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Versión en español de la publicación original
INDICATEURS D’HYPERMÉDICALISATION DE LA PRISE EN CHARGE
OBSTÉTRICALE À PARTIR DE L’ÉVOLUTION DES GROSSESSES, DES
ACCOUCHEMENTS ET DES NAISSANCES AU CHILI
Paulina López Orellana, Sage-femme, PhD
Lavoisier | « Périnatalité » 2021/1 Vol. 13 | pages 10 à 16
ISSN 2678-6524 ISBN 9782743026073
Article disponible en ligne à l'adresse :
https://www.cairn.info/revue-perinatalite-2021-1-page-10.htm
Distribution électronique Cairn.info pour Lavoisier.
© Lavoisier. Tous droits réservés pour tous pays.
INDICADORES DE HIPERMEDICALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
OBSTÉTRICA EN BASE A LA EVOLUCIÓN DE LOS EMBARAZOS,
PARTOS Y NACIMIENTOS EN CHILE
Paulina López Orellana, Matrona, PhD
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RESUMEN
Estudio epidemiológico cuyo objetivo es identificar indicadores de hipermedicalización de la
atención obstétrica a partir de los datos disponibles en el Base Nacional de Nacidos Vivos en
Chile, en el período 1991-2017. Los siguientes tres resultados muestran la hipermedicalización
obstétrica a través del tiempo y a la escala de población de: 1) la disminución de los partos
atendidos por la matrona, matrón; 2) la disminución de la duración de los embarazos; 3) la
disminución del peso medio al nacer.
Los resultados sugieren que debería evaluarse el impacto de las intervenciones y
procedimientos médicos-obstétricos sistemáticos.
INTRODUCCIÓN
Entre los países de América Latina, Chile es un país con ingresos medios elevados (per cápita)
pero caracterizado por fuertes desigualdades socioeconómicas [1, 2].
Desde el siglo XIX se ha dado prioridad a la salud materna y perinatal y hoy, los indicadores de
resultados están cerca de los de Canadá con una cobertura de asistencia profesional del parto
en medio hospitalario de 99,6% [3]. Los cuidados obstétricos, perinatales y neonatales son
otorgados por matronas y por médicos especialistas (obstetras y neonatólogos); el acceso a la
atención prenatal y a la asistencia del parto es universal (100% de la demanda) en
establecimientos públicos [4].
El proceso de hipermedicalización del embarazo y del nacimiento se inició desde la apertura de
las escuelas de medicina y de matronas en el siglo XIX [5], pero un marcado aumento de este
proceso se ha observado desde la década de los noventa. Para explicar esta aumentación se han
identificado diferentes factores:
la evolución de un modelo esencialmente estatal hacia un modelo público / privado con un
desarrollo significativo de la oferta asistencial del nivel privado desde la década de los 80.
• aumento del nivel de vida de la población.
• mayor acceso de las mujeres al trabajo remunerado y a la enseñanza superior.
El impacto demográfico de estos cambios se ha reflejado en la disminución de la nupcialidad y
de la tasa de natalidad posponiendo la edad del primer hijo [6-9].
3
Actualmente, el control de embarazo y los diferentes exámenes y exploraciones están centrados
en el riesgo en salud materna y perinatal [10]. Esto da paso a intervenciones obstétricas con
fines preventivos que tienen como objetivo reducir los riesgos mayores como la muerte materna
o perinatal, pero también sirven para tranquilizar a los equipos [11]. El conjunto de técnicas,
medicamentos, procedimientos y protocolos, cuando se prescriben de oficio con el objetivo de
cumplir con los estándares sean éstos con o sin consentimiento informado, puede ser
experimentado por mujeres como actos de “violencia obstétrica” [12,13]. Los movimientos
ciudadanos, por más de una década han hecho posible visibilizar el problema, cambiar la
legislación, crear asociaciones de usuarios y un Observatorio violencia obstétrica (OVO).
Cuando, en 2006, los estudios mostraron una tasa de cesáreas 60% [14], nuevas políticas
públicas dieron lugar a la denominada "humanización de la asistencia del parto ". Estos
protocolos consideran, entre otras cosas, la relevancia cultural, lo que permite mujeres de
pueblos indígenas adoptar la posición elegida para parir con la debida adaptación de las salas
de trabajo de parto; la presencia de una persona cercana a la mujer para acompañarla durante
su proceso de parto; la posibilidad de beber agua, comer y caminar durante la primera mitad del
trabajo de parto. Desafortunadamente, la implementación de estos protocolos todavía es
parcial a nivel del país, esto se refleja en un nivel de satisfacción y bienestar relativamente bajo
(49%) de las mujeres que tienen sus partos [15]. Por otra parte, la asistencia del parto en casa
por matrona(e)s sigue siendo muy limitada, esta modalidad se presenta en la práctica privada
donde las mujeres tienen más información y más recursos dado que este tipo de atención no es
rembolsada por el sistema de salud.
La iniciativa liderada por matronas de hospitales en 2006 para crear casas de partos y
nacimientos encontró varios obstáculos y el proyecto aún no se ha logrado.
El objetivo de este trabajo es identificar indicadores hipermedicalización del proceso de
gestación y nacimiento, su evolución en el tiempo y su impacto en las gestaciones, los partos y
los nacimientos a la escala de la población.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio epidemiológico de tipo descriptivo en población. Los datos provienen de la Base
Nacional de Nacidos Vivos disponible en el sitio web del Ministerio de Salud. Es una base oficial
y exhaustiva sujeta a un proceso de evaluación y verificación de los datos antes de quedar
disponibles para la investigación. Los datos son de tipo socioeconómico y sociodemográfico
maternos y paternos y medidas antropométricas de los recién nacidos. Datos de la historia
4
clínica no están disponibles en esta base. El período de observación del estudio va desde el año
1991 a 2017 e incluye 6.664.000 nacidos vivos.
La base fue objeto de un proceso de detección y eliminación de clasificaciones erróneas de la
edad gestacional. Para ello, se utilizó el método basado en La regla de Tukey, utilizado en
estudios epidemiológicos de los nacimientos prematuros en Chile a partir de esta base de datos
[16].
Las mediciones seleccionadas para el análisis se evalúan a lo largo del tiempo y permiten
examinar diferentes parámetros en relación con la presencia del médico o matrona o matrón:
• cambio en la proporción (%) de partos asistidos por matrona(e)s, dado que en Chile la(o)s
matrona(e)s son responsables de los llamados partos eutócicos o fisiológicos;
• cambio en la proporción (%) de partos asistidos por el médico obstetra. En Chile, el obstetra
es responsable de los partos que presentan componentes patológicos o de alto riesgo.
En relación con la duración del embarazo: evolución de edad gestacional al nacer medida en
semanas.
En relación a los nacimientos: evolución del peso de nacimiento medido en gramos.
El análisis estadístico incluye la descripción de los parámetros y el examen de su intervalo de
fluctuación, su evolución a lo largo del tiempo y sus tendencias. La evaluación estadística de las
tendencias se realiza mediante la prueba de regresión de Prais Winsten (al nivel de significación
estadística p <0,05). Se utiliza el programa estadístico es STATA S.E. versión 16.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 6.630.008 nacimientos que corresponden a la definición de nacido vivo
según el criterio de la Organización Mundial de la Salud: peso de nacimiento de al menos 500
gramos y edad gestacional de al menos 22 semanas.
La evolución de la proporción de partos atendidos por matronas y por el médico obstetra
(Figura 1), muestra que a través del tiempo se mantiene una marcada tendencia al aumento de
la presencia del médico obstetra como profesional de la asistencia del parto, su presencia
aumenta desde el 24,2% en 1991 al 51,45% en 2017 (+ 112,8%). Al mismo tiempo, la presencia
de la matrona, matrón, como profesional responsable de la asistencia del parto disminuyó
significativamente del 75,48 al 48,3%, es decir, –56,3%. Ambas tendencias son estadísticamente
significativas (Prais-Winsten con p <0,000).
5
Figura 1.- Proporción de partos con nacidos vivos asistidos por matrona o matrón y por médico
obstetra en Chile, período 1991-2017 (N=6.630.008).
Curba en rojo matrona: Test de Prais-Winsten: p<0.000
Curba en azul médico: Test de Prais-Winsten: p<0.000
Respecto al peso al nacer, su valor promedio es de 3.328,8 gramos y su intervalo de fluctuación
es: [3328,4–3.392,2]. Durante los 27 años las fluctuaciones en el peso promedio al nacer no
muestran una tendencia significativa por lo que el peso se puede considerar como estable
(Fig.2). Sin embargo, durante la década más reciente (2010-2017), se observa una disminución
significativa del peso al nacer (Fig. 3).
Figure 1. Proportion d’accouchements assistés par la sage-femme et le médecin
obstétricien au Chili. Période 1991-2017 (N=6 630 008).
Test de tendance Prais-Winsten : Sage-femme p < 0,000. Médecin obstétricien p < 0,000
6
Figura 2.- Evolución del valor promedio del peso al nacer. Chile, período 1991-2017 (N=6.630.008).
Test de Prais-Winsten del periodo 1991-2017: p<0.000
Figura 3.- Evolución del valor promedio del peso al nacer. Chile, período 2010-2017
(N=1.910.451).
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Test de Prais-Winsten del periodo 2010-2017: p<0.000
Parámetros más estables como los percentiles muestran las mismas tendencias luego de
realizado un análisis complementario centrado en los percentiles 10, 50 y 90. La figura 4 ilustra
la disminución significativa en la mediana o percentil 50 desde 2010.
Figura 4.- Evolución del valor de la mediana del peso al nacer. Chile, período 2010-2017
(N=1.910.451).
8
Test de Prais-Winsten del periodo 2010-2017: p<0.000
La Figura 5 muestra la evolución de la edad gestacional al nacer a lo largo de los 27 años, su valor
medio ha disminuido significativamente, lo que se traduce en un acortamiento de la duración
de la gestación.
Figura 5.- Evolución del valor promedio de la edad gestacional al nacer. Chile, período 1991-2017 (N=6.630.008).
Test de Prais-Winsten del periodo 1991-2017: p<0.000
9
Este cambio también se expresa a nivel de la distribución de los nacimientos de término (37 a
42 semanas) que se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Frecuencia (%) de nacidos vivos por año y por edad gestacional a partir de 37
semanas. Chile, 1991-2017 (1).
AG 1991(2) 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2017
37 6.1 5.86 6.26 6.76 7.16 8.00 8.01 8.43 8.46 9.22
38 19.34 19.50 20.95 22.71 23.77 26.85 27.93 29.43 30.13 30.58
39 27.66 28.11(3) 28.77 29.12 28.62 28.65 28.31 29.22 29.22 28.61
40 31.64 32.10 30.36 28.34 27.29 24.10 22.72 20.83 19.99 18.98
41 8.88 8.77 7.85 6.84 6.53 5.28 5.44 4.47 4.19 4.15
42 1.14 0.94 0.68 0.47 0.30 0.19 0.38 0.07 0.05 0.08
43 0.02 0.02 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(1) Frecuencias (%) en 10 series de períodos de 3 años excepto la última serie que
corresponde al último año observado.
(2) La serie de frecuencias iniciales del año 1991 es considerada como serie de referencia.
(3) En negrita las frecuencias más elevadas (valores modales) en cada serie de 3 años.
Las edades gestacionales más representadas cambian en el tiempo. Así, en 1991, los nacimientos
de término antes de las 40 semanas (37, 38, 39 semanas) representaban 53,1%, la semana 40
fue la frecuencia más alta con 31,6%; y el 10% de los nacimientos ocurrieron después de esta
edad. Esta distribución está cerca de la duración teórica de la gestación y se puede considerar
como referencia.
Entre 2004 y 2006, la edad gestacional al nacer pasa a valores más bajos con el 63,5% de los
nacimientos antes de las 40 semanas y el 5,5% después de esta edad.
En 2017, la proporción de nacimientos (totales) antes de las 40 semanas supera los dos tercios
con 68,4%, y en la semana 40 se sitúa el 19% del total de nacimientos con 4,23% que tuvieron
lugar después. A partir del año 2010, los nacimientos después de las 42 semanas de edad
gestacional ya no son observables.
Los datos de la figura 6 relacionan las variables: edad gestacional y peso al nacer al final del
embarazo.
El peso total al nacer aumenta en 725 gr. en el intervalo de 37 a 42 semanas (3.730-3.005).
Incrementa de 1.221 gr incluida la semana 43 posterior al término (4. 226-3.005).
10
Figura 6.- Peso medio de nacimiento por semana de edad gestacional en recién nacidos de
termino. Chile, período 1991-2017 (N=6.630.008).
DISCUSIÓN
Los parámetros analizados corresponden a indicadores de atención obstétrica. Los resultados
permiten formular un diagnóstico de la extensión e intensidad del fenómeno de
hipermedicalización en Chile. Por otra parte, el presente estudio no puede establecer las causas
específicas del origen de cada uno de los resultados obtenidos, la discusión, por lo tanto, se
centra en elementos conocidos y evidencias que contribuyen a formular hipótesis explicativas
para abrir futuras vías de investigación.
Respecto a la presencia del obstetra en Chile, está asociada al riesgo materno y / o perinatal,
accidentes, morbilidades maternas o fetales. Sería importante considerar si el riesgo de la
población materna y / o perinatal ha aumentado con el tiempo, hasta el punto de hacer
necesarios procedimientos médicos especializados en más de la mitad de los partos.
Uno de los factores más importantes de riesgos obstétricos y perinatales es la edad materna
extrema. En Chile, la proporción de madres adolescentes (menores de 20 años) está en
disminución desde la reforma de salud de 2006, pero sigue siendo relativamente considerable.
Durante el período 2005–2010, representaron el 16,1% del total de nacimientos vivos [9], en
11
2017, su proporción había descendido a 7,9%. Por el otro extremo, la proporción de mujeres
embarazadas mayores de 35 años está aumentando sostenidamente: en 1991, era del 10,6%,
aumentó al 16,7% en 2012 [7]. Este estudio permite observar que esta proporción alcanzó el
19,7% en 2017. La tendencia creciente de las madres mayores se ha puesto en relación con
enfermedades graves que repercuten en mortalidad materna, cuya tasa no pudo reducirse en
acuerdo con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para la década 2005-2015 [18].
Respecto a las morbilidades más prevalentes, el estudio de análisis antropométrico de
Mardones muestra un considerable aumento de mujeres embarazadas obesas del 13% en 1987
al 32% en 2000: obesidad asociada con un mayor riesgo de cesárea antes de las 40 semanas con
un probable efecto sobre la disminución de la incidencia de pesos al nacer superiores a 4000 g
[17]. La obesidad afecta especialmente a las mujeres los jóvenes más pobres y las de edad
avanzada [18].
Actualmente, a nivel de consultorios del nivel primario de atención, el 40% de las mujeres
embarazadas comienzan la atención prenatal con sobrepeso.
Los resultados probablemente reflejan intervenciones específicas como cesárea o inducción
del parto.
Uno de los principales resultados de la hipermedicalización obstétrica es la alta tasa de cesáreas,
Chile, junto con Brasil y Argentina, figura entre los países de América con una de las tasas más
altas [19].
Las cesáreas son más frecuentes en maternidades privadas [20], los estudios de Murray del año
2000 ya mostraban una tasa de cesáreas comprendida entre el 53 y el 85% del total de partos
en las clínicas privadas [21]. Actualmente, la tasa se sitúa alrededor del 40% en hospitales
públicos y 70% (a veces más) en maternidades privadas. La tasa nacional se sitúa entre el 50 y el
60%. Esta proporción difiere significativamente de la tasa del 10-15% recomendado por la
Organización Mundial de la Salud [22].
El recurso de la cesárea puede inducir a un efecto acumulativo, porque la indicación más común
de cesárea es el antecedente de una cesárea previa. Además, el aumento la edad materna ha
aumentado considerablemente la batería de exámenes y procedimientos médicos. A pesar del
riesgo que causa la cesárea y la inducción en este grupo etario [23], el principal criterio
obstétrico para la toma de decisiones es la ponderación de los beneficios respecto de los riesgos.
El problema del exceso de cesáreas es ahora asumido por especialistas que proponen estándares
de regulación de su prescripción cuando son juzgadas evitables [24,25].
12
En cuanto a la inducción del trabajo de parto, es un procedimiento sistemático en la semana 41
[26], para evitar embarazos de post término. Los resultados de esta intervención son visibles a
través de la baja frecuencia de nacimientos después de 40 semanas y la ausencia de partos a las
43 semanas. Frente a la sistematización de esta intervención, sería interesante integrar
protocolos destinados a preservar el curso fisiológico del embarazo y el parto en mujeres de
bajo riesgo como en Canadá, Australia u otros países [27,28]. En Francia, por ejemplo, donde las
prácticas obstétricas se evalúan periódicamente, el 15% de las mujeres llega a las 41 semanas
de embarazo [29].
La tendencia a la disminución del peso al nacer en recién nacidos vivos, está probablemente
asociada a la disminución de la edad gestacional al nacer.
La participación de los partos prematuros y de bajo peso al nacer puede influir
considerablemente en el promedio del peso al nacer; sin embargo, la misma tendencia se aplica
a los nacimientos de término. Una de las explicaciones de este resultado podría ser la baja
frecuencia de embarazos que ocurren a las 40 semanas y más.
Un estudio prospectivo realizado en Chile sobre una muestra de 884 gestantes mostró que la
variable más determinante en los pesos al nacer superiores a 4000 gramos fue la
edad gestacional mayor de 40 semanas [18]. En el presente estudio los pesos más altos se
observan a las 42 y 43 semanas edad gestacional.
Cuando la mayoría de los nacimientos ocurren a los 38 y 39 semanas, habría una pérdida del
potencial aumento de peso fetal, la que, en el intervalo de 38 a 42 semanas es de 462 g.
Respecto a la franca disminución de la presencia de la matrona, matrón, en la asistencia del
parto, esta(o)s profesionales atienden el parto solamente en las maternidades públicas porque
en las clínicas privadas la asistencia del parto está a cargo del médico obstetra.
La creciente presencia del médico podría explicarse en parte por el aumento de transferencia
de la atención del parto subvencionado por el estado desde el nivel público a clínicas privadas,
lo que podría explicar al mismo tiempo, la disminución de la presencia de matronas.
Se hace necesario que se otorgue mayor autonomía a la(o)s matronas(e)s mediante la creación
de casas de parto y nacimiento bajo su responsabilidad como se practica por ejemplo en Canadá,
se hace también necesario reconocer el rol de la matrona en las clínicas privadas.
El ensayo aleatorio COSMOS en Australia describió en detalle las múltiples ventajas de los
servicios de las matronas durante el embarazo y el parto en la reducción de cesáreas, en la
13
condición salud y bienestar maternos y neonatales [28]. Aumentar la presencia de matronas y
matrones en el parto es dar oportunidades de elección a la mujer gestante.
Limitaciones y alcances del estudio
La principal limitación de los estudios realizados en población es la falta de información
específica para responder preguntas específicas. Este estudio incluye todos los nacimientos
vivos, únicos y múltiple, con y sin riesgo materno y / o perinatal. Sin duda, los datos clínicos
individuales habrían hecho posible seleccionar los grupos de bajo y alto riesgo obstétrico y
perinatal para relacionarlos con los resultados analizados.
Por el contrario, la descripción general de una población materna y neonatal durante un largo
período de tiempo aporta un nivel de evidencia muy fuerte que ningún estudio realizado a partir
de una muestra puede alcanzar. Los resultados de esta investigación ilustran una realidad
presente y pasada y no una estimación de ella, constituyen una base de reflexión para formular
políticas públicas y promover el bajo riesgo para la maternidad y parto, a nivel de equipos
obstétricos, a nivel de la mujer y de la comunidad.
Proyección de los resultados
Es difícil predecir un cambio en el factor demográfico. Por otro lado, es posible prever un cambio
más rápido y factible a través de la evaluación y regulación de prácticas obstétricas.
El presente estudio aporta evidencia de base que puede ser utilizada para formular investigación
específica orientada al análisis de las causas de las tendencias observadas y también para
evaluar, por ejemplo, la relación costo/beneficio de ciertos procedimientos sistemáticos de
intervención médica al final de la gestación, probablemente, una parte de ellos se puedan evitar.
CONCLUSIONES
Cinco resultados permiten observar de forma indirecta la evolución del proceso de
hipermedicalización del embarazo, parto y nacimientos vivos durante casi tres décadas:
la disminución persistente de la presencia de la matrona, matrón como profesional que
asiste el parto.
el aumento creciente de la presencia del médico obstetra como profesional que asiste el
parto.
la disminución gradual de la duración media del embarazo
la reducción de los embarazos a término fisiológico de 40 semanas y más.
el estancamiento y la disminución más reciente del peso de nacimiento.
14
Recomendación. Los cambios observados incluyen a la población materna y de nacidos vivos en
Chile, son estadísticamente significativos y particularmente marcados en la década más reciente
(2010-2017) e incluyen el sistema de atención obstétrica público y privado. Sobre esta base, los
futuros estudios podrían integrar datos clínicos que les permitan determinar en qué medida
estos resultados pueden expresar cambios en el estado de salud y bienestar materno, perinatal
e infantil.
