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Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé

Un défi organisationnel

Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Promotion 7 – Novembre 2013

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Objectifs

• Connaître les bases de réflexion communes aux épidémies de VIH et de TB

• Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et TB au sein d’un même système de santé

• Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à d’autres pathologies

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Plan

• Épidémiologie mondiale de la co-infection TB-VIH• Épidémiologie de la TB résistante• Facteurs sous-jacents à la double épidémie• Système de santé et programmes de lutte contre

la TB et le VIH

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Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde

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Incidence de la tuberculose, 2010

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Evolution de l’incidence de la tuberculose 1990-2005

Chaisson, NEJM, 2008

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Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose

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Dépistage chez les patients tuberculeux

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La co-infection VIH-TB

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Parallélisme VIH/TB

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Effets du VIH sur la TB

• Plus de cas de TB maladie:– Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif

• Diagnostic de TB plus difficile:– Crachats plus souvent négatifs– Plus de formes extra-pulmonaires

• Augmentation:– Des effets secondaires des médicaments anti-TB– De la mortalité– Des rechutes– Des tuberculoses résistant aux traitements

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Effet de la TB sur le VIH

• 1ère infection opportuniste

• 1ère cause de mortalité

• Aggravation du déficit immunitaire

• Accélération de la réplication virale

• Problème des interactions médicamenteuses

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La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

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Exercice : Citer et classer et les facteurs de risque

communs à la TB et au VIH

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Hôte

Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement

TRANSMISSIONPROGRESSION DE L’INFECTION

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Facteurs liés à l’agent pathogène

VIH• Virulence• Nombre (CV)• Cible (CD4)

TB• Virulence• Nombre

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Facteurs liés à l’hôte

VIHExposition• Comportements à risqueTransmission• Génétique immunitaire• Présence d’IST associéesProgression/sévérité• État nutritionnel• Autres co-infections (dont

TB) et co-morbidités• Observance au traitement

TBExposition• PromiscuitéInfection• Etat immunitaire, nutritionnelRéactivation• Etat immunitaire, âge, état

nutritionnelSévérité• Etat immunitaire, nutritionnel,

observance

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Facteurs liés à l’environnement:

VIH• Facteurs socio-culturels: normes,

représentations de la maladie• Facteurs socio-économiques:

accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle

• Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de l’épidémie

TB• Facteurs socio-culturels:

stigmatisation• Facteurs socio-économiques:

habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines)

• Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, priorisation de l’épidémie

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Facteurs liés à l’environnement:

VIH• Facteurs financiers: accès

au système de soins• Facteurs géographiques:

accès aux soins et à la prévention

TB• Facteurs financiers: accès

au système de soins• Facteurs géographiques:

accès aux soins et à la prévention

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La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

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Définition de la résistance

• TB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine

• TB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un des 3 antiTB de 2nde ligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

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Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994-2007 (source OMS 2008)

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Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

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Facteurs de risque de résistance

Facteurs liés à l’environnement/contexte• Liés au programme de lutte contre la TB: programme sous-

financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé

• Liés au circuit du médicament: ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison

• Autres: secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée

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Facteurs de risque de résistance

Facteurs liés à l’hôte• mauvaise observance, effets II, mauvaise

absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions

Facteurs liés à l’agent infectieux• Hyper-virulence de certaines souches MDR

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Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH

• Risque de TB résistante si VIH+• Mortalité si co-infection VIH-TB résistante• Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne• Transmission nosocomiale aux PVVIH et au

personnel de soin• Contraintes sur le système de santé par ressources

financières, humaines

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Quelques pistes de réflexions avec une vision

« système de santé »

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Définition du système de santé

Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000).

Buts du système de santé:• Améliorer la santé de la population• Répondre aux attentes de la population qu’il dessert• S’assurer que les coûts financiers sont équitablement

distribués dans la population

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Le système de santé

• Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

RESSOURCES HUMAINES

Systèmed’information

sanitaire SuiviEvaluation

Financements

Maintenance, approvisionnement

Partenariats

Offre de soins

Gouvernance

RH au centre du système de santé

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Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH(Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy,

2008, 2(5), 437-451)

Anti-TBDepuis années 1990 (pré-épidémie VIH)Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisésDiminution efficacité avec l’épidémie VIH croissante

Anti-VIHDepuis années 2000Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexiblesPassage à l’échelle difficile en cas de co-infection TB

Programme intégré TB-VIH

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D’autres exemples d’intégration

• Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN

• « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

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Une expérience en Ouganda

• Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH

Indicateur Avant intervention

Après intervention

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Prise de CTX 69.3% 91.5% <00,1

Dernière nuit avec moustiquaire 29.9% 68.6% <00,1

Utilisation d’un préservatif lors du dernier rapport

55.3% 71.8% <00,1

L’eau en cours d’utilisation est traitée par SafeGuard

0.05% 52.2% <00,1

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Références

• http://www.cdcnpin.org/scripts/tb/guide/co_inf.asp

• http://www.ifrc.org/fr/what/health/diseases/tb/tb-hiv.asp

• http://www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/index1.html

• www.gapminder.org