ENCLOUAGE ENDO-MEDULLAIRE DES FRACTURESCHEZ LES PETITS ANIMAUX

Par Dr JEAN FLIPO D.M.V.

LUenclouage endo-medullaire consiste, en general, a introduire dans lecanal medullaire de l'os fracture, avec ou sans reduction anterieure de la frac-ture par manipulations externes, une tige ou clou metallique qui permet l'im-mobilisation des abouts osseux en position normale.

HISTORIQUE

Des 1930, avec Cornioley, le principe de l'enclouage ou enchevillementetait pose: Cornioley et ses successeurs, Leveuf (1936) et Chigot (1937) seservaient de chevilles faites d'elements osseux ou d'ivoire pour immobilisercertaines fractures (1). Ces chevilles osseuses n'offraient pas la soliditc voulue,surtout chez les animaux.

La broche de Kirschner fut ensuite proposee et employee pour la fixationendo-medulaire des fractures; cette broche de faible diametre et relativementflexible n'immobilise pas parfaitement la fracture, sauf dans les os dontle canal medullaire est de faible diametre, ou lorsque plusieurs broches sontinserees simultanement dans le canal medullaire (2).

En 1940, le Dr Kiintscher, chirurgien en chef 'a l"'University SurgicalHospital," de Kiel, presenta au Congres de chirurgie allemande, un rapportsur l'emploi de clous introduits dans le canal medullaire de l'os dans la reduc-tion des fractures.

A la suite de Kiintscher, de nombreux auteurs, dont Boehler, en 1944(3), et Soeur, en 1946 (4), traiterent de cette methode et de ses modifications.

TIGES OU CLOUS

Le clou employe par Kiintscher etait fait d'une tige d'acier inoxydablequi, sur section transversale, se presentait sous la forme d'un "V". Cette tigese terminait par une pointe a l'une de ses extremites pour faciliter son intro-duction dans le canal; I'autre extremite etait percee d'un oeillet destine a laprehension au moyen d'un crochet pour retirer la tige de l'os apres guerisonde la fracture (1).

Actuellement, en medecine veterinaire, on emploie frequemment un cloucylindrique et plein sur toute sa longueur, fait d'acier inoxydable ou de tan-talum. Parmi les aciers inoxydables, il faut preferer les aciers 18.8 (18 o dechrome, 85o de nickel), le Nicral D (20%o de chrome, 16% de nickel) et le"Platino-Stainless", aciers qui se sont reveles pratiquement inertes dans les tis-sus (5). Ces clous sont de diametres et de longueurs varies: de 1/16" x 7" a3/16" x 12". (Diametres intermediaires: 1/16, 0.080, 3/32, 1/8, 5/32 et 3/16de pouce). Ils sont termines a une extre'mite, aux deux parfois, par differentessortes de pointes: trocart, en forme de ciseau, trocart filete.

1 Ecole de Midecine V6t&rimaire de la Prevince de Qu61ec, Mt-Xyacitke.

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Le clou intramedullaire de Rush (6), mis a point en 1946, offre deuxparticularites siegeant aux extremites: une extremite est legerement recourbee etterminee en biseau, alors que l'autre extremite ou tete est terminee par un cro-chet qui, lors de l'implantation de la tige, se fixe dans l'os pour assurer l'im-mobilite de la tige. Ce crochet sert aussi au retrait de la tige apres guerison.Cette tige peut s'inserer, si le cas l'exige, a la faveur d'un trou oblique perforedans la diaphyse de l'os; sa pointe recourbee et en biseau ainsi que sa flexibi-lite lui permettent de glisser le long de la paroi du canal medullaire sans per-forer l'os.

METHODES DE REDUCTION

Pour l'enclouage endo-medullaire, deux. methodes de reduction s'offrentau chirurgien: la reduction close, sans mise a jour des abouts osseux, et la re-duction ouverte, avec mise a jour par intervention chirurgicale des abouts osseux.

A) Reduction close. - Ce mode de reduction est indique dans les frac-tures transverses ou legerement obliques situees dans le tiers moyen de l'os,sans eclats osseux importants ou interposition grave de tissus entre les aboutsosseux. Certaines fractures dan le tiers superieur ou inferieur de l'os peuventaussi se reduire par cette methode, si l'about osseux le plus court est assezlong pour y implanter solidement la tige.

Une fracture du femur servira d'exemple a la description de cette methode:

Le diametre de la tige a employer est determine sur une radiographieprise a 70cm. de distance, montrant la face laterale de l'os ainsi que la faceantero-posterieure. La tige employee devra remplir completement le canalmedullaire de l'os en son point le plus etroit. Ce dernier point determine, lediametre du canal medullaire est mesure. A la mensuration obtenue, il fautenlever 1mm. pour compenser l'elargissement du canal sur la radiographie,elargissement d'u a la projection causee par la distance entre le rayon osseuxet le film (7). Ce choix de la tige est important: une tige trop grosse peuten effet faire eclater l'os lors de son insertion; une tige trop petite ne permetpas une immobilisation parfaite des abouts. Dans certains cas, on observe unecourbe du femur; il faut alors choisir une tige de diametre legerement inferieura celui du canal en son point le plus setroit (7). II est toujours prudent de pre-parer plusieurs tiges de diametres voisins afin de les avoir immediatement asa disposition si le cas l'exige.

La ou les tiges choisies sont alors sterilisees ainsi que les autres instru-ments necessaires a l'intervention. Meme si le chirurgien prevoit une re'ductionclose facile, il est a recommander de preparer les instruments necessaires a unereduction ouverte afin de ne pas 'tre retarde si le cas exige une reduction ouverte.

Le patient est mis ensuite sous anesthesie generale. La region de la fossetrochanterienne et toute la surface externe recouvrant le femur sont rasees etnettoye'es a l'eau et au savon. L'animal etant en decubitus lateral, le membre

~rfl1 Canadian Journal of ENCLOUAGE ENDO-MEDULLAIRE Vol. XVI, No. 11I380J Comparative Medicine November, 1952

est place en extension complete et maintenu dans cette position au moyende l'appareil extenseur Gordon. Une legere traction doit etre exercee au mo-ment de la fixation de cet appareil extenseur afin de pouvoir servir par la suitede la vis a extension pour augmenter la traction, si necessaire. Les abouts os-seux sont alors ramenes en place le plus parfaitement possible par extension,traction et manipulations externes. La region de la fosse trochanterienne estensuite desinfectee avec une solution alcoolique appropriee et les regions avoi-sinantes recouvertes de linges steriles.

Le grand trochanter localise par palpation, la peau est incisee au-dessusde la fosse trocbanterienne; par cette incision, la pointe de la tige est pousseea travers les tissus sous-jacents et, glissant le long de la paroi mediane du tro-chanter, est guidee dans la fosse trochanterienne. On peut s'assurer que lapointe est bien dans la fosse en essayant de la faire glisser vers l'avant ou versl'exterieur: la resistance opposee a ces mouvements par le trochanter indiqueque la pointe est reellement dans la fosse. En la faisant tourner sur elle-meme,a la maniere d'une vrille,. la tige est ensuite forcee a travers l'os puis pousseedans le canal medullaire jusqu'a ce que sa pointe parvienne au niveau de lafracture.

Si la reduction effectuee avant l'introduction de la tige est parfaite oupresque, la tige est alors poussee dans le canal medullaire du segment inferieurjusqu'a ce que sa pointe soit fermement implantee dans l'os spongieux del'extremite inferieure du femur, ce qui est indique par une forte augmentationde la resistance opposee a la progression de la tige. L'appareil extenseur Gor-don est alors enleve et la reduction verifiee par flexion lente du membre quidoit se comporter normalement durant cette flexion, ou par radiographie. Latige est ensuite coupee de telle sorte qu'elle depasse legerement l'incision cu-tanee au-dessus du trochanter; elle pourra etre facilement enlevee au tempsvoulu, soit 15 a 30 jours, chez les jeunes chiens, 30 a 45 jours, chez les ani-maux plus ages. La tige peut aussi etre coupee plus pres du trochanter et sonextremite recouverte par la peau suturee; une seconde incision devra alors etrefaite au moment du retrait de la tige.

Si le patient est tres age, souffre de rachitisme ou d'osteomalacie, ou si,dans l'opinion du chirurgien, la guerison de la fracture sera longue, la tigeest coupee le plus pres possible du trochanter et laissee en permanence dansl'os (8). Un point de suture ferme l'incision cutanee.

Lorsque la tige est inseree de fason permanente, on peut proceder ausside la fa§on suivante: la tige est enfoncee dans l'os jusqu'a sa position finale,retiree legerement, coupee pres du trochanter puis repoussee dans le canal me-dullaire a sa position finale a l'aide d'un poincon et d'un marteau.

L'emploi intermittent du fluoroscope au cours de l'intervention facilitebeaucoup le travail et permet, par de frequentes mais courtes verifications, deproceder avec certitude.

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II arrive souvent, cependant, que la reduction faite avant l'introductionde la tige ne soit pas parfaite: aboutement angulaire des segments, tractioninsuffisante, etc. Dans de tels cas, la pointe de la tige est introdutie dans le seg-ment superieur jusqu'au niveau de la fracture qu'elle doit depasser le&gerement.En se servant alors de la tige pour manipuler le segment superieur, on met encontact les abouts fractures en leur faisant faire un certain angle, un "V". Ace moment, en se servant de la tige comme levier, en faisant augmenter la trac-tion sur le membre et en poussant de l'exterieur avec la main libre, on effectuela rectification des segments tout en maintenant les abouts en contact. La rec-tification effectuee, la tige est immediatement poussee dans le canal medul-laire du segment inferieur. Si la pointe de la tige, avant la rectification, depassetrop le niveau de la fracture, il y a danger de faire eclater le segment inferieurau niveau de la fracture, si une pression assez forte est appliquee. Le segmentsuperieur peut aussi eclater sous l'effet d'une pression trop grande. Si la re-duction close rencontre trop de resistance, il ne faut pas hesiter a recourir ala reduction ouverte.

B) Reduction ouverte. - Elle est indiquee dans les cas de fractures mul-tiples, de fractures fortement obliques avec eclats osseux longs et pointus, defractures avec interposition grave de tissus entre les abouts, dans les vieillesfractures, dans les pseudo-arthroses et dans les fractures mal cicatrisees.

La face laterale du membre ainsi que la region de la fosse trochanteriennesont preparees pour la chirurgie; aucune reduction ou extension, avec ou sansappareil, n'est entreprise avant l'operation.

Une incision est pratiquee au-dessus du site de la fracture a travers lapeau et le fascia lata, puis les abouts osseux sont exposes en separant par dis-section mousse, les muscle biceps femoris et vastus lateralis. Si la fracture siegedans le tiers superieur de l'os, l'incision peut se prolonger jusqu'a 1cm. au-dessus du trochanter pour permettre l'introduction de la tige. Si la fracturesiege dans le tiers inferieur, l'incision ne s'etend pas jusqu'au trochanter; unedeuxieme incision, tres courte, est alors faite au-dessus du trochanter.

Les abouts osseux mis a jour, le segment superieur est expose dans lechamp operatoire. Si un cal osseux est deja en voie de formation, le cal formeest enleve a l'aide d'une curette jusqu'a l'os normal. La tige est alors intro-duite dans le canal medullaire et, pour ce faire, deux methodes sont employees:la premiere est identique a celle employee dans la reduction close; la secondeconsiste a introduire la tige dans le canal medullaire au niveau de la fractureet a la pousser vers l'extremite supeieure de l'os jusqu'a ce qu'elle sorte parla fosse trochanterienne et que l'extremite inferieure de la tige soit au niveaude la fracture. Cette derniere miethode demande une tige avec une pointe auxdeux extremites.

Le segment inferieur est ensuite expose dans le champ operatoire et preo-pare de la meme faqon que le segment superieur. Les segments osseux sont en-suite aboutes et la tige est poussee dans le canal medullaire du segment infe-

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rieur. Si l'aboutement en ligne droite ne peut se faire, l'aboutement angulaireest pratique et la reduction operee selon les procedes employes dans lareduction close, la manipulation directe des abouts osseux dans le champ ope-ratoire facilitant le travail.

Dans les fractures multiples, il est preferable d'enlever les petits eclatsosseux; les gros eclats doivent cependant etre remis en place le plus parfaite-ment possible selon l'anatomie de l'os. Ces eclats peuvent etre maintenus enplace par un ou deux tours de fil d'acier, de fil de soie ou de catgut; on a cons-tate que le fil d'acier semble gener cependant la formation du cal a l'endroitde son insertion; que le fil de soie est repousse en-dehors du cal alors que lecatgut est incorpore au cal (5 et 7). Le catgut medium-chromique n° 2 a eteemploye avec des resultats tres satisfaisants (7). On fixe de la meme facon leslongues pointes osseuses dans les fractures fortement obliques.

Dans les vieilles fractures mal cicatrisees et dans les pseudo-arthroses, lecal osseux est mis a jour dans le champ operatoire puis brise. Une partie dechaque segment est alors sciee de facon a obtenir deux abouts bien vivants,ce qui est indique par une hemorragie des abouts.

La reduction effectuee et la tige bien en place, la plaie est refermee;sutures a points interrompus des muscles et du fascia lata avec du catgut, suturesa points interrompus de la peau avec du fil de soie ou du "Dermalon".

Que la reduction soit effectuee par la methode close ou par la methode ou-verte, il est prudent d'instituter un traitement a la penicilline pour prevenirl'infection, en particulier dans la reduction ouverte; l'emploi d'un antisep-tique local approprie est egalement indique dans ce dernier cas.

L'enclouage endo-medullaire peut se pratiquer dans le femur, I'humEerus,le cubitus, le tibia et l'os maxillaire. Le point d'insertion de la tige doit letre'choisi avec soin pour chaque os; il doit etre suffisamment eloignSe des princi-paux vaisseaux sanguins et a l'endroit o'u les lesions causees par la tige serontles plus benignes.

Pour chaque rayon osseux, les points de penetration suivants sont recom-mandes:

Humerus. -Le point de penetration est situe a l'extremite superieurede l'os. Le trochiter ou grand trochanter est palpe et son point le plus ante-rieur determine. Le point de penetration se situe alors environ 1/4 de pouce enarriere de ce point le plus anterieur, sur le trochiter. La tige doit etre dirigeeparfaitement selon l'axe de l'bumerus, sinon son extremite butera sur la paroidu canal apres quelques pouces de penetration. Dans la determination du dia-metre de la tige, il faut tenir compte de la courbure de l'humerus. Dans l'en-clouage de l'humerus, il est assez souvent difficile d'amorcer la penetrationde la tige dans l'os a cause de l'angle que forme la tige avec la surface osseuse,au debut. Pour qeviter que la pointe de la tige ne glisse sur l'os, l'insertionde la tige peut se faire d'abord perpendiculairement a la surface osseuse; desque la pointe de la tige commence a "mordre" dans la substance osseuse, la

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tige est ramenee graduellement a la direction qu'elle doit prendre pour pene-trer dans le canal, i.e. parallele a l'axe du canal.

Tibia. Le point de penetration est situe a l'extremite superieure del'os. Le tendon servant a l'insertion du muscle quadriceps femoris et s'etendantde la rotule a la tuberosite du tibia est localise; apres flexion du membre, latige est introduite, 'a travers la peau et les tissus sous-jacents, le long du bordinterne du tendon et gagne le canal medullaire en perforant la tuberosite dutibia juste en avant de l'epine tibiale (9). Si, apres la reduction de la fracture,l'extremite de la tige est laissee apparente a l'exterieur, le membre doit etre im-mobilise en flexion durant la guerison; si, par contre, la tige est enfoncee jus-qu'a ce que son extremite soit au niveau de l'os (insertion permanente de latige), l'immobilisation en flexion n'est plus necessaire et le membre est laisse libre.

Cubitus. - La tige penetre dans le cubitus par l'olecrane. L'extremite del'olecrane est palpee et, a la faveur d'une courte incision de la peau, l'insertiontendineuse du muscle triceps brachialis est mise a jour. I1 faut separer longitu-dinalement les fibres tendineuses de cette insertion et non les couper transver-salement (2). La tige est introduite a travers la peau et les fibres tendineusesa la faveur de l'incision, puis enfoncee dans le sommet de l'olecrane vers le canalmedullaire de l'os. L'extremite superieure de la tige peut 'tre enfoncee jusqu'auniveau de l'olecrane (insertion permanente) ou peut depasser l'olecrane de 3/4de pouce environ (insertion temporaire).

Maxillaire. - L'enclouage de cet os est reserve presque exclusivementaux fractures transverses; les resultats obtenus dans les fractures obliques nesont pas aussi satisfaisants que dans les fractures transverses. Deux types defractures sont a considerer: a) fracture du maxillaire en arriere de la dernieremolaire: dans ce cas, la tige est inse're'e par l'extremite posterieure du maxillaire,penetrant dans la tuberosite du maxillaire qui, chez le chien, est fortementsaillante et recourbee vers le dehors. Elle est ensuite poussee vers l'avant dansle maxillaire jusqu"a immobilisation de l'os fracture, prenant soin de biendiriger la tige selon l'axe du maxillaire; b) fracture du maxillaire en avantde la derniere molaire: la tige est alors inseree par la partie anterieure dumaxillaire. Passant a cote de la racine de la canine, la tige chemine dans lamoelle osseuse parallelement au bord inferieur du maxillaire et le plus prespossible de ce bord pour eviter les racines des molaires.

C) Me'thode speciale d'enclouage endo-medullaire (10). - Cette methodespeciale, pratiquee par le Dr Leighton, d.m.v., du Massachusetts, E.-U., estune modification du procede d'enclouage ordinaire. Les modifications con-cernent la tige elle-meme et le mode d'insertion.

Cette methode s'applique en particulier aux fractures du radius et ducubitus mais peut aussi s'appliquer a celles du tibia, de l'humerus et du femur.Elleest indiquee surtout dans les fractures qui, dans l'opinion du chirurgien,ne repondraient pas de facon satisfaisante aux methodes de reduction ordinaires.

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Le champ operatoire desinfecte, les abouts osseux sont mis a jour par uneincision cutanee et une dissection mousse des tissus jusqu'a l'os fracture. Unepince speciale, - dont les dents, fortement concaves, ne se touchent qu'auxextremites - sert a saisir les abouts osseux et a les maintenir solidement aucours de l'intervention. Dans les vieilles fractures, le cal osseux est enleve,curete' jusqu'a ce que l'os sain soit atteint.

La tige speciale employee dans cette methode est une tige d'acier inoxy-dable, fusiforme, percee d'un seul trou en son milieu, ou de deux trous, unau milieu et l'autre a une extremite. Avant l'insertion de la tige, un fil de soie,tres fort et assez long, est insere dans le trou du milieu et ses deux extremitessont reunies par un noeud.

Les abouts osseux prepares, une tige intra-medullaire ordinaire, d'undiametre superieur de 1/32" a la tige speciale, est introduite successivementdans le canal medullaire des deux segments, au niveau de la fracture, pour tra-cer un chemin dans lequel la tige speciale glissera plus facilement. La tige or-dinaire retiree, la tige speciale, avec le fil de soie, est inseree dans le canal me-dullaire du segment le plus long jusqu'a ce que seule son extremite depasselegerement le niveau de la fracture. Les segments osseux sont ensuite abouteset l'extremite de la tige est introduite dans le canal de l'autre segment. Par destractions operees sur le fil de soie, la tige est alors glissee partiellement dans cedernier segment jusqu"a ce que le trou dans lequel le fil de soie est passe soitau niveau de la fracture. Une des extremites du fil de soie est coupee, ce quipermet de retirer le fil de soie au complet et de liberer la tige.

La plaie est alors refermee par des sutures appropriees et la region frac-turee entouree d'un appareil immobilisateur, tel que bandage et bois de Yucca.Ce bandage doit etre defait et refait frequemment pour permettre l'examen dela plaie et les traitements necessaires. II est definitivement enleve lorsque lafracture est en bonne voie de guerison ou suffisamment guerie pour ne plusnecessiter l'aide de cet appareil de soutien.

Selon le Dr Leighton, cette methode, encore au stade experimental, a donnede bons resultats dans les quelques cas oiu elle fut employee.

DISCUS$IONL'enclouage permet une reduction parfaite ou presque parfaite de la frac-

-ture, assure l'immobilisation des abouts osseux et elimine le besoin de toutautre appareil de soutien dans la majorite des cas.

"Le clou intra medullaire elimine tous les facteurs adverses de latraction et de la distension; seul le facteur favorable de la pression per-siste. De plus, par reduction close, l'hematome et les residus de la frac-ture, si importants a la regenation de l'os, sont conserves, et le periosteainsi que les tissus avoisinants ne sont pas exposes.

Les trois principales regles du traitement des fractures: reduction,fixation et exercice sont suivies de faqon ideale (11)".Cette methode permet au patient de se servir tres tot de son membre. Tres

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souvent, en effet, l'animal s'appuie sur le membre fracture quelques jours(2 a 5) apres la reduction. Ceci previent l'atrophie musculaire et l'ankylose quel'on rencontre parfois apres une immobilisation prolongee et en extension detout le membre.

La reduction close doiti toujours etre preferee a la reduction ouverte parceque les dangers d'infection sont moindres. Cependant, dans les reductions closesdifficiles et longues, le patient et le chirurgien sont exposes aux effets nocifsd'une exposition prolongee aux rayons-X, si la fluoroscopie est employee. Deplus, les efforts faits pour operer la reduction, la manipulation prolongee desabouts osseux, la recherche prolongee du segment inferieur avec l'extremitede la tige, dans les cas difficiles, surtout sans fluoroscopie, augmentent se-rieusement parfois la condition traumatique existant deja au niveau de la frac-ture et dans les muscles, et parfois aggravent la fracture.

II ne faut donc pas hesiter a recourir rapidement a la reduction ouvertedans les cas difficiles; faite dans les conditions voulues, elle permettra une re-duction plus facile et plus rapide.

L'enclouage endo-medullaire est indique surtout dans les fractures du fe-mur, de l'humerus et du maxillaire. Les resultats obtenus en font une methodede choix dans un grand nombre de fractures concernant ces os.

Bien qu'elle s'applique egalement aux fractures du tibia et du cubitus, onlui prefere tres souvent d'autres methodes avec lesquelles les resultats sontegaux et parfois meilleurs. L'enclouage de ces os n'est indique que dans quelquescas speciaux qui, selon l'avis du chirurgien, ne repondront pas de fason satis-faisante aux methodes ordinaires.

Ce travail est un r6sum6 d'une conference donnee lors d'un s6minaire tenu A l'Ecole de m6decinevit6rinaire de la province de Quebec durant l'annee scolaire 1951-1952.

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