1Master Neuro-Radiologie29/04/08
INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES
Tableaux Cliniques
Dr Amel LETAIEF OMEZZINEService de Maladies Infectieuses
CHU Farhat Hached - Sousse
2Master Neuro-Radiologie29/04/08
• Peuvent être causées par :– bactéries, – virus, – parasites et champignons
• Diagnostic : Autres affections non infectieuses• Présentations cliniques multiples :
– aiguë, – sub aiguë et chronique
• Morbidité et mortalité • Souvent des urgences
Infections SNC
3Master Neuro-Radiologie29/04/08
APPROCHE CLINIQUE
Germes
Age
Immunodépression
Chirurgie
Hôte
- Méningite et/ou
- Encéphalite/encéphalomyélite
- Myélites
- Abcès cérébral, épidural, empyème sous dural
Localisations
Tableaux cliniques
STADES EVOLUTIFS
Virulence
Tropisme
4Master Neuro-Radiologie29/04/08
TABLEAUX CLINIQUES
• MENINGITESMENINGITES
• ENCEPHALITES ( méningites)
• INFECTIONS FOCALES SNC
• Particularités du malade infecté par le VIH
5Master Neuro-Radiologie29/04/08
6Master Neuro-Radiologie29/04/08
MENINGITES
Méningites purulentes
– Formes aiguës +++ : syndrome méningé • Méningocoque, Pneumocoque, Haemophilus
• autres germes possibles si méningites secondaires
– URGENCE MEDICALE, Diagnostic = PL– Pas de place à l’imagerie sauf
• complication clinique Fièvre
et/ou
Signes neurologiques
29/04/08 Master Neuro-Radiologie 7
8Master Neuro-Radiologie29/04/08
MENINGITESMéningites à liquide clair
• Virale « bénignes » même le VIH (primo-infection)• Tuberculeuse +++• Listeria• parasitaires mycosiques (ID)
MENINGITES
Importance de l’imagerie sans attendre l’aggravation
Arguments
Épidémiologiques Cliniques : gravité évolution
biologiques LCR
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Apport LCR
Cyto-chimie Coloration Gram et Culture Ziehl ! Ac : IgM et/ou IgG PCR !
MENINGITES
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Caractéristiques du L.C.R. normal
• Aspect:
• Cytologie:
• Protéines:
• Glucose:
« eau de roche »
0-4 lymphocytes/mm3
< 50 mg /dl
1/2 de la glycémie
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Caractéristiques du LCRBactérie Virus Tuberculose
Cellules 1000-5000 10-1000 100-400
Formule PMN>80% Pléiocytose lymphocytaire(>50% poly en aigu)
Pléiocytose lymphocytaire
Glucose <0.4 g/l
LCR/sg < 0.4
Normal dans 9%!
N <0.4 g/l
Protéines 1-5 g/l 0.5-1 g/l 1-5 g/dl (2-6g/dl)
Examen direct Positif Négatif Négatif
29/04/08 Master Neuro-Radiologie 12
TABLEAUX CLINIQUES
• MENINGITES
• ENCEPHALITES (ENCEPHALITES ( méningites) méningites)
• INFECTIONS FOCALES SNC
• Particularités du malade infecté par le VIH
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- Atteinte diffuse du tissu cérébral
- Méningo-encéphalites fréquentes
- Clinique se caractérise par :- troubles de conscience et/ou
- convulsions et/ou
- signes déficitaires
+ souvent signes méningés cliniques et/ou biologiques
ENCEPHALITES
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L’origine virale est la plus fréquente- HSV +++ atteinte temporale typique (IRM)- Autres virus
- Herpes (CMV, EBV, VZV)- Arboviroses (WNV)- Entérovirus - VIH
-Non virales /Listeria, Rickettsia, Toxoplasma(transplantés)
ENCEPHALITES
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ENCEPHALOMYELITES POST-INFECTIEUSES (ADEM / PIEM)
- Début brutal
- 2 – 12 jours après l’infection primaire
- IRM +++ leukoencéphalite hémorragique
Causes ?! : - Infections virales (éruptives)
- Vaccination
- Mycoplasma….
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ENCEPHALOPATHIE A PRIONS
-Maladie de Creutzfeldt-Jacob
-KURU
-Insomnie fatale familiale
- Syndrome de Gerstmann SS
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TABLEAUX CLINIQUES
• MENINGITESMENINGITES
• ENCEPHALITES ( méningites)
• INFECTIONS FOCALES SNCINFECTIONS FOCALES SNC
• Particularités du malade infecté par le VIH
18Master Neuro-Radiologie29/04/08
- Abcès cérébralAbcès cérébral
- Empyème sous dural
- Abcès épidural (épidurite)
- Thrombophlébites cérébrales suppurées
19Master Neuro-Radiologie29/04/08
ABCES CEREBRAL
- Grave- Classique : complication infection ORL jeune homme ou enfant- Hématogène
- Complication de méningite ±- Mortalité 30-60% 0-20%
- Meilleures explorations - AB adaptée
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- BACTERIEN +++- Streptocoques 70%
(Aérobies, Anaérobies, microaéro)
- Staphylocoques 10–15%
- + Anaérobies 100%
- Autres : BG (-), Pneumo
- M. tuberculosis : tuberculomes et abcès (chez VIH),
- Candida, Mucomycoses, Cryptococcose- Toxoplasmose
ABCES CEREBRAL
VIH transplantés
21Master Neuro-Radiologie29/04/08
PATHOGENESE
- Contiguïté (otite, sinusites, dentaire)
- Voie hématogène souvent multiples ou multiloculaires /
infections pulmonaires (abcès, empyème, DDB), cardiopathie congénitale, cyanogène endocardite... traumatique, chirurgie, brèche ostéo-méningée
- Cryptogénétique 20% cas
ABCES CEREBRAL
22Master Neuro-Radiologie29/04/08
HISTOIRE NATURELLE : 4 stades
•J1 J3 cérébrite précoce Inflam +œdème
•J4 J9 cérébrite tardive Nécrose au centre
•J10 J13 formation capsule J14 capsule complètement formée
ABCES CEREBRAL
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CLINIQUE
- Céphalées 70-80%- Fièvre 40-50%- Tr. de conscience 60-70%- Déficit focal 60%- Convulsions 20-40%- Synd. méningé 20-30%- Œdème papillaire 25%
TDM /
IRM
ABCES CEREBRAL
29/04/08 Master Neuro-Radiologie 24
- Abcès cérébral
- Empyème sous duralEmpyème sous dural
- Abcès épidural
-Thrombophlébites cérébrales suppurées
29/04/08 Master Neuro-Radiologie 25
1 : sinus longitudinal supérieur ; 2 : villosité arachnoïdienne ; 3 : dure-mère ;
4 : espace sous-dural ; 5 : arachnoïde ; 6 : espace sous-arachnoïdien ;
7 : pie-mère ; 8 : veine corticale ; 9 : artère corticale ; 10 : faux du cerveau
26Master Neuro-Radiologie29/04/08
EMPYEME SOUS DURAL
• Complication d’inf. ORL surtout sinusites para-nasales
contiguïté
via thrombophlébite
via ostéomyélite (avec abcès épidural)•Traumatisme, chirurgie•Hématogène 5-10%•Méningites de l’enfant 10-20%
27Master Neuro-Radiologie29/04/08
Les germes en cause:-Polymicrobien
-strepto + staph + anaérobies
- Autres germes rares : -BG (-)/Salmonella -BK -Candida
EMPYEME SOUS DURAL
28Master Neuro-Radiologie29/04/08
- Début rapidement progressif
Signes, pression IC, irritation méningée
-Troubles de la conscience : inflammation cérébrale , syndrome infectieux
-En 24-48% signes de localisation
coma
convulsions 50%
Si empyème médullaireSignes de compression radiculaire syndrome infectieux (même symptomatologie que l’abcès épidural spinal)
EMPYEME SOUS DURAL
29Master Neuro-Radiologie29/04/08
EMPYEME SOUS DURAL
•PL contre indiquée (signes de localisation)
•Diagnostic : IRM
•Traitement : médico-chirurgical
30Master Neuro-Radiologie29/04/08
ABCES EPIDURAL
-Peut-être associé à un empyème sous dural
-Souvent localisation hématogène d’une bactériémie à staphylocoque (50-90%), diabète , endocardite, drogués IV
-Secondaire à un traumatisme, PL, chirurgie, abcès paraspinal
-Autres germes : strepto, BG (-)
M tuberculosis
Brucella
Nocardia
Candida
31Master Neuro-Radiologie29/04/08
INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES CHEZ L’IMMUNODEPRIME VIH
32Master Neuro-Radiologie29/04/08
• Actuellement, diminution des IO:
- Prophylaxies primaires
- Multithérapie antirétrovirale puissante
• IO observées si
- Infection VIH non connue ou non traitée
- Patients en échec thérapeutiques
STADE DE SIDA
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200 CD4
Tuberculose Herpes Zona Lymphome Kaposi
Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose
CMV MAC Encéphalite
Quand apparaissent lesinfections opportunistes?
50 CD4
500 CD4
Immunodépression légère à modérée
Immunodépressionavancée à sévère
34Master Neuro-Radiologie29/04/08
Candidose
77.5%
9.8%
Zona
INFECTIONS OPPORTUNISTES
Avant Trithérapie
Sous Trithérapie
Dermiteseborrh
Toxo Tuber CMV Crypt Pneum Leishm HS génit
7.8% 7.8%
17.2%
1.6% 2.6%
10.4%
2.6%
2.1% 1.6% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5%
35Master Neuro-Radiologie29/04/08
Les pathologies opportunistes ne doiventLes pathologies opportunistes ne doivent pas faire oublier pas faire oublier les pathologies habituelles +++les pathologies habituelles +++
Quel est le nombre de CD4 ?Quel est le nombre de CD4 ?
Le patient prend il une prophylaxie ?Le patient prend il une prophylaxie ?
Démarche cliniqueDémarche clinique
36Master Neuro-Radiologie29/04/08
Les manifestations Les manifestations neurologiquesneurologiques
L’ensemble du système nerveux peut être touchéL’ensemble du système nerveux peut être touché
Système nerveux centralSystème nerveux central
Système nerveux périphériqueSystème nerveux périphérique
37Master Neuro-Radiologie29/04/08
approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA
syndrom e focal syndrom e dém entiel syndrom e m édullaire syndrom e m éningé
atteinte du SNC
ATTENTION AUX POSSIBILITES DE PATHOLOGIES
MULTIPLES, INTRIQUEES, CONCOMITANTES OU SUCCESSIVES
38Master Neuro-Radiologie29/04/08
approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA
toxoplasm ose cérébrale
lym phom e cérébral prim itif
leucoencéphalite m ultifocale progressive
autres causes de syndrom e focal
syndrom e neurologique focal
39Master Neuro-Radiologie29/04/08
La toxoplasmoseLa toxoplasmose A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez un patient VIH + avec un patient VIH + avec CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne)CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne)
Typiquement tableau neurologique focal fébrileTypiquement tableau neurologique focal fébrile• fièvre (50%)fièvre (50%)• céphaléescéphalées• signes de localisation : hémiparésiesignes de localisation : hémiparésie• convulsionconvulsion• trouble de la consciencetrouble de la conscience• sérologie toxoplasmose +sérologie toxoplasmose +
Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, signes méningés (rares)signes méningés (rares)
40Master Neuro-Radiologie29/04/08
41Master Neuro-Radiologie29/04/08
TDM InjectéTDM Injecté
42Master Neuro-Radiologie29/04/08
2)- 2)- Choriorétinite Choriorétinite : Seconde étiologie après CMV: Seconde étiologie après CMV
La choriorétinite toxoplasmique
Rétinite activeRétinite active Toxoplasmose cicatricielleToxoplasmose cicatricielle
43Master Neuro-Radiologie29/04/08
Les neuropathies périphériquesLes neuropathies périphériques
Neuropathie VIHNeuropathie VIH• 30-35% au stade SIDA30-35% au stade SIDA• Augmente avec le degré d’immunodépression et la CVAugmente avec le degré d’immunodépression et la CV• Sensitive, « longueur dépendante »Sensitive, « longueur dépendante »• Dysesthésies de contact fréquenteDysesthésies de contact fréquente• Traitement : ARV, traitement symptomatique Traitement : ARV, traitement symptomatique (antalgiques,clonazepan…)(antalgiques,clonazepan…)
Autres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteusesAutres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteuses
Toujours rechercher une cause iatrogène +++ Toujours rechercher une cause iatrogène +++ • tous les INTI : DDI, D4T en prioritétous les INTI : DDI, D4T en priorité• INHINH
44Master Neuro-Radiologie29/04/08
approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA
encéphalite due au V IH
encéphalite due au CM V
syndrom e dépressif
autres causes
détérioration intellectuelle
45Master Neuro-Radiologie29/04/08
approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA
cryptococcose m éningée
m éningite tuberculeuse
m éningite aseptique (V IH)
m ycosiquebactérienne
tum oralevirale
autres causes
syndrom e m éningé
46Master Neuro-Radiologie29/04/08
La méningite tuberculeuseLa méningite tuberculeuse
MéningiteMéningite
• Installation insidieuseInstallation insidieuse• Atteinte des nerfs crâniens +++Atteinte des nerfs crâniens +++• LCR: - hyperlymphocytaire LCR: - hyperlymphocytaire - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - BK rares au direct !!- BK rares au direct !!
Durée du traitement : 1 an minimumDurée du traitement : 1 an minimum
Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, atteinte médullaireatteinte médullaire
47Master Neuro-Radiologie29/04/08
La cryptococcoseLa cryptococcose
15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique
A évoquer devantA évoquer devant un syndrome neurologique fébrile si un syndrome neurologique fébrile si CD4<100 CD4<100
Tableau cliniqueTableau clinique• Fièvre et céphalée (70% des cas)Fièvre et céphalée (70% des cas)• Souvent peu spécifique au débutSouvent peu spécifique au début• Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ • Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, • Paralysie d’un nerf crânien et défit moteur possiblesParalysie d’un nerf crânien et défit moteur possibles
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DiagnosticDiagnostic
Ponction lombaire Ponction lombaire • Coloration à l’encre de chine : levures encapsulées +++Coloration à l’encre de chine : levures encapsulées +++• Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée,Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée,+/- hypoglycorachie +/- hypoglycorachie • Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic)Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic)• Antigène cryptocoque ++Antigène cryptocoque ++
Diagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuseDiagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuse
49Master Neuro-Radiologie29/04/08
45.1%
7.8%
251connus / 556
AVANT Tri TTT SOUS Tri TTT
15 / 191
M O R T A L I T É
Suivis 149 78 %
Perdus de vue 27 14.1%