FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3

MEDLIB0504 – Introduction aux maladies neurologiques et psychiatriques de l’enfant et de l’adulte

Dr J. JAUFFREYS5 – 18/11/20 COULON Axelle & RAJAONAH Onitiana

Correction : Marine Bigault

Cours 1 : Sclérose en Plaques et maladies neuro-métaboliques de l’adulte

Les éléments en italiques n’ont pas été mentionnés et sont tirés du cours de l’an dernier pour permettre de mieux comprendre.

I. Cas clinique

La prof commence son cours par un cas clinique.

Précision : pas d’atteinte au niveau des paires crâniennes

QCM 1 : Quels syndromes neurologiques retenez-vous ?

A. Un syndrome cérébelleux statique

B. Un syndrome pyramidal du membre inférieur droit 

C. Un syndrome cordonal postérieur du membre inférieur droit

D. Un syndrome myogène du membre inférieur gauche

E. Un syndrome extra-lemniscal du membre inférieur gauche

Réponse : BCE

B :Syndrome pyramidal : signe de Babinski positif, reflexes plus vifs à droite, fauchage du membre inférieur droit

C : Syndrome cordonal postérieur : signe de Romberg positif = patient debout les yeux fermés et les mains tendues, permet de détecter une ataxie proprioceptive (difficulté à situer son pied ou sa cheville lorsqu’il a les yeux fermés).

E : Syndrome extra-lemniscal : sensibilité extra-lemniscale = faisceau spinothalamique qui gère la sensibilité thermo-algique. Ici le chaud et le froid sont mal ressentis donc on a un syndrome extra-lemniscal.

A :Syndrome cérébelleux statique : On observerait plutôt un trouble des mouvements volontaires comme une dysmétrie, avec le test « doigt-nez ».

D :Syndrome myogène : Pas de syndrome myogène (muscles) car ici on est sur une atteinte centrale et non périphérique. Sinon on aurait une marche dandinante et une incapacité à se relever de la position assise ou accroupie.

NON EVOQUE

QCM : Quels éléments d’examen clinique sont en faveur d’un syndrome pyramidal ?

A. Le fauchage du membre inférieur droit

B. L’épreuve de Romberg positive

C. Le signe de Babinski droit

D. Les réflexes ostéo-tendineux vifs aux 4 membres

E. Les troubles de la pallesthésie du membre inférieur droit

Réponse : AC

L’équivalent du signe de Babinski pour le membre supérieur est le signe de Hoffmann.

QRU 2 : Quelle est la localisation préférentielle la plus probable de la lésion ?

A. Lobule para-central gauche

B. Moelle cervicale, latéralisée du côté gauche

C. Moelle lombaire, latéralisée du côté droit

D. Moelle thoracique au niveau de D9-D10, latéralisée du côté gauche

E. Moelle cervico-thoracique au-dessus de D9-D10, latéralisée du côté droit

Réponse : E

Atteinte médullaire car il y a une atteinte au niveau sensitif de l’ombilic. Lombaire ou thoracique. Assez haut, du côté droit.

QRU 3 : Quel examen complémentaire demandez-vous en priorité ?

A. IRM cérébrale

B. IRM pan-médullaire

C. IRM lombaire

D. Des potentiels évoqués symétriques

E. Un électroneuromyogramme

Réponse : B

Ici on demande une IRM médullaire et principalement Pan-médullaire (totalité de la moelle). Juste avec une IMR lombaire, on risquerait de louper des lésions.

QCM 4 : Interprétez le cliché suivant :

A. Séquence pondérée en T1

B. Séquence pondérée en T2

C. Hypersignal intramédullaire en C4

D. Hypersignal extradural en C3

E. Hyposignal intramédullaire

Réponse : BC

A et B : On est en T2 parce que le LCR est en hypersignal (blanc).

D : Extradural = en dehors de la moelle, on n’aurait donc pas une lésion médullaire mais plutôt un phénomène de compression et une déviation de la moelle. On voit ce phénomène en cas de méningiome ou d’hématome extradural par exemple

E : Cette lésion hypersignal un peu postérieure est spécifique d’une atteinte inflammatoire.

Quelles sont les deux disséminations recherchées dans la SEP ?

· Dissémination spatiale : à l’IRM on trouve des lésions dans des territoires différents évocateurs.

Il y a quatre localisations = péri ventriculaire, juxta corticale, infra tentorielle et intra médullaire.

· Dissémination temporelle : pour poser le diagnostic, il faut une notion de poussées successives séparées d’1 mois minimum (un syndrome cérébelleux précédé d’un NORB 6 mois avant par exemple).

Citez deux examens utiles pour le diagnostic de SEP ?

Dans le cadre général :

· IRM cérébrale

· Ponction lombaire (ou PL)

La PL est l’examen permettant d’éliminer les diagnostics différentiels de la SEP.

Chez notre patiente on a réalisé une IRM médullaire car elle présentait des symptômes médullaires. Il faut savoir adapter les examens en fonction des symptômes du patient. Cependant chez cette dame pour faire le diagnostic elle subira une IRM cérébrale et PL pour confirmer le diagnostic.

QRU 5 : Vous suspectez une SEP chez Madame A. Quel examen complémentaire permet de démontrer la dissémination des symptômes dans l’espace ?

A. Un nouvel examen ophtalmologique

B. Une IRM cérébrale

C. Des potentiels évoqués visuels

D. Des potentiels évoqués moteurs

E. Une analyse du liquide cérébrospinal

Réponse : B

B : IRM cérébrale permet de visualiser des potentielles lésions.

C : Les potentiels évoqués visuels pas utile dans SEP.

D : Les potentiels évoqués moteurs ne sont plus réalisés, très rare dans la SEP.

QCM 6 : Quels sont les signes IRM évocateurs de SEP ?

A. Hypersignaux T1

B. Hypersignaux T2

C. Prise de contraste après injection de Gadolinium

D. Prise de contraste méningée

E. Hypersignaux des noyaux gris

Réponse : BC

Présence de SEP a l’IRM : (plaques de démyélinisation que l’on visualise)A: T1 HYPOSIGNAL B : T2 HYPERSIGNAL

C : Hypersignal T1 après injection de Gadolinium = OUI

E : les noyaux gris ne concernent pas la SEP plutôt des pathologies vasculaires

Dans la SEP, les lésions sont noduleuses, ovoïdes, floconneuses et se placent souvent de façon perpendiculaire aux ventricules.

QCM 7 : Une ponction lombaire est réalisée. Quels résultats apportent des arguments en faveur du diagnostic positif de SEP ?

A. Globules blancs : 70 éléments par mm3 (normale < 5/mm3)

B. Protéines : 0,30 g/L (normale 0,20 à 0,40 g/L)

C. Index d’IgG : 1,18 (normale < 0,70)

D. Glycorachie : 2,5 mmol/L

E. Présence de bandes oligoclonales

Réponse : CE

A : On peut avoir des globules blancs élevés dans la SEP mais en général pas plus de 50 éléments par mm3, ici on serait plus sur une infection.

B : On peut avoir une discrète élévation de la protéinorachie autour de 1g/L. Donc cette valeur ne nous permet pas de poser le diagnostic.

C : En effet l’index d’IgG nous permet de mettre en évidence une synthèse intra téchale qui reflète le caractère inflammatoire du LCS.

D : Pas de rapport ici.

E : A l’isoélectrofocalisation on retrouve un profil oligoclonal.

Dans la SEP la réalisation de la ponction lombaire permet d’éliminer certains diagnostics différentiels comme des méningite, des méningo-radiculites. Permet aussi de confirmer le diagnostic en montrant l’inflammation chronique dans le LCR. Qui se visualise donc par deux choses :

-La présence de bandes oligoclonales (qui sont une synthèse d’immunoglobulines au niveau du LCR)-Un index d’IgG qui est augmentée

QCM 8 : Si vous réalisez des flashs de corticoïdes, quels peuvent être les effets secondaires ? (flashs = bolus)

A. Hypokaliémie

B. Troubles du rythme cardiaque

C. Cancer

D. Insomnie

E. Dysrégulation de la glycémie

Réponse : ABDE

A titre informatif :

-Si hypokaliémie on supplémente, contrôle biologique

-Troubles du rythme cardiaque : Faire un ECG avant

-Dysrégulation de la glycémie avec un versant hyperglycémique avec des diabètes cortico-induits.-Insomnie : les corticoïdes excitent ce qui induit une agitation psychomotrice (on peut parfois donner un petit hypnotique pour dormir)

II. Définition de la SEP

La sclérose en plaques :

-Maladie neurologique-Atteint le système nerveux central-Chronique

-Diffuse (atteint plusieurs localisations du SN : moelle/cerveau)

-Maladie auto-immune

-Dégénérative (atteint la myéline de la substance blanche dont cortical)

Deux évènements cliniques :

La poussée

Apparition de nouveaux symptômes neurologiques, réapparition ou aggravation d’anciens symptômes, de manière subaiguë, pendant plus de 24 heures.

Une poussée arrive de façon progressive et tous les deux ans en moyenne. Pour parler de deux poussées distinctes il faut que ce soit à un mois (30j) d’intervalle.

Dissociation anatomocliniques ou clinico-radiologique

La progression

Aggravation continue des symptômes sur une période d’au moins 12 mois, indépendamment des poussées.

Évoluée cliniquement

Question d’un élève : les plaques de démyélinisation sont-elles irréversibles ?

Une fois que les plaques sont là elles sont là. Les plaques peuvent apparaître sans que le patient ne présente de symptômes. Les plaques se surajoutent au fil des années en fonction de l’activité de la maladie, et en général c’est plaques ne disparaissent pas. Néanmoins le traitement peut leur permettre de diminuer de taille et très rarement de disparaître. Les symptômes peuvent parfois disparaître mais les plaques elles ne disparaissent pas.

1) Évolution de la pathologie

Dans 85 % des cas on présente des formes qui évolue par poussées c’est-à-dire des formes rémittentes et récurrentes.

Et dans 15 % des cas il s’agit de formes progressives.

Sur le schéma les cônes représentent des poussées, et permettent de voir qu’il y’a des aggravations puis des régressions.

Sur la première ligne dans les formes rémittentes et récurrentes, on voit des poussées qui arrivent et qui régressent complètement et reviennent à l’état de base et parfois les poussées peuvent laisser des petites séquelles avec un petit handicap qui se surajoute à chaque fois. D’où l’importance d’éviter les poussées.

Sur la deuxième ligne, cela montre la sclérose en plaques rémittente initialement, qui devient secondairement progressive avec à la fin de la phase orange, qui montre la progression du handicap sans poussées (sans pics) -> SEP vieillit, après plusieurs années d’évolution

La troisième ligne est une sclérose en plaques secondairement progressive (comme la 1ère) sur laquelle on peut voir des poussées sur ajoutées.

À 15 % restants pour les formes progressives dites primaires, dès le début on a des symptômes qui s’aggrave petit à petit et pas de poussées.

L’évolution de la pathologie au long cours, qui est une maladie du sujet jeune, peut être mesurée avec un score EDSS

(Expanded Disability Status Scale). Il permet de distinguer les différentes atteintes de la SEP (troubles sensitifs, de la marche, oculomoteur, génito-sphinctérien…).

Les études montrent La SEP en fonction de l’année d’évolution :

-SEP chez sujet jeune SEP récurrente rémittente-SEP âge environ 40-50 ans SEP primaire progressive

Les études montrent que peu importe l’âge de début de la maladie, l’aggravation du handicap avec le recours à une canne et/ou à un fauteuil roulant se situe à peu près au même âge.

La SEP primaire progressive est plus agressive et plus handicapante qu’une SEP récurrente rémittente (poussées sans séquelles).

2) Épidémiologie

a) Éléments épidémiologiques

Il y a un gradient Nord-Sud. Il y a plus de patients atteints de sclérose en plaques plus on s’éloigne de l’Équateur on retrouve beaucoup au nord. Les populations scandinaves sont beaucoup plus touchées. En France la SEP touche plus au nord-est.

La SEP est rare chez les personnes non caucasiennes.

Il semblerait que ce gradient géographique ait un lien avec le lieu d’habitation des patients durant les 15 premières années de vie (on ne sait pas vraiment pourquoi).

La prévalence est de 1/1000 par habitant en France. C’est un problème de Santé publique puisque c’est une maladie chronique avec des patients réguliers.

Il n’y a pas vraiment de cause on dit que c’est une maladie multifactorielle. Ill semble y avoir un lien avec les choses de l’environnement, du lieu de vie et aussi l’exposition à certains virus comme l’infection a EBV ainsi que d’autres facteurs comme une carence en vitamine D (exposition au soleil pas sur) et le tabac.

Le sexe ratio dans les formes récurrente rémittente (RR) est de 3 femmes pour 1 homme.

Maladie de l’adulte jeune avec âge de début : médiane de 30 ans.

Si signe débute avant 12 ans ou après 50 ans : 5 % de SEP (poser la question des diagnostics différentiels).

Sémiologie :Avant 40 ans : sensitive, oculaire (neuropathie optique rétrobulbaire) ou motrices

Après 40 ans : motrices et progressive (+grave et handicapante)

b) Génétique

Des jumeaux homozygotes présentent une concordance de 30% c’est-à-dire que si une des jumeaux est atteint de SEP, l’autre à 30% risque de l’avoir aussi.

Chez les jumeaux dizygotes ce n’est pas vrai (5%)

Il y a donc un terrain génétique, on sait qu’il y a des familles touchées par la sclérose en plaques mais ce ne sont pas des gènes définis et mis en évidence.

c) Critères diagnostiques

· La dissémination dans le temps (temporelle) :

Avec au moins deux épisodes neurologiques séparés d’1 mois (30 jours) ou nouvelles lésions à l’IRM cérébrale (signifie que la maladie est chronique et évolue).

On parle de lésion : péri-ventriculaire, juxta corticale qui touche la substance blanche mais juste à côté du cortex, infra-tentoriel au niveau du cervelet, moelle épinière.

Ce sont les 4 formes caractéristiques des atteintes de la SEP.

· La dissémination dans l’espace (spatiale) : Avec deux épisodes neurologiques dans deux territoires différents cliniques ou IRM cérébrale compatible

III. Physiopathologie

La SEP est une pathologie inflammatoire du SNC, auto-immune à médiation cellulaire atteignant la substance blanche (cours 2019 : pathologie de la myéline, destruction de celle-ci). Elle est chronique avec une évolution soit par poussée soit par progression.

· La SEP est une maladie auto-immune, mais il n’y a pas d’auto-anticorps pathologique mis en évidence. Toutefois on sait que ce sont les lymphocytes circulants qui pénètrent dans le SNC en passant à travers la BHE (notamment grâce à des protéines d’adhésion, fixation sur la VCAM au niveau de l’endothélium et translocation des Lymphocytes).

· On observera surtout une activation des lymphocytes à médiation cellulaire (LyT) et la production de cytokines pro-inflammatoire. Cette activation lymphocytaire a une origine inconnue, et c’est leur passage au niveau du SNC qui entraîne la pathologie.

IV. Diagnostic

· Maladie neurologique centrale, maladie inflammatoire

· Chronique et diffuse avec des critères de dissémination spatiale et temporelle

· Auto-immune (mais aussi dégénérative)

· De la substance blanche (dont corticale)

Les critères diagnostic reposent sur les critères de McDonald 2017, avec quelques modifications (par rapport à 2010) :

· Pour la forme rémittente : à partir d’un CIS (= Syndrome clinique isolé), un patient qui a fait une poussée dans sa vie.

Critères de dissémination spatiale en IRM :

· 1 lésion caractéristique de SEP dans à 2 zones du SNC parmi les zones prédictives de SEP (à connaître)

Il y a 4 zones où on retrouvera les plaques de SEP:

· Zone péri-ventriculaire zones

· Zone corticale/juxtacorticale supratentorielles

· Zone infra-tentorielle (= sous-tentorielle = fosse postérieure)

· Moelle épinière

Il n’y a pas de distinction entre lésion symptomatique et asymptomatique.

Question : Qu’est-ce qui différencie une SEP dans la zone supra ou infra – tentorielle ?

Rép : Il n’y a pas de facteurs prédictifs particuliers qui évoquera plus ou moins des lésions en supra ou infra tentorielle, cela dépend de chaque patient. Ils peuvent faire des lésions périventriculaires et juxtacorticales (= 2 zones différentes donc montre la présence d’une SEP) et plus tard faire des lésions infratentorielles.

Critères de dissémination temporelle :

· Une nouvelle poussée clinique (pour dire que c’est évolutif, chronique)

· 1 nouvelle lésion T2 par rapport à l’IRM de référence lors du 1er évènement neurologique (nouvelle lésion vue en T2, mais pas de nouveaux symptômes)

· Coexistence de 1 lésion à la fois rehaussée et non réhaussée, après injection de gadolinium (dans la SEP le rehaussement des lésions par injection de gadolinium sont présentes pendant env.30j) et permet de voir la dissémination dans le temps grâce à différentes tonalités :

· Si la lésion est réhaussée = récente

· Si non rehaussé = ancienne

· Présence de bandes oligoclonales (BOC) dans le LCR montrant l’inflammation chronique (donc une évolution dans le temps)

Donc si un patient a présenté 2 poussées cliniques dans 2 territoires différents, pour dire qu’il s’agit de SEP, il faut des images typiques à l’IRM, pas besoin d'attendre d'autres diagnostic puisqu'il a présenté 2 poussées différentes donc on a déjà là une dissémination dans le temps et si c'était dans 2 endroits différents par exemple la zone médullaire et cérébrale, cela nous indique qu'il y a des disséminations au niveau spatial.

(pas à connaître ce tableau, +++ les critères énoncés)

· Pour la forme progressive :

/!\ Ici il n’y a pas de poussée, il faudra 1 année de progression du handicap, évaluée à l’examen clinique (on confirme la dégradation de l’état du patient qu’on revoit en consultation, au niveau des fonctions motrices, sensitives etc…) avec au moins 2 des critères listés :

- Dissémination spatiale déterminée à l’IRM (dans les 4 territoires prédictifs)

- Dissémination au niveau médullaire qui montrera au moins 2 myélites (= au moins 2 hypersignaux) (cf Cas clinique)

- LCR inflammatoire avec bande oligo-clonale

· Une SEP progressive primaire définie (ou progressive d’emblée)

Critères de dissémination spatiale :

Il faut les 2 des critères suivants :

· ≥ 1 lésion caractéristique de SEP dans ≥ 2 zones du SNC parmi les 4 zones prédictives : zone périventriculaire, zone corticale/juxtacorticale, en infratentoriel, moelle épinière 

· ≥ 2 lésions médullaires 

· Présence de BOC dans le LCS 

Critères de dissémination temporelle :

· Aggravation d’un handicap physique depuis au moins une année en dehors de toute poussées 

1) Imagerie

Plaque sur une IRM cérébrale, taches blanches

· Sur ces images les plaques de démyélinisations (cf flèches) sont en péri-ventriculaire (à gauche : aux abords des ventriculaires ; à droite : au-dessus des ventricules, coupe un peu plus haute)

· On est en séquence T2 car le LCR apparait blanc.

· On voit une plaque en hyposignal (Image gauche) en séquence T1 (séquence anatomique) = plaque ancienne

· Prise de contraste de Gadolinium pour les lésions récentes, moins d’1 mois en général (image droite et au centre)

· Le LCR apparait noir mais on voit toujours ces plaques blanches = en séquence FLAIR.

· Le FLAIR c’est un T2 avec une inversion du signal du LCR et souvent permet de voir avec plus de précisions ce qu’il se passe en péri-ventriculaire.

· Permet de mieux voir les lésions de la substance blanche (plaques de SEP) en supprimant l’hypersignal du LCR.

· On voit des hypersignaux péri-ventriculaires. On dit que les lésions significatives sont des lésions de plus de 3mm, sur au moins 2 coupes d’affilées.

· Formes : ovoïdes, perpendiculaire à l’axe des ventricules

Sur cette image en séquence T1 on voit des lésions dites « en crête de coque » par rapport au corps calleux, et bien perpendiculaire à l’axe des ventricules.

(Cours 2019 : Le corps calleux est très souvent infecté dans la SEP. Il est responsable de troubles cognitifs très importants lorsqu’il est touché)

Ici on voit des lésions de SEP qui touchent le cervelet et la protubérance donc dans la fosse postérieure = zone infratentorielle).

(Cours 2019 : Ces lésions ne respectent pas un territoire vasculaire ce qui permet d’écarter un AVC)

Ces images montrent une NORM (= névrite optique rétro-bulbaire) :

- coupe spécifique en IRM, sur les nerfs optiques

- inflammation du nerf optique qui est en hypersignal (récent prendra aussi le contraste au gadolinium) par rapport à celui de droite.

- Entre dans les critères diagnostic, avec des poussées oculaires

- nécessite un examen ophtalmique (on peut voir un œdème papillaire mais pas forcément présent, donc le patient aura un examen normal tout en ayant une baisse de l’acuité visuelle.

2) Biologie

On retrouve dans le LCR :

· Synthèse intrathécale d’Ig

· Bande oligoclonale (surnuméraire, par rapport au plasma)

Pas de syndrome inflammatoire général, si c’est le cas c’est un autre diagnostic.

3) Diagnostics différentiels de la SEP

Infections neurotropes sérologies (Lyme, syphilis mimant les mêmes symptômes… mais le bilan de diagnostic différentiel est plus ou moins élargie et dépendra de la clinique +++)

Maladies inflammatoires chroniques bilan auto-immun (Lupus érythémateux disséminé (LED), Syndrome (SGS), sarcoïdose…)

Maladies génétiques (maladie métabolique) AGTLC, génétique…

PAS de bilan complet systématique selon les éléments d’orientation cliniques, si atypies positive

4) Bilan

Bilan biologique, à réaliser en cas de maladie inflammatoire du SNC :

· NFS, Hémostase, VS/CRP, IEP’s

· UGEC, bilan hépatique

· Anticorps anti-nucléaires (AAN), Anti-phospholipides (cardiolipines et B2 Gp1)

· Sérologies Lyme (maladie qui donne aussi ces aspects inflammatoires), syphilis, VIH

· PL (dont index de Lyme) et en fonction du besoin pour les critères diagnostic, doute pour un diagnostic différentiel.

· Radio du thorax Potentiels évoqués visuels, (ne se font plus trop)

· IRM cérébrale (dès la 1ere poussée)

V. Les traitements

· Traitement des poussées :

· Traitement de la poussée (symptômes significatifs, + de 24h, poussée inflammatoire avec formation de plaque de SEP)

· Bolus (flashs) de corticoïdes intraveineux 1g/j pendant 3 jours sans relais per os (pas de risque de IR)

· Accélère (+/- augmente) la récupération.

S’il n’y a pas d’impact sur la qualité de vie, on ne traite (TTT qui n’est pas anodin avec beaucoup d’effets secondaires). Si la poussée laisse des séquelles, les corticoïdes ne diminue pas ces séquelles cela améliore juste la qualité de vie.

· Traitement de fond :

· Domaine en mouvement, avec de nombreux TTT qui sont encore à l’étude et des TTT plus récents, notamment en 2019, on a un traitement pour la frome progressive (ce qui n’était pas le cas avant)

· En 1990 aucun traitement de fond efficace 

· En 2016 nombreux choix possibles 

· Nouveaux médicaments vont être commercialisés 

(pour SEP progressive )

· Études positives récentes  

· Évolution de la maladie beaucoup plus satisfaisante aujourd’hui (comparée aux 90’s)

But = ralentir la fréquence des poussées et ralentir la progression du handicap

· Soit de façon immunomodulatrice (réduit de 30% ces poussées)

· Soit de façon immunosuppressive (70%)

Toute SEP sera traitée, du moment qu’elle répond aux critères de McDonald (2017), pour éviter des poussées qui se surajoutent entraînant un handicap non régressif.

En 1ère intention :

· Glatiramère et interferon qui sont donnés en sous-cutanée, injectable (à la maison par infirmière ou le patient lui-même)

· Teriflunomide et fumarate sont eux données en per os (comprimée, assez récents).

· TTT immunomodulateurs (pas immunosuppresseurs) permettant de favoriser la sécrétion de cytokines anti-inflammatoire, en modulant la réponse immunitaire.

Effets secondaires communs entre eux :

· A l’injection, au niveau cutané

· Syn. Pseudo-grippaux qu’on traite par paracétamol ou anti-inflammatoire

· Gêne : injections fréquentes, difficile pour les patients.

Effets indésirables de l’Interféron : (sur le diapo mais non développé par la prof)

· Syndrome pseudo-grippal

· RIPI

· Dépression

· Céphalées

· Fatigue

· Myalgie

· An. Hépatique

· An. hématologique

2ème intention :

· Fingolimod - GILENYA®:

· AMM en mars 2011-disponible à partir de janvier 2012 

· Inhibiteur de la sphingosine-1-phosphate 

· Séquestration des lymphocytes dans les ganglions (lymphopénie circulante qu’on retrouve sur les prises de sang entre 200 et 1000/mm3, diminution du nombre de lymphocytes pouvant circuler à travers la BHE donc diminution de l’inflammation) 

· TTT Immunosuppresseurs

· Effet neuroprotecteur direct ? 

· 1cp/j de 0,5 mg, per os 

· 1 administration hospitalière (6h) sous surveillance scopée avec contrôle ECG

Effets indésirables :

· Risques potentiels (faibles ?) : bradycardie, œdème maculaire, mélanome (cancer cutané)

· Il faut faire un bilan cardiaque avant, surveillance de risque d’apparition de mélanome (tous les an)

· Natalizumab - TYSABRI® :

· Ac monoclonal spécifique contre α4 intégrine, empêche les Ly de passer la BHE 

· Les leucocytes ne peuvent plus sortir du vaisseau pour aller dans le SNC, dans le cerveau. 

· Efficacité ++: diminution de 70-90% de la fréquence des poussées 

· 1 perf IV/ mois en hôpital de jour 

Effet indésirable :

· Infection opportuniste : Leucoencéphalite multifocale progressive due à un virus quiescent (JC virus, plus de 50% de la population a déjà été en contact avec ce virus, risque de réactivation avec conséquences très graves à cause du TTT immunosuppresseur) mortelle ou gravement handicapante (LEMP) 

· Contrôle dans le sang et modification de TTT si apparition.

1ère et 2ème intention : Ocrélizumab- OCREVUS® (AMM depuis 2019) :

· Ac monoclonal spécifique humanisé (100% humanisé, donc moins d’effet secondaire au niveau de la tolérance et des mécanismes allergiques)

· AMM pour les SEP active : pour les SEP progressive avec activité inflammatoire ou SEP rémittente avec activité inflammatoire.

· Dirigé contre le CD20 (présent à la surface des Ly B), TTT Immunosuppresseur (mais uniquement sur les cellules présentant Ly CD20)

· Déplétion des lymphocytes B

· 1 perfusion IV/ semestre en hôpital de jour

Effets indésirables :

· Augmentation du risque d’infection (bronchopulmonaires surtout)

· La vaccination contre le pneumocoque (tous les 5 ans) et grippe (chaque année) sont fortement recommandé chez les patients.

Précisions sur les traitements :

Avant 2019, tous les TTT étaient indiqués uniquement pour la SEP rémittente récurrente (évolution par poussée), pour les SEP primaire progressive et secondaire progressive il n’y avait que des TTT symptomatiques. Maintenant ces types de SEP sont traitables par Ocrélizumab (seul dans l’indication de la SEP secondaire progressive), sous certains critères (SEP progressive active).

A savoir donc qu’il y a des traitements pour la forme SEP récurrente rémittente, de 1ère et 2ème ligne, avec 2ème ligne lorsque la 1ère ligne de TTT n’a pas été jugé efficace (patient pas stabilisé car refait des poussées) ainsi que les risques potentiels.

Conclusion

· Maladie relativement fréquente et potentiellement grave avec les handicaps qui s’accumulent au fil du temps 

· Touchant des sujets jeunes

· Symptômes neurologiques divers 

· Critères diagnostiques (permet aussi d’envisager les diagnostic différentiels)

· Traitements de + en + efficaces sur la phase inflammatoire 

· Peu de moyens pour lutter contre phase progressive 

VI. Diagnostics différentiels de la SEP les plus fréquentes et à savoir évoqués devant une SEP

1) Forme pseudo tumorale (rare)

Lésions grandes, patients hémiplégiques et PEC en alerte thrombolyse (risque AVC)

2) ADEM = encéphalomyélite aigue disséminée

Maladie auto-inflammatoire, monophasique

1 épisode de déficit, avec IRM présentant beaucoup de lésions dans la substance blanche (dans les territoires vus précédemment) mais la majorité prend le gadolinium, lésions récentes (pas de dissémination temporelle, signe à prendre en compte pour le différentiel car SEP est chronique)

3) Neuromyélite optique

Maladie auto-inflammatoire, touche surtout la moelle et le nerf optique. On retrouve des myélites à répétition ainsi que des névrites optiques à répétition. Il n’y aura pas de critère de dissémination temporelle et spatiale. A savoir évoquer en cas d’épisodes qui se présentent toujours aux mêmes endroits, au niveau médullaire et au niveau névrite optique.

Les lésions à l’IRM ne sont pas typiques, pas de myélite standard comme dans une SEP (hauteur d’un corps vertébral), on a plutôt des myélites étendues, sur plus de 3 corps vertébraux. On voit aussi des lésions autours des ventricules qu’on ne retrouve pas dans la SEP.

4) Maladies de système

(La prof a lu le tableau mais pas à savoir, juste pour info. On reverra dans le module de médecine interne mais grâce aux éléments cliniques et paracliniques ainsi que le dosage d’anticorps anti-nucléaire permet d’éliminer ou non les maladies de systèmes lors du bilan diagnostic différentiel initial)

5) Lésions vasculaires

Assez fréquent chez les patients vasculaires n’ayant jamais fait aucun évènement neurologique.

(leucopathie vasculaire sur cet IRM)

· Pas de poussée clinique

· Beaucoup de lésions (les hypersignaux), un peu confluentes, tout est (péri-ventriculaire)

· On peut aussi avoir des pathologies vasculaires entraînant des anomalies de la SB (hormis la leucopathie vasculaire standard) comme le CADASIL (maladie génétique, AVC à répétition), vascularites (avec manifestations systémiques), coagulopathies

6) L’IRM évoque une pathologie métabolique ou génétique

Bilan génétique ou de leucodystrophie

Leucodystrophies (rare)

· Anamnèse familiale 

· Mode d’entrée clinique :

· Syndrome ataxo (cérébelleuse +/- proprio) - pyramidal 

· Troubles psychiatriques 

· Troubles cognitifs 

· Évolution progressive 

· Décompensation subaiguë (des poussées) possible si évènement intercurrent 

· Anomalies de signal sont le plus souvent étendues, confluentes, bilatérales et symétriques. 

· En séquence T1, l’aspect est le plus souvent en hyposignal homogène, sans rehaussement après injection de gadolinium. 

· La moelle épinière est le plus souvent épargnée 

· NB : peut mimer une SEP sévère évoluée, mais normalement hétérogène en T1 

· PL : pour éliminer un phénomène inflammatoire 

· Bilan phénotypique : 

· EMG (Neuropathie? Myopathie?) 

· Bilan 1ère intention

Cette liste n’est pas à apprendre

Contexte clinique, anamnèse du patient, évènements cliniques antérieurs ou non et antécédents +++ (ATCD familiaux aussi)

Paraclinique : Bilan assez standard : Maladie mitochondriales

- CPK, lactates, pyruvates

- EMG

- Biopsie musculaire

On peut faire dans un 1er lieu une IRM cérébrale, ce qui nous guidera dans le diagnostic différentiel ou pas + Panel de gênes (pour retrouver la mutation génétique causal)

Conclusion

· Sur le plan clinique 

– S’assurer de la pertinence du motif de réalisation de l’IRM. 

– L’évaluation globale permet d’emblée de s’orienter vers une pathologie démyélinisante ou vasculaire (anamnèse, clinique)

– Certains éléments cliniques permettent d’affiner l’hypothèse diagnostique (anamnèse familiale, mode évolutif, signes extra-neurologiques, anamnèse médicamenteuse incluant topiques et automédication). 

Une IRM réalisée pour un motif non justifié révèlera le plus souvent des anomalies de signal non spécifiques, ne nécessitant pas de prise en charge. 

· Sur le plan radiologique 

–S’assurer de la qualité technique de l’examen (disposer des séquences nécessaires et compléter l’IRM si besoin en fonction du contexte). 

–Apprécier l’allure générale des anomalies de signal avant d’appliquer les critères diagnostiques des maladies démyélinisantes (McDonald 2017). 

–La présence de lésions étendues, bilatérales et symétriques, au début de l’évolution de la maladie, oriente fortement en faveur d’une leucodystrophie.

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