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UNIVERSITE PARIS VI – PIERRE ET MARIE CURIE
THESE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR DE L’UNIVERSITE PARIS VI
Discipline : MEDECINE
Présentée et soutenue publiquementPar
Coy christel épouse GachenNée le 12 février 1973 à Mont de Marsan
Le 29 mars 2005
titre :
DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DE LA VIOLENCE CONJUGALE PAR ONZEMEDECINS GENERALISTES
AVEC LE QUESTIONNAIRE RICCPS
Directeur de these:
Docteur Cécile Morvant
Jury :
Monsieur Jean Cabane, professeur et président du juryMonsieur Guy Thomas, professeurMonsieur Maurice ferreri, professeurMonsieur Benoit de Sarcus, DocteurMademoiselle Cécile Morvant, Docteur
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Nous souhaiterions remercier tout particulièrement les onze médecins généralistesqui ont participé à cette enquête, ainsi que les patientes qui ont accepté de répondreau questionnaire. Sans eux, ce travail n’aurait pu aboutir.
Je remercie également ma directrice de thèse, Cécile Morvant, qui est l’instigatricede ce projet et qui m’a permis de contacter des médecins motivés par ce sujet.
Je souhaiterais remercier le Professeur Cabane pour avoir partagé son expérience etson savoir au profit de notre travail.
Enfin, je remercie mes professeurs et maîtres pour avoir accepté en faisant parti dujury, d’apporter par leurs remarques une analyse juste de notre travail.
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Table des matières
RemerciementsIntroduction générale
1 - arguments pour un dépistage systématique de la violence conjugale1 - 1 description de la violence conjugale à l'encontre de la femme etconséquences sur sa santé1 - 2 statistiques autour de la violence conjugale en France1 - 3 pratique du dépistage systématique dans d'autres pays
2 - mise en place de l’enquête de dépistage sytématique de la violenceconjugale par onze médecins généralistes2 - 1 objectifs de l'enquête2 - 2 choix du questionnaire2 - 3 méthodologie2 - 4 acceptabilité du questionnaire par les médecins et les patientes
3 - résultats3 - 1 caractéristiques démographiques des médecins3 - 2 fiches patientes3 - 2 - 1 résultats en fonction du sexe du médecin3 - 2 - 2 résultats en fonction du mode d'exercice3 - 2 - 3 différents types de violence chez les patientes dépistées3 - 2 - 4 données démographiques des patientes ayant un dépistage positif3 - 2 - 5 données démographiques des patientes ayant un dépistage négatif4 - discussion4 - 1 analyse des résultats4 - 1 - 1 analyse des données démographiques des médecins4 - 1 - 2 analyse des résultats des fiches patientes4 - 2 étude des points faibles de l'enquête4 - 2 - 1 biais de sélection4 - 2 - 2 biais lié au type de questionnaire
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4 - 2 - 3 biais d’analyse4 - 2 - 4 biais lié à la brièveté de la durée d'enquête4 - 2 - 5 biais lié à la formation ou non des médecins enquêteurs
5 - aspects positifs et difficultés rencontrées par les médecins participant àl'étude5 - 1 aspects positifs5 - 2 difficultés
6 - pertinence de l'étude et faisabilité
conclusion générale
bibliographie
annexes
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introduction
La violence conjugale, longtemps reléguée au domaine de la vie privée, devient peuà peu un sujet de débat public. Plusieurs institutions, notamment l’ONU et laCommission Européenne ont pris des mesures pour lutter contre les violencesenvers les femmes afin d’en diminuer la prévalence (Conférence Mondiale sur lesfemmes à Beijing en 1995). En France, la violence conjugale touche 10% desfemmes.1 Les médecins généralistes se disent confrontés en moyenne deux fois paran au problème de la violence conjugale2, ce qui paraît peu rapporté à la prévalencede cette violence. Celle-ci est souvent occultée par les personnes qui en sontvictimes elles-mêmes et qui sont principalement les femmes (90% selon l'OMS).Pourtant le médecin est le premier interlocuteur pour ces femmes, 24% d’entre ellesont consulté d’après l’étude ENVEFF.1 Les médecins généralistes ont un rôle àjouer en amont de l'hôpital car ils touchent une population plus large, n'entrant pasen contact nécessairement avec le système hospitalier et ils occupent une placeprivilégiée due, d'une part à leur relation avec leurs patients et d'autre part due àleur connaissance du contexte socio-familial de la personne interrogée. Lespricipales enquêtes effectuées en France ont évalué la prévalence des situations deviolences conjugales auxquelles sont confrontés les médecins généralistes et leurprise en charge. Ces études ont été effectuées pour la plupart à partir de donnéesrétrospectives.2,3 Ces études françaises se rejoignent sur la nécessité de sensibiliserdavantage le médecin généraliste au problème de la violence conjugale. Concernantla pratique du dépistage sytématique de la violence conjugale, celle-ci est fortementpréconisée, notamment aux Etats-Unis et en Angleterre dans les services d'urgenceshospitaliers, et a prouvé son efficacité au travers de plusieurs études en notant uneaugmentation du nombre de découvertes de patientes victimes de violenceconjugale.10 Pourtant ce type de dépistage n’est ni utilisé, ni préconisé en France.Se posent les questions de la faisabilité d’un tel dépistage, de son intérêt et del’utilisation que l’on pourrait en avoir s’il était effectué.
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1- Arguments pour un dépistage systématique de la violence conjugale
1-1 Description de la violence conjugale à l'encontre de la femme etconséquences sur sa santé
La définition donnée par le site sivic.org (site pour les professionnels de santé surles violences conjugales) décrit la violence conjugale comme un processus au coursduquel un partenaire exerce des comportements agressifs et violents à l'encontre del'autre dans le cadre d'une relation privée et privilégiée. Selon l’OMS 90 à 95 %d'agressions dans un cadre conjugal sont le fait de l'homme sur la femme.4
La violence conjugale ne connaît aucune frontière géographique, culturelle ousociale. Elle revêt plusieurs formes psychologique, physique, économique, etsexuelle. La violence est un moyen utilisé par l’agresseur pour contrôler et dominersa partenaire. L’exercice de ses pressions permanentes, de cette emprisepsychologique et physique est finalement très destructeur pour l’individu qui lessubit qu’elle que soit sa forme. Il n'existe pas de classification de gravité entre lesdifférentes formes de violence : la violence psychologique peut être d’ailleurs plusdestructrice que la violence physique. Ces patientes sont amenées à consulter plusfréquemment leur médecin pour des troubles liés à la violence conjugale,1,4,16 lemédecin doit être capable de les repérer afin de pouvoir conseiller la patiente et del'orienter vers des structures spécialisées si elle le souhaite.
On parle de faits de violences graves lorsque qu'il s'agit d'actes répétés. Larépétition d'actes de violence croît dans le temps en intensité, en gravité et enfréquence, pouvant aboutir au meurtre de la femme.5 Le meurtre conjugal est laconséquence extrême de cette violence faisant suite à un long passé de violence ausein du foyer, ou survenant après la séparation du conjoint violent.
Les violences conjugales ont de lourdes répercussions sur la santé des femmes et deleurs enfants les amenant à consulter plus souvent un médecin.
Les lésions traumatiques5 sont les plus facilement reconnaissables :Ecchymoses, érosions, hématomes, contusions, plaies, brûlures, fractures…Les localisations préférentielles sont le cou, la face, le crâne, les extrémités, ou lesparties cachées par les vêtements. Il faut être vigilant aux lésions dentaires, auxlésions du massif maxillo-facial, aux lésions otologiques ou ophtalmologiques. `
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Souvent ces patientes souffrent également de troubles psychologiques5 :le climat de terreur omniprésent au domicile conjugal, ayant pour objectif uncontrôle total de l'individu, provoque une auto-dévalorisation chez la femme,accompagnées de sentiment de honte, de culpabilité, de colère et d'impuissance.La dépression touche 50% des victimes5, pouvant aboutir à des tentatives desuicides et à des suicides dont l'évaluation chiffrée comme étant liée au contexte deviolence conjugale est difficile à établir. En France, 5% des femmes victimes deviolence conjugale ont fait une tentative de suicide, contre 0,2% des femmesn’ayant pas subi de violences.1
On note également chez ces femmes une consommation accrue de medicamentspsychotropes, hypnotiques ou antidépresseurs (30% des femmes victimes deviolences conjugales en consomment régulièrement selon l’étude ENVEFF), maisaussi de tabac, d’alcool, de drogues illicites. L' abus de substances psycho-activesest retrouvé chez 10% des victimes de violence conjugale.5
Une femme sur deux présente un syndrome de stress post-traumatique.6
Ces patientes décrivent également de multiples plaintes psychosomatiques, destroubles du sommeil et de l'alimentation.
Des patientes atteintes de pathologies chroniques, tels que diabète, asthme,bronchite chronique, maladies coronariennes, peuvent avoir une mauvaiseobservance de leur traitement et de leur suivi medical. Cette irrégularité dans leurprise en charge peut être due au fait que le conjoint les empêche de se soigner ou deconsulter ou bien être le résultat d'une dévalorisation de leur propre santé face auxtensions subies à domicile.5,3
La violence conjugale touche aussi les femmes enceintes (4,1 à 8% des grossessesselon une etude française).7
Les conséquences sont graves:accouchement prématuré, retard de croissance in utéro, avortement spontané,rupture prématurée des membranes, décollement prématuré du placenta, ruptureutérine, décollement rétroplacentaire, mort foetale.De plus la grossesse peut être la conséquence d'un viol conjugal ou d'uneinterdiction par le conjoint d'utiliser un contraceptif. Ces grossesses sont dedéclaration souvent tardives, mal surveillées.Ces violences aboutissent à 25% de mort maternelle, soit directement due à unhomicide, soit liées aux conséquences physiques de violence au cours de lagrossesse.5
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Les violences sexuelles5 entraînent des troubles psychologiques, mais égalementdes troubles gynécologiques tels que:Lésions périnéales lors de rapports sexuels violents,Infections sexuellement transmissibles, chlamydioses, infections HPV, SIDA,Douleurs pelviennes chroniques,Dyspareunie,Dysménorrhée.
Les enfants, témoins des violences conjugales, sont au moins eux-mêmes victimesde traumatisme psychologique et développent différents troubles en conséquences :troubles du comportement et de la conduite, troubles somatiques,états anxieux etdépressifs, stress posttraumatique. Se pose également le problème de lareproduction de la violence durant leur enfance, leur adolescence ou au cours deleur vie d’adulte.8
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1 - 2 statistiques autour de la violence conjugale en France
L’Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France a montréque 9% des femmes vivant en couple au moment de l’enquête ont été en situationde violences conjugales au cours des douze derniers mois.La collecte des données a été menée par téléphone auprès d’un échantillonreprésentatif de 6970 femmes (dont 1121 en Ile-de-France), âgées de 20 à 59 ans,ayant vécu une relation de couple au cours des douze mois précédant l'enquête.
10,9% des Franciliennes déclarent avoir subi des violences conjugalescontre 9% sur l'ensemble des femmes questionnées.
En Ile-de-France, les type de violences déclarées se répartissent comme suit(%):Agression verbale : 4,8Chantage affectif : 2,0Pressions psychologiques : 26,3 (Dont harcèlement psychologique:9,1)Agressions physiques : 3,4Viol et autre acte sexuel imposé : 0,8
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30% Agressionverbale
Chantageaffectif
Pressionspsychologiques
Agressionphysique
Viol et autreacte sexuelimposé
Les violences subies ont été classées en niveaux: le niveau grave concerne 6,7% defemmes vivant en couple (harcèlement psychologique, insultes répétées, violencesphysiques ou sexuelles) et le niveau très grave 2,3% (cumul d’au moins deux desdéclarations du niveau grave) .Les facteurs de risque retrouvés sont le jeune âge (les jeunes de 20-24 ans sont la
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cible des comportements les plus violents), la précarité et l’exclusion. Leschômeuses et les étudiantes ont un indicateur plus élevé (11%) ; une grandeinstabilité professionnelle et le retrait du monde du travail semblent favoriserl’émergence de situations de cumuls de violences. Le niveau de revenu et d’étudene joue pas, mais le facteur d’exclusion est essentiel, notamment lorsque le conjointest lui-même au chômage. Dans 35% des actes très graves de violence, le conjointétait sous l’emprise de l’alcool.Enfin, les enfants sont témoins de scènes de violences très graves dans deux tiersdes situations et les femmes victimes de violences sexuelles avant l’âge de 18 anssont trois fois plus confrontées à une situation de violence conjugale que les autres.On se retrouve là face à la problématique de la reproduction de la violence.
Parmi les femmes victimes de violence conjugale:24% des femmes se sont d’abord adressées à un médecin13% ont fait une démarche auprès de la police ou de la gendarmerie (alors
que la moitié des femmes victimes d’agressions physiques dans un lieu public serendent au commissariat)
8% ont déposé plainte (contre 35% pour des violences subies dans l'espacepublic)
En France : ce sont 3 homicides de femmes tous les 15 jours dus à la violenceconjugale (selon les chiffres du ministère de l'intérieur)
En comparaison en Europe (selon l'OMS):En Suède: la violence conjugale tue une femme tous les 10 joursAu Royaume Uni: une femme meurt tous les 3 jours
Selon des enquêtes nationales sur un échantillon représentatif de la population5 :Aux Pays-Bas en 1986 : 26% des femmes entre 18 et 60 ans ont subi des violencesconjugales au cours de leur vie.En Suisse en 1994 : 6% au cours des douze derniers mois, et 21% au cours de leurvie.En Finlande en 1997 : 9% au cours des douze derniers mois, et 22% au cours deleur vie.
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On peut aussi évaluer l'ampleur de cette violence en s'appuyant sur les différentesétudes nationales regroupées par l'OMS : 10 à 69% des femmes sont agresséesphysiquement dans leur vie, un tiers à plus de la moitié sont victimes de violencesexuelle, dans 60% des cas les enfants sont témoins des scènes de violence, et 40%de cas de maltraitance sur enfants sont liés à la violence conjugale.
Aux Etats-Unis, 30 à 40% d'homicides de femmes sont perpétrés par un conjoint ouex-conjoint12, souvent dans le cadre d'une relation où la violence perdure, ce qui enfait la première cause d'homicides de femmes.En France, l'Institut médico-légal de Paris a recensé les homicides de femmes sur 7ans, soit 441 cas: l'auteur est dans 31% des cas le mari, dans 20% un partenaire,dans 4% un proche, et dans 15% inconnu de la victime.9
1 - 3 pratique du dépistage systématique dans les autres pays.
La pratique du dépistage systématique en médecine de premier recours fait débat :Certains auteurs, après avoir fait une revue de littérature sur le dépistagesystématique de la violence conjugale, émettent des réserves sur l'intérêt d'un teldépistage, en mettant en avant le peu de résultats probants de cette pratique, et lerisque potentiel pour la patiente ayant été dépistée de représailles si une totaleconfidentialité n'était pas respectée.10, 22
En réponse à ces articles, d'autres soulignent le fait que poser des questions àpropos de la violence conjugale est sans danger, non invasif, que la patienteviolentée est de toute façon dans une situation dangereuse et que le fait de ne pas ladépister lui fera courir de plus grands risques en la maintenant dans sonisolement.11,12De plus, on dispose de certaines données pour recommander ledépistage et l'orientation vers des structures adaptées permettant unaccompagnement ultérieur, avec sur une période de deux ans une diminution desincidents violents et une amélioration de la qualité de vie.13
Le taux de découverte de cas de violences conjugales dans les cabinets de médecinsgénéralistes est pauvre sans un questionnaire direct.Aux Etats-unis, seulement 10% des médecins généralistes dépistent de façonroutinière leurs patientes, alors que 92% des femmes victimes de violencesphysiques n'en ont jamais parlé avec leur médecin.14
Plusieurs études montrent que les patientes souhaitent que leur médecin lesquestionne à ce sujet.15,16Les femmes victimes de violences sexuelles sont aussi
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favorables à un questionnaire de routine par leur médecin traitant à ce sujet.17
Selon un article Nord-Américain, moins d'une victime sur vingt est dépistée par lemédecin généraliste.18
En Alaska, 157 médecins généralistes prodiguant des soins prénataux ont étéquestionnés sur la pratique du dépistage systématique durant la grossesse. Plus dela moitié estime que la prévalence de la violence chez leurs patientes est de 10%,moins de la moitié des médecins ont suivi une formation sur la violence conjugale,17% posent des questions sur la violence conjugale lors de la première consultationanténatale et 5% lors des consultations suivantes.19
Dans une enquête irlandaise sur le dépistage systématique effectué par 22 médecinsgénéralistes auprès de leurs patientes, 77 % d’entre elles sont favorables à unquestionnaire de routine par leur médecin traitant à ce sujet.18
Selon un article britannique étudiant la prévalence de la violence sexuelle auprès de1207 patientes âgées de plus de 15 ans, enquête par auto-questionnaire menée par13 médecins généralistes à Londres: 8 % avait été violées, 9 % avaient subi unautre type d'agression sexuelle et 16 % un rapport sexuel forcé par leur partenaire.24 % avaient vécu une ou plusieurs de ces violences sexuelles. Parmi les patientesayant participé à l'étude, 1 sur 5 ne souhaitait pas un dépistage systématique sur leviol et les agressions sexuelles, et 1 sur dix sur les rapports sexuels forcés par lepartenaire.20
La pratique du dépistage sytématique de la violence conjugale est préconisée auxEtats-Unis par le "Council on Scientific Affairs de l'American Medical Association" en médecine de premiers recours, et par "l' American College of Obstetrician andGynecologist " dans le suivi des femmes enceintes en proposant un brefquestionnaire lors de l'anamnèse; d'autre associations sont plus favorables à undépistage lors du moindre soupçon comme le préconise "la Société desobstétriciens et Gynécologues du Canada" et " l'American Academy of Pediatrics.
Le groupe d'études canadien sur les soins de santé préventifs, comité indépendantsubventionné par Santé Canada, déclare ne pas disposer de données suffisantespour recommander de procéder à un dépistage universel d'office de la violenceenvers les femmes, enceintes ou non.21
Le gouvernement du Québec a fait de la lutte contre la violence conjugale uneaction prioritaire avec trois axes d'intervention : prévenir, dépister, contrer laviolence conjugale.22
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Au Royaume-Uni, le département de la santé encourage le dépistage de situationsde violences conjugales par les professionnels de santé, particulièrement dans lesuivi anténatal, avec un questionnaire s'incluant dans l'interrogatoire social, et il estrecommandé de le répéter à plusieurs reprises lors du suivi des femmes enceintes.Cette recommandation du Département de la Santé s'accorde avec la stratégie dedépistage systématique de la violence domestique du Royal College ofObstetricians and Gynaecologists. En ce qui concerne le dépistage en dehors dusuivi des femmes enceintes, les recommandations sont plus nuancées, et il apparaîtque le dépistage ne doit être envisagé qu'après mise en place d’un protocoled'interventions pour les femmes victimes et ne doit être réalisé que par desprofessionnels formés.23
En Espagne, le meurtre par son mari d'Ana Orantes en 1997 quelques jours aprèsson témoignage télévisé sur son calvaire quotidien depuis des dizaines d'années, adéclenché une prise de conscience brutale de la population et des politiques, avecl'avènement d'une loi en 2003 visant à protéger les femmes. En mars 2000, suite àune enquête sur un échantillon de 20,000 femmes âgées de 18 ans ou plus, lasecrétaire d’état à la santé avait déclaré que 14,2% des personnes interrogéesavaient été victimes de violences conjugales au moins une fois, et 4,2% avaientsubies des violences répétées durant leur vie.5
En Suède, la politique gouvernementale lutte depuis plusieurs dizaines d'annéescontre la violence sexuelle. Les professionnels de santé sont sensibilisés auproblème de la violence conjugale, notamment les gynéco-obstétriciens qui ontnoté une augmentation des taux d'avortement chez les patientes enceintes victimesde violence pendant la grossesse. Le dépistage aux 4° et 20° semaines de grossesserévèle un taux de 19,4% de femmes victimes de violence domestique sur toute lavie, ce chiffre augmente si l'on questionne la personne plusieurs fois.24
Il existe peu de données sur la pratique du dépistage systématique de la violenceconjugale dans le reste du monde.
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2 - enquête de dépistage systématique de la violence conjugale par onzemédecins généralistes
2-1 objectifs de l'enquête
Cette enquête vise à expérimenter en pratique le dépistage systématique de toutesles femmes consultant leur médecin généraliste.En premier lieu, cette expérience permettra de chiffrer un nombre de patientesreconnues comme victimes de violence conjugale par le biais du dépistagesystématique, et de comparer ce chiffre à celui des patientes venues consulterspontanément leur médecin généraliste pour un problème de violence conjugale oudépistées par leur médecin sur la base de signes évocateurs sur une périodeéquivalente.
Par ailleurs, elle permettra d'évaluer l'acceptabilité du questionnaire préétabli, parles patientes questionnées et par les médecins généralistes, et de recueillir lescritiques formulées sur le questionnaire RICPPS
Enfin, il s'agit de connaître les avis des différents médecins enquêteurs sur lapratique même du dépistage systématique de la violence conjugale en médecinegénérale.
2-2 choix du questionnaire
Nous avons decidé de créer un questionnaire original afin qu’il puisse répondre àcertains impératifs dans le cadre de l’enquête:1) qu’il soit court.2) qu’il intègre les notions de violence psychologique, physique et sexuelle.3) que les réponses se fassent sur le mode affirmatif ou négatif.
En effet, les questionnaires existant ne correspondaient pas complètement auximpératifs fixés : soit sur la longueur du questionnaire, soit qu’ils ne traitaient pasles différents modes de violences que nous voulions aborder.
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Nous nous sommes basés sur des données bibliographiques et sur l’expérience decertains professionnels.
Questionnaires validés :15,16
WEB (Women's Experience with Batterring Scale): ce questionnaire comporte 10questions, il est rempli par la patiente en fonction de son ressenti, il est surtout axésur la violence psychologique.
ISA (Index of Spouse Abuse) comporte 30 items avec une partie sur les agressionsnon-physiques et une partie sur les agressions physiques.
WAST (Woman Abuse Screening Tool): il comporte 8 questions et a été élaborépour des médecins généralistes afin d'identifier leurs patientes victimes deviolences conjugales dans leur relation actuelle ou passée.
Dans l'optique de questionnaires plus courts directement posés par lesprofessionnels de santé, il existe :
Le HITS : acronyme pour "Hurt, Insult, Threaten, Scream " soit "blessure, insulte,menace, cri", où une réponse positive à un seul item permet de mettre en évidenceune situation de violence conjugale.
Le AAS (Abuse Assessment Screen) : qui comporte 5 questions dont une surl'existence de violences physiques durant la grossesse.
Le PVS (Partner Violence Screen) : qui comporte 3 questions sur la violencephysique, la sécurité ou non au sein de la relation actuelle et/ou passée.
Le SAFE12: comportant 4 questions, c’est un acronyme pour Stress and Safety(angoisse et sécurité), afraid or Abused (effrayée ou agressée), Friend or Familyawareness (ami ou famille au courant), Emergency Escape plan (plan de départd’urgence).
Ces questionnaires sont détaillés en annexes.(annexe n° 1)
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Nous nous sommes également appuyées sur des recommandationsconcernant la manière d'interroger à propos de la violence conjugale. Ceci nous apermis de définir certains critères d’exclusions et de construire le questionnairepour l'enquête.25, 25, 26, 27
1) La sécurité de la patiente doit être au centre des préoccupations du médecinenquêteur, et pour celà il faut que l’entretien soit strictement confidentiel. Lapatiente doit être interrogée seule, sans la présence du conjoint ou d’une autrepersonne, ni celle des enfants en âge de parler. Pour les personnes ne parlant pasfrançais, elles ne pourront être interrogées par le médecin qu’en présence d’untraducteur professionnel indépendant de la famille.
2) Dans le cas d’un questionnaire direct comme c’est le cas dans cette thèse, lesverbes employés doivent exprimer une action et non un mode de violence pouvantêtre mal interprété par la personne interrogée car trop théoriques.
Par exemple :"avez-vous été frappée par votre conjoint ? " est plus parlant pour la victime que"avez-vous subi des violences physiques ? "
3) Les questions doivent être compréhensibles par toutes les personnespotentiellement interrogeables. Elles doivent être posées de façon empathique sansjugement et avec respect.
Notre souhait est que le questionnaire puisse s'intégrer dans une consultation demédecine générale. Ce questionnaire est le produit final tenant compte des avis desmédecins souhaitant participer à l'enquête et de la conseillère technique de ladélégation régionale aux droits des femmes et à l'égalité, Marie-France Casalis.
Le questionnaire est introduit par une phrase informant la patiente du sujet abordéet du cadre dans lequel se déroule l’enquête. La phrase d’introduction est proposéeau médecin enquêteur, qui peut la modifier s’il le souhaite.
C’est un questionnaire direct posé par le médecin à sa patiente, cette dernièrerépond par l’affirmative ou la négative aux questions posées.
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“Cette semaine, je participe à une étude sur le dépistage de la violence conjugaleafin d’améliorer le repérage et la prise en charge de ce type de violence; et à cepropos, je questionne toutes les patientes qui consultent. Bien entendu, les réponsesresteront strictement confidentielles.Ces questions concernent vos relations avec votre mari, conjoint ou ami, surl’année qui vient de s’écouler.”
1 Est-ce-qu'il lui arrive de vous Rabaisser ou de vous Insulter? Oui/Non
2 Est-ce-qu'il essaie de Contrôler ce que vous faites?Oui/Non
3 Vous arrive-t-il d'avoir Peur de ce que votre partenaire dit ou fait?Oui/Non
4 Vous a-t-il menacée Physiquement ou frappée?Oui/Non
5 Vous a-il obligée à avoir une relation Sexuelle, alors que vous ne lesouhaitiez pas?Oui/Non
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En cas de réponse positive, le médecin enquêteur est invité à poser quatre questionssupplémentaires qui ne rentrent pas dans le cadre de l'enquête, mais qui permettentde mesurer le degré d'isolement de la femme et de ses enfants éventuellement, etd'évaluer la dangerosité de la situation. Ces questions supplémentaires sont uneaide pour le médecin enquêteur face à une situation de violences conjugales, etn’ont aucun caractère obligatoire dans le cadre de l’enquête.
Ces questions sont issues de l'interrogatoire SAFE:1-Est ce que vos amis ou votre famille sont au courant de ce qui vous arrive?2-Pouvez-vous compter sur leur appui et leur aide?3-Êtes-vous en danger actuellement et aimeriez-vous être accueuillie ou parler avecquelqu'un?4-Avez-vous un lieu où, vous et vos enfants, pourriez vous réfugier en casd'urgence?
Ces questions complémentaires permettent d'introduire une prise en charge adaptéeface à une patiente victime de violences conjugales.
2 - 3 méthodologie
C'est une enquête prospective sur une période d'une semaine concernant ledépistage systématique de toutes les patientes agées de 18 à 70 ans par le médecingénéraliste au moyen du questionnaireRICPPS.Ce questionnaire n’a pas été validé car les différentes questions qui le composentsont issues elles-mêmes de questionnaires validés.
L'enquête se déroule de préférence en fin de consultation. Les cinq questions sontposées de vive voix par le médecin généraliste à la patiente qui pourra répondre paroui ou par non.La durée estimée de l’interrogatoire par le biais du questionnaire RICPPS est de 5minutes.
En cas de réponse positive de la part de la patiente, le médecin peut enchaîner surles questions complémentaires comme spécifié dans le paragraphe précédent.
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Les critères d'exclusion sont les suivants:
• Les patientes accompagnées du conjoint, ou d’une autre personne• Les patientes accompagnées d’enfants en âge de parler• Les patientes ne comprenant pas le français, sauf si elles sont accompagnées
d'un traducteur professionnel indépendant de la famille.
Ces critères ont pour unique but de protéger la patiente contre d'éventuelles fuites,pouvant lui faire courir des risques dans le cas où un conjoint violent serait aucourant de la discussion. Il faudra toujours tenter de voir la patiente seule, au moinsune fois.
Chaque médecin reçoit 80 dossiers comprenant le questionnaire et la fiche dedonnées démographiques. Il reçoit également une fiche à remplir (avec un numéro d’anonymat) concernantses propres caractéristiques (sexe, âge, type d’exercice, rural, semirural, urbain etdurée d’exercice). Il lui est demandé également de répondre à une question sur le nombre de patientesvictimes de violences conjugales qu'il aurait été amené à diagnostiquer sur lasemaine précédent l'enquête afin de comparer ce chiffre avec celui issu de l'enquêtesur une période de durée équivalente.Si le nombre de fiches est insuffisant, de nouvelles fiches sont fournies au médecinqui le souhaite.
La confidentialité et l'anonymat des personnes interrogées sont respectés.Pour chaque patiente interrogée, le médecin rempli une feuille de recueil dedonnées démographiques sur la patiente(cf annexes n° 2), en cochant les casescorrespondantes, et la feuille comportant l'interrogatoire rempli par le médecin,correspondant à cette même patiente.Concernant le cas où la patiente rentre dans les critères d'exclusion ou ne peut êtreinterrogée, la fiche de données démographiques est barrée et il est demandé aumédecin de noter le motif au bas de la page.
Le projet d'enquête est proposé lors d'une séance de formation médicale continue àdeux groupes de médecins généralistes, l'un à l'hôpital Saint Antoine à Paris, lesecond à l'hôpital de Coulommiers (Seine-et-Marne). Les médecins qui souhaitentparticiper sont au nombre de 14 : 6 à Paris et 8 à Coulommiers et sa région. Par lasuite, trois médecins se sont désistés, l'un pour des problèmes de santé, le second
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car sa pratique ne s'apparentait pas à la médecine générale, le troisième car il ne sesentait pas prêt à participer à cette enquête.
Indépendamment de l'enquête, une formation sur la violence conjugale avait étédispensée aux médecins participant à la formation médicale continue dépendant del'hôpital Saint Antoine dans le 12° arrondissement de Paris par le Docteur CécileMorvant, s'occupant de consultation auprès de femmes victimes de violencesconjugales dans ce même hôpital. Les médecins de la région de Coulommiers,interrogés individuellement par téléphone, n'ont pas souhaité recevoir de formationsimilaire. L’un des médecins interrogés à ce sujet estimait avoir les connaissancesnécessaires à la réalisation de cette enquête et à la prise en charge de patientes lenécessitant.
Parallèlement à l'enquête, des plaquettes et des affiches ont été fournies parl'association "Fédération Nationale Solidarité France" entrant dans le cadre duprogramme "Ensemble contre la violence domestique". Ces plaquettes s'adressentaux patientes, avec une partie explicative sur la violence conjugale et sonmécanisme et une partie comportant des conseils afin de rompre la spirale de laviolence accompagnée de numéros nationaux tels que violence conjugale femmesinfo services. Ces plaquettes et affiches ont été distribuées aux médecins qui ontaccepté de participer à l'enquête afin qu'ils puissent les exposer dans leur salled'attente et préparer leur patientèle à aborder ce sujet.
Une liste de numéros et d' adresses d'associations locales a été distribuée égalementaux médecins enquêteurs en fonction de leur département Paris ou Coulommiers.Cette liste a été créée grâce à des plaquettes d'information fournies par la délégationrégionale aux droits des femmes et à l'égalité sur le département de Paris (cfannexes n° 3). Nous avons contacté un certain nombre d'associations afin de lesavertir de cette initiative et leur avons communiqué les dates de l'enquête soit du 10au 15 mai 2004.
De plus, un spécimen de certificat de coups et blessures téléchargé sur le siteinternet SIVIC s'adressant aux professionnels de santé, a été transmis aux médecinsenquêteurs.
Le recueil de données s'effectue dans les semaines qui suivent l'enquête : ilcomprend la récupération de la fiche de chaque médecin, le retour des fiches despatientes couplées avec les fiches de données démographiques, la communicationpar le médecin du nombre de patientes non questionnées par oubli ou parce que les
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patientes ne rentraient pas dans les critères d’inclusion et qu’elles n’ont pas étéquestionnées.
Au cours d'un entretien téléphonique, chaque médecin est questionné sur ledéroulement de l'enquête, l'acceptabilité du questionnaire RICPPS par lespersonnes interrogées, son avis sur le questionnaire ainsi que sur la faisabilité dudépistage systématique dans sa pratique courante.
Traitement des réponses des fiches de patientes dépistées:
Les questions 1, 2, 3 : traitent de violence psychologiqueLa question 4 : traite de la violence physiqueLa question 5 : traite de la violence sexuelle
Les fiches retenues comme dépistage positif sont celles comportant : soit au minimum 2 réponses positives parmi les 3 premières questions, etnégative pour les questions 4 et 5.
soit 1 réponse positive à la question 4 et/ou 5 , associées ou non à une ouplusieurs réponses positives parmi les 3 premières questions.
Cette décision a été prise afin d'augmenter la sensibilité de l'interrogatoire.
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2 - 4 Résultats
2 - 4 - 1 fiches médecins
Au total , 11 médecins généralistes ont participé :5 à Paris (11°, 12°, 19° arrondissement)6 à Coulommiers et villages environnants
sex ratio : 64% de médecins femmes et 36% de médecins hommes, se partageantde manière équivalente sur Paris et la région de Coulommiers
moyenne d'âge : 45 anspour médecins femmes : 46 anspour médecins hommes : 42 ans
durée d'exercice : 14 ans15,5 ans pour médecins femmes11,5 ans pour médecins hommes
type d'exercice6 ont déclaré avoir un exercice urbain5 un exercice rural ou semirural
2 - 4 -2 fiche patientes
396 patientes de 18 à 70 ans consultent leur médecin généraliste durant cettesemaine :
• 251 patientes sont interrogées (63,4%).• 145 patientes ne sont pas interrogées car elles ne rentrent pas dans les
critères d’inclusion (36,6%).
21 patientes ayant consulté leur médecin cette semaine ne sont pas interrogées paroubli. Elles ne sont pas comptées dans les 396 patientes.
Parmi les 251 patientes questionnées:
44 patientes ont un dépistage positifsoit un taux de dépistage positif de 17,5% des femmes interrogées
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En moyenne, chaque médecin dépiste 4 patientes durant cette semaine par le biaisd'un questionnaire direct. Les chiffres vont de 0 à 11 patientes dépistées parmédecin.
0123456789
101112
méd
ecin
1
méd
ecin
2
méd
ecin
3
méd
ecin
4
méd
ecin
6
méd
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7
méd
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9
méd
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10
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11
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13
méd
ecin
14nom
bre
de
pati
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s dé
pist
ées
48 patientes ont une réponse positive unique à l’une des questions parmi les 3premières, concernant la violence psychologique, et négative aux questions 4 et 5,soit 19.1% des patientes interrogées. Ces patientes ne sont pas considéréescomme victimes de violences conjugales.*Sur ces 48 patientes (19,1%) :
17 ont répondu par l’affirmative à la question 1 (35,4%)21 ont répondu par l’affirmative à la question 2 (43,7%)10 ont répondu par l’affirmative à la question 3 (20,8%)
* Sont considérées comme victimes de violences conjugales:
1. les patientes ayant répondu par l’affirmative à au moins deux questions parmi les 3premières , et par la négative aux questions 4 et 5.
2. les patientes ayant répondu par l’affirmative à la question 4 et/ou 5 ,associées ou non àune ou plusieurs réponses positives parmi les 3 premières questions.
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Le nombre de patientes non questionnées est de 145 :
Les motifs pour lesquels ces patientes n'ont pas été interrogées sont les suivants :1 religieuse1 homosexuelle62 patientes célibataires79 accompagnées de leurs enfants en âge de parler ou de leur mari5 ne parlant pas français dont 3 parmi les patientes accompagnées
En comparaison, sur la semaine témoin précédant l'enquête, le nombre total depatientes victimes de violences conjugales est de 3 sur l'ensemble des Médecins.Sur les onze médecins généralistes, un médecin a déclaré avoir diagnostiqué deuxpatientes victimes de violences conjugales, et un autre une patiente. Les neufautres médecins n’ont diagnostiqué aucune de leurs patientes comme étant victimesde violences conjugales sur la semaine précédant l’enquête par dépistagesystématique.
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2-4-2-1 résultats en fonction du sexe du médecin
médecins femmes: n=7 (64%)
ont dépisté 21 femmes victimes de violences conjugales sur un total de 146patientes questionnées,soit 14,4% de femmes dépistées par ce questionnaire,soit en moyenne 3 patientes dépistées par médecin femme.
médecins hommes: n=4 (36%)
ont dépisté 23 femmes victimes de violences conjugales sur un total de 105patientes questionnées,soit 21,9% de patientes dépistées par ce questionnaire,soit en moyenne 5,75 patientes dépistées par médecin homme.
2-4-2-2 résultats en fonction du type d'exercice
médecins urbains : n=6 (54,5%)ont dépistées 29 femmes sur un total de 149 patientes questionnées,Soit 19,5% de patientes dépistées par ce questionnaire,Soit 4,83 patientes dépistées par médecin en moyenne.
Medecins ruraux et semiruraux : n=5 (45,5%)Ont dépistés 15 femmes sur un total de 102 patientes questionnées,Soit 14,7% de patientes dépistées par ce questionnaire,Soit 3 patientes en moyenne par médecin.
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2-4-2-3 différents types de violences chez les patientes dépistées
Sur l’ensemble des patientes ayant un dépistage positif, la prévalence de la violencepsychologique, physique et sexuelle est respectivement de 93, 50 et 25%.
93%
50%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%Violencepsychologique
Violencephysique
Violencesexuelle
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Ces différents types de violence sont retrouvés majoritairement associés entre eux.
Sur un total de 44 patientes dépistées :
41 cas de violence psychologique:16 cas de violence psychologique isolée16 cas associés à de la violence physique5 cas associant les 3 types de violence psychologique, physique et sexuelle4 associés à une violence sexuelle
22 cas de violence physique :1 cas de violence physique isolée16 cas associés à une violence psychologique5 cas associant les trois formes de violences
11 cas de violence sexuelle :5 associant les 3 types de violence4 associant une violence psychologique et sexuelle2 cas de violence sexuelle isolée
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Parmi les 44 patientes victimes de violences conjugales :
36% subissent une violence psychologique isolée (n=16)5% subissent une violence sexuelle isolée (n=2)2% subissent une violence physique isolée (n=1)36% subissent une violence psychologique et physique (n=16)9% subissent une violence psychologique et sexuelle (n=4)11% subissent une violence psychologique, physique et sexuelle (n=5)
violencepsychologique
violence sexuelle
violence physique
violencepsychologique etphysiqueviolencepsychologique etsexuelleviolencepsychologique ,physique et sexuelle
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Les types de violences déclarées sur l'ensemble de la populationquestionnée (n=251) exprimés en pourcentages, représentent sur les douze moisprécédents :4,4% de violence sexuelle (n=11)8,8% de violence physique (n=22)16,3% de violence psychologique (n=41)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
Violencesexuelle
Violencephysique
Violencepsychologique
30
2-4-2-4 données démographiques des patientes ayant un dépistage positifAge ( n:44)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
18- 30 ans31 - 40 ans41 - 50 ans51 - 60 ans61 - 70 ans
Différences démographiques en fonction du mode d'exercice du médecin
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
zone urbaine zone rurale
18-30 31-4041-5051-6061-70
31
situation maritale
38,60%
15,90%22,70%
11,40%
11,40% 0%
mariée
divocée
vivantmaritalementséparéerécemmentpartenaire noncohabitantcélibataire
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
Zone rurale Zoneurbaine
Mariée
Divorcée
VivantmaritalementSéparéerécemmentPartenaire , passous même toitcélibataire
Nationalité: (n=44)
Française : 36 (81%)Autres nationalités :7 (16%) soit 2 marocaines, 1 yougoslave, 3 algériennes, 1ivoirienneNon communiqué : 1
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Activité professionnelle : oui : 24 (54,5%) non : 20 (45,5%)
Zone rurale Zone urbaineAvec Activitéprofessionnelle
60% 57,2%
Sansactivitéprofessionelle
40% 42,8%
Chômage : oui : 5 (11,3%) non : 39 (88,6%)
Enfants: oui : 34 (77,3%) non : 10 (22,7%)
2-4-2-5 Données démographiques des patientes ayant un dépistage négatif(n : 207)
âge :
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%
18 -30ans31 - 40 ans41 - 50 ans51 - 60 ans61 - 70ans
33
situation maritale
mariée 103Divorcée 10Vivant maritalement 53Séparée récemment 10Ayant un partenaire non cohabitant 27célibataire 7Le total est supérieur à 207, car certaines situations sont concomittantes chez la
même personne .Ex : divorcée et ayant un partenaire.
Nationalité : (n : 207)
Française : 186 (89,8%)Autres nationalités : 12 (5,8%) 1 yougoslave , 1 algérienne ,1 marocaine ,1allemande ,1 italienne ,1 sénégalaise ,1 espagnole , 2 portugaises ,1 roumaine , 1malienne , 1 sri lankaiseNon indiqué :9
Activité professionnelle : Oui : 143 (69%) Non : 62 (30%) Non indiqué : 2
49%
5%
25%
5%
13% 3% mariée
divorcée
Vivant maritalement
Séparée récemment
Ayant un partenaire,pas sous même toitcélibataire
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Chômage : Oui : 8 (3,9%) Non : 197 (95,2%) Non indiqué : 2
Enfants: Oui : 144 (69,6%) Non : 61 (29,5%) Non indiqué : 2
2-5-1 analyse des résultats
2-5-1-1 fiche démographique des médecins enquêteurs:
Le sex ratio28 parmi les médecins enquêteurs n’est pas représentatif de lapopulation médicale en Ile-de-France, puisque les médecins femmes représentent43% contre 63% pour notre étude. Elles sont plus représentées que les hommes,peut-être du fait d’un sentiment de plus grande implication dans la défense desdroits des femmes.
En ce qui concerne l’âge moyen des médecins il est de 49,1 ans, selon les chiffrescommuniqués par la DRASS32, contre 45 ans pour les médecins ayant participé àl’enquête. Sur la région Ile-de-France, les femmes médecins sont en moyenne plusjeunes de 3 ans par rapport à leurs homologues masculins, alors que dans notreétude, elles sont en moyenne plus âgées et ont une durée d'exercice plus longue queles médecins de sexe masculin.
Il est à souligner que la proportion de médecins femmes et hommes est à peu prèséquivalente en zone rurale et semi-rurale, que en zone urbaine en ce qui concernecette étude.
D’autre part, la répartition entre les deux zones géographiques Paris etCoulommiers ne correspond pas complètement à la répartition des médecins entrezone rurale et zone urbaine, puisqu'un médecin exerçant à Coulommiers a déclaréavoir une activité médicale sur le mode urbain.
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2-5-1-2 analyse des résultats des données des fiches patientes
La proportion de patientes dépistées comme victimes de violences conjugales estsupérieure aux chiffres retrouvés pour l’étude ENVEFF, sur une période de 12mois : 17,9% versus 10,9% pour l'étude ENVEFF.1
Cependant, ces deux études diffèrent complètement sur le plan de méthodologie, dunombre de questions posées, et également de l’échantillon de population interrogée.
Nous sommes étonnées de ce fort taux de prévalence de la violence conjugale issud’un questionnement direct par le médecin généraliste.La différence entre les 44 cas de violences conjugales découverts par le biais duquestionnaire RICPPS et les 3 cas rapportés par les médecins généralistes sur unepériode équivalente est éloquente sur l’efficacité de cette méthode. Elle soulignel’importance du questionnement direct dans la découverte de situations deviolences conjugales.
Nous retrouvons en fonction du type d'exercice, un plus fort taux de dépistage chezles médecins ayant un exercice urbain par rapport aux médecins ayant une activitélibérale en milieu rural ou semi-rural.
Ceci peut s'expliquer par un plus grand nombre de personnes à risque en milieuurbain de par des conditions de plus grande précarité des femmes, si l’on s’enréfère aux résultats de l’ENVEFF1 cités antérieurement. En effet, parmi lespatientes avec un dépistage positif nous notons une proportion plus importante enzone urbaine de la catégorie la plus jeune des patientes dépistées (moins de 40 ans)ainsi que les patientes d’origine étrangère qui résident exclusivement en milieuurbain dans cette étude. Ces patientes sont probablement plus fragilisées du faitd’un éloignement de l’environnement familial ou amical, concernant les patientesd’origine étrangère, ce qui les maintient dans un certain isolement.D’autre part, certains médecins sur Paris ont pu bénéficier d'une formation sur laviolence domestique au contraire de leurs collègues de Coulommiers, ce quipourrait expliquer en partie la différence de résultat. Ce point sera plus approfondidans un chapitre ultérieur.
On retrouve comme dans la littérature1,25,29 une association de différents types deviolence, avec une quasi omniprésence de la violence psychologique.Si l’on compare ces résultats à ceux de l'étude ENVEFF : la prévalence de laviolence psychologique est moins importante (16,3% versus 26,3%), et à l'inverseen ce qui concerne la violence physique ( 8,8% versus 3,4%) et sexuelle (4,4%versus O,8%), celles-ci sont plus prépondérantes. Il est cependant difficile de
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comparer ces chiffres au vu des différences de taille d'échantillon, et du type dequestionnaire.
A travers notre étude, il apparait que quasiment une patiente sur 9 a été frappée oumenacée de l’être. Nous avons inclus dans la même question sur la violencephysique la menace de coups et l’agression physique, bien que ces deux faits n’estpas la même valeur. Nous nous sommes appuyées sur une question similaire issuedu questionnaire SAFE. Cependant, autant la menace que le fait d’être frappé est unmoyen de contrôle d’un individu sur un autre et est une forme de violenceconjugale.
Une patiente sur 5 a été forcée d’avoir une relation sexuelle avec son conjoint.Cette dernière forme de violence s’apparente à la forme la plus grave d’atteinte àl’intégrité de l’individu.
Le taux relativement bas de la violence psychologique peut être dû au fait qu’uncertain nombre de patientes, ayant répondu oui à une seule question parmi les 3premières et non aux deux dernières questions, n’ont pas été prises en compte.Chacune de ces questions traitent d'un aspect de la violence psychologique exercépar le conjoint : le mépris ou l'insulte pour la première question, le pouvoircontrôlant pour la seconde, et la peur du conjoint pour la troisième.Nous avons considéré qu'une seule réponse positive à l'une de ces 3 questions nepermet pas de dépister une relation de domination d'un conjoint sur l'autre, maispeut être liée à un conflit conjugal avec un rapport de force égalitaire entre les deuxpersonnes du couple. Cependant la notion de peur du conjoint retrouvé chez dixpatientes sans qu' aucune autre manifestation de violence conjugale n'apparaisse àtravers le questionnaire RICPPS laisse perplexe quant aux raisons de cette peur.La connaissance de la patiente par son médecin ainsi que des rapports avec sonconjoint intervient à ce moment-là pour faire la part des choses.Nous pouvons nous interroger sur la valeur prédictive de violence conjugale à venirface à ce profil de réponse. On peut penser que cela puisse dégénérer dans laviolence conjugale ultérieurement, qui s’exprimerait peut être à ce moment-là sousd’autres formes (physique ou sexuelle).Le fait que le médecin traitant aborde le sujet de la violence conjugale permet demaintenir un état de vigilance chez toutes ses patientes et peut être d’éviter unedérive violente chez certains couples limites. Dans le cas contraire, la patiente saitque ce sujet préoccupe son médecin et qu’elle peut en parler avec lui.
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La comparaison des caractéristiques démographiques entre les patientes ayant undépistage négatif et celles ayant un dépistage positif montrent plusieurs différences.On note une plus forte proportion de femmes mariées ou vivant en couplecohabitant parmi les patientes avec un dépistage négatif, ceci corrobore les résultatsde l’ENVEFF qui rapportent un tiers de violences en moins parmi ces couples.1
De même, la proportion de femmes actives est plus importante dans ce groupe cequi est un facteur protecteur vis à vis de la violence conjugale selon l’ENVEFF.Parallèlement, le nombre de chômeuses est proportionnellement plus élevé parmiles patientes victimes de violences conjugales, ce qui va dans le même sens quel’étude nationale.
En ce qui concerne la prise en charge par les médecins enquêteurs des 44 casdépistés de violence conjugale, ceci ne fait pas l'objet de cette thèse.Toutes les patientes ayant répondu affirmativement ont été interrogées de façoncomplémentaire afin d’évaluer leur isolement social, la dangerosité de la situation,leur souhait de quitter le domicile conjugal et d'être mise en rapport avec uneassociation spécialisée.Pour certaines patientes, la violence conjugale n'est plus actuelle, pour d'autres uneprocédure de séparation est en cours, pour celles qui vivent actuellement dans unclimat de violence à la maison, aucune n'a déclaré au médecin enquêteur souhaiterquitter le domicile, des informations leur ont été délivrées par le médecin enquêteursi elles le souhaitaient.
2-5-2 étude des points faibles de l'étude
2-5-2-1 biais de sélection
La limitation d'âge des personnes interrogées a sans doute sous-évalué lepourcentage de patientes dépistées. Cette décision a été prise en se référant auxétudes comme l’ENVEFF1, ce qui permet de donner un cadre à l'enquête et decomparer les résultats.Les autres critères d'exclusion sont également des facteurs limitant pourl'enquêteur, et ont empêché dans certains cas de dépister une situation de violencefortement suspectée par le médecin. Cependant, le respect de ces règles estindispensable pour protéger la patiente de fuites lors de l'entretien qui pourraient luiêtre préjudiciables.Le médecin doit s'assurer de la confidentialité de l'entretien et doit dès que possiblequestionner les patientes seules.12
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2-5-2-2 biais lié au type de questionnaire
Ce questionnaire n'a pas été évalué scientifiquement, mais est le résultat derecoupement de questionnaires déjà utilisés.
La question numéro 5 abordant la violence sexuelle dans le couple, a pu être malinterprétée par certaines patientes. Cette question a pu s'apparenter pour certainespatientes à un manque d'envie d'avoir une relation sexuelle alors que l'enquêteurentendait dépister une situation de violence sexuelle conjugale.
Dans ce questionnaire, la violence économique n'est pas dépistée, car il nous paraîtdifficile de la représenter à travers une seule question.
La formulation sous forme de questionnaire fermé avec des réponses seulementpossibles par oui ou par non, est contraignante pour la personne interrogée, maispermet une meilleure analyse des réponses dans un souci d'homogénéité desréponses.De plus, il n'interdit pas une discussion plus approfondie ultérieure avec lemédecin.
2-5-2-3 biais d’analyse
La décision de prendre en compte comme dépistage positif les fiches des patientesrépondant aux critères précités a été prise afin d’augmenter la sensibilité duquestionnaire. Comme expliqué précédemment, cette decision obéit à un souci delogique, cependant elle peut représenter un biais majeur dans la prise en compte dessituations de violences conjugales. Nous sous-estimons probablement le nombre decas réels de patientes victimes de violences psychologiques.La prévalence dans la population étudiée est fortement dépendante des réponsesformulées par les patientes et donc du climat de confiance instauré dans la relationmédecin-patient. On ne peut en aucune mesure vérifier l’exactitude des situations.
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2-5-2-4 biais lié à la brieveté de la période d'enquête
Il est évident qu'une période aussi brève qu'une semaine ne permet pas d'avoir unrecul suffisant sur la pratique du dépistage systématique par les médecinsgénéralistes en pratique courante tout au long de l'année.Il s'agit non pas de réaliser une enquête d'ampleur nationale sur la prévalence de laviolence conjugale en France, mais plutôt d'expérimenter une pratique de dépistagesystématique de la violence conjugale dans le cadre d'un cabinet de médecinegénérale et d'analyser l'accueil de cette pratique par les médecins eux-mêmes et parles personnes interrogées. A travers cette expérience, on peut analyser la faisabilitédu dépistage et ses résultats qui, si ceux-ci sont probants, pourraient permettre uneenquête à une plus grande échelle auprès de la population médicale.Cette expérience de dépistage systématique a déjà été réalisée lors d'une thèse parle Docteur Gabreau dans le cadre d'une consultation anténatale à l'hôpital deNanterre, dans le service de gynécologie obstétrique, sur une période de 3 moisavec un seul médecin enquêteur.29
Il semblait intéressant de l'adapter à la consultation de médecine générale, mais descontraintes de temps ne permettaient pas de l'expérimenter sur une plus longuepériode. Toutefois, nous étions susceptibles d’obtenir un échantillon de taillesuffisante pour notre étude, en menant l’enquête sur une semaine, auprès de toutesles patientes de 18 à 70 ans de onze médecins généralistes .
2-5-2-5 biais lié à la formation des médecins enquêteurs
Comme nous l'avons indiqué précédemment, tous les médecins enquêteurs n'ontpas bénéficié d'une formation sur la violence conjugale et cette condition n'était pasdemandée pour être enquêteur.
Même si l'adresse du site SIVIC sur internet, site d'information pour lesprofessionnels de santé sur la violence conjugale, avait été fourni, chaque médecinavait le libre choix de s'informer ou pas .
Si l'on regarde la littérature, le fait d'être régulièrement formé sur le sujet pour unmédecin est lié avec un taux de dépistage plus élevé par rapport à un médecin nonformé.30
Le médecin formé saura questionner la patiente d'une manière empathique, sansjugement, ceci permet une mise en confiance de la patiente victime de violence, quisera plus encline à se confier à son médecin.
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2-6 acceptabilité du questionnaire par les médecins et les patientes
Globalement, le questionnaire a été bien reçu par les différents protagonistes. Laprise de conscience de la gravité de la violence conjugale tant par les médecins quepar les patientes permet d'aborder ce sujet avec plus de facilité.
Lors de l'entretien téléphonique ultérieur avec les médecins enquêteurs, aucunrefus de la part de patientes n'a été relevé.Les questions ont été bien accueillies. Certaines patientes ont fait part à leurmédecin de leur agréable surprise que celui-ci se mobilise pour cette cause.
Parmi les médecins enquêteurs, certains ont introduit le questionnaire en le faisantentrer dans le cadre de la thèse, ou d'une enquête sur le sujet commandé parl'hôpital du secteur. En rendant le questionnaire officiel, cela permettait un abordplus impersonnel de la part du médecin, ce qui facilitait l'interrogatoire.On note un désistement avant le début de l'enquête d'un médecin qui ne se sentantpas prêt à poser ces questions, a préféré ne pas participer. Les médecins ayantparticipé disent avoir été à l'aise lors de l'interrogatoire.
2-7 aspects positifs et difficultés rencontrées par les médecins et les patientesparticipant à l'étude
2-7-1 aspects positifs
Les aspects positifs sont une dimension nouvelle de la relation médecin-maladerapportée par certains médecins. Dans ce cas, les questions abordées ont été sourcede discussion et d'échange avec le médecin.
Un autre aspect positif est celui de la découverte par le médecin d'une situation deviolence conjugale chez certaines de leur patientes et donc d’une meilleurecompréhension de leur environnement et de leurs troubles. Cet aspect nouveau dela patiente porté à la connaissance de son médecin traitant permet une plus grandequalité de soins et une réponse mieux adaptée à cette situation.
Un aspect positif verbalisé par les patientes est leur satisfaction de voir que laviolence conjugale est abordée par leur médecin.La formule du dépistage systématique est très bien accueillie par les patientes,même par celles qui ne sont pas victimes.
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2-7-2 difficultés rencontrées
Les médecins trouvent difficile de questionner toutes les patientes.Certaines consultations sont stressantes dues à un problème diagnostique ou à unesituation d'urgence médicale, dans ce cas le fait d'interroger la patiente semble nepas pouvoir s'intégrer dans la consultation.
Une autre difficulté rencontrée est celle de ne pas pouvoir interroger certainespatientes fortement suspectées d'être victimes de violences conjugales, du fait de labarrière de la langue ou parce qu'elles sont le plus souvent accompagnées. Dansnotre étude, 82 patientes n’ont pas été questionnées pour ces motifs. Cette situationest frustrante pour le médecin qui se sent impuissant devant ce genre de situation.Le médecin doit tenter de voir ces patientes seules. Les affiches exposées en salled’attente contenant un numéro de téléphone d’une association de défense desvictimes de violences conjugales peuvent permettre également à ces femmes desortir de leur isolement.
Le manque de temps est également une difficulté rencontrée par certains médecins.
Enfin, plusieurs médecins ont oublié d'interroger des patientes, car il semblaitdifficile d'y penser systématiquement à chaque consultation.
Un seul médecin envisage au décours de cette expérience de dépistagesystématique de la violence conjugale, de pouvoir l'intégrer dans sa pratiquecourante. La majorité sont plus favorables à un dépistage de la violence conjugaledevant des signes évocateurs.
3-pertinence de l'étude et faisabilité
Les limites de l'étude sont son caractère restreint au niveau de l'échantillon depopulation étudiée et la période de dépistage qui est brève.Nous ne pouvons extrapoler ces résultats à la population générale.L'intérêt de cette étude réside dans la démonstration qui est faite de sa faisabilité etdu taux élevé de prévalence de cas de violences conjugales par un questionnairedirect systématique.
La pertinence de l'étude est démontrée par la prévalence de victimes de violencesconjugales diagnostiquées par le biais du dépistage systématique effectué par lemédecin (44 cas) en comparaison au nombre de cas diagnostiqués sans dépistage
42
systématique ( 3 cas ) sur une période équivalente.Il faut noter que ce dernierchiffre peut être sous estimé car il résulte d’un mode de recueil rétrospectif.
L'accueil favorable du questionnaire tant par les patientes que par les médecins,ainsi que l'absence de refus par les patientes de répondre aux questions démontre lafaisabilité d'un tel dépistage.
Ce dépistage a été possible sur une période courte, qu’en serait-il sur une périodeplus longue ?
43
CONCLUSION
Selon le rapport au ministre délégué à la Santé du professeur Henrion :"les femmesvictimes de violences conjugales, le rôle des professionnels de santé"5, le médecinreprésente un maillon essentiel dans la prévention, le dépistage et la prise en chargedes situations de violences conjugales. Le médecin généraliste fait parti avec legynécologue-obstétricien et l'urgentiste, de l'une des trois catégories de médecinsen première ligne pour dépister ces patientes en souffrance.La mise en pratique de cette recommandation dans le cadre d'une étude prospectivede dépistage systématique effectuée par onze médecins généralistes en cabinetlibéral auprès de leur patientèle féminine est concluante tant sur l'efficacité dudépistage en terme de prévalence de cas de violences conjugales diagnostiqués quesur son acceptabilité par les personnes interrogées et les médecins enquêteurs.Onze médecins généralistes ont interrogé systématiquement 251 patientes à proposde la violence conjugale par un questionnaire direct sur une période d’une semaine.44 patientes ont répondu être ou avoir été victimes de violences conjugales. Encomparaison, sur une semaine témoin, les onze médecins généralistes ont reçu enconsultation 3 patientes victimes de violences conjugales. Ceci démontre la forteprévalence de cas de violences qui restent inconnus si la question de la violenceconjugale n’est pas abordée directement par le médecin.Ces résultats sont-ils la réalité du dépistage systématique dans la pratiquequotidienne en médecine libérale ? Un seul médecin considérait pouvoir intégrer ledépistage de la violence conjugale dans sa pratique quotidienne, pour les autresmédecins ayant participé à l'enquête ils considèraient que cette pratique était tropcontraignante et trop lourde. Ils préconisaient un questionnement direct de lapatiente devant des signes évocateurs.En effet, le questionnaire tel qu'il a été conçu pour cette enquête peut paraîtredéplacé dans le cadre d’une consultation de médecine générale en dépistagesystématique, mais il a l’avantage d’être court et faisable. Cependant chaquemédecin doit pouvoir aborder le thème de la violence conjugale selon ses proprestermes.Si l'idée du dépistage systématique de la violence conjugale en médecine généralen'est pas encore adoptée par la plupart des médecins, il faut développer la formationdes médecins sur ce sujet afin d'augmenter leur sensibilité à ce problème et leurdonner les outils pour pouvoir décrypter les plaintes de patientes servant d'écran àleur calvaire quotidien. Ceci pourrait être un sujet de travail ultérieur.Le dépistage n'est que l'étape initiale de l'aide apportée aux victimes par lemédecin.
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Il s'agit de fournir une réponse concrète lorsque que la patiente rompt son isolementet se confie à son médecin.La formation des médecins généralistes est là aussi indispensable dans la prise encharge de ces patientes. De son côté le médecin généraliste doit s'enquérir desassociations spécialisées locales, partenaires de premier ordre dans l'aide apportéeaux victimes de violence conjugale. Cette aide ne peut être le fait isolé du médecingénéraliste et celui-ci devrait pouvoir s’intégrer dans un réseau local comprenantdes associations spécialisées, des psychologues, des associations d’avocats, ainsique des représentants de la police ou de la gendarmerie.Notre questionnairepourrait être la porte d’entrée dans ce réseau.
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1. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d’Etat aux droits des femmes et à laformation professionnelle, Service des droits des femmes et de l’égalité : Les violences envers lesfemmes au quotidien. Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France, 2001,240p.2. Chambonnet JY, Douillard V, Urion J, Mallet R, : la violence conjugale : prise en charge enmédecine générale. rev. Prat., 2000, tome 14, n°507 : p1481-1485.3. Lebas J, Morvant C, Chauvin P, : les conséquences des violences conjugales sur la santé desfemmes et leur prise en charge en médecine de premier recours. bull. Acad Natle Méd.,vol.186,n°6, p949-961.4.Rapport Mondial sur la violence et la santé, OMS, site internet :www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/, 2002, 375p.5. Henrion R, sous la direction de, les femmes victimes de violences conjugales, le rôle desprofessionnels de santé, Rapport au ministre délégué à la Santé, 2001, 81p.6. Astin, Ogland-Hand, Coleman : posttraumatic stress disorder and child abuse in batteredwomen : comparisons with maritally distressed women ,J.Consult. Clinic.Psychol., 1995, vol. 63,n°2, p308-312.7. Saurel-Cubizolles, Blondel, Lelong, Romito : violences conjugales après une naissance.contraception, Fertil. Sex.,1997, vol 25, n°2, p159-164.8. Ministère de la santé : les enfants exposés à la violence conjugale et familiale : guide àl’intention des éducateurs et des intervenants de santé et en services sociaux . Canada, 1999, 69p.9. Lecomte D, Tucker ML, Fornes P : homicide in women, a report of 441 cases from Paris andits suburbsover a 7-year period . J. Clinic. Forensic Med., 1998, vol.5, p15-6.10. Ramsay J, Richardson J, Carter Y, Davidson L, Feder G : should health professionnal screenwomen for domestic violence?, BMJ, 2002, vol 325, n° 7359 : p314-325.11.Gerbert B, Gansky S, Tang J, McPhee S, Carlton R, Herzig K, Danley D, Casper N : Domesticviolence compared with other health risks.Asurvey of Physicians’ beliefs and behaviors. Am. J.Prev. Med. , 2002, vol 23, n°2, p82-89.12. Barrier P: domestic violence., mayo Clin. Proc. , 1998, vol 73 : p271-274.13. Taket A, Nurse J, Smith K, Watson J, Shakespeare J, Vicky L, Cosgrove K, Mulley K, FederG : Routinely asking women about domestic violence in health settings. BMJ, 2003, n° 327 :p673-676.14. Sullivan CM, Bybee DI : reducing violence using community-based advocacy for womenwith abusive partners. J. Consult. Clin. Psychol. ,1999, vol. 67, p43-53.15. Punukollu M : Domestic violence : Screening made practical., J. Fam. Pract., 2003, vol.52,n°7.16. Fogarty C, Burge S, Mc Cord E : Communicating with patients about intimate partnerviolence : screening and interviewing approaches. Fam. Med. ,2002, vol 34, n°5 : p369-375.17. Rodriguez MA, Sheldon WR, baure HM, Perez-Stable EJ : the factors associated withdisclosure of intimate partner abuse to clinicians. J. Fam. Pract., 2001, vol 50, n°4, p338-344.18. Bradley F, Smith M, Long J, O'Dowd T. : reported frequency of domestic violence: crosssectionnal survey of women attending general practice. BMJ, 2002, n°324, vol 7332:p271.19. Elliot L, Nerney M, Jones T, Friedmann PD. : Barriers to screening for domestic violence. J.Gen. Intern. Med., 2002, vol 17, n°2 : p112-116.20. Chamberlain L, Perham-Hester KA. : physician’s partner abuse during prenatal visits.,Matern. Child Health J., 2000, vol 4, n°2 : p14-18.
46
21. Coid J, Petruckevitch A, Chung WS, Richardson J, Moorey S, Cotter S, Feder GS. : Sexualviolence against adult primary care attenders in east London. Br. J. Gen. Prac, 2003, vol 53,n°496 : p858-862.22. Wathen N, MacMillian H et le groupe canadien sur les soins de santé préventifs. : Préventionde la violence envers les femmes. Recommandations du Groupe d'étude canadien sur les soins desanté préventifs. CMAJ, 2003, vol 169,n°6.23. Cantin S. : violence conjugale : la recherche au cœur de nouvelles solutions. SociologieSanté, 1998, n°18 : p41-45.24. Department of Health. : Domestic violence: a ressource Manual for Health careProfessionnals, 2000, 74p.25. Stenson K et al,: The prevalence of violence investigated in a pregnant population in Sweden.J. Psychosom.Obstet . Gynecol., 2001, vol 22, n° 4 : p189-197.26. American Medical Association : Diagnostic and Treatment Guidelines on Domestic Violence,1992, 19p.27. Maryland Physicians’ Campaign Against Family Violence, module 1 : Domestic Violence.1eéd. The Medical and Chirurgical Faculty of Maryland, 1994, 41p.Warshaw C, Ganley AL. : Improving the health Care Respons to domestic violence: a resource28. Manual for health care provider. 2e éd.,1996, San Fransisco : Family Violence PreventionFund. 134p.30. Gabreau Marie-Anne. : Expérience de repérage systématique de la violence intra familialechez la femme enceinte ., 159p. Th. de médecine, Paris, 2001, n°21.31. Jonassen J, Mazor K. : Identification of physician and patient attributes that influencethelikelihood of screening for intimate partner violence., Acad. Med., vol.78, n°10, 2003, sup, p20-22.32. DRASS Ile de France, Inspection régionale de la santé. : Démographie médicale en Ile deFrance : état des lieux et devenir de la profession, 2003, 43p.
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Annexes
Annexe 1 : questionnaires validés
Annexe 2 : fiches médecins et fiches patientes
Annexe 3 : associations spécialisées locales pour Paris et larégion de Coulommiers
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Annexe 1
questionnaires validés
ABUSE ASSESSMENT SCREEN 16: AAS
1 - Avez-vous déjà été abusée moralement ou physiquement par votrepartenaire ou par un proche ?2 – Dans le passé, avez-vous déjà été frappée, reçu des coups depoings ou de pieds, ou blessée physiquement d’une autre manière parquelqu’un ?3 – Depuis que vous êtes enceinte, avez-vous déjà été frappée, reçudes coups de poings ou de pieds, ou blessée physiquement d’une autremanière par quelqu’un ?4 – Dans l’année qui vient de s’écouler, quelqu’un vous a-t-il déjàforcée à avoir des relations sexuelles ?5 – Avez-vous déjà eu peur de votre conjoint ou d’une des personnescitées plus haut ?
PARTNER VIOLENCE SCREEN 16: PVS1- Avez-vous déjà reçu des coups de pieds, été frappée, poussée, ou
blessée autrement dans l’année qui vient de s’écouler ? si oui , parqui ?
2- Vous sentez-vous en sécurité au sein de votre couple ?3- A ce jour, vous sentez-vous menacée par un ex-partenaire ?
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Women’s experience with battering scale 16: WEBS1- Je ressens une insécurité dans ma propre maison2- Je me sens honteuse des choses qu’il me fait3- J’essaie de ne pas le contredire car j’ai peur de ce qu’il pourrait
faire4- J’ai l’impression qu’il me garde prisonnière5- J’ai l’impression de ne plus avoir de contrôle sur ma propre vie, ni
de pouvoir, ni de protection6- Je cache la vérité aux autres car j’ai peur de la dire7- J’ai l’impression que je lui appartiens et qu’il me contrôle8- Il peut m’effrayer sans lever une main sur moi9- Il a un regard qui me transperce et me terrifie
Réponses : pas du tout d’accord=1 ;parfois d’accord = 2 ; un petit peud’accord = 3 ;un peu d’accord = 4 ;parfois d’accord = 5 ;tout à faitd’accord = 6.si total > ou égal à 20 : positif
SAFE12 :1- Stress and safety :vous sentez-vous en sécurité dans votre relation
conjugale ? Que se passe–t-il lorsque vous et votre conjoint n’êtespas d’accord ?
2- Afraid or Abused :avez-vous été, vous et vos enfants, menacésphysiquement ou frappés ? avez-vous déjà été forcée d’avoir unerelation sexuelle ?
3- Friend and Family Awareness : Est ce que vos amis ou votrefamille sont au courant de ce qui vous arrive ? Pouvez-vouscompter sur leur appui et leur aide ?
4- Emergency Escape Plan :Êtes-vous en danger actuellement etaimeriez-vous aller dans un foyer ou parler avec quelqu’un ? avez-vous un lieu où, vous et vos enfants, pourriez vous réfugier en casd’urgence ?
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HITS15 :1- Hurt :Est ce que parfois votre conjoint vous frappe ?2- Insult : Est ce que parfois votre conjoint vous insulte ou parle mal
de vous ?3- Threaten : Est ce que parfois votre partenaire vous menace avec
une arme blanche ?4- Scream : Est ce que parfois votre conjoint crie ou profère des
paroles insultantes à votre égard ?
WAST 15:1- En général , comment pourriez-vous décrire votre vie
conjugale :beaucoup de tension , quelques tensions, pas de tension.2- Lorsque vous n’êtes pas d’accord sur un sujet, est ce que vous et
votre conjoint vous en discutez avec une grande difficuté, quelquesdifficultés, aucune difficulté ?
3- Est-ce-que au terme de la discussion, vous vous sentez rabaissée?4- Est-ce-que la discussion finit parfois par des coups, des coups de
pieds, ou le fait d’être poussée?5- Vous sentez vous parfois effrayée par ce que votre partenaire dit ou
fait ?6- Est-ce-que votre partenaire vous a parfois agressé physiquement?7- Est-ce-que votre partenaire vous a parfois agressé
psychologiquement?8- Est-ce-que votre partenaire vous a parfois agressé sexuellement?
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annexe 2
fiche médecin généraliste
• Sexe :
• Âge :
• Type d’exercice : rural , semirural , urbain
• Durée d’exercice :
• Durant la semaine précédente, combien de femmes victimes deviolences conjugales avez-vous vues ?
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médecin n° :
fiche pour chaque patiente
• Age :
18-30 ans31-40 ans41-50 ans51-60ans61-70ans
• Situation :
MariéeDivorcéeVivant maritalementSéparée récemmentAyant un partenaire , pas sous même toitcélibataire
• Nationalité
• Activité professionnelle : oui/non
• Chômage : oui/non
• Enfants : oui/non
Si la patiente n’est pas interrogée, veuillez noter le motif SVP :
53
questionnaire de dépistage systématique auprès des femmes de 18 à 70ans :
phrase d’introduction : cette semaine , je participe à une étude sur le dépistage de laviolence conjugale, afin d’améliorer le repérage et la prise en charge de ce type deviolence ; et à ce propos , je questionne toutes les patientes qui consultent ; bienentendu, les réponses restent strictement anonymes :Ces questions concernent vos relations avec votre mari, conjoint ou ami sur l’annéequi vient de s’écouler :
1-Est-ce-qu'il lui arrive de vous rabaisser ou de vous insulter? Oui/Non
2-Est-ce-qu'il essaie de contrôler ce que vous faites? Oui/Non
3-Vous arrive-t-il d'avoir peur de ce que votre partenaire dit ou fait?Oui/Non
4-Vous a-t-il menacée physiquement ou frappée? Oui/Non
5-Vous a-il obligée à avoir une relation sexuelle, alors que vous nesouhaitiez pas?
Oui/Non
En cas de réponse positive , vous pouvez enchaîner sur ces questions :-Est ce que vos amis ou votre famille sont au courant de ce qui vous arrive?- Pouvez-vous compter sur leur appui et leur aide?-Êtes-vous en danger actuellement et aimeriez-vous être accueillie ou parler avec
quelqu'un?-Avez-vous un lieu où vous et vos enfants pourriez vous réfugier en cas d'urgence?
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Annexe 3
Associations spécialisées à Paris
les nanas beurs (écoute , accueil, accompagnement, conseil pourtoutes les femmes immigrées ou issues de l'immigration)
9,rue Bichat - 75010 ParisM° République ou Goncourt
01 42 02 45 82lundi au jeudi de 9h à 18hvendredi:9h à 17h(accueil sur rendez-vous)
GAMS (groupe des femmes pour l'abolition des mutilations sexuelles etautres pratiques affectant la santé des femmes et des enfants )66 rue des Grands Champs .75020 ParisM° Nation ou Buzenval 01 43 48 10 87mardi et jeudi de 10h à 17h sur rendez-vous
espace solidarité17 rue mendelson - 75020 Paris
01 43 48 18 66( prendre rendez-vous avant de préférence)
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Associations spécialisées locales sur Coulommiers
Le Relais de Sénart : accueil , écoute et hébergement 27 , rue de l'étang. 77 Sénart 01 64 89 76 40
SOS Femme Information : accueil , écoute et hébergement13 rue Georges Courteline.77100 Meaux
01 60 09 27 99
UMJ de l'Hôpital de Lagny : 01 64 30 73 47
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associations nationales
Violences conjugales femmes infos services : 01 40 33 80 60
lundi au vendredi de 7h30 à 23h30samedi et jours fériés de 10h à 20h
Institut de l'humanitaire ( pour les professionnels de santé:CATpar rapport aux femmes victimes de violences
conjugales):www.sivic.org
.
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Résumé
La violence conjugale est un processus au cours duquel un partenaire exerce des comportementsagressifs et violents à l’encontre de l’autre dans le cadre d’une relation privée et privilégiée. Dans90% des cas, il est le fait de l’homme sur la femme. Ces situations de violences sont la plupartdu temps occultées par les personnes qui en sont victimes. Le médecin généraliste occupe uneplace privilégiée pour dépister les patientes victimes de violences conjugales.Afin de repérer ces situations, une enquête prospective de dépistage systématique a été réaliséepar onze médecins généralistes se partageant entre Paris et Coulommiers, auprès de toutes leurspatientes venues consulter, sur une période d’une semaine. Cette enquête repose sur unquestionnaire direct de cinq questions, abordant la violence psychologique, physique et sexuelle,posé par le médecin généraliste à ces patientes.Parmi les 251 patientes interrogées, 44 ont été diagnostiquées comme victimes de violencesconjugales grâce au questionnaire RICPPS contre 3 patientes sur une période équivalente sansdépistage systématique. La fréquence des violences déclarées par rapport à l’ensemble de lapopulation interrogée est de 16,3%(n=41) pour la violence psychologique, de 8,8% (n=22) pourla violence physique, de 4,4% (n=11) pour la violence sexuelle.Le rendement et l’acceptabilité du dépistage tant par les patientes que par les médecins, démontresa faisabilité et son intérêt en pratique médicale courante.Cependant, un seul parmi les onze médecins enquêteurs se dit prêt à l’intégrer à sa pratique.La formation des médecins généralistes au repérage et à la prise en charge des situations deviolences conjugales, ainsi que la mise en place d’un réseau local avec des partenaires issus despouvoirs publics et des milieux associatifs, serait une avancée significative dans la diminution dela prévalence de la violence conjugale en France.Notre questionnaire RICPPS pourrait être une porte d’entrée dans ce réseau.
Domestic Violence systematic screening by 11 generals practitioners with the RICPPSquestionnaire.
Mots clés : violence entre conjoints - prévention - omnipraticiens.
Discipline : médecine
Intitulé et adresse de l’UFR : faculté de médecine Sant-Antoine, 27 rue Chaligny, 75012 Paris
