant de prédire une amélioration après traitement chirurgical.
La partition récursive est non-paramétrique, n’imposant aucune restriction a priori sur les formes
de distribution des variables prédictives. Le résultat est un algorithme simple et intuitif. A
chaque étape, le modèle de partition récursive détermine pour chaque variable (dans ce cas, les
scores) les seuils permettant de séparer de manière optimale les patientes en sous-groupes
homogènes.
46
RÉSULTATS
I. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
1) Caractéristiques générales
L’âge moyen des patientes était de 32,7 ans (19 à 51 ans). Le poids moyen était de 60 kg
pour une taille moyenne de 1,64 m, soit un IMC (Indice de Masse Corporelle) moyen de 22,4
kg/m² (16,0-36,4). Trente neuf patientes étaient nulligestes (56,5%). Vingt-neuf pourcent des
patientes étaient infertiles : 65 % avaient une infertilité primaire et 35% une infertilité
secondaire. La durée moyenne d’infertilité était de 2,5 ans (1-6 ans).
Soixante deux pourcent des patientes ont reçu un traitement préopératoire par analogues à la
GnRH, pendant une durée de 3 mois.
Quarante-deux patientes (61%) avaient des antécédents de chirurgie pelvienne dont un tiers
pour endométriose.
Sur les 23 patientes ayant déjà été opérées pour endométriose, 8 ont eu une cœlioscopie
exploratrice plus ou moins associée à une adhésiolyse, 7 patientes ont bénéficié d’une
kystectomie pour endométriome, 5 patientes ont été opérées d’une résection de ligament utéro-
sacré ou de la cloison rectovaginale sans résection digestive, 3 patientes ont eu une résection
vésicale. Aucune n’avait d’antécédent de résection colorectale.
47
Caractéristiques des patientes (n = 69) n (%) Moyenne ± écart type
(extrêmes)
Age (ans) 32,7 ± 6,7 (19-51)
IMC (Kg/m
2) 22,4 ± 3,8 (16,0-36,4)
Gestité 0 (0-4)*
0 39 (56,5%) 1 12 (17,4 %) ≥ 2 18 (26,1 %)
Parité 0 (0-3)*
0 45 (65,2 %) 1 10 (14,5 %)
≥ 2 14 (20,3 %) Infertilité 20 (29,0 %)
Primaire 13 (65,0 %) Secondaire 7 (35,0 %)
Durée d'infertilité (année) 0 (1-6)*
1 3 (23,1 %) 2 7 (53,8 %) ≥ 3 3 (23,1 %)
AMP 10 (50 %)
FIV 9 (90 %) IIU 1 (10 %) Nombre tentatives 2,3 ± 1,4 (1-4)
Antécédent de chirurgie abdominale 42 (60,9 %)
0 27 (39,1%) 1 18 (26,1%) ≥ 2 24(34,8%)
Antécédent de chirurgie pour endométriose 23 (33,3%)
0 46 (66,7%) 1 15 (21,7%) ≥ 2 8 (11,6%)
Tableau 1 : Caractéristiques des patientes
(* : Médiane (extrêmes))
48
2) Les symptômes préopératoires :
La majorité des patientes (87,7%) présentaient une dysménorrhée associée dans 75% des cas à
une dyspareunie profonde et dans 26% des cas à des douleurs pelviennes chroniques. Sur les 44
patientes (63,8%) souffrant de dyspareunies, seules trois avaient des dyspareunies isolées sans
dysménorrhées. Cinquante-quatre pourcent des patientes se plaignaient d’une dysurie
préopératoire et 40% de symptômes digestifs.
Avant la chirurgie, l’intensité moyenne des dysménorrhées sur une échelle numérique
allant de 0-10 était de 7,0 (écart-type= 3,0 ; [0-10]), et l’intensité moyenne était de 4,8 (écart-
type = 3,7 ; [0-7]) pour les dyspareunies.
Figure 3 : Intensité moyenne des symptômes
49
L’indication opératoire était motivée par des douleurs exclusives pour 74%, pour 23% par des
douleurs associées à une infertilité et pour 3% par une infertilité seule.
L’examen clinique retrouvait une atteinte du torus utérinum et/ou des ligaments utéro-sacrés
dans 85% des cas. Chez six patientes l’examen clinique était considéré comme normal (9%).
Une atteinte rectale était suspectée chez 18% des patientes. Chez 4 patientes (6%), une
infiltration paramétriale était notée à l’examen clinique.
Figure 4 : Répartition des lésions d’endométriose profonde à l’examen clinique.
50
Caractéristiques préopératoires n = 69 (%) Moyenne ± écart type
(extrêmes)
Symptômes préopératoires
Dysménorrhée 60 (87,7%)
Dyspareunie 44 (63,8%)
Douleurs pelviennes chroniques 25 (36,2%)
Symptômes digestifs 28 (40,6%)
Dysurie 37 (53,6%)
Localisations anatomiques à l'examen clinique
Atteinte des ligaments utéro-sacrés 59 (85,5%)
Unilatérale 21 (30,4%)
Bilatérale 38 (55,1%)
Atteinte du torus 51 (73,9%)
Atteinte rectale 18 (26,1 %)
Atteinte paramètriale 4 (5,8%)
Atteinte vaginale 17 (24,6%)
Atteinte ovarienne 10 (14,5%)
Nombre de lésions cliniques 3,0 ± 1,5 (0-6)
GnRH pré opératoire 43 (62,3 %)
Durée moyenne de GnRH pré op (mois) 2,9 ± 0,7 (1-5)
Tableau 2: Caractéristiques cliniques des patientes
51
3) Les données d’ IRM pelvienne préopératoire.
Toutes les patientes ont bénéficié d’une IRM pelvienne préopératoire. Le tableau 5 récapitule les
localisations anatomiques des lésions sur l’IRM préopératoire.
Localisations anatomiques sur l’IRM n = 69 (%) Moyenne ± écart type
(extrêmes)
Adénomyose 19 (27,5%)
Vagin 14 (20,3%)
Torus 51 (73,9%)
Ligaments utéro-sacrés (LUS) 60 (87,7%)
Unilatérale 22 (31,9%)
Bilatérale 38 (55,1%)
Endométriomes 28 (40,6%)
Unilatérale 22 (31,9%)
Bilatérale 8 (11,6%)
Taille moyenne des kystes (mm) 45,1 ± 32,7 (10-200)
Atteinte urologique
Vessie 11 (15,9%)
Cul de sac vésico-utérin 9 (13,0%)
Urétérohydronéphrose 1 (1,4%) Atteinte paramétriale 3 (4,3 %)
Atteinte rectale 6 (8,7%)
Nombre de lésions IRM en moyenne 3,8 ± 1,7 (0-8)
Tableau 3 : Localisations anatomiques des lésions d'endométriose profonde à l'IRM
4) Le temps chirurgie
Soixante-trois patientes (96%) ont été prises en charge par cœlioscopie. Deux patientes (3%) ont
nécessité une laparoconversion en raison d’un syndrome adhérentiel majeur dans un cas et en
raison d’un saignement peropératoire non contrôlé dans le second cas.
52
La durée opératoire moyenne était de 115 minutes (40-390). Deux patientes ont nécessité une
transfusion de culots globulaires en raison d’une hémorragie peropératoire.
Seize patientes (23%) ont eu un shaving rectal en raison d’une atteinte superficielle sans
infiltration de la musculeuse.
Quatorze patientes (20%) ont eu une hystérectomie et 17 (25 %) une colpectomie partielle.
Vingt et une kystectomies ovariennes (30%) et six annexectomies uni ou bilatérale (9%) ont été
réalisées. Cinquante-neuf patientes ont eu une résection des ligaments utéro-sacrés (86%), la
résection était bilatérale dans 30% des cas.
Soixante-quatre patientes (80%) ont nécessité une urétérolyse (bilatérale dans 40% des cas).
Pour une seule patiente l’urétérolyse extensive n’a pas été suffisante pour libérer l’uretère et une
résection urétérale segmentaire avec réimplantation urétéro-vésicale sur vessie psoïque a été
nécessaire. Cinq cystectomies partielles ont été réalisées. Une paramétrectomie unilatérale a été
nécessaire chez trois patientes (4,3%).
53
Chirurgie n = 69 (%) Moyenne ± écart type
(extrêmes)
Voie d’abord
Laparotomie 3 (4,3 %)
Cœlioscopie 66 (95,7%)
Laparoconversion 2 (2,9 %)
Durée opératoire (min) 115 ± 57 (40-390)
Hystérectomie 14 (20,3%)
Salpingectomie 6 (8,7%)
Unilatérale 3 (4,3 %)
Bilatérale 3 (4,3 %)
Annexectomie
Unilatérale 4 (5,8%)
Bilatérale 2 (2,9 %)
Kystectomie
Unilatérale 16 (23,2%)
Bilatérale 5 (7,2%)
Résection torus 51 (73,9%)
Résection ligament utéro-sacrés 59 (85,5%)
Unilatérale 41 (69,5%)
Bilatérale 18 (30,5 %)
Colpectomie 17 (24,6%)
Paramètrectomie 3 (4,3 %)
Shaving rectal 16 (23,2%)
Gestes urologiques
Cystectomie partielle 5 (7,2%)
Urétérolyse
Unilatérale 40 (60,0%)
Bilatérale 14 (20,3 %)
Tableau 4 : Gestes chirurgicaux et données opératoires
54
5) Le suivi post opératoire et les complications
La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,2 jours (2- 14) et la durée moyenne de
sondage vésical de 2,2 jours (0- 14).
L’examen anatomopathologique des pièces opératoires a confirmé l’endométriose
profonde chez 67 patientes sur 68 (98,5%). Pour une patiente, seule des lésions de
fibrose ont été retrouvées.
II. Analyse des questionnaires d’autoévaluation :
Nous avons comparés pour tous les questionnaires et chacun de leurs items, les scores obtenus
en préopératoire avec ceux obtenus en postopératoire. Les questionnaires postopératoires étaient
remplis au moins un mois après la chirurgie. La durée moyenne entre la chirurgie et les réponses
au questionnaire postopératoire était de 10 mois (1- 36 mois).
1) Résultats de l'autoévaluation par l’échelle analogique de l’intensité des symptômes :
Les résultats de l’évaluation qualitative des troubles gynécologiques, digestifs, urinaires et
généraux sont représentés sur l’histogramme ci-dessous.
Pour l’ensemble de la population, il existait une diminution significative de l’intensité :
Concernant les symptômes gynécologiques :
Les dysménorrhées : sur les 55 patientes (92%) décrivant une dysménorrhée, 50 (83%) ont
décrit une amélioration en postopératoire. L’intensité moyenne des dysménorrhée est de 7,0
(écart-type= 3,0 ; [0-10]) en préopératoire et de 2,0 (écart-type= 3,1 ; [0-10]) en post opératoire.
Ce qui représente un écart moyen de 6 significatif avec p < 0,0001.
Les dyspareunies : Quarante deux patientes (70%) se plaignaient de dyspareunie, 38 (90%) ont
décrit une amélioration en postopératoire. L’intensité moyenne des dyspareunie en préopératoire
55
est de 4,8 (écart-type= 2,7 ; [0-10]) en préopératoire et de 1,3 (écart-type= 2,5; [0-10]) en post
opératoire. Ce qui représente un écart moyen de 3,5 significatif avec p < 0,0001.
Concernant les symptômes digestifs :
La constipation : Quarante deux patientes (71%) décrivaient une constipation en préopératoire,
30 (79%) constatent une amélioration après la chirurgie. L’intensité moyenne de la constipation
est estimée en préopératoire à de 4,4 (écart-type= 3,3 ; [0-10]) en préopératoire et à 2,9 (écart-
type= 2,5; [0-10]) en post opératoire. Ce qui représente un écart moyen de 1,4 significatif avec p
= 0,003.
Les spasmes abdominaux : sur les 44 patientes (72%) décrivant une des spasmes abdominaux,
31 (70%) ont décrit une amélioration en postopératoire. L’intensité moyenne des spasmes
abdominaux est de 4,1 (écart-type= 3,3 ; [0-10]) en préopératoire et de 2,6 (écart-type= 2,9 ; [0-
8]) en post opératoire. Qui représente un écart moyen de 1,5 significatif avec p = 0,0009.
Les dyschésies : Trente et une patientes (53%) décrivaient des dyschesies en préopératoire, 26
(84%) constatent une amélioration après la chirurgie. L’intensité moyenne des dyschésies est
estimée en préopératoire à 3,2 (écart-type= 3,3 ; [0-10]) en préopératoire et à 1,2 (écart-type=
2,5; [0-10]) en post opératoire. Qui représente un écart moyen de 1,9 significatif avec p = 0,003.
Concernant les symptômes urologiques :
La sensation de vessie pleine : Trente deux patientes (52%) de plaignaient en préopératoire de
sensation de vessie pleine, 27 (84%) notèrent une amélioration de l’intensité en postopératoire.
L’intensité moyenne est en préopératoire de 2,8 (écart-type= 3,0 ; [0-10]) en préopératoire et à
1,4 (écart-type= 2,4; [0-10]) en post opératoire. Qui représente un écart moyen de 1,6 significatif
avec p = 0,0006.
56
Concernant les symptômes généraux :
Les douleurs à irradiations postérieures (DIP) : Vingt six patientes décrivaient des douleurs
irradiant en postérieur, 21 (81%) ont fait part d’une amélioration. L’intensité moyenne est en
préopératoire de 2,8 (écart-type= 3,0 ; [0-10]) en préopératoire et à 1,4 (écart-type= 2,4; [0-10])
en post opératoire. Qui représente un écart moyen de 1,4 significatif avec p = 0,01
L’asthénie: Trente huit patientes (95%) ressentaient une asthénie préopératoire, 38 soit 73 % ont
fait part d une amélioration après la chirurgie. L’intensité moyenne est en préopératoire de 5,7
(écart-type= 3,0 ; [0-10]) en préopératoire et à 3,5 (écart-type= 2,4; [0-10]) en post opératoire.
Qui représente un écart moyen de 2,4 significatif avec p < 0,0001.
En revanche, aucune amélioration significative de la dysurie, de la diarrhée, des rectorragies,
des faux besoins, des impériosités mictionnelles, des fuites urinaires spontanées et d’efforts n’a
été constatée.
57
Figure 5 : Comparaison quantitative des symptômes en pré-opératoire versus post-opératoire.
( : p
< 0
,05 ;
: p
< 0
,001; : p
<0,0
001)
58
2) Évaluation de l’échelle de qualité de vie :
Les résultats du SF- 36 montraient une amélioration significative sur l’ensemble des items du
questionnaire. Les résultats sont représentés sur l’histogramme ci-dessous.
- PCS: écart moyen de 5,9 ; p < 0,0001
- MCS : écart moyen de 3,5 ; p < 0,0001
- PF : écart moyen de 1,37 ; p = 0,003
- RP : écart moyen de 1,5 ; p = 0,0009
- BP : écart moyen de 2,3 ; p < 0,0001
- GH : écart moyen de 1,2 ; p = 0,0086
- VT : écart moyen de 1,6 ; p = 0,0006
- SF : écart moyen de 1,4 ; p = 0,01
- RE : écart moyen de 2,4 ; p < 0,0001
- MH : écart moyen de 1,4 ; p = 0,01
59
Figure 6 : Amélioration significative pour chacun des items du questionnaire SF -36
( : p
< 0
,05 ;
: p
< 0
,001; : p
<0,0
001)
60
III. RECHERCHE DE FACTEURS PREDICTIFS D’AMELIORATION DES
SYMPTÔMES ET DES SCORES DE QUALITE DE VIE
Aucune caractéristique clinico-chirurgicale permettant de prédire une amélioration des
scores de qualité de vie ou des symptômes n’a pu être mise en évidence (Tableau 5).
Concernant les dysménorrhées, sur les 60 patientes (87%) décrivant le symptôme en
préopératoire, 50 (83%) ont décrit une amélioration en postopératoire (delta <0). Parmi elles, 43
(86%) ont décrit une amélioration significative (delta supérieur à 1 déviation standard).
L’intensité des dysménorrhées en préopératoire était le seul critère corrélé de façon significative
à une amélioration du symptôme (OR=1.5 ; IC=1.2-1.9 ; p=0.0005). Aucune corrélation n’a été
retrouvée avec les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et chirurgicales.
Concernant le score PCS, sur les 67 patientes pour lesquelles le score a pu être calculé,
46 (68.6%) ont décrit une amélioration en postopératoire (delta>0). Parmi elles, 18 (39%) ont
décrit une amélioration significative (delta supérieur à 1 déviation standard). Le score PCS en
préopératoire était le seul critère corrélé de façon significative à une amélioration du score
(OR=0.85 ; IC=0.77-0.93 ; p<0.001). Aucune corrélation n’a été retrouvée avec les
caractéristiques épidémiologiques, cliniques et chirurgicales.
Concernant le score MCS, sur les 67 patientes pour lesquelles le score a pu être calculé,
51 (76%) ont décrit une amélioration en postopératoire (delta>0). Parmi elles, 27 (53%) ont
décrit une amélioration significative (delta supérieur à 1 déviation standard). Le score MCS en
préopératoire était le seul critère corrélé de façon significative à une amélioration du score
(OR=0.89 ; IC=0.83-0.95 ; p<0.001). Aucune corrélation n’a été retrouvée avec les
caractéristiques épidémiologiques, cliniques et chirurgicales.
61
Aucun modèle de partition récursive suffisamment robuste et pertinente pour la sélection
des patientes pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical n’a pu être établi en raison de
l’effectif insuffisant.
Exemple de partition récursive étudiée prenant en compte l’intensité des
dysménorrhées en préopératoire :
La courbe ROC montrant une aire sous la courbe à 0.6 (p=0.048).
< 3
≥ 5.5 < 5.5
≥ 3
< 3
0 %
71 % 84%
Dysménorrhées
Figure 7 : Partition récursive prenant en compte l’intensité des dysménorrhées préopératoires
et permettant de prédire l’amélioration significative des dysménorrhées après traitement
chirurgical
62
Exemple de partition récursive étudiée prenant en compte le score MCS en
préopératoire :
La Courbe ROC montrant une aire sous la courbe à 0.55 (p= non significatif).
≥ 42
< 32 ≥ 32
< 42
< 48 ≥ 48
0 %
29 %
47 % 74%
MCS
Figure 8 : Partition récursive prenant en le score MCS en préopératoire et permettant de prédire
une amélioration significative de la qualité de vie après traitement chirurgical.
63
Tableau 5 : Tableau de corrélation : entre les caractéristiques des patientes, les gestes
chirurgicaux et l’amélioration d’au moins 1 DS des scores des items : PCS, MCS, Dysménorrhée,
Dyspareunie. Analyse univariée.
PCS MCS Dysménorrhée Dyspareunie
non oui p non oui p non oui p non oui p
Age 0,9 0,9 0,6 0,7
IMC 0,6 0,6 0,5 0,9
Nombre de lésions pré opératoire
0,7 0,7 0,6 0,4
Nombre de lésions réséquées
0,9 0,9 0,7 0,1
Hystérectomie 0,4 0,8 0,9 0 ,3
Non 40 13 32 8 14 33 25 4
Oui 9 5 21 6 3 10 22 9
Résection des ligaments US
0,99 0,99 0,1 0,6
Non 7 2 5 35 0 8 5 24
Oui 42 16 4 23 17 35 3 26
Résection du torus 0,99 0,8 0,99 0,08
Non 12 4 10 30 3 14 9 3
Oui 37 14 6 21 9 34 20 28
résection vaginale 0,8 0,8 0,4 0,3
Non 37 13 37 13 31 9 23 21
Oui 12 5 12 5 19 8 6 10
Shaving rectal 0,7 0,1 0,3 0,7
Non 38 11 33 7 11 33 22 22
Oui 13 5 18 9 6 10 7 9
Résection de vessie
0,5 0,9 0,6 0,99
Non 45 18 37 3 17 0 28 1
Oui 4 0 26 1 40 3 29 2
64
DISCUSSION
Cette étude est la première ayant pour objectif de définir, à l’aide du questionnaire de
qualité de vie MOS-SF 36, un outil prédictif permettant de sélectionner les meilleures candidates
à un traitement chirurgical de l’endométriose profonde sans atteinte digestive. Cette étude
s’intéresse spécifiquement à l’intérêt du traitement chirurgical à travers l’auto-évaluation des
symptômes douloureux par les patientes. Ainsi, notre travail a montré l’efficacité de la résection
complète des lésions d’endométriose profonde sur les symptômes gynécologiques, digestifs et
généraux, ainsi que sur la qualité de vie des patientes avec une amélioration significative
concernant toutes les dimensions du questionnaire MOS SF-36. Le second but de l’étude était
de déterminer des facteurs prédictifs de bonne réponse à la chirurgie. Malgré une amélioration
des scores postpératoires concernant les dysménorrhées, le PCS et le MCS, aucun modèle
prédictif suffisamment robuste n’a pu être élaboré en raison d’un effectif insuffisant.
I. Le bénéfice de la chirurgie
Les résultats de notre étude confirment l’amélioration significative des EVA des
symptômes communément retrouvés dans l’endométriose après traitement chirurgical, avec un
score moyen de l’intensité des différents symptômes évalués (généraux, gynécologiques et
digestifs) significativement plus faible après la chirurgie. Nous rapportons également une
amélioration significative de la qualité de vie mesurée à l’aide du questionnaire validé MOS SF-
36. Soixante-neuf pourcent des patientes (46/67) ont décrit une amélioration du score PCS (p <
0,0001), et 76% (51/67) ont décrit une amélioration du score MCS (p < 0,0001). Notre étude est
conforme aux données de la littérature en démontrant le bénéfice de la résection chirurgicale
complète des lésions d’endométriose profonde chez les patientes symptomatiques.
65
Deux essais randomisés ont comparé le traitement par résection complète des lésions en
cœlioscopie au traitement placebo par laparoscopie diagnostique seule. Sutton et coll. ont montré
une amélioration significative des dysménorrhées, des dyspareunies et des douleurs pelviennes à
l’aide d’une échelle visuelle analogique, dans le groupe traité (63% vs 33%)141. Abbott et coll.
confirmaient ces résultats, montrant une amélioration du score de l'EVA des dysménorrhées, des
douleurs chroniques non cycliques, des dyspareunies et des dyschésies ainsi que de la qualité de
vie pour 80% des patientes traitées (vs 32%)142. Néanmoins, il est important de souligner que les
populations de ces deux essais ne sont pas superposables à celle de notre étude. En effet, dans
un des essais, les patientes avaient une endométriose superficielle et/ou un endométriome
isolé141
, et dans l’autre étude les patientes avaient une endométriose digestive associée142
. Des
études rétrospectives sont également en accord avec nos résultats. Ainsi le taux d’amélioration
des symptômes douloureux était de 89% pour Reich et coll143
chez des patientes traitées pour
endométriose du cul de sac de Douglas sans infiltration rectale et de 60 à 70 % pour Angioni et
coll. sur une série de patientes traitées par cœlioscopie pour un nodule de la cloison
rectovaginale sans atteinte digestive144
. Enfin Chapron et coll145
ont rapporté une amélioration
des dysménorrhées et des dyspareunies respectivement de 82 à 88 % chez des patientes ayant eu
une résection cœlioscopique uni ou bilatérale des ligaments utérosacrés. Les autres études
rétrospectives qui attestaient de l’intérêt de la chirurgie, étaient des séries hétérogènes
comprenant des patientes avec endométriose profonde avec et sans atteinte digestive.
Dans la littérature, deux types d’outils sont utilisés pour évaluer le bénéfice des
traitements chirurgicaux : d’une part, les études utilisant des échelles analogiques pour évaluer
l’intensité des symptômes, et d’autres part les études utilisant des questionnaires spécifiques de
qualité de vie. La plupart des auteurs utilise des EVA95 , 149-154
. Pourtant, l’endométriose est une
pathologie chronique ayant des répercussions sur la vie sociale, la vie professionnelle, la vie
sexuelle et l’état psychologique des patientes. Il est donc nécessaire d'évaluer globalement ces
66
patientes aussi l’utilisation d’un questionnaire de qualité de vie paraît plus adaptée pour juger de
l’efficacité des traitements pour cette pathologie.
Nous avons choisi d’utiliser dans notre étude, le questionnaire SF-36 . Il s’agit du questionnaire
généraliste le plus utilisé dans l’endométriose 18,147,148
. Disponible dans de nombreuses langues,
il a l’avantage d’être le plus diffusé dans le monde. Abbott142
et Garry146
ont choisi les
questionnaires SF-12 ou le EuroQol-5, qui sont des questionnaires généralistes plus courts et
plus simples. Mais ces derniers sont moins précis que le SF 36. Jones et coll109
ont développé
des questionnaires de qualités de vie spécifiques de l’endométriose, le EHP-30 et le EHP-5. Ces
questionnaires ont l’avantage d’être plus sensibles et décrivent plus précisément les variations de
la qualité de vie dues à l’endométriose. Mais ils sont peu utilisés dans les études, car leur
utilisation est payante et ils ne sont pas validés dans de nombreuses langues (notamment en
français).
Bien qu’il existe une amélioration significative des principaux symptômes décrits par les
patientes, nos résultats soulignent que l’exérèse chirurgicale des lésions d’endométriose
profonde a un faible impact sur certains symptômes comme la diarrhée, les rectorragies et les
ténesmes. Il s’agit des symptômes les moins fréquents et les moins spécifiques de l’endométriose
profonde. Dans notre série, seules 13% (8/61) se plaignent de diarrhées, 13% (8/61) ont des
rectorragies et 16 % (10/61) décrivent des ténesmes en préopératoires. Ces résultats sont en
accord avec ceux de Redwine et Wright152
qui, en utilisant des évaluations qualitatives et semi-
quantitatives des symptômes après résection complète d’endométriose profonde avec
oblitération du cul de sac de Douglas, montraient que la chirurgie ne permettait pas d’améliorer
tous les symptômes. Dubernard et coll18
rapportaient des résultats similaires sur une cohorte de
58 patientes ayant eu une résection colorectale.
67
La chirurgie de l’endométriose profonde sans atteinte digestive ne garantit pas la
disparition des symptômes ou une amélioration de la qualité de vie chez toutes les patientes.
Dans notre série, 17% des patientes n’ont pas d’amélioration des dysménorrhées, 10% se
plaignent de dyspareunies persistantes. Concernant la qualité de vie, celle-ci n’était pas
améliorée pour 27% de nos patientes. Ainsi, Abbott et coll142
, rapportaient sur une série de 135
patientes traitées par cœlioscopie (tous stades confondus), qu’un tiers des patientes avait les
mêmes douleurs voire une aggravation des symptômes à cinq ans de la chirurgie. De plus les
complications inhérentes au traitement chirurgical peuvent compromettre également
l’amélioration de la qualité de vie et des symptômes. Dans notre travail, nous obtenons un taux
de complications per opératoires de 2,9 % (deux hémorragies peropératoires) et 3 patientes
(4,3%) ont eu des complications post opératoires ayant nécessité une prise en charge chirurgicale
ou par radiologie interventionnelle. Ces taux sont comparables à ceux rapportés par les
principales équipes ayant une forte expérience de la prise en charge chirurgicale des
endométrioses profondes. Ainsi, Donnez et coll95
, dans une série de 500 patientes traitées par
shaving rectal pour une endométriose de l’espace rectovaginal, rapportaient un taux de
complications per et postopératoires de 4% ( soit 1,4% de perforations rectales, 0,8% de lésions
urétérales et 0,8 % de dysuries post opératoires).
L’amélioration inconstante des symptômes et de la qualité de vie justifie l’identification
de critères prédictifs de bons résultats de la chirurgie pour sélectionner les patientes ayant un
bénéfice potentiel à cette chirurgie.
II. Les facteurs prédictifs d’amélioration :
Dans la littérature, la recherche de moyens de sélection des patientes devant bénéficier d’un
traitement chirurgical n’a été étudiée que pour les patientes présentant une endométriose
digestive. Redwine et Wright152 ont suggéré que les patientes présentant des nodules dont la
68
palpation reproduisait la douleur spontanément ressentie étaient de bonnes candidates à la
chirurgie. Mais l’utilisation de la capacité à reproduire la douleur au cours de l’examen
préopératoire est un critère peu objectif et peu reproductible. Ce critère est sujet à des variations
en fonction de la localisation de l’endométriose, de l’accessibilité de la lésion à un examen
clinique, de la taille de la lésion, ainsi que de l’expérience du chirurgien. Dubernard et coll18
,
sont les premiers à avoir utilisé le questionnaire MOS questionnaire SF-36 afin d’identifier des
critères objectifs pour sélectionner les bonnes candidates à la résection digestive chez les
patientes ayant une endométriose colorectale.
Dans notre étude, l’analyse univariée n’a pas mis en évidence de facteurs prédictifs
épidémiologiques, clinique et chirurgicaux, de bonne réponse à la chirurgie. Seuls les scores
préopératoires d’intensité des dysménorrhées (OR=1.5 ; IC=1.2-1.9 ; p=0.0005), du PCS
(OR=0.85 ; IC=0.77-0.93 ; p<0.001) et du MCS (OR=0.89 ; IC=0.83-0.95 ; p<0.001) étaient
prédictifs de bonne réponse à un traitement chirurgical. Comme Redwine et coll152
et Dubernard
et coll18
, nous avons constaté que les patientes qui étaient les plus susceptibles de constater une
amélioration en postopératoire étaient celles qui avaient une altération importante de la qualité
de vie ou des symptômes intenses en préopératoire. Partant de ce constat nous avons tenté,
comme l’avaient fait Dubernard et coll18
, d’utiliser un modèle mathématique de partition
récursive pour déterminer des seuils de PCS, de MCS du questionnaire SF -36 et d’EVA des
dysménorrhées afin de prédire une amélioration de la qualité de vie et de sélectionner les
patientes pour la chirurgie.
En effet sur une population de 93 patientes ayant une endométriose colorectale,
Dubernard et coll18
ont conçu et validé un algorithme décisionnel en identifiant des seuils de
PCS et MCS afin de prédire l’amélioration de la qualité de vie après résection colorectale. Les
auteurs ont montré que les femmes ayant un score PCS préopératoire inferieur à 37,5 avaient une
probabilité de 80,7 % d’être améliorées en postopératoire, confirmant que les patientes avec une
69
qualité de vie très altérée étaient celles qui avaient le plus de probabilité d’être améliorées par le
traitement chirurgical. Contrairement à l’étude publiée par Dubernard et coll18
, nous n’avons pas
pu établir à partir de nos données un modèle de partition récursive suffisamment robuste et
pertinent pour la sélection des patientes pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical en raison
d’un effectif insuffisant.
IV. Limites de l’étude
La principale limite de cette étude en dehors des biais inhérents à sa nature rétrospective,
est la taille de notre effectif. De ce fait, nous n’avons pas pu mettre en évidence de facteurs de
bonne réponse à la chirurgie en dehors des symptômes et des scores de qualité de vie
préopératoires. Ces derniers critères ne nous ont pas permis de constituer de modèle prédictif
suffisamment robuste. Cependant, comme Dubernard et coll18
, nous retrouvons une tendance
cohérente avec une amélioration plus importante pour les patientes les plus symptomatiques et
les plus lésées au niveau de la qualité de vie en préopératoire. Ces résultats sont encourageants
et suggèrent de poursuivre cette étude sur une population plus importante.
De plus, en dépit de l’exclusion des patientes présentant une endométriose digestive,
notre population reste hétérogène. En effet, notre série comporte : 5 patientes (7%) ayant
antérieur une atteinte antérieur isolée, 25% (17 patientes) ayant une atteinte vaginale et 23% (16
patientes) ayant une atteinte de la séreuse rectale. Or pour chacune de ces localisations
correspond une symptomatologie, une chirurgie et des complications propres. Mais notre faible
effectif ne nous a pas permis de réaliser une analyse en sous groupe, ou de choisir de travailler
que sur une seule localisation d’endométriose profonde.
Par ailleurs, le choix d’un seuil arbitraire à la définition d’une amélioration peut
représenter une limite à cette étude. En effet, une amélioration avec un delta (différence entre le
score postopératoire et préopératoire) supérieur à 0 nous a semblé peu pertinente. Ainsi, comme
70
Dubernard et coll18
, nous avons choisi arbitrairement de définir une amélioration significative
pour un delta supérieur à une déviation standard (1 DS) se basant sur le score de qualité de vie
préopératoire. Nos écart-types étant larges du fait de notre faible échantillon de patientes, le
nombre d’évènements montrant une amélioration était insuffisant pour pouvoir constituer un
modèle.
Enfin un biais est à signaler dans cette étude. Certaines de nos patientes ont reçu un
traitement hormonal post-chirurgical (contraception orale, progestatif, prise en charge en PMA),
qui peut impacter sur les douleurs et la qualité de vie154
. L’étude étant rétrospective, ce biais est
difficile à évaluer mais semble limité. Certaines des patientes ont été suivies et traitées par des
gynécologues de ville après la chirurgie. Par conséquents ces informations sont absentes du
dossier médical.
71
CONCLUSION
La chirurgie de l’endométriose profonde sans atteinte digestive peut s’avérer difficile, et
engendrer des complications sévères pouvant compromettre la fertilité et la qualité de vie
postopératoire de patientes jeunes. Il est donc utile de trouver un moyen simple de sélectionner
les patientes pour qui la chirurgie aura un effet bénéfique.
L’intensité des dysménorrhées et les scores de PCS et MCS préopératoires ont été
identifiés dans notre étude comme des facteurs prédictifs de bonne réponse à la chirurgie. Plus
les patientes ont des dysménorrhées de forte intensité ou une qualité de vie altérée, plus le
traitement chirurgical a une forte probabilité de les améliorer.
Il s’agit d’une étude préliminaire, dont les premiers résultats sont encourageants et
motivent la poursuite de cette étude sur une population plus importante.
72
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Échelles de satisfaction sur les différents symptômes
Évaluation quantitative
Répondez aux questions suivantes par oui ou non. Si oui précisez l’intensité de la
symptomatologie par une échelle numérique allant de 1 à 10
Troubles gynécologiques
Douleurs de règles (dysménorrhées) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Douleurs lors des rapports sexuels
(dyspareunies) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Troubles digestifs
Diarrhée 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Constipation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sang dans les selles (rectorragies) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Faux besoins d’aller à la selle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Spasmes ou crampes intestinales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Douleur à la défécation (dyschésie) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Troubles urinaires
Difficulté pour uriner (dysurie) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Besoin impérieux d’uriner 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fuites urinaires spontanées 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fuites urinaires à l’effort 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Impression de vessie toujours pleine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Troubles généraux
ANNEXE 1
80
Douleurs à irradiation postérieure 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asthénie (fatigue) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
81
ANNEXE 2
82
9. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes sentie au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y’a-t-il eu des moments où : (entourez une seule réponse par ligne)
en
permanenc
e
très
souvent souvent
quelque
fois rarement jamais
a. Vous vous êtes sentie dynamique? 1 2 3 4 5 6
b. Vous vous êtes sentie nerveuse? 1 2 3 4 5 6
c. Vous vous êtes sentie si découragée que rien ne pouvait vous remonter le moral?
1 2 3 4 5 6
d. Vous vous êtes sentie calme et détendue?
1 2 3 4 5 6
e. Vous vous êtes sentie débordante d’énergie?
1 2 3 4 5 6
f. Vous vous êtes sentie triste et abattue?
1 2 3 4 5 6
g. Vous vous êtes sentie épuisée? 1 2 3 4 5 6
h. Vous vous êtes sentie heureuse ? 1 2 3 4 5 6
i. Vous vous êtes sentie fatiguée 1 2 3 4 5 6
10. Au cours de ces 4 dernières semaines y a-t-il eu des moments où votre état de
santé, physique ou émotionnel, vous a gênée dans votre vie sociale et vos relations
avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
(entourez la réponse de votre choix)
En permanence 1
Une bonne partie du temps 2
De temps en temps 3
Rarement 4
Jamais 5
11. Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont
vraies ou fausses dans votre cas :
(entourez une seule réponse par ligne)
totalement
vraie
plutôt
vraie
je ne sais
pas
plutôt
fausse
totalement
fausse
a. Je tombe malade plus facilement que les autres
1 2 3 4 5
a. Je me porte aussi bien que n’importe qui 1 2 3 4 5
b. Je m’attends à ce que ma santé se dégrade
1 2 3 4 5
c. Je suis en excellente santé 1 2 3 4 5
83
RÉSUMÉ :
ANNEE : 2012
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BELMAGHNI Fatma
PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur DARAÏ
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur BALLESTER
TITRE DE LA THESE : ENDOMÉTRIOSE PROFONDE SANS ATTEINTE DIGESTIVE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT CHIRURGICAL SUR LA QUALITÉ DE VIE ET IDENTIFICATION DE FACTEURS PRÉDICTIFS D’AMÉLIORATION : Étude préliminaire rétrospective sur 69 patientes
Introduction : La chirurgie de l’endométriose profonde sans atteinte digestive ne permet pas l’amélioration définitive des
symptômes et de la qualité de vie chez toutes les patientes. L’objectif de notre étude est d’évaluer l’amélioration de la
qualité de vie et des symptômes de nos patientes à l’aide de questionnaires d’autoévaluation et de mettre en évidence les
facteurs de bonne réponse.
Matériel et méthode : Étude rétrospective d’une série de 69 patientes présentant une endométriose profonde
symptomatique sans atteinte digestive ayant nécessité une résection complète des lésions entre novembre 2008 et février
2012. Les bénéfices de cette chirurgie ont été évalués à partir de questionnaires remplis par les patientes en préopératoires
puis en postopératoire : le SF-36 et des échelles numériques d’intensité des principaux symptômes rencontrés dans
l’endométriose. Nous avons également tenté de réaliser un modèle de prédiction de bonne réponse à la chirurgie à partir
des scores obtenus aux questionnaires.
Résultats : sur les 69 patientes : 61(90%) des patiente ont eu une résection uni ou bilatérale du torus ou des ligaments
utérosacrés, 17 (25%) ont une colpectomie, 3 (4%) une paramétréctomie, 16 patientes (23%) shaving rectale et cinq (7%) une
cystéctomie patielles. Nous avons montré une amélioration significative des symptômes généraux, gynécologiques et
digestives ainsi que des scores PCS et MCS de qualité de vie. Il n’a pas été mis en évidence de facteurs prédictifs significatifs
autre que l’intensité des dysménorrhée pré opératoire (p=0,0005), et les scores préopératoires de qualité vie préopératoire
PCS (p<0,0001), et PCS (p<0,0001). Enfin nous n’avons pas pu construire un modèle de prédiction assez robuste faute
d’effectif suffisant.
Conclusion : Notre étude n’a pas mis en évidence de facteur discriminant de bonne réponse à la chirurgie. Cependant il s’agit
d’une étude préliminaire encourageante. Une étude à plus grande échelle nous permettra très probablement d’identifier les
patientes dont le traitement chirurgical apportera un réel bénéfice.
MOTS-CLES :
- Endométriose --Chirurgie / Endometriosis -- Surgery
- Études rétrospectives / Retrospective studies
- Qualité de vie / Quality of life
- Questionnaires / Questionnaires
ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL
