29/04/08Master Neuro-Radiologie1 INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES Tableaux Cliniques Dr Amel LETAIEF OMEZZINE Service de Maladies Infectieuses CHU Farhat Hached

1Master Neuro-Radiologie29/04/08

INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES

Tableaux Cliniques

Dr Amel LETAIEF OMEZZINEService de Maladies Infectieuses

CHU Farhat Hached - Sousse


• Peuvent être causées par :– bactéries, – virus, – parasites et champignons

• Diagnostic : Autres affections non infectieuses• Présentations cliniques multiples :

– aiguë, – sub aiguë et chronique

• Morbidité et mortalité • Souvent des urgences

Infections SNC


APPROCHE CLINIQUE

Germes

Age

Immunodépression

Chirurgie

Hôte

- Méningite et/ou

- Encéphalite/encéphalomyélite

- Myélites

- Abcès cérébral, épidural, empyème sous dural

Localisations

Tableaux cliniques

STADES EVOLUTIFS

Virulence

Tropisme


TABLEAUX CLINIQUES

• MENINGITESMENINGITES

• ENCEPHALITES ( méningites)

• INFECTIONS FOCALES SNC

• Particularités du malade infecté par le VIH



MENINGITES

Méningites purulentes

– Formes aiguës +++ : syndrome méningé • Méningocoque, Pneumocoque, Haemophilus

• autres germes possibles si méningites secondaires

– URGENCE MEDICALE, Diagnostic = PL– Pas de place à l’imagerie sauf

• complication clinique Fièvre

et/ou

Signes neurologiques

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MENINGITESMéningites à liquide clair

• Virale « bénignes » même le VIH (primo-infection)• Tuberculeuse +++• Listeria• parasitaires mycosiques (ID)

MENINGITES

Importance de l’imagerie sans attendre l’aggravation

Arguments

Épidémiologiques Cliniques : gravité évolution

biologiques LCR


Apport LCR

Cyto-chimie Coloration Gram et Culture Ziehl ! Ac : IgM et/ou IgG PCR !

MENINGITES


Caractéristiques du L.C.R. normal

• Aspect:

• Cytologie:

• Protéines:

• Glucose:

« eau de roche »

0-4 lymphocytes/mm3

< 50 mg /dl

1/2 de la glycémie


Caractéristiques du LCRBactérie Virus Tuberculose

Cellules 1000-5000 10-1000 100-400

Formule PMN>80% Pléiocytose lymphocytaire(>50% poly en aigu)

Pléiocytose lymphocytaire

Glucose <0.4 g/l

LCR/sg < 0.4

Normal dans 9%!

N <0.4 g/l

Protéines 1-5 g/l 0.5-1 g/l 1-5 g/dl (2-6g/dl)

Examen direct Positif Négatif Négatif


TABLEAUX CLINIQUES

• MENINGITES

• ENCEPHALITES (ENCEPHALITES ( méningites) méningites)

• INFECTIONS FOCALES SNC



- Atteinte diffuse du tissu cérébral

- Méningo-encéphalites fréquentes

- Clinique se caractérise par :- troubles de conscience et/ou

- convulsions et/ou

- signes déficitaires

+ souvent signes méningés cliniques et/ou biologiques

ENCEPHALITES


L’origine virale est la plus fréquente- HSV +++ atteinte temporale typique (IRM)- Autres virus

- Herpes (CMV, EBV, VZV)- Arboviroses (WNV)- Entérovirus - VIH

-Non virales /Listeria, Rickettsia, Toxoplasma(transplantés)

ENCEPHALITES


ENCEPHALOMYELITES POST-INFECTIEUSES (ADEM / PIEM)

- Début brutal

- 2 – 12 jours après l’infection primaire

- IRM +++ leukoencéphalite hémorragique

Causes ?! : - Infections virales (éruptives)

- Vaccination

- Mycoplasma….


ENCEPHALOPATHIE A PRIONS

-Maladie de Creutzfeldt-Jacob

-KURU

-Insomnie fatale familiale

- Syndrome de Gerstmann SS


TABLEAUX CLINIQUES

• MENINGITESMENINGITES

• ENCEPHALITES ( méningites)

• INFECTIONS FOCALES SNCINFECTIONS FOCALES SNC



- Abcès cérébralAbcès cérébral

- Empyème sous dural

- Abcès épidural (épidurite)

- Thrombophlébites cérébrales suppurées


ABCES CEREBRAL

- Grave- Classique : complication infection ORL jeune homme ou enfant- Hématogène

- Complication de méningite ±- Mortalité 30-60% 0-20%

- Meilleures explorations - AB adaptée

http://www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/IMG/jpg/_TDM_abces_p_274.jpg


- BACTERIEN +++- Streptocoques 70%

(Aérobies, Anaérobies, microaéro)

- Staphylocoques 10–15%

- + Anaérobies 100%

- Autres : BG (-), Pneumo

- M. tuberculosis : tuberculomes et abcès (chez VIH),

- Candida, Mucomycoses, Cryptococcose- Toxoplasmose

ABCES CEREBRAL

VIH transplantés


PATHOGENESE

- Contiguïté (otite, sinusites, dentaire)

- Voie hématogène souvent multiples ou multiloculaires /

infections pulmonaires (abcès, empyème, DDB), cardiopathie congénitale, cyanogène endocardite... traumatique, chirurgie, brèche ostéo-méningée

- Cryptogénétique 20% cas

ABCES CEREBRAL


HISTOIRE NATURELLE : 4 stades

•J1 J3 cérébrite précoce Inflam +œdème

•J4 J9 cérébrite tardive Nécrose au centre

•J10 J13 formation capsule J14 capsule complètement formée

ABCES CEREBRAL


CLINIQUE

- Céphalées 70-80%- Fièvre 40-50%- Tr. de conscience 60-70%- Déficit focal 60%- Convulsions 20-40%- Synd. méningé 20-30%- Œdème papillaire 25%

TDM /

IRM

ABCES CEREBRAL


- Abcès cérébral

- Empyème sous duralEmpyème sous dural

- Abcès épidural

-Thrombophlébites cérébrales suppurées


1 : sinus longitudinal supérieur ; 2 : villosité arachnoïdienne ; 3 : dure-mère ;

4 : espace sous-dural ; 5 : arachnoïde ; 6 : espace sous-arachnoïdien ;

7 : pie-mère ; 8 : veine corticale ; 9 : artère corticale ; 10 : faux du cerveau


EMPYEME SOUS DURAL

• Complication d’inf. ORL surtout sinusites para-nasales

contiguïté

via thrombophlébite

via ostéomyélite (avec abcès épidural)•Traumatisme, chirurgie•Hématogène 5-10%•Méningites de l’enfant 10-20%


Les germes en cause:-Polymicrobien

-strepto + staph + anaérobies

- Autres germes rares : -BG (-)/Salmonella -BK -Candida

EMPYEME SOUS DURAL


- Début rapidement progressif

Signes, pression IC, irritation méningée

-Troubles de la conscience : inflammation cérébrale , syndrome infectieux

-En 24-48% signes de localisation

coma

convulsions 50%

Si empyème médullaireSignes de compression radiculaire syndrome infectieux (même symptomatologie que l’abcès épidural spinal)

EMPYEME SOUS DURAL


EMPYEME SOUS DURAL

•PL contre indiquée (signes de localisation)

•Diagnostic : IRM

•Traitement : médico-chirurgical


ABCES EPIDURAL

-Peut-être associé à un empyème sous dural

-Souvent localisation hématogène d’une bactériémie à staphylocoque (50-90%), diabète , endocardite, drogués IV

-Secondaire à un traumatisme, PL, chirurgie, abcès paraspinal

-Autres germes : strepto, BG (-)

M tuberculosis

Brucella

Nocardia

Candida


INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES CHEZ L’IMMUNODEPRIME VIH


• Actuellement, diminution des IO:

- Prophylaxies primaires

- Multithérapie antirétrovirale puissante

• IO observées si

- Infection VIH non connue ou non traitée

- Patients en échec thérapeutiques

STADE DE SIDA


200 CD4

Tuberculose Herpes Zona Lymphome Kaposi

Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose

CMV MAC Encéphalite

Quand apparaissent lesinfections opportunistes?

50 CD4

500 CD4

Immunodépression légère à modérée

Immunodépressionavancée à sévère


Candidose

77.5%

9.8%

Zona

INFECTIONS OPPORTUNISTES

Avant Trithérapie

Sous Trithérapie

Dermiteseborrh

Toxo Tuber CMV Crypt Pneum Leishm HS génit

7.8% 7.8%

17.2%

1.6% 2.6%

10.4%

2.6%

2.1% 1.6% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5%


Les pathologies opportunistes ne doiventLes pathologies opportunistes ne doivent pas faire oublier pas faire oublier les pathologies habituelles +++les pathologies habituelles +++

Quel est le nombre de CD4 ?Quel est le nombre de CD4 ?

Le patient prend il une prophylaxie ?Le patient prend il une prophylaxie ?

Démarche cliniqueDémarche clinique


Les manifestations Les manifestations neurologiquesneurologiques

L’ensemble du système nerveux peut être touchéL’ensemble du système nerveux peut être touché

Système nerveux centralSystème nerveux central

Système nerveux périphériqueSystème nerveux périphérique


approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA

syndrom e focal syndrom e dém entiel syndrom e m édullaire syndrom e m éningé

atteinte du SNC

ATTENTION AUX POSSIBILITES DE PATHOLOGIES

MULTIPLES, INTRIQUEES, CONCOMITANTES OU SUCCESSIVES



toxoplasm ose cérébrale

lym phom e cérébral prim itif

leucoencéphalite m ultifocale progressive

autres causes de syndrom e focal

syndrom e neurologique focal


La toxoplasmoseLa toxoplasmose A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez un patient VIH + avec un patient VIH + avec CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne)CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne)

Typiquement tableau neurologique focal fébrileTypiquement tableau neurologique focal fébrile• fièvre (50%)fièvre (50%)• céphaléescéphalées• signes de localisation : hémiparésiesignes de localisation : hémiparésie• convulsionconvulsion• trouble de la consciencetrouble de la conscience• sérologie toxoplasmose +sérologie toxoplasmose +

Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, signes méningés (rares)signes méningés (rares)



TDM InjectéTDM Injecté


2)- 2)- Choriorétinite Choriorétinite : Seconde étiologie après CMV: Seconde étiologie après CMV

La choriorétinite toxoplasmique

Rétinite activeRétinite active Toxoplasmose cicatricielleToxoplasmose cicatricielle


Les neuropathies périphériquesLes neuropathies périphériques

Neuropathie VIHNeuropathie VIH• 30-35% au stade SIDA30-35% au stade SIDA• Augmente avec le degré d’immunodépression et la CVAugmente avec le degré d’immunodépression et la CV• Sensitive, « longueur dépendante »Sensitive, « longueur dépendante »• Dysesthésies de contact fréquenteDysesthésies de contact fréquente• Traitement : ARV, traitement symptomatique Traitement : ARV, traitement symptomatique (antalgiques,clonazepan…)(antalgiques,clonazepan…)

Autres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteusesAutres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteuses

Toujours rechercher une cause iatrogène +++ Toujours rechercher une cause iatrogène +++ • tous les INTI : DDI, D4T en prioritétous les INTI : DDI, D4T en priorité• INHINH



encéphalite due au V IH

encéphalite due au CM V

syndrom e dépressif

autres causes

détérioration intellectuelle



cryptococcose m éningée

m éningite tuberculeuse

m éningite aseptique (V IH)

m ycosiquebactérienne

tum oralevirale

autres causes

syndrom e m éningé


La méningite tuberculeuseLa méningite tuberculeuse

MéningiteMéningite

• Installation insidieuseInstallation insidieuse• Atteinte des nerfs crâniens +++Atteinte des nerfs crâniens +++• LCR: - hyperlymphocytaire LCR: - hyperlymphocytaire - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - BK rares au direct !!- BK rares au direct !!

Durée du traitement : 1 an minimumDurée du traitement : 1 an minimum

Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, atteinte médullaireatteinte médullaire


La cryptococcoseLa cryptococcose

15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique

A évoquer devantA évoquer devant un syndrome neurologique fébrile si un syndrome neurologique fébrile si CD4<100 CD4<100

Tableau cliniqueTableau clinique• Fièvre et céphalée (70% des cas)Fièvre et céphalée (70% des cas)• Souvent peu spécifique au débutSouvent peu spécifique au début• Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ • Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, • Paralysie d’un nerf crânien et défit moteur possiblesParalysie d’un nerf crânien et défit moteur possibles


DiagnosticDiagnostic

Ponction lombaire Ponction lombaire • Coloration à l’encre de chine : levures encapsulées +++Coloration à l’encre de chine : levures encapsulées +++• Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée,Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée,+/- hypoglycorachie +/- hypoglycorachie • Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic)Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic)• Antigène cryptocoque ++Antigène cryptocoque ++

Diagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuseDiagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuse


45.1%

7.8%

251connus / 556

AVANT Tri TTT SOUS Tri TTT

15 / 191

M O R T A L I T É

Suivis 149 78 %

Perdus de vue 27 14.1%

Documents

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