Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2010 LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE

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    03-Apr-2015

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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2010 LE CONTRLE DU SERVICE MDICAL SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE LASSURANCE MALADIE
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 PLAN Les besoins en soins Loffre de soins Les dpenses Lorganisation du contrle du service mdical secteur dentaire Les missions et les objectifs du contrle du service mdical secteur dentaire Lactivit du contrle du service mdical secteur dentaire
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LES BESOINS EN SOINS (C.A.O)
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Elle sest fix pour objectif de rduire de 30 % le CAO (dent carie, absente, obture) moyen en 2008 - pour les enfants de 6 ans : passer d un CAO de 1,7 1,2 - pour les enfants de 12 ans : passer d un CAO de 1,94 1,4 LA LOI RELATIVE LA POLITIQUE DE SANT PUBLIQUE DU 9 AOT 2004
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 En 2010 90 % des enfants indemnes de caries 6 ans En 2010 80 % des enfants de 12 ans indemnes de caries et un indice CAO de 1 OBJECTIFS DE L OMS
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 L'indice CAO en France tait 12 ANS en 1950 de 12 en 1965 de 7 en 1987 de 4,20 DENTS CARIES, ABSENTES OU OBTURES En 2006 le CAO des enfants de 6 ans est de 1,38 63% denfants indemnes 6 ans le CAO des enfants de 12 ans est de 1,23 56% denfants indemnes 12 ans Depuis 1998 ltat de sant bucco dentaire des enfants ne cesse de samliorer
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  • Assurance maladie et secteur dentaire En 2009 le CAO des enfants de 6 ans est de 0,57 le CAO des enfants de 12 ans est de 0,97 Enqute de lvaluation du dipositif MT Dents DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2010
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LOFFRE DE SOINS
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LA DEMOGRAPHIE Source : Ordre national des chirurgiens dentistes 40.325 Chirurgiens-dentistes en 2007 Moyenne de 65 pour 100.000 habitants Diminution de 2% par an Moyenne de 40 pour 100.000 habitants en 2030 27.000 Chirurgiens-dentistes en 2030
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Moyenne 65 pour 100.000 habitants
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LES DPENSES DE SANT DENTAIRE La consommation mdicale en France s'lve 167,1 milliards d'euros en 2008, Les actes dentaires reprsentent 5,6 % avec 9,3 milliards d'euros.
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  • Assurance maladie et secteur dentaire
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  • DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Source: Comptes nationaux de la sant 2007,2008 Consommation mdicale 167,1 milliards d'euros 9,3 milliards
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  • Assurance maladie et secteur dentaire Rpartition des postes dans la prise en charge de la Scurit sociale Source: Comptes nationaux de la sant 2007,2008 DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009
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  • Assurance maladie et secteur dentaire Financement des dpenses dentaires en 2008
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 novembre 2008 Rpartition des actes dentaires C, V 4,7% Z 5,1% DC, D 5,1% Prothses 31,5% Orthodontie 10,5% SC 43,2%
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 RGIONAL D.R.S.M Directeur rgional du service mdical Mdecin conseil rgional adjoint Chirurgien- dentiste conseil, chef de service charg de mission la DRSM LOCAL E.L.S.M Mdecin conseil chef de service Chirurgien(s )- dentiste(s) conseil par UGM ORGANISATION DU CONTRLE DU SERVICE MDICAL
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 MISSIONS ET OBJECTIFS DU CONTRLE DU SERVICE MDICAL SECTEUR DENTAIRE
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Article L. 4141-1 du code de la sant publique La pratique de lart dentaire comporte la prvention, le diagnostic et le traitement des maladies congnitales ou, acquises, relles ou supposes de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalits fixes par le Code de dontologie de la profession mentionn l article L. 4127-1. Article L. 4141-2 du code de la sant publique Les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les mdicaments ncessaires l exercice de lart dentaire.
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 CIRCULAIRE N 42/ 2002 DU 1 ER MARS 2002 LES ACTIVITS DU CONTRLE DU SERVICE MDICAL SECTEUR DENTAIRE SONT CONCENTRES SUR LES ACTIONS EN SANT PUBLIQUE (Contrle et Accompagnement)
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LES MISSIONS Le contrle du service mdical secteur dentaire est charg de: contribuer la rgulation mdicale du systme de soins comme dfini dans l article L 315 -1 du code de la Scurit Sociale. concourir la gestion du risque
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 GESTION DU RISQUE la prvention Incitation au recours pertinent la prvention et aux soins qualit des soins Inciter au respect des critres dutilit, de qualit des soins et de modration des cots
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LORGANISATION DU CONTRLE DU SERVICE MDICAL SECTEUR DENTAIRE
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Organisation Fonctionnelle en Cinq ples Le CPR2A ou ple Contrle des Prestations et Relation avec les assurs Le CCX ou ple Contrle et Contentieux Le RPS ou ple Relations avec les Professionnels de Sant LOSS ou ple Organisation du Systme de Soins Le PPS ou ple Prvention et Promotion de la Sant
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Activit au sein du ple Contrle des Prestations et Relation avec les assurs ou CPR2A Donner des avis sur des demandes de prestations de bnficiaires Les contrles individuels imposs par la lgislation dans la mesure o loctroi de la prestation est obligatoirement subordonne un avis du contrle du service mdical secteur dentaire sont les suivants : AT/MP : avis sur consolidation ou gurison, fixation et rvision du taux IP, rechute, nouvelle lsion, soins aprs consolidation Soins programms l tranger Recours contre tiers : imputabilit et frais futurs
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Activit au sein du ple Contrle des Prestations et Relation avec les assurs ou CPR2A Relation avec les assurs Suivi des rclamations et des dolances mises par les assurs
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX Analyser les pratiques mdicales et mener les actions de contrle, programmes Elle visent sanctionner les comportements dviants dans les domaines ambulatoires et hospitaliers vis vis professionnels de sant ou des tablissements (T2A) Raliser les interventions contentieuses qui en dcoulent
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Intervenir sur les professionnels de sant cest : Inciter Persuader Engager des procdures contentieuses Les actions contentieuses ne concernent que les acteurs fortement dviants Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire Dissuader les acteurs de comportements dviants (assurs, professionnels de sant, tablissements de sant, employeurs) Faire disparatre les fraudes et les pratiques dangereuses (sanctions exemplaires) Finalits du contrle-contentieux
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LAnalyse individuelle d activit des professionnels de sant 1 ) Elle concerne toutes les prestations relevant de l odontostomatologie et tous les prestataires quel que soit leur mode d exercice libral ou en tablissement Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Le contrle porte sur : - les pratiques de non qualit - les pratiques dangereuses ou inutiles - les pratiques frauduleuses ou abusives Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 2. Analyse individuelle d activit des professionnels de sant Ce contrle est ralis selon une procdure rigoureuse dfinie l article R 315-1, R315-1-1, R 315-1-2. Il se droule dans le respect des droits de la dfense selon les conditions dfinies par dcret. Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 2Analyse individuelle d activit des professionnels de sant : Les interventions Recouvrement de l indu Comparution devant les instances conventionnelles ( non respect des rgles conventionnelles ) - La Commission Paritaire Dpartementale - La formation chirurgiens dentistes Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire de l Ordre - Les fautes - Les abus - Les fraudes - Droit pnal Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 RECOUVREMENT DE L INDU : Article L 133-4 du Code de la Scurit Sociale En cas d inobservation de la Nomenclature Gnrale des Actes Professionnelsl organisme de prise en charge recouvre l indu correspondant auprs du professionnel concern. l'inobservation de la nomenclature gnrale des actes professionnels Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 NON RESPECT DES RGLES CONVENTIONNELLES : - La Commission Paritaire Dpartementale - Les sanctions Le Chirurgien-dentiste: pratique des honoraires suprieurs aux tarifs opposables, en dehors des cas autoriss utilise abusivement le DE utilise abusivement la procdure de dispense d'avance des frais manque aux obligations avertissement par lettre recommande, interdiction de pratiquer le DE de 1 12 mois, ou pour la dure de la convention, suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une dure allant de 3 12 mois, suspension du conventionnement avec ou sans sursis Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 Section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l ordre : Elles sont rgies par l article L 145-1 9 du Code de la Scurit Sociale L article L 145-1 prvoit que - Les fautes - Les abus - les fraudes - tous faits intressant l exercice de la profession relevs l encontre des chirurgiens-dentistes lorsqu ils sont commis l occasion de soins dispenss des assurs sociaux,sont soumis une section du Conseil Rgional de discipline dite Section des Assurances Sociales Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LES FAUTES : Manquement une rgle ou un principe par erreur inexactitude, irrgularit ou omission LES ABUS : Usage mauvais, excessif ou injuste LES FRAUDES : Actions faites de mauvaise foi dans le but de tromper - Facturation d'actes non excuts - Cotations non justifies - Double facturation - Fausses mentions - Acte(s) antidat(s), ou postdat(s) - Non respect de la NGAP - Non respect du code de la scurit sociale - Non respect du code de la sant publique - Prise de radiographies non justifies mdicalement pour bilans systmatiques, - Rptition d'actes ou de soins non justifis (traitement ou reprises de traitements endodontiques systmatiques, dpose systmatique d'amalgame sans justification clinique), - Prescriptions abusives d'actes de biologie et/ou de mdicaments. Activit au sein du ple Contrle et Contentieux ou CCX
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  • Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2009 LE DROIT PNAL : Cette procdure concerne : - Les faux en criture ( article 441-1 du nouveau Code Pnal ) - Les escroqueries ( article 313-1 du Code Pnal "constitue un faux, toute dclaration frauduleuse de la vrit, de nature causer un prjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un crit ou tout autre support d'expression de la pense qui a pour objet ou qui a pour effet d'tablir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des consquences juridiques. Les faux et usages de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende". "L'escroquerie est le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualit, soit par l'abus d'une qualit vraie, soit par l'emploi de manuvres frauduleuses de tromper une personne physique ou morale et de la dterminer ainsi, son prjudice ou au prjudice d'un tiers, remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, fournir un service ou consentir un acte oprant obligation ou dcharge. L'escroquerie est punie de 5 ans d'emprisonnement et...

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