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Aspects somatiques et Nutritionnels de la prise en charge des Troubles du Comportement

Alimentaire

Pr. Jean-Claude MelchiorUnité de Nutrition Clinique - Pathologies Infectieuses

Département de médecine aiguë spécialisée

LimogesLimoges 4 novembre 20104 novembre 2010

U.V.S.Q

Plan de l’exposé:

1. Préambule2. Gravité, risques vitaux3. Complications somatiques, troubles

métaboliques4. La prise en charge: place de la nutrition

artificielle5. Le syndrome de renutrition inappropriée6. Le Réseau-TCA-Francilien7. Conclusion

1. Préambule…• Le traitement de l’anorexie mentale n’est pas nutritionnel, il est

psychiatrique.• La démarche thérapeutique doit toujours être en premier lieu analytique,

comportementale, et doit définir un objectif pondéral minimum raisonnablequi doit être exigé par le psychiatre ou le psychothérapeute.

• Cet objectif thérapeutique nutritionnel est l’obtention à terme d’un poids minimal qui est celui du retour des règles ou d’un IMC > 18, sans lequel aucune guérison n’est possible, ni aucune approche psychothérapeutique efficace.

• Mais dans une pathologie ou déni des troubles et refus de soins se côtoient… la dénutrition et/ou les troubles métaboliques, voir des complications somatiques peuvent être au premier plan d’une situation engageant le pronostic vital

• Le médecin somaticien (nutritionniste) ne peut fuir ses responsabilités, prétextant les droits du malade au refus de soins et à disposer de son corps

Mais au final

Après une prise en charge

spécifique

50% Évolutionfavorable

25% Intermédiaires(persistance difficultés psychologiques)

25% Évolutiondéfavorable

50 % ne consulteront jamais

HAS: Repérage et Diagnostic

• Enfant et adolescent:

– Poids, alimentation, anorexie– Retard pubertaire– Aménorrhée primaire ou

secondaire > 2 ans– Hyperactivité physique– Hyper investissement

intellectuel

• Adulte:

– Perte de poids > 15 %– IMC < 18,5– Refus de prendre du poids

malgré un IMC faible– Aménorrhée secondaire– Baisse de la libido et de

l’érection– Hyperactivité physique– Hyper investissement

intellectuel– infertilité

2. Gravité, risques vitaux

2

• Maladie à fort déterminant psychologique…

• Mais pronostic conditionné par le retentissement somatique.

Les risques vitaux des TCA3 causes de décès principaux dans les TCA : Troubles métaboliques, dénutrition et suicide

Suicide, complication de tout TCA qui évolue vers la chronicité.

Dénutrition et/ou ses conséquences infectieuses, risque majeur dans les formes chroniques

La prévention passe par une action sur les différents facteursLa prévention passe par une action sur les différents facteursde risque identifiés.de risque identifiés.

Les troubles métaboliques peuvent survenirà n’importe quel moment de l’évolution et de façon imprévisible

Nombre de cas Durée du suivi (années) Mortalité

KAY & al 1954 60 3 6WILLIAMS 1958 42 3-21 10DALLY 1959 140 <10 4 THANDE & al 1970 94 >8 12HALMI & al 1973 79 15 (1-50) 20MORGAN & al 1975 41 4-10 2 GARFINKEL & aI 1977 42 3 1CANTWELL & al 1977 26 6,25 0HSU &aL 1979 102 6 4-8 2TOLSTRUP & al 1982 151 13 (5-23) 9JEAMMET & al. 1984 76 > 4 6ISAGER & al 1985 151 12 (4-22) 9HALMI & al 1990 76 10 5DETER & al 1990 103 9 16STROBER & al 1990 70 5-13 0

Anorexie mentale: mortalité SUICIDE et TCA

1.8 % 1.8 % -- 7.3 %7.3 %

cause majeure de décès chez les cause majeure de décès chez les anorexiquesanorexiques

souvent sous estimésouvent sous estimé

0 20 40 60 80 100 120 140 160

jours

perte de

mas

se cellulaire (%

)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

jours

perte de

mas

se cellulaire (%

)

Agression+jeûne

Agression+jeûne

jeûnejeûne 1/2 jeûne1/2 jeûne

00

1010

2020

3030

Morbidité infectieuse

Atteinte fonctionnelle

létalité

Conséquences et risque vital de la dénutrition

IMC ?

TCA

3. Complications somatiques, troubles métaboliques

3

Les risques nutritionnels et somatiques des TCA

• Mort subite par troubles métaboliques –notamment chez les vomisseuses

• Dénutrition chronique et ostéoporose

• Infections aiguës rares mais gravesou chroniques dites « opportunistes » secondaires à l’immunodépressionde la dénutrition

• Décès par dénutritionAgression+jeûne

Agression+jeûne

jeûnejeûne 1/2 jeûne1/2 jeûne

00

1010

2020

3030

Morbidité infectieuse

Atteinte fonctionnelle

létalitéA. Ment.

Les troubles métaboliques : une réelle urgence

• C’est essentiellement l’hypokaliémie:– Secondaire aux vomissements (perte de chlore, de potassium et d’ions

H+), entraînant une alcalose métabolique (CO2 total augmenté).– Risque de troubles du rythme cardiaque (torsade de pointe) mortels+++– Peut être favorisée par l’utilisation de laxatifs et de diurétiques

thiazidiques +++• Ce peut-être l’hyponatrémie:

– Secondaire à la potomanie (> 10 l/j), parfois liée aux vomissements– Peut entraîner coma et/ou convulsions

• L’hypophosphorémie est grave, souvent ignorée:– Latente pendant le jeûne, elle se démasque à la renutrition +++– Le phosphore doit toujours être dosé

• L’hypoglycémie symptomatique spontanée grave +++

Ostéoporose et tassement vertébral

Tassements vertébraux «en cascade» sur 4 mois chez une patiente de 40 ans

Ostéoporose: Examens complémentaires

Ostéodensitométrie :

• La DMO est exprimée enT score : l’écart entre la DMO du sujet et la

densité normale d’une population appariée pour le sexe mais âgée de 25 à 30 ans (âge du capital osseux maximal)

Z score : l’écart entre la DMO du patient et la valeur moyenne d’un collectif de personnes saines du même sexe et du même âge

T score – 4,6Z score – 4,4

+BMD 0,37 g/cm2

Ostéoporose: Traitements

Ostéodensitométrie :Chez l’adulte :

Ostéoporose : T score < -2.5DSOstéopénie : -2.5ds < T score < -1ds

• Ni l’approche thérapeutique, ni la prévention de l’ostéoporose dans le cadre des TCA ne sont standardisées. Il n’existe pas de consensus sur ces traitements.– correction de la renutrition, Vitamine D + calcium– biphosphonates, forsteo (analogue PTH-like)– O.P. efficacité non prouvée

Les infections aiguës (1)

• Rares, on n’y pense pas• Le plus souvent bactériennes.• Infections urinaires, pulmonaires, cutanées (érysipèle),

sont les plus fréquentes.• L’évolution peut être dramatiquement brutale

(pneumocoque, streptocoques).• L’absence de fièvre ne signe pas l’absence d’infection.• La crp augmentée impose l’hospitalisation +++• Le diagnostic est difficile car ces infections sont peu

fréquentes chez l’anorexique mentale.

4

Les infections aiguës (2)

Thrombophlébite sur perfusion, IMC 10Septicémie à Stap. doré, endocardite droite, nombreux abcès pulmonaires

Les « infections » aiguës (3)

Pneumopathie communautaire hypoxémiante résistante à 3 lignes d’AB, Fibroscopie et LBA: E. Coli et Klebsielle, pas d’efficacité du traitement AB adapté

Les « infections » aiguës (4)

Nouveau LBA après 4 semaines: Pneumopathie huileuse et infection à M. fortuitum et kansasiiConsommation d’huile de paraffine au long cours, (RGO nocturne + vomissements),Evolution lentement favorable sous corticoïdes et AB anti mycobactériesSéquelles pulmonaires probables (CV 50%), pronostic incertain au long cours

Les infections chroniques (1)

• Liées à l’immunodépression (lymphocytes < 1000 /mm3)

• Infections chroniques à Mycobactéries.

• Rarement tuberculose, plus souvent M. atypiques (Xenopi++, Kansasii, Avium).

• Évolution lente, paucisymptomatique, absence de fièvre constante +++

• Crp souvent normale, alb +découverte fortuite ou pneumothorax.

• Faire radiographie systématiquedans le bilan de perte de poids récente.

Les infections chroniques (2)

• Le TDM permet de préciser les lésions et de suivre l’évolution.

• Aggravation initiale fréquenteen début de traitement (syndrome inflammatoire à la renutrition, crp).

• Sensibilité variable aux AB. (Sensibilité à l’amiklin)

• Deux ans de traitement et renutrition rapide les premiers mois (nut. entérale).

• Suivi régulier imposé+++.

Avant traitement

Après 3 mois de traitement

Autres risques liés aux autres troubles comportementaux

Restriction hydrique: Insuffisance rénaleConsommation excessive d ’épices Cancer deConsommation de boissons « brûlantes » l’oesophageStockage alimentaire (syndrome du hamster)Mérycisme et régurgitations AnémiesAuto-saignements InfectionsAuto mutilations chroniquesOublis volontaires d ’insuline chez les DIDOstéoporose

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4. La prise en charge:place de la nutrition artificielle

Bilan clinique

• État général• Constantes• Poids; Taille, IMC; stade pubertaire• Ex cardio-pulmonaire; ECG• Ex neurologique: motricité• Ex cutané• Ex psy

Bilan biologique

• Numération• Ionogramme, glycémie• Urée, créatinine• Phosphore, calcémie• Albumine, CRP• Bilan hépatique, TP • Eventuellement: bilan martial, folates et B12

Autres examens complémentaires

• Ostéodensitométrie• Radio de thorax• Échographie abdominale

• Sur point d’appel:– Myélogramme– Échographie cardiaque– FOGD

Composition corporelle et dénutrition

H2O totale 27 l

MM 16 kg66%

VEC/VIC0,81

FM 8 kg34%

Impédance:(5-100 kHz)

MM 22 kg92%

FM 2 kg8%

DEXA:

24 kg, 161 cm IMC 9,2T score – 4,6Z score – 4,4

BMD 0,37 g/cm2

+

Diagnostic de la dénutritionIndex de Masse Corporelle (OMS)

< 10 dénutrition grade V10 à 12,9 dénutrition grade IV13 à 14,9 dénutrition grade III15 à 16,9 dénutrition grade II17 à 18,4 dénutrition grade I18,5 à 24,9 Normal25 à 29,9 surpoids30 à 34,9 obésité grade I35 à 39,9 obésité grade II> 40 obésité grade III

IMC = poids (kg) / taille2 (m)

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Les « faux » signes de gravité liés à la dénutrition:

Ils signent l’adaptation physiologique:

Bradychardie < 60 / minHypothermie 35-36 °CLanugoLeucopénie, macrocytoseHypoglycémie asymptomatiqueHypotension artérielle < 90 mmHgAbolition ROTInsuffisance rénale fonctionnelle

Crenn P, Melchior JC. Bilan somatique et critères de gravité dans l’anorexie mentale. Nutrition clinique et métabolisme 21 (2007) 155-158

Critères HAS hospitalisation enfants et adolescents

IMC < 14 au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 à 13 et 14 ans• Syndrome occlusif• Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la journée• Tachycardie• Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg)• PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesurée par une augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou diminution de la PA > 10-20 mmHg • Ralentissement idéique et verbal, confusion• Hypothermie < 35,5°C• Hyperthermie

Critères HAS hospitalisation adultesCliniques:

Importance et vitesse de l’amaigrissement : perte de 20 % du poids en 3 mois

• Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance

• Vomissements incoercibles• Échec de la renutrition ambulatoire• Signes cliniques de déshydratation• IMC < 14 kg/m2• Amyotrophie importante avec

hypotonie axiale• Hypothermie < 35 °C• Hypotension artérielle < 90/60 mmHg• Fréquence cardiaque :bradycardie sinusale FC < 40/mintachycardie de repos > 60/min si IMC <

13 kg/m2

Paracliniques:

Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaque

• Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique si < 0,3 g/L

• Cytolyse hépatique > 10 x N• Hypokaliémie < 3 mEq/L• Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L• Insuffisance rénale : clairance de la

créatinine < 40 mL/min• Natrémie :< 125 mmol/L (potomanie, risque de

convulsions)>150 mmol/L (déshydratation)

• Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)

Que retenir de ce premier regard « physiopathologique » ?

• L’IMC est un bon outil en cas de marasme pur (absence d’oedèmes et albumine normale (> 35-40 g/l).

• Albumine et crp doivent toujours être dosées pour écarter une pathologie organique associée ou sous jacente.

• Albumine et crp normales ne doivent pas suffirent à rassurer pour l’appréciation du risque vital de la dénutrition.

• Hypoalbuminémie et oedèmes doivent faire rechercher un comportement végétarien chronique, une affection organique, ou signent la décompensation de la dénutrition.

• Hypoalbuminémie et oedèmes avec IMC < 15 impose l’hospitalisation pour bilan.

Prise en charge

• Principes généraux:– Importance d’un médecin référent: rôle

coordinateur au sein d’un réseau de soins.– Pluridisciplinaire +++

• PEC nutritionnelle• PEC psychothérapeutique• PEC comportementale: sociale et familiale…

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Les troubles métaboliques:la prise en charge ambulatoire des

vomisseuses chroniques

• L’hypokaliémie chronique:Représente un vrai danger vital +++Pas de parallélisme entre kaliémie et kalicytie (ECG)Doit être traitée même si les vomissements ne sont pas

contrôlables

• Supplémenter en potassium:Jusqu’à 12 g / jour (Chlorure de potassium)Petites doses d’IPPDans les formes sévères 12,5 à 25 mg d’aldactone / j

Traitement nutritionnel ambulatoire « d’attente »

• Limiter l’aggravation de la dénutrition• Gagner du temps pour construire « l’alliance

thérapeutique » ou trouver une sortie…• Vitaminothérapie: vitamines du groupe B ou

polyviyamines (Bevitine, benerva, alvityl)• Apport de phosphore (phosphoneuros)• Complémentation orale (proten +, clinutren HP

énergie etc…) 20g protéines, 250-300 kcal

Les traitements nutritionnels dans les TCA

• Repas thérapeutiques: c’est en fait une approche psycho-comportementale

• Traitement des troubles métaboliques: le plus souvent IV, c’est fréquemment une urgence

• Traitement de la dénutrition: l’assistance nutritionnelle

• Traitement de l’ostéoporose (complication chronique la plus grave)

L’assistance nutritionnelledans l’anorexie restrictive

La nutrition parentérale n’a aucune place même en cas de vomissements. (malgré Diamanti et al., 2008)

La complémentation orale n’a qu’une place limitée, le plus souvent en situation d’attente d’une hospitalisation.

La nutrition entérale est la seule approche qui présente un intérêt.

La nutrition entérale doit être réalisée en milieu hospitalier, la place éventuel du domicile est encore confidentielle et expérimentale.

Voie entérale vs voie orale

Avantages de la Nutrition entérale:• Gain de poids• Gain de masse maigre• Durée d’hospitalisation • Dépression• Amélioration des troubles de la motricité intestinale• Amélioration de la fonction musculaire• Bénéfice sur les complications infectieuses

• Non prouvé: rechutes, survie

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Robb AS, et al. Supplemental noctural nasogastric refeeding for better short-term outcome in hospitalized adolescent girl withanorexia nervosa. Am J Psychiatry 2002; 159: 1347-53.

Nutrition orale vs nutrition entérale Place et indications de la nutrition entérale dans les TCA

• Dans l’anorexie restrictive:– En cas de stagnation du poids malgré une prise en charge ambulatoire

psychothérapeutique adaptée de plusieurs mois– Après échec d’une réalimentation orale en psychiatrie– En cas de dénutrition grave mettant en jeu le pronostic vital

• Dans l’anorexie boulimie:– Programme de déconditionnement des vomissements par la nutrition

entérale exclusive.

Indications de la NE dans l’anorexie

• IMC < 11: Dénutrition extrême• 11 < IMC < 13 +:

– Hypoalbuminémie <30 – Ingesta < 500 kcal– Oedèmes – Hypoglycémie symptomatique– Épuisement physique

• IMC > 13 si stagnation pondérale

Voie d’abord: la Sonde naso gastrique

� Acte infirmier effectué sur prescription médicale.

� Sondes de petit calibre (n°6 ou n°8 French), en silicone ou en polyuréthane non lestée

� Contrôle radio initial� Sonde fixée avec un Opsite

transparent sur la joue et au cou. Pas de fixation au niveau de la narine

� Mise en place, région antrale. � Pas de contrôle radiologique si

nouvelle pose (sonde bouchée etc…)

Efficacité de la nutrition artificielle dans l’anorexie mentale

30N.P.T. ?

NA ?C 2078

NA 102C 75

NA 3,1C 1,18

1538,515Diamanti, 2008NA 104

C 94

60750NA 2750C 1903

NA 194C 126

NA 11,4C 8

12,534,221Rigaud, 2007NA 97C 98

37,91100NA 4350C 3400

NA 300C 80

NA 10,9C 3

1644,514,9Silber 2004NA 6C 8

22,2747NA 3255C 2508

NA 240C 110

NA 5,4C 2,4

15,54215Robb, 2002NA 48C 52

Durée traitement

(j)

Apports Nut. Art.(kcal/j)

A.E.T. (kcal/j)

Prise de poids

par jour(g/j)

Prise de poids

totale (kg)

IMCPoids initial(kg)

Age(ans)

Auteur,Année,Nombre de sujets

Coût énergétique de la renutrition

5,3 kcal / gAnorexie mentale1984Forbes

5 à 7,4 kcal / gAnorexie mentale1979Walker

7,5 kcal / gAnorexie mentale1962Russel

2,3 à 9,4 kcal /gEnfants dénutris1977Jackson

5,3 à 8 kcal / gEnfants dénutris1969Ashworth

6 kcal / gAprès jeûne1953Key & Brozek

1,1 à 10 kcal / gAdultes + surpoids74 % à 225 % IBW

1967Strong

8,7 kcal / gadultes1955Passmore

Caloric requirmentsfor weight gain

Sujets étudiésannéeauteurs

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Modalités de la nutrition entérale dans l’anorexie mentale

• Toujours dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens, préalablement défini avec la patiente.

• Diète polymérique standard doit être préférée à tout autre formule, supplémentation initiale en vitamines, O.E., phosphore.

• Début très progressif, d’autant que la dénutrition est sévère, après normalisation de la phosphorémie.

• La nutrition entérale peut être continue ou discontinue selon les modalités négociées avec la patiente.

• En association après quelques jours avec l’alimentation orale qui doit toujours être encouragée.

La renutrition en quelques mots (maux)

• Première semaine: perfusion garde veine type B 26 + polyvitaminothérapie, O.E.Supplémentation en phosphore (2 ampoules de phocytan/jour)Suppression nutrition oraleNutrition entérale continue 10 à 15 kcal/kg/jour (meilleur tolérance

métabolique, limite les risques d’hypoglycémie, diminue la thermogénèse alimentaire). A débuter après 24 à 48 H de perfusion

Surveillance clinico-biologique tous les jours, puis tous les 2 jours

• Semaines suivantes: Augmentation progressive jusqu’à 30-35 kcal/kg/jour voir plusRéintroduction de l’alimentation orale désodée jusqu’à IMC 14Surveillance bi-hebdomadaire

Le dilemme des apports protéiquesL’atteinte de la fonction rénale incite à limiter les apports protéiques (à 35 kg, la clairance de la créatinine est de 40 à 50 ml / min, Boag J. 1985)Chez l’enfant en croissance, l’anabolisme protéique est maximum en NPT pour des apports de 2,5 g/kgMM/j.

Dans l’anorexie mentale, des apports protéiques à 10 ou 20 % de l’apport énergétique total (Forbes 1984) ne modifie pas le rendement de la renutrition (rétention azoté entre 2,5 et 3 g/jour et 2/3 FFM vs 1/3 FM).

Il paraît raisonnable de fixer les apports protéiques totaux entre 1 g et 2 g / jour sans dépasser 2,5 g /jour.

Cela peut conduire à utiliser des solutés pédiatriques à faible apports azotés (Nutrini® ou autres à 8-12 % d’apports protéiques)

5. Le syndrome de renutrition inapproprié

Des dangers de la dénutrition aux risques de la renutrition

La renutrition peut être dangereuse car elle rompt l’homéostasie de l’adaptation physiologique du jeûne.

Les troubles métaboliques qui en résultent peuvent réaliser un syndrome de défaillance multiviscérale et conduire au décès.

Risque vital: dénutrition ou renutrition ?

Marasme extrême chez unpatient souffrant d’anorexie mentale

Poids 24 kg, Taille 160 cmIMC = 9,5

Multiple lésions cutanéespar carence en vitamine CAbsence d’œdèmes

10

J 1T 161 cm, poids 24 kg, IMC 9.2PA 90/60, pouls 70/min, temp. 35.5°CPas d’ OMI, purpura membres inf.ROT abolis, R. idio-musculaires +

à J3tétraplégie progressive: ne soulève plus la main, netient plus une cuillèrese plaint de troubles sensitifs diffus mal définispolypnée superficiellerétention d’urine

Nutrition entérale débutée le premier jour à 500 kcal/j en continu avec un mélange

polymérique normoprotéique (15%)

Insuffisance cardiaque:

- PA 70 / 50, OMI++- pouls 110, galop G, RHJ- hypophosphorémie 0,06 mmol

E.C.G.: QT=0,52, PR 0,14, QRS nl., ondes T plates ou -

Tétraplégie progressive:et rétention d’urine++

Le syndrome de renutrition inapproprié (SRI) ou Refeeding syndrome:

Phosphore Potassium Magnésium

Métabolisme du Glucose

Carence Vitaminique

Réplétion des compartiments hydriques

Les conséquences métaboliques et physiopathologiques de la déplétion, réplétion et transferts hydro-électrolytiques

entre les compartiments suivants:

Solomon SM, Kirby DF (1990) The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 14: 90-7

Manifestations cliniques du Syndrome de renutrition inapproprié

- insuffisance cardiaque aiguëinsuffisance respiratoire aiguëatteinte neuromusculaire: paralysie aiguë aréfléxique, perte de sensibilité diffuse, paralysie des nerfs crâniens, paresthésie, faiblesse musculaire, convulsions, rhabdomyolyse, pseudo syndrome de Guillain et Barréatteinte neurologique centrale jusqu’au comacytolyse hépatique et/ou insuffisance hépato-cellulaireileus intestinal- oedèmes périphériques, intolérance au remplissage vasculaire, états hyperosmolaires

Corriger l’hypophosphorémie avant la renutrition:

• C’est une urgence vitale qui impose l’hospitalisation +++

Hypophosphorémie modérée: entre 0,8 et 0,32 mmol/lHypophosphorémie sévère: < 0,32 mmol/l

– Arrêt de la nutrition jusqu’à la correction des troubles– Si hypophosphorémie modérée: 0,08 mmol/kg IVSE en 6 heures (1 ampoule de phocytan) et contrôle 2 h. après– Si hypophosphorémie sévère: 0,16 mmol/kg IVSE à renouveler en fonction de la phosphorémie jusqu’à 0,5 mmol/kg

5. Le Réseau-TCA-Francilien

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En Île de France

• Population de 12 millions d’habitants:– AM Femmes: 180 000 cas – AM Hommes: 19 000 cas– Formes subsyndromiques: 600 000 cas

• Pronostic:– 7 à 10 % (jusqu’à 15 %) de décès après 20 ans– 0,5 % de décès / année d’évolution– Mortalité 12 fois plus élevée que la moyenne de la population du

même âge

Dénis des troubles et refus de soins: (patients et/ou soignants?)

•Face au déni de la gravité des patientes et au refus de prise en charge par un système de plus en plus contraint (TAA…)

•Face à une offre de soins insuffisante en IdF, dispersée et mal coordonnée:

- Mauvaise articulation pédiatrie-médecine adulte- Difficultés pour prendre en charge les urgences somatiques (et psychiatrique)

•Face au nomadisme médical des patientes…

Avec le soutien de la

Statuts déposés à la Préfecture le 24 avril 2008

Association loi 1901Réseau-TCA-Francilien

Objectifs• 1) Coordonner les structures de soins et de prise en

charge des patients souffrant de TCA, et en particulier, favoriser l’articulation entre la prise en charge pédiatrique et celle de l’adulte (dans tous les aspects : somatique, psychiatrique et psycho-social).

• 2) Apporter une aide aux patients, à leurs familles, aux médecins et à l’ensemble des professionnels travaillant dans le domaine des TCA.

Association loi 1901Réseau-TCA-Francilien

Objectifs

• 3) Promouvoir les travaux de recherche dans les domaines de l’épidémiologie, de la physiopathologie, du diagnostic, du traitement et de la prévention des TCA.

• 4) Favoriser la communication en Ile de France et au delà, des actions de l’Association au bénéfice des patients, de leurs familles, et des équipes soignantes.

Mise à jour 27 janvier 2010

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Actions de communicationcolloques

• Le réseau TCA Francilien organise une journée de réflexion éthique le 2 décembre 2010 à Paris

• Renseignements et inscriptions:www.reseautca-idf.org

Programme:• Le matin : " Les chirurgies de l'obésité : quels enjeux ? "• L'après-midi : " Troubles des conduites alimentaires et

grossesse (PMA) : quels enjeux ? "

6. Conclusion

Gestion de la renutrition:l’articulation entre prise en charge

somatique et psychiatrique• Une alliance thérapeutique est nécessaire pour faire accepter le projet de

renutrition.• En cas de danger vital imminent et de refus d’hospitalisation, l’hospitalisation

en HDT peut se discuter.• La renutrition est longue et pose le problème de la durée de l’hospitalisation

en service de médecine aiguë (absence d’ergothérapie, dimension psychologique des troubles refoulée et déniée) TAA, codage, activité etc.….

• Le relais en psychiatrie doit se préparer dés le début ou mieux en amont de la prise en charge somatique.

• Une unité médicale somatique spécialisée dans les grandes dénutritions a sa place dans le « réseau » de soins pour la prise en charge des TCA.

• Il est souhaitable de formaliser les collaborations.

Conclusion: approche nutritionnelle selon l’IMC

Hospitalisation en réanimation nutritionnelle

spécialisée

Nutrition entérale exclusive prudente

HDT si besoin

+ 10

Hospitalisation, plutôt en milieu M.C.O.

Renutrition très prudente (risque de R.S.)

11 à 13

Hospitalisation souhaitable, plutôt en psychiatrie

spécialisée

Réalimentation orale encadrée avec objectifs d’étape à très

court terme

13 à 15

Ambulatoire avec élaboration d’un projet thérapeutique

structuré

Prise en charge psychiatrique et nutritionnelle

15 à 17

Ambulatoire: Méd. Généraliste et

Psychothérapeute (analytique)

Travail sur le déni des troubles, l’élaboration d’une

alliance thérapeutique

17 à 19

Où ?Quelle approcheIMC

En post scriptum…

• En milieu psychiatrique:La reprise pondérale peut être lente parce que dépendante des progrès de l’alimentation orale et de l’évolution psychologique

• Dans le contexte de la renutrition par voie entérale:Le rythme de la prise de poids doit être suffisant pour ne pas prolonger au delà de l’utile cette thérapeutique qui éloigne du comportement alimentaire normal

S’il faut atteindre un poids normal pour guérir,on ne guérit pas des T.C.A. pour peser un poids normal mais pour ouvrir d’autres portes sur la vie…

Bibliographie

Les indomptables : figures de l’anorexie. Ginette Raimbault et Caroline Eliacheff. Poche Odile Jacob Ed.Fasting Girls : the history of anorexia nervosa. Brinberg. Edition PlumePenser, parler, représenter: émergences chez l’enfant: B. Golse et C. Bursztejn. Masson Ed.Les vilains petits canards. B. Cyrulnik. O. Jacob Ed.Les fils d’Oreste ou la question du père. Christiane Olivier. Flammarion Ed.Les filles d’Eve : questions sur la sexualité féminine. ChristianeOlivier. Denoël Ed.Les conduits alimentaires. B. Samuel-Lajeunesse et C. Foulon. Masson Ed.