Santé publique volume 26 / N° 2 - mars-avril 2014 249

Afrique, santé publique & développement Recherche originale

Évaluation de la qualité des services de consultation prénatalerecentrée à l’hôpital de district de Suru-Léré au BéninQuality assessment of refocused antenatal care servicesat the district hospital of Suru-Léré in BeninJacques Saizonou1, Damienne Victoire Agueh1, Badirou Aguemon2, Virginie Mongbo Adé1, Sibylle Assavedo3,Michel Makoutodé1

ûRésuméIntroduction : la consultation prénatale, une des interventionsde santé publique reconnue comme étant un des piliers pour laréduction de la mortalité maternelle et néonatale, a été revueces dernières années et unmodèle de son contenu a étéproposépar l’OMS. De par la complexité de sa mise en œuvre, il estutile d’évaluer périodiquement la performance des servicesprénatals dans la perspective de l’améliorer.Méthodes : une étude évaluative a donc été conduite dans unhôpital de district sanitaire au Bénin ; les attitudes et pratiquesdu personnel de soins ont été analysées sur 80 gestantesadmises dans les services prénatals ainsi que l’organisationdes services, l’environnement de soins et la satisfaction deces gestantes. La performance a été appréciée à partir d’unecentaine de critères.Résultats : la performance des services prénatals à travers lesintrants, les procédures et la satisfaction des mères, globa­lement, a été jugé satisfaisante. L’organisation des services,l’environnement des soins, l’accueil et la communicationinterpersonnelle ont été les éléments qui ont présenté desinsuffisances.Conclusion : desmesures d’amélioration devront être réaliséessur la base des dysfonctionnements relevés par les planifi­cateurs, organisateurs et personnels pour renforcer la perfor­mance des services prénatals dans cet hôpital.Mots-clés : Assurance de la qualité des soins de santé ;Néonatalogie ; Prise en charge anténatale ; Bénin.

ûSummaryIntroduction: Antenatal care service, one of the interventions ofpublic health, has been recognized as one of the pillars for thereduction ofmaternal and neonatalmortality. It has been revisedin recent years and a new model of its contents has beensubmitted by WHO. Considering the complexity of its implemen-tation, it is useful to periodically assess the performance of ante-natal services with the view of their improvement.Methods: An evaluative study was thus carried out in one healthdistrict hospital in Benin ; the care staff attitudes and practiceswere analyzed on 80 pregnant women admitted in the antenatalcare as well as services organization, care environment andsatisfaction of these women. The performance was appreciatedon the basis of hundred criteria.Results: The overall performance of antenatal services throughthe inputs, procedures and satisfaction of the pregnant women,was considered to be satisfactory. The services organization,health care environment, patient reception and interpersonalcommunication were the elements which showed deficiencies.Conclusion: Improvement will have to be carried out based onshortcomings identified, by the planners, organizers and staff, inorder to reinforce the hospital’s performance on antenatalservices.

Keywords: Quality assurance; Health care; Neonatalogy;Prenatal care; Benin.

1 Institut Régional de Santé Publique de Ouidah – Route des esclaves Ouidah – BP 918 – Oudiah Cotonou – Bénin.2 Faculté des sciences de la Santé – Université d’Abomey­Calavi – Bénin.3 Direction Nationale des hôpitaux au Ministère de la Santé – Akpakpa – Cotonou – Bénin.Correspondance : J. Saizonou Réception : 30/08/2013 – Acceptation : 13/03/2014saizonoujacques@yahoo.fr

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Introduction

Les services prénatals sont l’ensemble des interventionsprodiguées par des services organisés de santé aux femmesenceintes. Ils permettent de dépister certains risquesmajeurs pour lesquels les actions sont possibles, deprévenir ou dépister et de prendre en charge certainesaffections susceptibles de menacer la santé de la mère etde l’enfant, et de conseiller, soutenir et informer les femmesenceintes et leur famille [1­3]. Les consultations prénatalessont reconnues comme étant l’un des trois principauxpiliers de la lutte contre la mortalité maternelle et infan­tile [4, 5] ; les deux autres piliers étant la planification fami­liale,et lessoinsobstétricauxessentielsdont l’accouchementdans les conditions optimales d’hygiène et de sécurité.Depuis quelques années, l’efficacité de la consultationprénatale (CPN) a été remise en question [6, 7] tandis qued’autres ont soulevé des questions quant aux avantagescomparatifs des services prénatals [8]. Toutefois, certainesétudes ont montré que ces services prévenaient lesproblèmes de santé chez lamère comme chez l’enfant [9­11].La consultation prénatale recentrée (CPNR) est devenue lenouveau modèle de consultation prénatale recommandépar l’OMS. Cette décision fait suite à la publication sousl’égide de l’OMSdes résultats d’un essai clinique randomisé,qui a montré que la CPNR s’avère tout aussi bénéfique etmême plus économique que la CPN classique [1, 12, 13].Il est évident que c’est de l’application rigoureuse ducontenu de la CPNR par un personnel qualifié exerçantdans des conditions optimales que dépend la contri­bution de cette intervention à l’atteinte des objectifs deréduction de lamortalitématernelle et néonatale [14­17].Mais, la CPNR ne pourra jouer effectivement ce rôle etattirer davantage les femmes enceintes que si les servicesofferts sont de qualité sur tous les plans : organisationnel,technique et relationnel. Des évaluations périodiquess’avèrent donc nécessaires pour identifier les insuffi­sances afin de les corriger, et pour adapter ce modèlede la CPNR à chaque établissement de soins. Laprésente étude menée à la maternité de l’hôpital dedistrict de Suru­Léré (SL) au Bénin s’est inscrite danscette direction en vue d’améliorer la performance desservices de la CPNR.

Méthodes

Cadre d’étudeLaprésenteétude s’estdérouléeà lamaternitéde l’hôpitalde la zone (district) sanitaire (ZS) de SL située dans la prin­cipale ville de Cotonou au Bénin. Créée en 2004, elle repré­sente la structure de référence de cette ZS, la seule relevantdu secteur public à Cotonou ; les trois autres maternités deréférence de ce niveau du système de santé relevant dusecteur privé confessionnel (hôpitaux de Saint Luc,Béthesda et Mènontin). Elle dessert une population de223 000 habitants [18], mais son aire sanitaire s’étendau­delà et couvre une partie de la commune voisine deSèmè­Kpodji. Cette maternité a une capacité d’accueilde23 lits etmène les activités de consultations prénatales,gynécologiques, d’accouchements, de la planification fami­liale, de la prise en charge des pathologies de la grossesse,des interventions chirurgicales. Elle dispose d’un plateautechnique suffisant et des ressources humaines qualifiéespour la mise en œuvre de toutes les composantes de laCPNR. Les activités réalisées pour l’année 2009 étaient :2 682 consultations prénatales ; 1 006 accouchementsnormaux ; 1 034 accouchements dystociques ; 517 césa­riennes. Le personnel technique était composé de : quatregynécologues obstétriciens ; deux infirmières, onze sages-femmes et cinq aides­soignants ; ce personnel a été formésur les directives de la CPNR en 2005 et sur celles de l’Assu­rance­qualité en 2009. La maternité de l’hôpital de SL faitpartie des maternités pilotes ayant commencé la CPNR en2005 ; l’extension de cette stratégie aux autres maternitésdu pays était intervenue en 2008.Type d’étudeIls’agitd’uneétudeévaluativequis’estdérouléeenjuin2010.La population cible était constituée des femmes utilisatricesdes services de CPNR appelées gestantes et du personnel desanté impliqué dans leur prise en charge. Les gestantes ontété choisies par la technique aléatoire systématique, et lesprestataires de soins par le choix raisonné. Les personnelsqualifiés (gynéco-obstétriciens, sages femmeset infirmières)ont été tous impliqués ainsi que les gestionnaires de médi­caments et de matériels techniques.La taille de l’échantillon des gestantes a été calculée selonla formule de Schwartz [19]. Selon les statistiques de 2009,et sur la base dunombremensuel de gestantes, enmoyenne

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CONSULTATION PRÉNATALE RECENTRÉE À L’HÔPITAL AU BÉNIN : RÉALITÉ ET DÉFIS

300 gestantes sont attendues et le taux de consultationprénatale était de 26,24% ; la taille de l’échantillon ainsicalculée a été de : N = (1,96)2 × 0,2624 × 0,7376 = 74,32avec Zα = 1,96, P = 26,24%, q = (1-p), i = 0,05 ; ainsi, il a étéretenupour laprésenteétude80gestantes (26à lapremièreCPN et 54 à la deuxième CPN et plus).Variables de l’étudePour l’évaluation de la qualité des CPNR, nous noussommes inspirés du cadre conceptuel de Donabedian enutilisant les trois composantes suivantes : les intrants, leprocessus et les résultats ou extrants [20]. Les paramètresd’appréciation de chaque composante ont été retenus surla base des protocoles et normes du Ministère de la santé,de l’OMS et de la littérature internationale [1, 21, 22].La variable principale a été la performance des servicesde CPNR et les variables explicatives étaient :• la disponibilité et la gestion des intrants de la CPNR :elle a été analysée à travers les ressources humaines etmatérielles ; les médicaments essentiels et l’environne­ment des services de CPNR. Chacun de ces paramètres aété apprécié sur la base des critères spécifiques ;• la qualité des procédures de la CPNR : elle a étéanalysée à travers des paramètres suivants : l’accueil,la préparation du service, l’interrogatoire, l’examenphysique, l’innocuité, les gestes techniques aprèsl’examen physique, les tests diagnostiques, les conseilséducatifs, les soins curatifs et préventifs, la communi­cation et la prise de congé de la gestante ;• la satisfaction des gestantes : elle a été appréciée surla base des données de la littérature [16, 23]. L’accueil, larelation interpersonnelle, la prise en chargemédicale, lesaspects organisationnels et l’accessibilité financière ontété appréciés.L’ensemble des critères utilisés pour apprécier ces diffé­rents paramètres sont décrits dans le tableau I.Technique et outils de collecte des donnéesPlusieurs techniques ont été utilisées : (i) l’observationdes prestataires de la CPNR, de l’environnement physiqueà l’aide de grilles d’observation ; (ii) l’administration dequestionnaires aux prestataires de la CPNR, gestionnairede la pharmacie, responsable des ressources matérielles ;(iii) l’exploitation des outils de gestion, des fiches de stockdes médicaments pour la CPNR à l’aide de fiches d’exploi­tation documentaire. Les personnels qualifiés ont été

observés en situation d’exécution des actes et gestestechniquesaucoursdesséancesde laCPNRdes80gestantespour apprécier la conformité de leurs actes et gestes auxnormes et directives admises par le Ministère de la santédu Bénin. La vérification journalière des médicaments, desmatériels techniques et de l’environnement de soins a étéeffectuée tous les 30 jours de collecte de données.Déroulement de l’enquêteQuatre enquêteurs ont été recrutés pour la collecte desdonnées ; il s’agit de : deux infirmières et deux sages-femmes externes qui se sont intégrées aux services de laCPNR pour observer les actes techniques et gestes despersonnels de santé, ainsi que la vérification des médi-caments et matériels médicotechniques. Les auteurs de cetravail se sont chargés de la supervision et de la vérificationde la qualité des données collectées.Analyse des donnéesLesdonnées, aprèscodification,ontété traitéesetanalyséesà l’aide du logiciel Epi­Info 3.5.1. Les scores de qualité ontété calculés sur la base de la cotation des variables tirésdes références nationales et internationales [24, 25]. Deuxdimensions ont été considérées pour la cotation des para­mètres relatifs à la disponibilité et organisation des intrants :la première dimension a pris en compte l’existence ou laprésence du critère ; la deuxième dimension a été un ajuste­mentde lapremièredimensionetprenant encompte la régu­larité du critère étudié. Chaque critère prenait la cote un, s’ilétait présent et zéro s’il était absent. Chacune des compo­santes a été jugée bonne si le score calculé a été ≥80%, satis­faisante s’il a été compris entre 60%et 80%etmauvaise s’ila été < 60%. La qualité des procédures de la 1re CPNR a étécomparée à celle de la 2e – 4e CPNR en utilisant le X2 dePearson et le test de Fisher au seuil de signification de 0,05.Considérations éthiquesUne information complète a été donnée aux personnesinterrogées sur l’intérêt de l’étude ainsi que sur le respectde la confidentialité des données. Les cibles enquêtées ontété soumises à l’enquête après un consentement libre etéclairé. Les conclusions et recommandations dégagées ontété communiquées à l’équipe cadre de la zone sanitaire envue d’améliorer la performance de la CPNR.

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Tableau Ia : Critères d’appréciation de la composante des intrants de la CPNR

1. Disponibilité ressources humaines :Effectif gynécologues, Effectif sages-femmes, qualification, formation ou recyclage ces deux dernières années.Disponibilité du matériel technique : Tensiomètre et stéthoscope médical ; stéthoscope obstétrical ; mètre ruban ; lampe d’éclairage ;pèse-personne ; toise adulte ; gants/doigtiers à usage unique ; table d’examen gynécologique ; stérilisateur à vapeur ; réfrigérateur ; calendrier ;estimateur de la date d’accouchement ; ordinogramme ; bandelettes réactives pour albumine/sucre.Disponibilité des produits : Fer, Acide folique, Sulfadoxine Pyriméthamine (SP), Mebendazole, Moustiquaires Imprégnés d’Insecticidesà Longue Durée d’action (MIILD), Vaccins Anti Tétanique (VAT).Environnement physique :• La cour : espace aéré, vert, propre. Salle ou hall d’attente : Présence de poubelles, murs propres, sol propre, espace aéré, bancs ou chaises

en nombre suffisant, présence d’affiches, existence de poste téléviseur ou radio pour sensibilisation et communication.• Salle de consultation : murs propres, sol propre, espace aéré, rideaux aux fenêtres, présence d’affiches et point d’eau fonctionnel.• Toilettes : fonctionnelles, murs propres, sol propre, accessibles à tous.

Tableau Ib1 : Critères d’appréciation de la composante du processus de la CPNR

Préparation de service : 1. Préparer le matériel 2. Expliquer ce qui va être fait et obtenir un consentement verbal.Accueil : 3. Salue, souhaite bienvenue 4. Offre siège et invite à s’asseoir 5. Se présente et présente les membres de l’équipe6. Demande ce qu’on peut faire et la met en confiance.Interrogatoire de la patiente : 7. Le motif de la visite Recherche 8. Les informations sur l’identité de la femme 9. Recherche les facteursde risque (femme opérée, grande multipare, mort in utéro, HTA + grossesse) 10. Recherche les antécédents gynéco-obstétriques (gestité, parité)11. Recherche les antécédents médicaux et chirurgicaux (HTA, diabète, césarienne…) 12. Recherche la carte de vaccination ou le carnet de santédu dernier enfant pour la vaccination antitétanique 13. Date des dernières règles 14. L’issue de la dernière grossesse 15. Si la clientea des plaintes 16. Si la femme prend des médicaments actuellement 17. Recherche le mode de vie (alimentation, alcool, tabac).

CPNR_2 et plus : 1. Motif de la visite 2. Demande problèmes/changement depuis la dernière visite3. Demande si les mouvements fœtaux actifs sont perçus.Examen physique : 18. Prise de la tension artérielle 19. Mesure de la Taille 20. Prise du poids 21. Examen systématique de la têteau pied (conjonctive, seins, téguments, cicatrice abdominale…) 22. Mesure la hauteur utérine 23. Recherche la vitalité fœtale (mouvementsfœtaux actifs, bruits du cœur fœtal) 24. Recherche la position du fœtus (36 S.A.) 25. Examen au spéculum 26. Toucher vaginal.Innocuité : 27. Le port de tenue conforme 28. Lavage des mains avant et après tout acte médical 29. Sécher avec une serviette propreet individuelle 30. Port de gant 31. Disponibilité de la solution de décontamination 32. Trempe les mains gantées dans la solutionde décontamination avant de les enlever.Tâches après l’examen physique : 33. Calcule la date présumée de l’accouchement 34. Communique le résultat de l’examen à la femme35. Remplit registre, carnet de santé, carte maternelle.

CPNR_2 et plus : 1. Tirer une conclusion : grossesse d’évolution normale ou grossesse associée à une pathologie médicale 2. Communiquele résultat de l’examen à la femme 3. Confirme la date présumée de l’accouchement 4. Remplit registre, carnet de santé, carte maternelle.

Tableau Ib2 : Critères d’appréciation de la composante du processus de la CPNR

Tests diagnostiques : 36. Prescrit le groupe/rhésus 37. Prescrit le test d’Emmel 38. Propose la sérologie VIH 39. Recherche l’albumineet le sucre dans les urines 40. Prescrit le TPHA (tests de Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay).

CPNR_2 et plus : Vérifie les résultats des tests ou les relance en sensibilisant la femme.Conseils pour la promotion de la santé : 41. Discute du plan d’accouchement et des complications avec la femme et du bien-fondéde l’implication de son mari 42. Cherche une possibilité de rencontrer le mari pour son implication 43. Donne les conseils sur :– hygiène corporelle – utilisation des produits nocifs (alcool, tabac) – repos et activité – allaitement maternelle exclusif – préventiondu paludisme par la TPI et MIILD – Planification Familiale.

CPNR_2 et plus : 1. Discute/revue supplémentaire du plan d’accouchement avec la femme et le bien-fondé de l’implication du mari2. Cherche à obtenir une rencontre avec le mari pour son implication 3. Donne les conseils sur nutrition, hygiène corporelle, repos et activité,allaitement maternel exclusif, prévention du paludisme par la SP et MIIID, PF 4. Explique les complications de la grossesse et la conduiteà tenir en cas de besoin.Soins et prévention : 44. Traite les affections dépistées 45. Donne la dose supervisée de la SP à partir de 16 S.A.46. Donne du fer/acide folique 47. Donne du mébendazole à partir de 16 S.A. 48. Administre le VAT pour la femme non vaccinée49. Donne toutes les explications sur la prise des médicaments.Continuité des soins : 50. Discute du programme de ses prochaines visites 51. Inscrit la date du prochain rendez-vous dans le carnet52. Informe la gestante de la date du rendez-vous 53. Dire à la gestante de revenir avant le rendez-vous pour les symptômes qui l’inquiètentPrendre congé : 54. Raccompagner, dire merci et au revoir.

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CONSULTATION PRÉNATALE RECENTRÉE À L’HÔPITAL AU BÉNIN : RÉALITÉ ET DÉFIS

Résultats

Disponibilité et gestion des intrants pour les servicesdes CPNR à l’hôpital de la ZS-SLLe service de la maternité de la ZS SL répondait auxnormes du personnel sur les plans de l’effectif, la qualifi-cation, la formation des prestataires impliqués dans lesCPNR ; ce personnel était présent à chaque séance deCPNR ; ce qui confère à ce critère un bon score (100%). Sur15 matériels attendus, 13 étaient disponibles et fonction­nels 19 jours sur les 30 jours d’observation, conférant à cecritère un score mauvais (54,9 %). Les six médicamentsutilisés pour la CPNR étaient disponibles les 30 jours

d’observation, donnant ainsi un score bon (100 %).L’environnement de soins apprécié par 19 éléments n’arépondu qu’à 12 éléments qui ont été observés durant12 jours sur 30, conférant un scoremauvais (25,3%). Dansla cour, on notait une insuffisance de poubelles, l’espacetrès peu aéré dans la salle d’attente et de consultation, lesbancs en nombre insuffisant, l’absence de rideaux pourassurer le respect de l’intimité des patientes. Les toilettesn’étaient pas toutes fonctionnelles et accessibles. Il n’exis­tait que huit spéculums pour les trois salles de consulta­tions, alors qu’il en fallait une trentainepour faire bénéficierd’un examen obstétrical complet, tout au moins auxnouvelles gestantes. Une salle de consultation ne disposaitpas de point d’eau fonctionnel pour le lavage des mains.La disponibilité des intrants était globalement satisfaisante(score : 70,0%) (tableau II).

Tableau Ib2 : Critères d’appréciation de la composante du processus de la CPNR (suite)

C. Critères d’appréciation de la Composante « Satisfaction des patientes »

Accueil : salue et souhaite bienvenue ; offre siège et se présente ; demande motif de la visite.Communication : écoute attentive, utilise une communication positive non verbale, utilise un vocabulaire approprié, félicite la clientepour ce qu’elle fait bien, répète ou reformule ce qu’elle a dit pour mieux comprendre.Prise en charge : satisfaction des services reçus, des conseils reçus, des soins reçus.Aspects organisationnels : personnel disponible et accessible, temps d’attente, disponibilité de produits de soins.Accessibilité financière : impressions sur le coût des médicaments, le coût des soins.Agréments : impression sur l’environnement de la maternité et de l’hôpital.

Tableau II : Disponibilité et conformité des intrants et satisfaction des usagers au cours des CPNR à l’hôpital de la ZS SL

Disponibilité et conformité des intrants

Paramètres Existence/Présence

Régularité/fonctionnalité

Score(%)

Disponibilité ressources humaines 4/4 30/30 jours 100,0

Disponibilité matériel technique 13/15 19/30 jours 54,9

Disponibilité médicaments essentiels et moustiquaire imprégnéed’insecticide à longue durée d’action

6/6 30/30 jours 100,0

Environnement physique 12/19 12/30 jours 25,3

Ensemble 35/44 23/30 jours 70,0

Satisfaction des usagers au cours des CPNR

Paramètres Fréquencen = 80

Score(%)

Accueil 18 22,5

Communication 34 42,5

Prise en charge 60 75,0

Aspects organisationnels 61 76,3

Accessibilité financière 55 68,8

Agréments 76 95,0

Ensemble 51/80 63,7

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Conformité et comparaison des procédures des CPNRà l’hôpital de la ZS SLConcernant l’accueil des gestantes, les prestatairesenquêtés, savaient ce qu’il fallait faire, mais ne le faisaientque partiellement : le contenu de la CPNR n’était pasexpliqué à l’avance, les salutations n’étaient pas systéma­tiques, l’équipe ne se présentait pas aux gestantes, la miseen confiance était insuffisante. Le score était satisfaisantpour le processusd’accueil aucoursde la1reCPNR(73,1%),et étaitmauvais pour la 2e –4eCPNR (53,7%). Les nouvellesconsultantes bénéficieraient de plus d’attention que lesanciennes consultantes. À l’interrogatoire, les antécédentsmédicaux et les facteurs de risque n’étaient pas recherchéssystématiquement. Les constantes de l’examen physiqueont été relevées avec un score bonpour la 1reCPNR (80,8%)et satisfaisant pour la 2e – 4e CPNR (72,2%) ; les examensau spéculum ont été insuffisamment réalisés en cas debesoin à cause du nombre limité de spéculums. La solutionde décontamination n’était pas systématiquement utilisée.Après l’examen physique, les tâches comme la communi­cation du résultat à la patiente et le calcul de la dateprésumée de l’accouchement n’étaient pas systématiques.Les scores pour les deux types de CPNR étaient mauvais(53,8% versus 51,9%). Les tests diagnostiques sur le sanget les urines ont été réalisés avec le score satisfaisant(65,4%) lors des 1res CPNR et score bon (88,9%) pour les2e – 4e CPNR (p = 0,0116) ; le groupage sanguin et rhésus,

la recherche d’albumine/sucre, la sérologie étaient souventdemandés contrairement aux tests d’Emmel et de TPHA. Lacontinuitédes soinsaétéassuréeavecunscorebon (100%)lors des 1res CPNR et un score satisfaisant (66,7 %) lorsdes 2e – 4e CPNR (p = 0,0008) ; en effet, la discussion duprogrammede la prochaine visite avec lamère dont la gros­sesse arrivait à terme n’était pas efficacement menée, ainsique les problèmes éventuels qui pourraient survenir. Lesconseils pour la promotion de la santé notamment ladiscussion du plan d’accouchement avec le couple, la nutri­tion, l’hygiène corporelle, le régime de travail et de repos,étaient insuffisamment effectués, conférant à ce critère lesscoresmauvais (23,1% vs22,2%). Le processus de la CPNRs’est souvent terminé sans le raccompagnement et lesencouragements de la gestante pour la prochaine CPNR.Dans l’ensemble, les procédures ont été de qualité satisfai­sante aussi bien pour la 1re CPNR que la 2e – 4e CPNR,avec des scores respectifs de 69,23 % versus 62,96 %(p = 0,5819), (tableau III).Satisfaction des gestantes et usagers au cours des CPNRà l’hôpital de la ZS SLSur un total de 80 gestantes, 51 (63,7%) ont été satisfaitsdes séances des CPNR. L’accueil, la communication entreprestataires et usagers ainsi que l’accessibilité financièreont été les critères qui répondaient le moins à leur

Tableau III : Conformité et comparaison des procédures des CPNR à l’HZ SL

ParamètresCPN 1 CPN 2 - 4

P valueN = 26 % N = 54 %

Préparation service 26 100,0 52 96,3 0,8186

Accueil 19 73,1 29 53,7 0,0975

Interrogatoire 12 46,2 31 57,4 0,3443

Examen physique 21 80,8 39 72,2 0,4082

Innocuité 20 76,9 40 74,1 0,7828

Tâches après examens 14 53,8 28 51,9 0,8671

Tests diagnostiques 17 65,4 48 88,9 0,0116

Conseils éducatifs 6 23,1 12 22,2 0,9316

Prévention et Soins 19 73,1 41 75,9 0,7828

Continuité des soins 26 100,0 36 66,7 0,0008

Prendre congé 15 57,7 20 37,0 0,3224

Ensemble 18/26 69,23 34/54 62,96 0,5819

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satisfaction ; en effet, selon les patientes ou leurs accompa­gnantes enquêtées, le premier contact avec le personnel dela maternité n’était pas satisfaisant, l’écoute insuffisante etle langage parfois inapproprié ; les prestataires s’expri­maient en langue localemélangée à la langue française. Lescoûts des prestations ont été jugés excessifs par lesgestantes, en dépit de la gratuité des kits de CPNR qui leurétaient remis (tableau II).Synthèse sur la performance des services de la CPNRà l’hôpital de la ZS-SLLa performance de la CPNR à la maternité de l’hôpital dela ZS­SL a été globalement satisfaisante ; les trois compo­santes étudiées pour l’apprécier à savoir la disponibilitédesintrants, les procédures de mise enœuvre et la satisfactiondes patientes et usagers ont obtenu respectivement desscores satisfaisants (figure 1).Discussion

La présente étude sur la qualité des services de consul­tation prénatale recentrée (CPNR) dans un des hôpitaux dezone au Bénin s’était basée essentiellement sur la vérifi-cation des procédures et l’observation directe des actes etgestes techniques des personnels de santé ; une obser­vation participante a été utilisée pour minimiser les biaisde la technique d’observation classique (effet Hawthorne).Les mesures répétées dans le temps des paramètresobservés directement ont permis de renforcer la validitéinterne des résultats obtenus.

De la disponibilité et de l’organisation des intrantspour l’exécution de la CPNRLapénuriedepersonnel de santénotamment lepersonnelqualifié est l’un des obstacles majeurs pour délivrer lesservices de santé de qualité, surtout dans les pays àressources limitées [26]. L’effectif et la qualification profes­sionnelle jouent un rôle prépondérant dans la productionde ces soins et services. Dans la présente étude, les person­nels de santé impliqués dans les services de CPNR répon­daient aux normes retenues par le Ministère de la santé ; ilsétaient en effectif suffisant, qualifiés, formés à la CPNR etayant une certaine expérience en la matière. Toutefois, cesnormes et standards enmatière de personnels ne précisentpas la chargede travail ; par exemple, lenombredegestantesqu’il faut prendre en une séance de CPNR n’est pas indiquédans ces documents. Suivant une des recommandations del’OMS, – toute femmeenceinte devrait bénéficier d’aumoins20 minutes de consultation en moyenne aux fins deprévention, de dépistage et de prise en charge précoce descomplications [2]. Il a été montré que dans les maternitésdes grandes villes africaines, un nombre impressionnant degestantes arrivent en soins prénatals et ne bénéficient pasd’une relation de confiance entre les usagers, leurs procheset lespersonnelsde santé [27]. Lematérielmédicotechniquenécessaire pour accomplir les actes et les gestes techniquesau cours des CPNR était non seulement incomplet, maisencore n’était pas fonctionnel tout le temps, un manque­ment qui pourrait entacher la qualité des soins et services.Ces dernières années, les États et gouvernements des payspauvres déploient des efforts pour rendre disponibles lesmatériels et équipements techniques dans les formationssanitaires. Cependant, des problèmesde gestion et demain­tenance se posent pour rendre pérenne leur disponibilité.Les médicaments indispensables pour prévenir et assurerla prise en chargedes gestantes étaient également suffisantset accessibles à toutmoment. La politique desmédicamentsessentiels sous nom générique dans la plupart des pays afavorisé cette disponibilité ; la bonne gestion de cetteressource a été observée dans notre site d’étude. La qualitédes intrants pour l’effectivité des CPNR, de façon globale,était satisfaisante comme le rapporte une étude réaliséeen 2003 en Tanzanie [15].De la réalisation des gestes et actes techniques des CPNRLa prise des constances au cours de l’examen physique,les gestes techniques après cet examen, les soins préventifset curatifs pour les problèmes de santé dépistés ont été des

%

72

70

68

66

64

62

60

58

70,03

Disponibilitéintrants

ProcessusCPNR 1

ProcessusCPNR 2

Satisfactiondes usagers

69,23

62,96 63,75

Figure 1 : Synthèse de la performance des CPNR à la maternitéde l’hôpital de la ZS S-L

Santé publique volume 26 / N° 2 - mars-avril 2014256

J. Saizonou, D.V. Agueh, B. Aguemon et al.

paramètres suffisamment effectués ; en revanche, l’inter­rogatoire, les tâches à accomplir après l’examen physique,les conseils éducationnels et la procédure finale de la CPNRont été très insuffisamment réalisés. Le plan d’accouche­ment qui devait être discuté avec les gestantes en présencede leur mari ou un membre de la famille pour leurpermettre de préparer l’accouchement n’a été abordé parles prestataires quedansmoins de25%des cas. Ce résultatest proche de celui de Olufemi et al. dans l’étude conduiteau Nigéria [17]. Au cours de l’interrogatoire, les antécé­dents médicaux et les facteurs de risque n’ont pas étérecherchés systématiquement, alors que la périodeprénatale est reconnue pour être une opportunitéd’éducation des gestantes [28]. Les examens de laboratoiren’étaient pas demandés ou réalisés dans certains cas.Olufemi et al. [17] ont rapporté que 76,1 % des gestantesavaient bénéficié des tests recommandés lors d’un suiviprénatal. Les processus des deux CPNR ont été réalisésavec des scores satisfaisants, contrairement aux résultatsde l’étude réalisée en Tanzanie citée ci­dessus [15], quiavait montré que la qualité des processus de CPNR étaitmédiocre. Les raisons évoquées dans cette dernière étudeétaient que les directives en matière de prophylaxie anti­anémique ou antipaludique n’étaient pas respectées ainsique les examens pour le dépistage de l’anémie, le palu­disme ou une infection urinaire. La littérature indique quelesdirectives et les procéduresdeprise en chargeélaboréeset validées par les autorités sanitaires dans les paysd’Afrique subsaharienne ou dans d’autres pays auxressources limitées ne sont souvent pas mises en appli­cation [29]. Dans notre étude, les enquêteurs externes,personnels de santé, recrutés pour la collecte des données,étaient intégrées aux services de la CPNR pour observerles actes et gestes techniques des personnels de santé ; leurprésence pourrait influencer les comportements des pres­tataires, introduisant ainsi un biais connu dans la littéra­ture. Par exemple les femmes enceintes pourraient êtremieux accueillies que d’habitude ; et dans ce cas, les appré­ciations de la qualité des procédures de CPNR pourraientêtre plus satisfaisantes. Pourminimiser ce biais, les enquê­teurs ont été avisés et préparés pour adopter des attitudesconséquentes, par exemple, en évitant de prendre note aucours des observations des pratiques des prestataires. Lesprocédures des deux types de CPNR ont enregistré desperformances globalement satisfaisantes. Toutefois,des différences significatives ont été trouvées au niveau del’accueil, tests diagnostiques, continuité des soins etservices. Les gestantes admises pour les deux types deCPNR ont néanmoins bénéficié globalement du mêmeniveau de qualité des CPNR.

De la satisfaction des gestantes bénéficiant des CPNRLa satisfaction des gestantes a été moyenne dans notreétude, contrairement aux résultats d’une étude multi­centrique qui a enregistré un niveau élevé de satisfactiondesusagersdes servicesprénatals [30]. L’accueil, la commu­nication entre les prestataires et usagers ainsi que l’acces­sibilité financière ont été les éléments d’insatisfaction.L’accueil et la communication ont été les éléments incri­minés aussi bien sur le plan institutionnel que sur le plande la perception des gestantes. Rwenge au Cameroun [31]a rapporté dans son étude que 82 à 91 % des gestantesétaient satisfaites du point de vue des soins reçus, de ladisponibilité des prestataires, des heures d’ouverture, del’état des salles d’attente et des salles de consultations. Lasatisfaction des clientes est un des résultats essentiels dela qualité des soins et services de santé ; de cette satis­faction vont dépendre la fréquentation et l’utilisation desservices de santé. La communication de bouche à oreilledemeure très développée en Afrique et en particulier auBénin [27]. Une gestante non satisfaite de la CPNR, pourraitinformer une dizaine et plus de ses pairs qui seront réti­centes à se rendre dans une structure sanitaire ou biendécideront à ne s’y rendre que tardivement en cas de forcemajeure [32].Conclusion

La performance des services de la CPNR à la maternitéde l’hôpital de la ZS­SL a été jugée satisfaisante selon lescritères et la cotation utilisés dans la présente étude. Elledevrait être optimale pour permettre à toutes les gestanteset usagers d’en bénéficier. La disponibilité, la gestion deséquipements et matériels médicotechniques, et l’environ­nement de soins ont présenté des lacunes ; l’accueil et lacommunication interpersonnelle ont montré égalementdes insuffisances. Face à ces résultats, les planificateurs etles organisateurs devront apporter des améliorationsnécessaires pour garantir les meilleures conditions detravail. Le personnel de santé, en plus de l’applicationrigoureuse des protocoles de soins, devra maîtriser lestechniques de communication pour un changement decomportement, afin de transmettre efficacement lesmessages­clés aux mères et usagers garantissant ainsides services de CPNR de qualité.Aucun conflit d’intérêt déclaré

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CONSULTATION PRÉNATALE RECENTRÉE À L’HÔPITAL AU BÉNIN : RÉALITÉ ET DÉFIS

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