Assurance maladie et secteur dentaire
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LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL
SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE
L’ASSURANCE MALADIE
Assurance maladie et secteur dentaire
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PLAN
• Les besoins en soins
• L’offre de soins
• Les dépenses
• L’organisation du contrôle du service médical secteur dentaire
• Les missions et les objectifs du contrôle du service médical secteur dentaire
• L’activité du contrôle du service médical secteur dentaire
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LES BESOINS EN SOINS
(C.A.O)
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Elle s’est fixé pour objectif de réduire de 30 % le CAO (dent cariée, absente, obturée) moyen en 2008
- pour les enfants de 6 ans :passer d ’un CAO de 1,7 à 1,2
- pour les enfants de 12 ans : passer d ’un CAO de 1,94 à 1,4
LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE DU 9 AOÛT 2004
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En 2010 90 % des enfants indemnes de caries à 6 ans
En 2010 80 % des enfants de 12 ans indemnes
de caries et un indice CAO de
1
OBJECTIFS DE L ’OMS
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L'indice CAO en France était à 12 ANSen 1950 de 12
en 1965 de 7
en 1987 de 4,20
DENTS CARIÉES, ABSENTES OU OBTURÉES
En 2006 le CAO des enfants de 6 ans est de 1,38 63% d’enfants indemnes à 6 ans
le CAO des enfants de 12 ans est de 1,23 56% d’enfants indemnes à 12 ans
Depuis 1998 l’état de santé bucco dentaire des enfants ne cesse de s’améliorer
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En 2009
• le CAO des enfants de 6 ans est de 0,57
• le CAO des enfants de 12 ans est de 0,97
Enquête de l’évaluation du dipositif M’T Dents
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L’OFFRE DE SOINS
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LA DEMOGRAPHIE
Source : Ordre national des chirurgiens dentistes
40.325 Chirurgiens-dentistes en 2007
Moyenne de 65 pour 100.000 habitants
Diminution de 2% par an
Moyenne de 40 pour 100.000 habitants en 2030
27.000 Chirurgiens-dentistes en 2030
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Répartition des chirurgiens-dentistes libéraux
de 76 à 88
de 60 à 75 de 38 à 49
de 50 à 74
Source : Statiss 2002
Moyenne : 59 pour 100 000 habitantsMoyenne 65 pour 100.000 habitants
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LES DÉPENSES DE SANTÉ DENTAIRE
La consommation médicale en France s'élève à 167,1 milliards d'euros en 2008,
Les actes dentaires représentent 5,6 % avec 9,3 milliards d'euros.
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Source: Comptes nationaux de la santé 2007 ,2008
Consommation médicale 167,1 milliards d'euros
9,3 milliards
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Répartition des postes dans la prise en charge de la Sécurité sociale
Source: Comptes nationaux de la santé 2007 ,2008
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Financement des dépenses dentaires en 2008
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novembre 2008
Répartition des actes dentaires
C, V4,7%
Z5,1%
DC, D5,1%
Prothèses31,5%
Orthodontie10,5%
SC43,2%
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RÉGIONAL
D.R.S.M
Directeur régional du service médical
Médecin conseilrégional adjoint
Chirurgien- dentiste conseil, chef de service chargé de mission à la
DRSM
LOCAL
E.L.S.M
Médecin conseil chef de service
Chirurgien(s )- dentiste(s) conseil par UGM
ORGANISATION DU CONTRÔLE
DU SERVICE MÉDICAL
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MISSIONS ET OBJECTIFS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL
SECTEUR DENTAIRE
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Article L. 4141-1 du code de la santé publique
La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou, acquises, réelles ou supposées de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le Code de déontologie de la profession mentionné à l ’article L. 4127-1.
Article L. 4141-2 du code de la santé publique
Les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l ’exercice de l’art dentaire.
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CIRCULAIRE N° 42/ 2002 DU 1ER MARS 2002
LES ACTIVITÉS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE SONT
CONCENTRÉES SUR LES ACTIONS EN SANTÉ PUBLIQUE
(Contrôle et Accompagnement)
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LES MISSIONS
Le contrôle du service médical secteur dentaire est chargé de:
contribuer à la régulation médicale du système de soins comme défini dans l ’article L 315 -1 du code de la Sécurité Sociale.
concourir à la gestion du risque
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GESTION DU RISQUE
• Incitation au recours pertinent à la prévention et aux soins
• Inciter au respect des critères d’utilité, de qualité des soins et de modération des coûts
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L’ORGANISATION DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE
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Organisation Fonctionnelle en Cinq pôles
Le CPR2A ou pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés
Le CCX ou pôle Contrôle et Contentieux
Le RPS ou pôle Relations avec les Professionnels de Santé
L’OSS ou pôle Organisation du Système de Soins
Le PPS ou pôle Prévention et Promotion de la Santé
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Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A
Donner des avis sur des demandes de prestations de bénéficiaires
Les contrôles individuels imposés par la législation dans la mesure où l’octroi de la prestation est obligatoirement subordonnée à un avis du contrôle du service médical secteur dentaire sont les suivants :
AT/MP : avis sur consolidation ou guérison, fixation et révision du taux IP, rechute, nouvelle lésion, soins après consolidation
Soins programmés à l ’étranger
Recours contre tiers : imputabilité et frais futurs
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Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A
• Relation avec les assurés
• Suivi des réclamations et des doléances émises par les assurés
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Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
Analyser les pratiques médicales et mener les actions de contrôle, programmées Elle visent à sanctionner les comportements déviants dans les domaines ambulatoires et hospitaliers vis à vis professionnels de santé ou des établissements (T2A)
Réaliser les interventions contentieuses qui en découlent
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Intervenir sur les professionnels de santé c’est :
• Inciter
• Persuader
• Engager des procédures contentieuses • Les actions contentieuses ne concernent que les acteurs
fortement déviants
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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Dissuader les acteurs de comportements déviants (assurés, professionnels de santé, établissements de santé, employeurs)
Faire disparaître les fraudes et les pratiquesdangereuses (sanctions exemplaires)
Finalités du contrôle-contentieux
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L’Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé
1 ) Elle concerne toutes les prestations relevant de l ’odontostomatologie et tous les prestataires quel que soit leur mode d ’exercice libéral ou en établissement
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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Le contrôle porte sur :
- les pratiques de non qualité
- les pratiques dangereuses ou inutiles
- les pratiques frauduleuses ou abusives
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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2. Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé
Ce contrôle est réalisé selon une procédure rigoureuse définie à l ’article R 315-1, R315-1-1, R 315-1-2 .
Il se déroule dans le respect des droits de la défense selon les conditions définies par décret.
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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2 Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé : Les interventions
• Recouvrement de l ’indu
• Comparution devant les instances conventionnelles ( non respect des règles conventionnelles )- La Commission Paritaire Départementale- La formation chirurgiens dentistes
• Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire de l ’Ordre - Les fautes- Les abus- Les fraudes
- Droit pénal
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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RECOUVREMENT DE L ’INDU :
Article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale
« En cas d ’inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels…l ’organisme de prise en charge recouvre l ’indu correspondant auprès du professionnel concerné…. »
• l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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NON RESPECT DES RÈGLES CONVENTIONNELLES :
- La Commission Paritaire Départementale
- Les sanctions
Le Chirurgien-dentiste:• pratique des honoraires supérieurs aux
tarifs opposables, en dehors des cas autorisés
• utilise abusivement le DE• utilise abusivement la procédure de
dispense d'avance des frais• manque aux obligations
• avertissement par lettre recommandée,• interdiction de pratiquer le DE de 1 à 12
mois, ou pour la durée de la convention,• suspension de tout ou partie de la
participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée allant de 3 à12 mois,
• suspension du conventionnement avec ou sans sursis
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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Section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l ’ordre :Elles sont régies par l ’article L 145-1 à 9 du Code de la Sécurité SocialeL ’article L 145-1 prévoit que
- Les fautes- Les abus- les fraudes- tous faits intéressant l ’exercice de la
profession relevés à l ’encontre des chirurgiens-dentistes lorsqu ’ils sont commis à l ’occasion de soins dispensés à des assurés sociaux,sont soumis à une section du Conseil Régional de discipline dite Section des Assurances Sociales
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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LES FAUTES :« Manquement à une règle ou à un principe par erreur inexactitude, irrégularité ou omission »
LES ABUS :« Usage mauvais, excessif ou injuste »
LES FRAUDES :« Actions faites de mauvaise foi dans le but de tromper »
- Facturation d'actes non exécutés- Cotations non justifiées - Double facturation - Fausses mentions - Acte(s) antidaté(s), ou postdaté(s) - Non respect de la NGAP
- Non respect du code de la sécurité sociale - Non respect du code de la santé publique
- Prise de radiographies non justifiées médicalement pour bilans systématiques,- Répétition d'actes ou de soins non justifiés (traitement ou reprises de traitements endodontiques systématiques, dépose systématique d'amalgame sans justification clinique),- Prescriptions abusives d'actes de biologie et/ou de médicaments.
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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LE DROIT PÉNAL :
Cette procédure concerne :
- Les faux en écriture ( article 441-1 du nouveau Code Pénal )
- Les escroqueries ( article 313-1 du Code Pénal
"constitue un faux, toute déclaration frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui a pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.Les faux et usages de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende".
"L'escroquerie est le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manœuvres frauduleuses de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge.L'escroquerie est punie de 5 ans d'emprisonnement et de 380 000 € d'amende".
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
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Visite de conformité des centres de santé
- Visite de conformité pour l ’agrément d ’un centre de santé en collaboration avec la DRASS
Activité au sein du pôle Organisation du système de soins ou OSS
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Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS
Faire connaître le service médical et ses missions
Apporter toutes informations utiles sur la réglementation et les obligations des praticiens traitants en la matière
Contribuer à diffuser toutes données susceptibles de favoriser la qualité des soins, au travers de rencontres individuelles, en petits ou en grands groupes avec les praticiens traitants
Ces actions sont particulièrement opportunes auprès des praticiens nouvellement installés.
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Participation à la vie conventionnelle et professionnelle:
Participer aux commissions paritaires en tant que conseiller technique des caisses
Coopération avec les universités et les sociétés scientifiques
Les chirurgiens-dentistes conseils effectuent des interventions dans le cadre de la formation initiale ou de la formation continue des universités ainsi que dans les organismes de sociétés scientifiques
Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS
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MERCI POUR VOTRE ATTENTIONMERCI POUR VOTRE ATTENTION