Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

Octobre 2014- V5

Prise en charge d’un patient suspect d’être infecté par le

virus Ebola, hors établissement de santé de référence

11/04/23

SommaireEpidémiologie et Transmission

Virologie

Signes cliniques et Traitement

Prévention de la transmission en milieu hospitalier

Organisation et réglementation au niveau national

Conclusion

Kits spécialisés– Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant

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Epidémiologie et Transmission

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Epidémie Ebola 1976-2013

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Virus EBOLA connu depuis 1976– De 1976 à 2013 : 1500 morts– Paludisme : 600 000 morts par an

Epidémie Ebola 2014 en Afrique de l’Ouest

• L’épidémie actuelle touche 4 pays de l’Afrique de l’Ouest – Guinée– Liberia– Sierra Leone– Nigeria (fin épidémie le

20/10/14)

• Epidémie concomitante différente – République démocratique du

Congo, province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays).

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Cas Ebola cumulés et modèles prédictifs

ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-09-2014. Rapid risk assessement. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23-09-2014-rapid-risk-assessment.pdf

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Maladie à virus Ebola (MVE) hors d’Afrique

• Environ 12 patients atteints ont été rapatriés (Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA)

• La circulation autochtone en dehors de pays d’épidémie reste à ce jour exceptionnelle• 1 en Espagne• 2 aux USA chez des soignants ayant pris en charge des

personnes malades

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Le risque de transmsssion aux soignants est important

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Le risque de transmsssion aux soignants est important

ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-09-2014. Rapid risk assessement. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23-09-2014-rapid-risk-assessment.pdf

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Réservoir et transmission

11/04/23http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology.html

Modes de transmission• Contact

– Direct• par le sang ou les liquides biologiques d’un patient infecté et

malade : urines, selles, vomissements, salive, larmes, sueur, lait maternel, sperme...

• Par les objets contaminés par les liquides biologiques : environnement du patient, aiguilles souillées…

• par le corps dune personne décédée de MVE.– Indirect par microgouttelettes émises en toussant ou en vomissant.

• Pas de transmission par voie aérienne : le virus n’est pas transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus

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Modes de transmission• Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale,

buccale) ou cutanée en cas de blessure

• Le malade devient contagieux lorsque des symptômes apparaissent• Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux.

• Les personnes les plus à risque sont celles prenant soins d'un cas (soignants comme entourage proche).

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Index de contagiosité du virus EBOLA comparée à d’autres virus

R0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une personne malade

Ebola (2) SARS (4)Grippe (3) Rougeole (18)Rubéole (10)

Plus contagieux

Particularité Ebola: -pas de transmission aérienne-pas de transmission en phase d’incubation Nishira. Euro Surveil 2014 11/04/23

Pourquoi cette épidémie est différente des précédentes

• Nombre de cas très important : > 10 000 au 23/10/2014

• Durée prolongée : plusieurs mois

• Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest

• Circulation virus dans zones urbaines : échanges nombreux, zones plus difficiles à surveiller

• Débordement des structures sanitaires locales et des ONG spécialisées

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Quelques Facteurs favorisants la diffusion de l’épidémie

•Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne, donc non préparée

– méconnaissance de la maladie dans la population– d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie

•Non confiance de la population dans les structures de santé et dans les autorités sanitaires •Coutumes funéraires•Déforestation

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Virologie

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Virus Ebola : classification

Filovirus

Genre: Ebolavirus Genre: Marburgvirus

1 Espèce: Marburg marburgvirus

• Marburg virus (MARV)• Ravn virus (RAVV)

5 Espèces: Zaire ebolavirusSudan ebolabirus Côte d’Ivoire ebolavirusBundibugyo ebolavirusReston ebolavirus

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Virus Ebola• Virus ARN simple brin• Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants• Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de

javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le temps de contact

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Diagnostic virologique

• RT-PCR– Laboratoire de référence : CNR P4 à Lyon – Possibilité de délocaliser la RT-PCR depuis le 27/10/2014

• inactivation virale par lyse puis réalisation au sein laboratoire de confinement L3

• 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR) envisagé– Charge virale élevée : sang, selles, excrétas

• Sérologie : rétrospective– Utile pour les contacts– Et les cas asymptomatiquesNombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide...)

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Cinétique de la charge virale plasmatique au cours du temps

CDC11/04/23

Towner. J Virol 2004;78:4330

Clinique et Traitement

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Maladie à virus EBOLA Forme sévère

Incubation8 jours (2 à 21)

2ème Phase~ 2 jours

J0 J5 J8

1ère Phase~ 5 jours

Fièvre brutaleFatigueCéphaléesDouleurs diffusesOdynophagieConjonctivite…

J5-J6DiarrhéesVomissementsEruption cutanée

J6-J8Défaillance multiviscéraleChocHémorragies diffuses (< 1/3 cas, gencives, tube digestif, points de ponction)Insuffisance rénaleEncéphalopathie

Pas de symptômes

Décès (50%) ouGuérison

Risque de contagion

Pas de symptômes=

Pas de risque de contagion

Contamination

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Maladie à virus EBOLA Forme résolutive

Incubation8 jours (2 à 21)

J0 J5

1ère Phase~ 5 jours

FébriculeFatigueCéphaléesQuelques douleurs DiarrhéesOdynophagieConjonctivite…

Pas de symptômes

Guérison

Risque de contagion

Pas de symptômes=

Pas de risque de contagion

Contamination

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Virus EBOLA dans les liquides biologiques

11/04/23 D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999

Le virus dans le sperme pourrait persister 40 à 91j mais pas de preuve d’infectiosité par voie sexuelle du matériel viral identifié

Le virus dans le sperme pourrait persister 40 à 91j mais pas de preuve d’infectiosité par voie sexuelle du matériel viral identifié

Immunité protectriceImmunité protectrice

Traitement• Symptomatique : restauration volémique, correction troubles

électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs, antibiotiques si coinfection, antipaludéens…

• Traitements spécifiques encore expérimentaux :Antiviraux (favipiravir) , immunoglobulines (ZMApp)

• Létalité environ 50% - Serait probablement moins élevée en France car les moyens de prise en charge médicale sont plus perfectionnés.

• Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic

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Butler, nature 2014

Traitements spécifiques

Immunité protectrice

– Antiviraux – Immunomodulateurs

11 cas11 cas

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Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence)

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1. Repérer les cas suspects2. Isoler3. Se protéger4. Signaler

Stratégie de prévention à l’hôpital

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Définition des cas 20 octobre 2014

Patients suspect : •Fièvre ≥ à 38°C,•dans un délai de 21 jours ,•après son retour de :

- Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria - République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») : province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays).

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cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf

Cas possible

• Patient suspect ET :– Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le

début des symptômes: contact avec un malade ou un hôpital pendant le séjour,

– OU patient non interrogeable

• Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU.

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cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96947/350798/version/1/file/DefCas201014.pdf

Cas confirmé

•Confirmation biologique réalisée par le Centre national de référence des Fièvres hémorragiques virales (FHV) à Lyon.

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Devant une fièvre, des douleurs abdominales, … dès l’arrivée du patient poser les questions:

•Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ?

•Si oui, dans quel pays ?

•Depuis combien de temps est il rentré ?

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Devant un patient suspect

•Faire porter un masque chirurgical au patient (masques disponibles à l’accueil)

•Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions Contact + Gouttelettes renforcées

•Signaler l’isolement sur la porte du box

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Devant un patient suspect

Ne plus déplacer le patientNe pas faire de prélèvements biologiques

Ne plus déplacer le patientNe pas faire de prélèvements biologiques

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• Tenue de protection :• cagoule• masque FFP2 anti projections, • lunettes couvrant largement les yeux• casaque longue imperméable à manches longues• double paire de gants en nitrile à manchettes, • sur-bottes imperméables.

• Regrouper les soins • Limiter les personnels au contact du patient, pas

d’étudiant ni de stagiaire

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En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques vomissements, diarrhées, saignements ou manœuvres de réanimation, accouchement

Sur décision médicaleLa tenue de protection sera renforcée :

combinaison étanche casque de protection avec visière (« heaume »)+ équipements systématiques :

cagoule, masque FFP2 anti projections, double paire de gants en nitrile à manchettes, sur-bottes imperméables.

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AttentionUne fois habillé:

– un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon ajustement de votre équipement.

– vous ne devez en aucun cas toucher votre visage avec vos mains : • ne pas se gratter, • ne pas écarter une mèche de cheveux, • ne pas ajuster ses lunettes…

Vos mains sont vos ennemies

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11/04/23http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf

CLASSEMENT DU CASPatient suspect

Appel SAMU Centre 15« Classement collégial du cas » en lien InVS/ARS/ESR/équipe

Cas possible Cas exclu

Hôpital référent Bichat, Necker

SAMU

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En attendant le classement du cas

• Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de l’hôpital

• Ne réaliser aucun prélèvement biologique

• Regrouper les déchets dans un fût DASRI.

• Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac à bassins).

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Si le cas est classé possible

• Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des hôpitaux référents : Bichat pour les adultes, Necker pour les enfants

• Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique)

• Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides biologiques.

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• Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci, potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du soignant.

• Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec l’aide d’un(e) collègue.

• Les personnels doivent impérativement être entrainés à l’habillage et au déshabillage des tenues de protection.

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Personnes contact d’un cas confirmé

• Surveillance quotidienne de la température pendant 21 jours

• Pas de mesure d’éviction

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Organisation et réglementation

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Organisation nationaleNiveau stratégique • Coordonnateur national et international EBOLA• Cellule interministérielle EBOLA• Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, InVS,

ANSM, INPES) Niveau opérationnel• ARS zonales• Etablissements de Santé Référents habilités (12 ESR

zonaux + HIA Begin) – cellule de coordination opérationnelle du site

• Réseau des autres établissements publics (un référent à identifier) et privés et les acteurs libéraux

Mission nationale COREB : animation réseau ESR zonaux11/04/23

Zones de défense Région Nom établissment (ESR)

Nord Nord-Pas-de-Calais CHU de Lille (ESR)

Ouest Bretagne CHU de Rennes (ESR)

Haute Normandie CHU de Rouen (ESR)

Paris Ile de FranceHôpital Necker (AP-HP) - enfants malades (ESR)

Hôpital d’instruction des armées Begin

Hôpital Bichat (AP-HP) (ESR)

Sud Provence-Alpes-Côte d’Azur

Hôpital Nord (AP-HM) (ESR)

Sur-Est Rhône Alpes Groupement Hospitalier Nord, Hôpital de la Croix-Rousse (ESR)

Sud-Ouest Aquitaine CHU Bordeaux (ESR)

Est Alsace CHU de Strasbourg (ESR)

Lorraine CHU de Nancy (ESR)

Océan Indien La Réunion CH de la Réunion (ESR)

Antilles/Guyanne Martinique CHU Fort de France (ESR)

Guyane CH Cayenne (ESR) 11/04/23

Liste des établissements référents zonaux habilités Ebola – aout 2014

Conclusion

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CONCLUSION• Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest

– liée à des facteurs géographiques, culturels – retard à la mise en place des mesures de contrôle

de l ’épidémie – risque de durer encore plusieurs mois

• Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient

• Lourd tribu payé par les soignants• Dépistage et isolement immédiat d’éventuels

patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non touchés.11/04/23

LES POINTS ESSENTIELS

• Dépister un patient suspect dès son arrivée

Dépister = protéger

• Isoler le patient (précautions Air et Contact)

• Se protéger avec une tenue adaptée au risque

• Signaler aux autorités sanitaires

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Comité de rédaction• Guillaume Breton• Eric D’Ortenzio• Elisabeth Bouvet• Dominique Salmon

Experts relecteurs• Harold Noël (InVS)• Henri Agut (Virologue)• Diane Descamps (Virologue)• Denis Malvy (Infectiologue)• Sandra Fournier (DOMU APHP)• Christian Rabaud (SPILF/COREB)• Catherine Leport (SPILF/COREB)

Coordination :• Dominique Salmon Ceron• Elisabeth Bouvet

Diaporama réalisé sous l’égide, du groupe COREB/SPILF et du GERES

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Back-upEt si vous en voulez plus …

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Back-upVirologie

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Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma.

Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411677

Evolution de la charge virale dans la plasma et les fluides biologique

Persistance du virus Ebola

Body Fluid

Acute phase of illnessnumber detected/number tested (percent)

Convalescent phase of illnessnumber detected/tested (percent)

Last day detected after symptom onset described in the literature Comments

Skin 1/8 (13%) 0/4 (0%) 6

Saliva 8/12 (67%) 0/4 (0%) 8

Urine 0/7 (0%) 0/4 (0%) 23 Ebola virus antigen has been detected in the urine in other studies20

Stool / Feces 2/4 (50%) n/d 29

Breast milk 1/1 (100%) 1/1 (100%) 15 Ebola infects circulating macrophages which are present in breast milk16

Semen n/d 1/2 (50%) 101 Sexual transmission of Marburg virus (but not Ebola virus) has been described36

Vaginal fluid n/d n/d 33

Ebola virus detection by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in body fluids collected from EVD patients during an outbreak in Gulu, Uganda14 and the maximum described persistence after symptom onset described in the literature.(CDC) .(d’après CDC, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission/human-transmission.html)

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Back-upPrévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence)

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Niveau de risque en fonction du type de contact

Niveau de risque Type de contact Risque très faible Contact non prolongé sans équipement de protection individuel et sans

notion de soins avec un patient fébrile, ambulatoire et capable de s’occuper de lui-même. Ex : sièges mitoyens dans les transports en commun (bus, métro), échanges de documents au bureau d’accueil à l’hôpital, etc.

Risque faible Contact rapproché, sans équipement de protection individuel, en face à face avec un patient fébrile mais ambulatoire. Exemple : examen clinique avec prise de température et mesure de la pression sanguine

Risque élevé - Contact rapproché (moins d’un mètre) en face à face sans équipement de protection individuel (incluant des lunettes ou une visière) avec un patient fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée. - Relations sexuelles non protégées avec un cas confirmé d’infection à virus Ebola, jusqu’à 3 mois après la guérison - Contact direct avec du matériel souillé par des fluides biologiques d’un cas d’infection à Ebola - Exposition transcutanée, AES ou exposition muqueuse au sang ou à un fluide corporel (y inclus des selles diarrhéiques ou des vomissures), à des tissus biologiques ou à des échantillons cliniques contaminés provenant d’un patient Participation à des rites funéraires avec une exposition directe au corps du défunt sans équipement de protections individuel adapté - Contact direct avec des chauves-souris, des primates, des rongeurs, morts ou vivants, provenant de la zone affectée, ou de la viande de brousse

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