jytjjykjytktd N° de Chambre Date d’arrivée :

Date de départ :

Année

20___/20___

NOM : __________________ ___________________________ (en majuscules)

Prénom : _______

Sexe : � F � M Date de naissance : ____/____/__________/

Lieu de naissance : ___________________________________

Nationalité : ________________________________________

Renseignements concernant l’étudiant :

Numéro de téléphone portable ____/____/____/____/____/

Adresse email : _______________________________________________________

Renseignements concernant la famille :

Nom et prénom du chef de famille : _______________________________________

Adresse familiale : _____________________________________________________

CP : ___________ Ville : _______________________________________________

Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/

Personne à prévenir en cas d’accident : (compléter uniquement si différente de la famille)

Nom et prénom : ______________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________

CP : ___________ Ville : _______________________________________________

Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/

Situation scolaire ou universitaire :

Etablissement fréquenté : _______________________________________________

Examen, concours ou études préparés : _____________________________________

jytjjykjytktd N° de Chambre Date d’arrivée :

Date de départ :

Année

20___/20___

NOM : __________________ ___________________________ (en majuscules)

Prénom : _______

Sexe : � F � M Date de naissance : ____/____/__________/

Lieu de naissance : ___________________________________

Nationalité : ________________________________________

Renseignements concernant l’étudiant :

Numéro de téléphone portable ____/____/____/____/____/

Adresse email : _______________________________________________________

Renseignements concernant la famille :

Nom et prénom du chef de famille : _______________________________________

Adresse familiale : _____________________________________________________

CP : ___________ Ville : _______________________________________________

Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/

Personne à prévenir en cas d’accident : (compléter uniquement si différente de la famille)

Nom et prénom : ______________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________

CP : ___________ Ville : _______________________________________________

Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/

Situation scolaire ou universitaire :

Etablissement fréquenté : _______________________________________________

Examen, concours ou études préparés : _____________________________________

Photographie obligatoire

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