UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
Fracture couverte de la jambe chez l'enfant
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Adil DEBBAGH
Né le 22 Octobre 1982 à Kénitra Médecin interne du CHU Ibn Sina Rabat
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES 2 Os de la jambe – Cauchoix et duparc – Stade I, II, III – Déplacement –
Enclouage centro médullaire élastique – Fixateur externe – Immobilisation – Plâtre fenêtré –
Ostéite – Cal vicieux – ATB – Détersion – Fermeture cutanée.
JURY
Mr. F. ETTAYBI PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Mr. M. KISRA RAPPORTEUR
Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique
Mr. T. EL MADHI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. S. Z. EL FELLOUS EL ALAMI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
JUGES
TToouutteess lleess lleettttrreess nnee ssaauurraaiieenntt ttrroouuvveerr lleess mmoottss qquu’’iill ffaauutt……
TToouuss lleess mmoottss nnee ssaauurraaiieenntt eexxpprriimmeerr llaa ggrraattiittuuddee,, ll’’aammoouurr,, llee rreessppeecctt,, llaa
rreeccoonnnnaaiissssaannccee……
AAuussssii,, cc’’eesstt ttoouutt ssiimmpplleemmeenntt qquuee
JJee ddééddiiee cceettttee tthhèèssee ……
AA ffeeuu ssaa mmaajjeessttéé llee rrooii HHAASSSSAANN IIII
QQuuee ddiieeuu ll’’aaccccuueeiillllee ddaannss ssaa ssaaiinnttee MMiisséérriiccoorrddee
AA SSaa MMaajjeessttéé llee RRooii MMoohhaammmmeedd VVII
CChheeff ssuupprrêêmmee eett cchheeff dd’’ééttaatt mmaajjoorr ggéénnéérraall ddeess
FFoorrcceess RRooyyaalleess..
RRooii dduu MMAARROOCC eett ggaarraanntt ddee ssoonn
iinnttééggrriittéé tteerrrriittoorriiaallee
QQuuee DDiieeuu llee gglloorriiffiiee eett pprréésseerrvvee ssoonn RRooyyaauummee..
AA ssoonn AAlltteessssee RRooyyaallee llee pprriinnccee hhéérriittiieerr
MMoouullaayy HHaassssaann
QQuuee DDiieeuu llee ggaarrddee..
AA ssoonn AAlltteessssee RRooyyaallee llee pprriinnccee hhéérriittiieerr
MMoouullaayy RRaacchhiidd
QQuuee DDiieeuu llee ggaarrddee..
AA ttoouuttee llaa ffaammiillllee rrooyyaallee ……
AA MMoonnssiieeuurr llee MMééddeecciinn GGéénnéérraall ddee BBrriiggaaddee
AALLII AABBRROOUUQQ
PPrrooffeesssseeuurr dd’’oottoo--rrhhiinnoo--llaarryynnggoollooggiiee ddee VVAALL--DDEE--
GGRRAACCEE
IInnssppeecctteeuurr dduu sseerrvviiccee ddee ssaannttéé ddeess FFAARR
EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree ggrraanndd rreessppeecctt eett nnoottrree
pprrooffoonnddee ccoonnssiiddéérraattiioonn
AA MMoonnssiieeuurr llee mmééddeecciinn CCoolloonneell MMaajjoorr
MMOOHHAAMMEEDD HHAACCHHIIMM
PPrrooffeesssseeuurr ddee CCHHUU ddee mmééddeecciinnee iinntteerrnnee
MMééddeecciinn cchheeff ddee ll’’HHMMIIMMVV--RRAABBAATT
EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree rreessppeecctt eett nnoottrree pprrooffoonnddee
ccoonnssiiddéérraattiioonn..
AA MMoonnssiieeuurr llee mmééddeecciinn CCoolloonneell MMaajjoorr
MM..AATTMMAANNII
PPrrooffeesssseeuurr dd’’aanneesstthhééssiiee eett rrééaanniimmaattiioonn
DDiirreecctteeuurr ddee ll’’EERRSSSSMM eett ddee ll EERRMMIINN
EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree rreessppeecctt eett nnoottrree pprrooffoonnddee
ccoonnssiiddéérraattiioonn..
AA MMoonnssiieeuurr LLee LLTT--CCoolloonneell dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn
AA.. KKRRAAMMDDAA
CChheeff ddee ddiivviissiioonn ééllèèvveess ssoouuss ooffffiicciieerrss ddee ll’’EERRSSSSMM..
AA MMoonnssiieeuurr LLee ccoommmmaannddaanntt dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn
kk ..SSAAAADDII
CChheeff ddeess sseerrvviicceess aaddmmiinniissttrraattiiffss ddee ll’’EERRSSSSMM
AA MMoonnssiieeuurr LLee ccoommmmaannddaanntt dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn
AA..RRAADDII
CChheeff ddee bbuurreeaauu ddee ssééccuurriittéé ddee ll’’EERRSSSSMM
AA MMoonnssiieeuurr LLee CCaappiittaaiinnee dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn
MM..LLAAAALLOOUU
CChheeff ddee bbuurreeaauu ééttuuddeess ddee ll’’EERRSSSSMM
AA mmoonn ttrrèèss cchheerr ppèèrree MMhhaammmmeedd
TTuu aass ééttéé eett ttuu sseerraass ttoouujjoouurrss uunn eexxeemmppllee ppoouurr mmooii ppaarr tteess qquuaalliittééss
hhuummaaiinneess,, ttaa ppeerrsséévvéérraannccee eett ttoonn ppeerrffeeccttiioonnnniissmmee..
TTuu mm’’aass aapppprriiss,, llee sseennss dduu ttrraavvaaiill,, ddee ll’’hhoonnnnêêtteettéé eett ddee llaa
rreessppoonnssaabbiilliittéé..
TTaa bboonnttéé eett ttaa ggéénnéérroossiittéé eexxttrrêêmmee ssoonntt ssaannss lliimmiitteess..
AAuuccuunn mmoott,, aauuccuunnee ddééddiiccaaccee nnee ssaauurraaiitt eexxpprriimmeerr mmoonn rreessppeecctt,, mmaa
ccoonnssiiddéérraattiioonn eett ll’’aammoouurr éétteerrnneell ppoouurr lleess ssaaccrriiffiicceess qquuee ttuu mm’’aass
ccoonnsseennttii ppoouurr mmoonn éédduuccaattiioonn eett mmoonn bbiieenn êêttrree..
JJee ssoouuhhaaiittee qquuee cceettttee tthhèèssee tt’’aappppoorrttee llaa jjooiiee ddee vvooiirr aabboouuttiirr tteess
eessppooiirrss eett jj’’eessppèèrree aavvooiirr ééttéé ddiiggnnee ddee ttaa ccoonnffiiaannccee..
PPuuiissssee DDiieeuu ttee ggaarrddeerr eett ttee pprrooccuurreerr ssaannttéé eett lloonngguuee vviiee..
AA mmaa ttrrèèss cchhèèrree mmèèrree KKhhaaddiijjaa
DDeess mmoottss nnee ppoouurrrroonntt jjaammaaiiss eexxpprriimmeerr llaa pprrooffoonnddeeuurr ddee mmoonn
aammoouurr eett mmoonn aaffffeeccttiioonn..
AA ttooii mmaammaann,, jjee ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill,, qquuee ssaannss ttoonn ssoouuttiieenn,, ttoonn aammoouurr,,
nn’’aauurraaiitt ppuu vvooiirr llee jjoouurr..
TTeess pprriièèrreess oonntt ééttéé ppoouurr mmooii uunn ggrraanndd ssoouuttiieenn mmoorraall aauu lloonngg ddee mmeess
ééttuuddeess..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr,, cchhèèrree mmèèrree,, ddaannss ccee ttrraavvaaiill llee ffrruuiitt ddee ttoonn
ddéévvoouueemmeenntt eett ddee tteess ssaaccrriiffiicceess aaiinnssii qquuee ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmaa ggrraattiittuuddee eett
mmoonn pprrooffoonndd aammoouurr..
PPuuiissssee DDiieeuu ttee pprréésseerrvveerr ddeess mmaallhheeuurrss ddee llaa vviiee eett ttee pprrooccuurreerr
lloonngguuee vviiee..
AA mmeess ttrrèèss cchhèèrreess ssœœuurrss AAssmmaaaa eett SSiihhaamm
EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee ttoouuttee ll’’aaffffeeccttiioonn eett ddeess pprrooffoonnddss sseennttiimmeennttss
ffrraatteerrnneellss qquuee jjee vvoouuss ppoorrttee eett ddee ll’’aattttaacchheemmeenntt qquuii nnoouuss uunniitt..
JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee dduu bboonnhheeuurr eett dduu ssuuccccèèss ddaannss ttoouuttee vvoottrree vviiee..
AA llaa ffaammiillllee ppaatteerrnneellllee eett mmaatteerrnneellllee
JJee vvoouuss ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill aavveecc ttoouuttee mmoonn aaffffeeccttiioonn eett aammoouurr..
QQuuee DDiieeuu vvoouuss pprréésseerrvvee ddee ttoouutt pprrééjjuuddiiccee..
AA mmeess cchheerrss aammiiss :: aammiiss ddee pprrooffeessssiioonn
MMoouuaaaadd SSttaabboouuaa,, HHiicchhaamm AAiitt BBeennaallii,, BBaaaallaall HHaassaann,, EEll AAllllaaoouuii eett
ttoouuss lleess mmiilliittaaiirreess iinntteerrnneess eett lleess cciivviilleess iinntteerrnneess
LLeess aammiiss dd’’eennffaannccee
LLeess mmoottss nnee ssaauurraaiieenntt eexxpprriimmeerr ll’’eenntteenndduuee ddee ll’’aaffffeeccttiioonn qquuee jj’’aaii
ppoouurr vvoouuss eett mmaa ggrraattiittuuddee..
JJee vvoouuss ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill aavveecc ttoouuss mmeess vvœœuuxx ddee bboonnhheeuurr,, ddee ssaannttéé
eett ddee rrééuussssiittee..
JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee uunnee vviiee pplleeiinnee ddee bboonnhheeuurr,, ddee ssaannttéé eett ddee
pprroossppéérriittéé..
AA ttoouuss cceeuuxx qquuii mmee ssoonntt cchheerrss eett qquuee jj’’aaii oommiiss ddee cciitteerr..
AA ttoouuss cceeuuxx qquuii oonntt ppaarrttiicciippéé ddee pprrèèss oouu ddee llooiinn àà ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee
ttrraavvaaiill..
AA ttoouuss cceeuuxx qquuii oonntt ppoouurr mmiissssiioonn cceettttee ppéénniibbllee ttââcchhee ddee ssoouullaaggeerr ll’’êêttrree
hhuummaaiinn eett dd’’eessssaayyeerr ddee lluuii pprrooccuurreerr llee bbiieenn--êêttrree pphhyyssiiqquuee,, ppssyycchhiiqquuee eett
ssoocciiaall..
RReemmeerrcciieemmeennttss
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett pprrééssiiddeenntt ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr FF.. EETTTTAAYYBBII
PPrrooffeesssseeuurr ddee CChhiirruurrggiiee PPééddiiaattrriiqquuee
NNoouuss vvoouuss ssoommmmeess iinnffiinniimmeenntt rreeccoonnnnaaiissssaannttss dduu ggrraanndd hhoonnnneeuurr
qquuee vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess eenn aacccceeppttaanntt ddee pprrééssiiddeerr llee jjuurryy ddee cceettttee tthhèèssee..
VVoottrree ggrraanndd ssaavvooiirr,, vvoottrree ddyynnaammiissmmee eett vvoottrree aammaabbiilliittéé oonntt
ttoouujjoouurrss ssuusscciittéé eenn nnoouuss ggrraannddee eessttiimmee..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii,, llee ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree vviivvee ggrraattiittuuddee eett hhaauuttee
ccoonnssiiddéérraattiioonn..
AA nnoottrree MMaaîîttrree eett RRaappppoorrtteeuurr ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr MM.. KKIISSRRAA
PPrrooffeesssseeuurr AAggrrééggéé ddee CChhiirruurrggiiee PPééddiiaattrriiqquuee
VVoouuss nnoouuss aavveezz ccoonnffiiéé ccee ttrraavvaaiill ssaannss aauuccuunnee rréésseerrvvee.. NNoouuss
ssoouuhhaaiittoonnss êêttrree ddiiggnnee ddee cceett hhoonnnneeuurr..
VVoouuss nnoouuss aavveezz gguuiiddééss ttoouutt aauu lloonngg ddee nnoottrree ttrraavvaaiill eenn nnoouuss
aappppoorrttaanntt vvooss pprréécciieeuuxx eett ppeerrttiinneennttss ccoonnsseeiillss..
NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss ppoouurr vvoottrree ppaattiieennccee eett vvoottrree ssoouuttiieenn lloorrss ddee
llaa rrééaalliissaattiioonn ddee cceettttee tthhèèssee..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll''eexxpprreessssiioonn ddee nnoottrree rreessppeeccttuueeuussee
ccoonnssiiddéérraattiioonn eett nnoottrree pprrooffoonnddee aaddmmiirraattiioonn ppoouurr ttoouutteess vvooss qquuaalliittééss
sscciieennttiiffiiqquueess eett hhuummaaiinneess..
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett jjuuggee ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr TT.. EELL MMAADDHHII
PPrrooffeesssseeuurr ddee TTrraauummaattoollooggiiee OOrrtthhooppééddiiee
NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss vviivveemmeenntt ddee ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess
eenn aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii nnoottrree jjuurryy ddee tthhèèssee..
PPuuiissssee ccee ttrraavvaaiill ttéémmooiiggnneerr ddee mmaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee eett ddee ll’’eessttiimmee qquuee
jjee ppoorrttee àà vvoottrree ppeerrssoonnnnee..
VVeeuuiilllleezz ccrrooiirree àà nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss..
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett jjuuggee ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr SS.. ZZ.. EELL FFEELLLLOOUUSS EELL AALLAAMMII
PPrrooffeesssseeuurr ddee TTrraauummaattoollooggiiee OOrrtthhooppééddiiee
VVoouuss aavveezz aacccceeppttéé ddee jjuuggeerr ccee ttrraavvaaiill aavveecc uunnee ssppoonnttaannééiittéé eett uunnee
ssiimmpplliicciittéé éémmoouuvvaannttee..
CC’’eesstt ppoouurr nnoouuss uunn ggrraanndd hhoonnnneeuurr ddee vvoouuss vvooiirr ssiiééggeerr ppaarrmmii llee jjuurryy
ddee cceettttee tthhèèssee..
NNoouuss tteennoonnss àà vvoouuss eexxpprriimmeerr nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss eett
pprrooffoonndd rreessppeecctt..
NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss ddee vvoottrree aaiiddee àà ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill,,
vvoottrree ssoouuttiieenn ééttaaiitt ddee ggrraanndd aappppoorrtt..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll’’eexxpprreessssiioonn ddee nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss..
Plan
INTRODUCTION ............................................................................................ 1
MATERIEL ET METHODES ............................................................................. 4
I- ETUDE ETIOLOGIQUE : .......................................................................... 6
A. Répartition selon le sexe : .................................................................. 6
B. Répartition selon l’âge : ...................................................................... 6
C. Répartition selon l’étiologie: .............................................................. 7
D. Répartition selon le coté atteint : ........................................................ 8
II- ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE : ............................................... 8
A. Répartition selon l’ouverture cutanée : .............................................. 8
B. Répartition selon le niveau de fracture : ............................................. 9
C. Répartition selon le type anatomique : ............................................... 10
D. Répartition des lésions cutanées en fonction de type de fracture ...... 11
E- Les lésions associées : ........................................................................ 12
III- LE TRAITEMENT : ................................................................................. 13
A- Sur le plan cutané : ............................................................................ 13
B- Sur le plan osseux : ............................................................................ 14
IV- LES RESULTATS OBTENUS : ............................................................. 18
A – Les complications en fonction du type de fracture : ....................... 18
B – Les résultats en fonction du type du traitement : ............................. 19
DISCUSSION .................................................................................................. 21
I- ANATOMOPATHOLOGIE ...................................................................... 22
A- Les lésions osseuses ........................................................................... 22
B- Les lésions des parties molles ............................................................ 30
1- Les lésions cutanées .................................................................... 30
2- La classification .......................................................................... 30
C- Les lésions musculaires ..................................................................... 34
D- Les lésions vasculo-nerveuses ............................................................ 34
II – ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE : ............................................................. 35
1- Sexe .................................................................................................... 35
2- Age ...................................................................................................... 35
III- ETUDE ETIOLOGIQUE ......................................................................... 36
A- Etiologie ............................................................................................. 36
B- Le cote atteint ..................................................................................... 36
IV- ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE .............................................. 37
A- Répartition selon l’ouverture cutanée .............................................. 37
B- Répartition selon le niveau de fracture ............................................ 37
V- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ........................................................... 38
VI – TRAITEMENT ...................................................................................... 41
A- But : ................................................................................................... 41
B- Moyens ............................................................................................... 41
1- Sur les lieux de l’accident ........................................................... 41
2- A l’hôpital .................................................................................... 42
TRAITEMENT CHIRURGICAL .............................................................. 43
I- TRAITEMENT SUR LE PLAN OSSEUX ................................................. 43
A- L’embrochage centromédullaire élastique stable ............................. 43
B- Fixateurs externes ............................................................................... 46
II- TRAITEMENT SUR LE PLAN CUTANE ............................................... 50
A- Parage ................................................................................................. 50
B- La fermeture cutanée : ........................................................................ 52
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ........................................................... 58
Réduction ............................................................................................... 58
Immobilisation ........................................................................................ 58
Gypsotmie ............................................................................................... 62
TRAITEMENT MEDICAL ......................................................................... 66
1- Antibioprophylaxie.............................................................................. 66
2- Prophylaxie antitétanique ................................................................... 67
3- Prévention de la maladie thromboembolique ..................................... 67
4- Lavage- détersion ................................................................................ 67
C- Les indications thérapeutiques ........................................................... 69
VII- EVOLUTION ET COMPLICATIONS ................................................. 72
A- Evolution ............................................................................................ 72
B- Complications..................................................................................... 72
1-Complications immédiates ........................................................... 72
2- Les complications secondaires .................................................... 73
CONCLUSION ............................................................................................... 82
RESUMES ....................................................................................................... 84
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 91
1
Introduction
2
Les fractures ouvertes de jambe sont définies par l’existence d’une
communication entre l’extérieur et le foyer de fracture.
Elles constituent l’urgence en traumatologie-orthopédie, la plus fréquente
et la plus difficile à prendre en charge.
Cette gravité tient à la situation superficielle du tibia sous un revêtement
cutané antérieur particulièrement vulnérable, avec un risque d’évolution vers
l’infection, les pseudarthroses et les cals vicieux.
Le pronostic est meilleur chez l’enfant que chez l’adulte vu la rapidité de
consolidation au jeune âge.
Les fractures ouvertes de jambe sont un challenge thérapeutique du fait de
la complexité du traitement initial et de la fréquence des complications. En
1561, Amboise Paré [1] présenta, à la suite d’une chute, une fracture ouverte que
l’on peut rétrospectivement classer stade II de Cauchoix et Al. Le fragment
tibial inférieur déchira la peau et les guêtres. Le traitement chirurgical associa
une réintégration du segment osseux extériorisé grâce à une incision cutanée, un
alignement du foyer fracturaire, l’ablation des fragments osseux libres, une
immobilisation et des pansements antiseptiques répétés, la consolidation fut
obtenue en 3 mois.
Depuis sa découverte cette fracture a fait du chemin ainsi Gustilo a adopté
une classification facilitant sa prise en charge thérapeutique entre les différentes
disciplines [2, 3].
3
Celle ci doit répondre à des impératifs précis :
- La lutte contre l’infection
- La primauté du recouvrement cutané
- La nécessite d’une réduction et d’une contention efficace.
Les fractures ouvertes constituent donc une grande urgence chirurgicale,
dont la réanimation et le traitement général débutent avant le traitement propre
de la fracture.
4
Matériel et Méthodes
5
Notre travail comporte une étude rétrospective d’une série de 41 cas de
fracture ouverte de jambe chez l’enfant traitées au service des urgences
chirurgicales pédiatriques de l’hôpital Ibn Sina, durant une période de 4ans
depuis le janvier 2004 à décembre 2008.
Et on finirait par discuter les différents résultats obtenus par rapport a ce
qui est décrit dans la littérature pour arriver à la conclusion finale.
Notre étude porte sur une série de 41 cas de fracture ouverte de la jambe
pris en charge au sein des UCP du CHU Ibn Sina.
Fiche d’exploitation
Age Entre 3ans et 14 ans
Sexe Masculin, Féminin
Etiologies AVP, AS , AT
Mécanismes Directe, Indirecte
Cote atteint Gauche, Droite
Examen clinique -Stade Cauchoix
-Lésions associées
Données radiologiques -Type anatomique
-Siége
-Déplacement
Traitement -Médical
-Orthopédique
-Chirurgical
Evolution Favorable , Défavorable
Complications Précoces , Tardives
6
I. ETUDE ETIOLOGIQUE :
A. Répartition selon le sexe :
- 30 patients sont de sexe masculin soit 73.17%.
- 11 patients sont de sexe féminin soit 26.83%.
Prédominance chez le garçon plus que chez la fille avec un sexe ratio égal à
2,72.
REPARTITION SELON L'AGE
73%
27%
MASCULIN
FEMININ
B. Répartition selon l’âge :
L’age moyen de nos patients était de avec des extrêmes allant de 3 à 14
ans.
Répartition selon le sexe
7
TABLEAU SELON LES TRANCHES D’AGE :
Tranche d’age Nombre de cas
3 - 5 5
6 - 8 7
9 - 10 4
10 – 12 17
12 - 14 8
La tranche la plus fréquente est entre (10 et 12 ans) avec un chiffre de 17
cas soit 41.6 % .
L’age moyen des cas de notre série d’étude est de 10 ans
C. Répartition selon l’étiologie:
Etiologies Nombre de cas Pourcentage
AVP 34 83%
AS 6 14.6%
AT 1 2.4%
-Dans notre série les accidents de voie Publique représentent la cause la
plus fréquente des fractures ouvertes de la Jambe, avec 33 cas soit 83% . Ces
AVP ont intéressé dans 88% des cas des piétons heurtés par une voiture , tandis
que dans 12 % des cas il s’agissait d’une collision entre deux voitures.
8
Heurté par voiture
Accident de deux
voitures
Nombre de cas 29 5
Pourcentage 85.2% 14.7%
D. Répartition selon le coté atteint :
Coté Nombre de cas Pourcentage
Droit 20 47,5%
Gauche 21 52%
Total 41 100%
Nous avons noté dans notre série une quasi-égalité d’atteinte des deux cotés
sans prédominance significative.
II) ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE :
Dans ce paragraphe nous étudierons la répartition des fractures ouvertes de
la jambe selon l’ouverture cutanée, le niveau de fracture, le type anatomique et
la répartition des lésions cutanées en fonction du type de fracture enfin nous
noterons les lésions associées.
A. Répartition selon l’ouverture cutanée :
Type Nombre de cas Pourcentage
I 21 51,2%
II 13 31 ,7%
III 7 17%
9
répartition selon l'ouverture cutanée
51%
32%
17%
type I
type II
type III
Dans 51% des cas l’ouverture cutanée était de stade I, un stade III a été
enregistré dans seulement 17 % des cas .
B. Répartition selon le niveau de fracture :
Niveau Nombre de cas Fréquence
Tiers supérieur 6 14%
Medio diaphysaire 25 61%
Tiers inférieur 10 24%
Total 41 100%
Tableau : Répartition selon le siège de fracture
10
6
25
10
0
5
10
15
20
25
Tiers
supérieur
Medio
diaphysaire
Tiers inférieur
Répartition selon le niveau de fracture
Série1
Les fractures medio diaphysaires sont de loin les plus fréquentes
représentant 25 cas soit 61% de l’ensemble des fractures colligées .
Au deuxième rend viennent les fractures du tiers inférieur avec 10cas soit
24%.et en dernier les fractures du tiers supérieur de la jambe représentant 6cas
soit 14%.
C. Répartition selon le type anatomique :
Type anatomique nombre de cas pourcentage
Fractures
simples
Transversales 13 31,7%
Obliques 13 31.7%
Spiroide 8 19.5%
Fractures
complexes 3ème fragment 7 17%
11
Dans notre série nous avons noté une nette prédominance des fractures
simples par rapport au fractures complexes , représentant 83% des cas .
Dans les fractures simples , on note une prédominance des fractures
transversales et obliques avec 13 cas chacune, contre 8 cas de fractures spiroides
soit 19,5 % .
Dans les fractures complexes on n’a noté que les fractures avec 3eme
fragment dans 7cas soit 17% de l’ensemble des fractures de notre série.
D. Répartition des lésions cutanées en fonction de type de fracture
Type I Type II Type III
Fractures
simples 18 12 4
Fractures
complexes 2 1 3
Total 20 13 7
Répartition des lésions cutanées en fonction de type de fracture
On constate que 18 cas de fractures ouvertes de jambe type I ont un trait de
fracture simple.
2 cas de type I ont un trait de fracture complexe.
12
E- Les lésions associées :
Les lésions associées ont été retrouvées dans 9 cas soit 22%.
- 7 traumatismes crâniens
- 0 fractures de bassin
- 0 fractures de genou
- 2 polytraumatisés
Dès l’arrivée du blesse aux urgences, le médecin de garde procède a un
interrogatoire minutieux, à un examen complet, puis instaure une réanimation si
elle est nécessaire.
Transfusion en cas de perte sanguine importante.
Voie veineuse périphérique.
Voie centrale, sondage si état de choc.
Oxygénothérapie par sonde nasale.
Et procède à recouvrir la plaie par pansement stérile, à faire la prophylaxie
antitétanique à installer une antibiothérapie préventive. Apres un bilan
radiologique est demandé.
A la fin de cette mise en condition, le chirurgien traumatologue est
demande pour une conduite thérapeutique proprement dite.
13
III- LE TRAITEMENT :
E- Sur le plan cutané :
La couverture cutanée n’est pas toujours nécessaire, car il est moins
dangereux de laisser une fracture ouverte après un bon parage qu’en suturant à
tous pris les tissus de vitalité douteuse, donc le parage reste le geste très
important et non le temps osseux.
Par ailleurs la sérothérapie antitétanique, le parage et l’antibiothérapie
étaient institues de manière systématique pour tous les patients.
L’antibiothérapie est poursuivie selon les cas pendant une durée minimale
de 15 jours.
Le parage a été effectue chez tous les enfants le premier jour.
La plaie a été soit suturée, soit laisse ouverte et pansée à plat lorsqu’ il
existe une perte de substance cutanée empêchant la fermeture.
Stades Suture cutanée Peau ouverte pansée a
plat
I 22 0
II 10 2
III 00 7
Total 32 9
Toutes les ouvertures cutanées type III ont été pansées à plat , tandis que la
majorité des types I et II ont été suturées .
14
Chirurgical
Greffe cutanée
Nombre de cas 3
Pourcentage 7.3%
La greffe cutanée a été réalisé chez 3 cas de l’ensemble de nos cas étudiés
soit 7.3%.
F- Sur le plan osseux :
1- Les différentes conduites thérapeutiques :
On utilise soit le traitement orthopédique à base de réduction s’il s’agit
d’une fracture déplacée et un plâtre cruro-pédieux (PCP) fenêtré.
Soit le traitement chirurgical à base de fixateur externe en plus la greffe
cutanée s’elle s’avère nécessaire.
Le tableau suivant résume la nature du traitement sur le plan osseux et
cutané
Le traitement
Orthopédique
Réduction
PCP
Orthopédique
PCP
Chirurgical
Fixateur
externe
Nombre de cas 28 6 7
Pourcentage 68.3% 14.6% 17.1%
15
D’ après ce tableau on note que le traitement orthopédique prédomine par
rapport au traitement chirurgical puisque 34 cas ont bénéficie de ce traitement
soit un pourcentage de 83%.
On note aussi que la majorité des cas ont bénéficie d’une réduction avec un
nombre de 28 cas soit un pourcentage de 68.3%.
Par ailleurs 7 cas uniquement ont bénéficie d’un traitement chirurgical à
base de fixateur externe soit un pourcentage de 17%.
2- Traitement en fonction du stade d’ouverture cutanée :
Le stade Traitement orthopédique Traitement chirurgical
Stade I 21 0
Stade II 13 1
Stade III 0 6
D’ après ce tableau et ces diagrammes on note que tout les cas de stade I
ont bénéficie d’un traitement orthopédique.
Tout les cas de stade III ont bénéficié d’un traitement chirurgical.
Uniquement un cas de stade II a bénéficié d’un traitement chirurgical alors
que 13 cas ont bénéficié d’un traitement orthopédique.
3- Traitement en fonction de type anatomo-pathologique :
-Fractures simples :
- Fractures obliques : 13 cas
16
Dont 12 ont bénéficie d’un traitement orthopédique et un cas a bénéficie
d’un traitement chirurgical.
- Fractures transversales : 13 cas
Dont 12 ont bénéficie d’un traitement orthopédique et un cas a bénéficie
d’un traitement chirurgical.
- Fractures spiroides : 8 cas
Dont 5 ont bénéficie d’un traitement orthopédique et 3 d’un traitement
chirurgical.
- Fractures complexes :
- Fractures avec 3eme fragment : 7 cas
Dont 4 cas ont bénéficie d’un traitement orthopédique et 3 cas ont bénéficie
d’un traitement chirurgical.
Le tableau suivant résume les différents types de traitement en fonction du
type anatomo-pathologique de la fracture ouverte de la jambe.
FRACTURES SIMPLES FRACTURES
COMPLEXES
Type du traitement F T F S F O FR 3eme
fragment
Traitement orthopédique
Réduction plâtre 12 4 8 3
Plâtre 1 4
1
Traitement chirurgical Fixateur externe 1 3 1 3
17
Les 41 fractures ouvertes de jambe chez l’enfant ont été toutes prises En
charge au sein de service des UCP de l’hôpital d’enfant avec un suivi régulier en
consultation
- Sur l’ensemble de ces cas uniquement 8 cas ont été revus
- En Consultation pour des complications post thérapeutiques.
- Les résultats du traitement sont juges sur le plan anatomopathologique et
radiologique.
- Sur le plan anatomique : Par la qualité de la cicatrice et par la
- Présence ou non de déformation du membre.
- Sur le plan radiologique : Par l’existence d’un défaut de l’axe et la
disparition du trait de fracture.
La date de consolidation n’a pas été toujours facile à préciser, puisque les
malades ne se présentaient pas le jour du rendez-vous fixe aux consultations.
Jour du rendez-vous fixe aux consultations.
Les résultats sont classes en deux catégories :
1- Résultats bons quand il y’ a une bonne cicatrisation avec absence
d’un défaut d’axe.
2- Résultats mauvais ou échec lorsque on a des complications à type
d’ostéite ou cal vicieux comme il est le cas dans notre étude.
18
IV- LES RESULTATS OBTENUS :
- 33 bons résultats.
- 8 cas revus au stade de complications.
A – Les complications en fonction du type de fracture :
1- Fractures simples :
a – Fractures spiroide :
3 cas dont 2 avec une ostéite et un seul cas avec un cal vicieux.
b – Fractures obliques :
Bonne évolution sans complications enregistrées .
c – Fractures transversales :
4 cas dont 2 cas avec une ostéite et 2 cas avec un cal vicieux.
2- Fractures complexes :
Fractures avec 3eme fragment :
1 cas avec une ostéite.
Le tableau suivant résume les résultats en fonction du type de fracture :
Fractures Simples
Bon Résultat Echec Total
Fractures Spiroide : 5 3 8
Fractures Obliques : 13 0 13
Fractures Transversales : 1 9 4 13
Fractures
Complexes Fractures 3eme fragment : 6 1 9
19
D’ après ce tableau on note q’ au total de nos cas de fractures ouvertes de
jambe chez l’enfant traites au sein de notre service :
Uniquement 8 cas ont présenté des complications qui étaient considérées
comme un échec.
Les fractures simples présentent un échec estime à 20.6 % par rapport au
nombre de cas présentant une fracture simple.
Les fractures complexes présentent un échec estime à 14.3% par rapport au
cas présentant une fracture complexe.
Donc en conclusion d’après notre étude, les fractures simples connaissent
un échec plus important que les fractures complexes.
B – Les résultats en fonction du type du traitement :
2- Traitement orthopédique :
Parmi les 33 cas traités orthopédiquement nous constatons :
- 27 cas bons résultats.
- 6 cas de complications post-thérapeutiques avec :
- 3 cas de cals vicieux .
- 3 cas d’ostéites.
3- Traitement chirurgical
Sur les 8 cas qui ont été traites chirurgicalement et dont :
- 6 ont présenté de bons résultats
- 2 ont se sont compliquées d’ une ostéite .
20
D’ après ces résultats nous constatons que les fractures stade III exposent à
plus de complications post-thérapeutiques dominées par les ostéites , tandis que
les stades I évoluent mieux .
21
Discussion
22
II- ANATOMOPATHOLOGIE
A- Les lésions osseuses
Spécificités de la jambe de l’enfant : La jambe de l’enfant présente ;
comme chez l’adulte des particularités par rapport au reste du squelette :
- Fragilité du revêtement cutané antérieur.
- Proximité des éléments vasculo-nerveux au contact du squelette.
- Présence de la fibula et de la membrane interosseuse ; facteurs de
stabilité.
- Absence d’insertions musculaire au tiers inférieur.
- Etanchéité des loges musculaires.
Spécificités pédiatriques
1- Locales
- Cartilage de croissance très fertile aux deux extrémités des deux os.
- Asynchronisme de croissance entre le tibia et la fibula : Le tibia
grandit pour 55% en proximal et 45% en distal alors que la fibula
grandit pour 60% en proximal et 40% en distal.
- Périoste épais et résistant ; autorisant la survenue de fractures sous
–périostées. Son rôle dans la consolidation et le remodelage est
primordial [4,5]
Le remodelage des cals vicieux, assure par l’action conjointe des cartilages
de croissance et du périoste, est beaucoup plus inconstant que pour les autres
segments de membres
23
Cela peut s’expliquer par la présence de la fibula et de stimulations
musculaires excentrées [6]. Les déviations en varus et en ante- curvatum se
corrigent plus vite et plus complètement que celles en valgus et en recurvatum.
Deux ans après la fracture ; les cals vicieux ne s’améliorent plus. Les cals
vicieux rotatoires ne se corrigent pas du. Tout [4, 7, 8] Shannak note également
une moins bonne correction des déplacements en deux plans :
Cela est fondé sur 17 cas et une différence moyenne de 3 degré qui ne
parait pas significative. Il semble que ce ne soit pas une question de nombre de
plans ; un déplacement en deux plans n’étant autre q’ un déplacement dont le
plan d’élection n’est pas un des deux plans anatomiques de référence. En
revanche ; un déplacement posteromedial ; notamment lorsque la fibula est
intacte ; a un moins bon potentiel de remodelage q’un déplacement en varus pur
[8,9].
De plus ; il existe un hyper allongement vicariant qui a été étudie
notamment par Reynolds [5]. Cet allongement est d’origine multiple et il est
d’autant plus important ;
- Que l’enfant est jeune
- Que la fracture est déplacée
- Que les lésions du périoste sont importantes
- Qu’ il existe un chevauchement des fragments. [4,10] .
Il s’observe également fréquemment un hyper allongement du fémur sus-
jacent mais de faible amplitude. Cette hypercroissnace est maximale 3 mois
après la fracture et dure 15 à 24 mois. Elle reste cependant modérée au niveau de
24
la jambe ; rarement responsable à elle seule d’une inégalité de longueur
significative [7 ,5].
Il ne faut donc pas compter sur cet hyper allongement pour compenser un
raccourcissement.
2- Générales
Les raideurs sont exceptionnelles ; même après immobilisation en position
non physiologique et les muscles retrouvent rapidement leur trophicité après
reprise des activités physiques.
Les thromboses veineuses n’existent que dans des situations de déficit
hématologique spécifique ou chez l adolescent pubère.
Le statut social est privilégié : La scolarité peut le plus souvent être
poursuivie sans difficultés malgré l’immobilisation et lorsque ce n’est pas le cas,
il existe des moyens de compensation tels que les cours à domicile.
Le dynamisme naturel impose des contentions solides.
Mécanisme
Les types de mécanismes n’ont pas de spécificité chez l’enfant, associant
plus ou moins torsion, flexion ; compression, choc direct. Le mécanisme aura un
rôle sur la gravite de la fracture par le biais des lésions du périoste : Une fracture
par flexion entraîne une rupture du périoste du cote convexe alors q’une fracture
par rotation peut rester sous-périostée.
La notion la plus importante pour le pronostic est celle du niveau d’énergie
du traumatisme. Plus l’enfant est jeune ; plus le traumatisme nécessaire à la
fracture est à faible énergie. Les traumatismes à haute énergie ; plus fréquents
25
chez l’adolescent ; sont responsables de lésions des parties molles et du périoste,
facteurs de difficultés thérapeutiques, de complications et de séquelles, rendant
le pronostic plus réserve, similaire à celui des fractures de l’adulte.
CLASSIFICATION
Comme chez l’adulte ; les fractures sont décrites selon la localisation et la
morphologie du trait.
- Tiers supérieurs ; tiers moyen, tiers inférieurs.
- Un ou deux os.
- Transversale, oblique longue ou courte, spiroide, comminutive.
- Fermée ou ouverte ; la classification des fractures se fait selon
Cauchoix en trois stades ou selon Gustilo en trois types I , II , IIIA ;
IIIB, IIIC. [11].
Les fractures incomplètes sont spécifiques de l’enfant avant 10 ans :
- Fractures sous-periostes.
- Fractures en bois vert.
- Fractures de type tassement métaphysaire ou en motte de beurre.
- Fractures de type comminution pliure.
- Fractures plastiques avec déformation sans rupture corticale visible,
touchant notamment la fibula.
L’enfant se caractérise par :
- La fréquence des fractures incomplètes ou non déplacée qui
représentent plus de 50% des cas [5].
26
- La fréquence des fractures isolées du tibia : de 25% pour les enfants
d’âge scolaire à 70% si on inclut les petits [8,10].
- La rareté des fractures ouvertes : 3 à 7%, [12 ,8] en pratique il est
important de distinguer fractures stables et instables.
Certaines fractures sont stables et le resteront : Fractures sous-periostes, en
motte de beurre, fractures plastiques, fractures isolées de la fibula.
Certaines fractures comportent un risque de déplacement secondaire.
- Fractures de type comminution pliure rencontrées à la jonction
diaphyso-métaphysaire : la zone de pliure subit une nécrose secondaire
qui entraîne une déstabilisation tardive.
- Fractures isolées du tibia, surtout obliques du tiers inférieur, qui se
déplacent en varus.
- Certaines fractures sont instables d’emblée mais faciles à stabiliser par
une immobilisation adaptée :
27
Figure 1[13] : Fracture de type comminution-pliure à risque de déplacement secondaire
28
Figure 2 [13] : Fracture du tibia associé à une pliure de la fibula.
29
Classification des fractures en fonction de la stabilité
A Fractures stables B Fractures à risque de déstabilisation
C Fractures facilement stabilisables D Fractures difficilement stabilisables
30
B- Les lésions des parties molles
3- Les lésions cutanées
Elles sont l’élément pronostique essentiel d’une fracture ouverte.
Nous rappelons que le tibia est entièrement sous-cutane sur son bord
antérieur, la peau pre-tibial est peu mobile, peu extensible et menacée
d’ouverture. Mal vascularisée au niveau de son tiers inférieur surtout, sa vitalité
et rapidement compromise par le traumatisme et elle se prête mal aux tentatives
de réparations chirurgicales.
Toute perte de substance cutanée à son niveau met l’os à nu et l’expose à la
nécrose et à l’infection. La difficulté du recouvrement osseux antero-interne est
le problème thérapeutique majeur.
4- La classification
Cauchois, Duparc, Boulez
Cette classification, communément appelée de Cauchoix, est
essentiellement employée par les auteurs francophones ; c’est la plus
ancienne[14 ;15] Elle a pour elle son ancienneté, sa simplicité et, depuis les
modifications faites par Duparc et Huten[16]
La prise en compte de l’évolutivité des lésions. Elle est basée sur
l’ouverture cutanée :
type 1 : lésion bénigne, ouverture punctiforme ou plaie peu étendue sans
décollement ni contusion dont la suture s’effectue habituellement sans
tension ;
31
type 2 : lésion cutanée qui a un risque de nécrose secondaire élevé ; il
peut s’agir d’une suture avec tension, de plaie associée à un décollement
ou une contusion, de plaie avec des lambeaux de vitalité douteuse.
type 3 : lésion avec perte de substance cutanée en regard ou à proximité
du foyer de fracture, la perte de substance pouvant être traumatique ou
secondaire ; Duparc et Huten ont affiné la classification en incluant
l’évolution lésionnelle : 3a, perte de substance limitée avec possibilité
de réparation à partir des tissus périphériques ou avec un risque
infectieux important.
type 4 : lésion de broiement avec ischémie distale du membre lésé.
Gustilo, Mendoza, Williams
La classification de Cauchoix a été mondialement employée, notamment
par Gustilo et Al. qui publièrent en 1976 une série rapportant 1 025 fractures
ouvertes ; de cet article découle la subdivision du type 3 de Cauchoix en trois
sous-types pour lui donner une valeur pronostique [17,18] .
type 1 : fracture ouverte avec une plaie inférieure à 1 cm de long.
type 2 : fracture ouverte avec une lacération supérieure à 1 cm de long
et sans lésion extensive des parties molles.
type 3 : fracture ouverte avec lésion extensive des parties.
3a : attrition des parties molles mais couverture possible d’un foyer osseux
non dépériosté.
3b : perte de substance des parties molles exposant l’os qui est dépériosté.
3c : lésion artérielle entraînant une ischémie du membre.
32
Cette classification, communément appelée de Gustilo, est incontournable
de par sa diffusion internationale. Cependant elle nécessite une réévaluation au
cours du temps, l’évolution clinique déterminant ce que Le Nen et al. Appellent
les stades III potentiels [19].
De plus, Brumback et Jones ont montré que cette classification garde une
modeste reproductibilité [20].
Classification de l’AO
Cette dernière est basée sur une classification séparée des lésions cutanées,
musculaires, tendineuses et des structures nerveuses. Pour ses auteurs, il s’agit
d’une sorte d’esperanto des classifications ostéo-musculaires [21].
Particulièrement complète elle s’avère singulièrement dans son emploi et
manque d’études prédictives.
Fracture ouverte stade II chez un patient de notre se
33
Fracture ouverte stade II
Fracture ouverte stade II
34
G- Les lésions musculaires
Elles sont aussi importante à considérer que les lésions cutanées elles
conditionnent les procédés de réparation des parties molles et jouent un retard
dans la consolidation. Les lésions musculaires sont difficiles à évaluer. En
particulier, il est problématique de distinguer, dans les attritions musculaires
présentant un aspect ecchymotique, des lésions qui vont évoluer vers la nécrose
ou de simples contusions qui vont récupérer entièrement. Les lésions profondes
sont à redouter en cas d’écrasement du membre, l’attention ne devant pas être
uniquement retenue par la couverture cutanée antérieure.
Plus que les lésions cutanées, les lésions musculaires sont caractérisées par
des limitation incertaines et leur évolution difficilement prédictible. Elles
peuvent encore être aggravées par des ischémies transitoires dues aux spasmes
des gros vaisseaux ou une interruption artérielle vraie, et par d’authentique
syndrome q’il ne faut pas méconnaître dans les fractures ouvertes. [23]
H- Les lésions vasculo-nerveuses
Les lésions des vaisseaux sont probablement sous-estimées dans les
fractures ouvertes de jambe, l’artériographie n’étant pas faite de façon
systématique en dehors d’une ischémie. L’artériographie doit être faite, dans les
fractures métaphysaires proximales en raison de la vulnérabilité du tronc tibio
péronier fixé par l’arcade soléaire. Les lésions endoluminales sont à craindre
dans les mécanismes d’écrasement, elles sont responsables d’ischémies
secondaires par clapet intimal. Les lésions nerveuses sont dominées par la
rupture du nerf tibial postérieur qui peut être un élément déterminant dans les
indications d’amputation en urgence.[23]
35
II – ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
En comparant nos résultats avec ceux de la littérature on retrouve:
2- Sexe
Notre série 73% des patients sont de sexe
masculin
BG Jones duncan 24 74% des patients sont de sexe
masculin
Courtrivon 13 75% des patients sont de sexe
masculin
KJ Stewart 25 61% des patients sont de sexe
masculin
A.A Faraj 26 55.55% des patients sont de sexe
masculin
On remarque la prédominance du sexe masculin atteint dans un bon
nombre de séries.
2- Age
Notre Série Age moyen est de 10 ans
BG Jones duncan 24 Age moyen de 7 ,2 ans
Courtrivon
Kj Stewart 25 Age moyen de 7 an et 9 mois
A.A Faraj 26 Age moyen est de 10 ans
On remarque que l’age moyen est entre 7ans et 10ans dans les différentes
séries comprenant aussi notre série d’étude ou l’age moyen est de 10ans.
36
III- ETUDE ETIOLOGIQUE
A- Etiologie
Notre série 83% en rapport avec des AVP
Courtrivon Zayane 13 63% en rapport avec des AVP
BG Jones Duncan 24 94% en rapport avec des AVP
Kj Stewart 25 92% en rapport avec des AVP
A .A Faraj 26 92 .6% en rapport avec des AVP
On remarque que les AVP constituent la première cause des fractures
ouvertes de jambe chez l’enfant dans un bon nombre de séries.
B- Le cote atteint
Notre série Une égalité d’atteinte entre les deux
membres
A.A Faraj 26 Une légère prédominance du cote droit
(55%)
Kj Stewart 25 Une atteinte d’égalité entre les ceux
membres
La comparaison entre la série de notre étude et les autres série de littérature
montre :
Qu’il y’a à peu prés une égalité d’atteinte entre les deux membres.
37
IV- ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
A- Répartition selon l’ouverture cutanée
Les séries Type I Type II Type III
Notre série 21 (51.2%) 13 (31.7%) 7 (17%)
A.A Faraj 26 13 (48.14%) 6 (22%) 8 (30%)
BJ Jones Duncan 24 38 (47.5%) 24 (30%) 18 (22.5%)
Kj Stewart 25 22 (42%) 11 (22%) 16 (33%)
Aberden (1995) 25 43% 40% 17%
- La prédominance des fractures ouvertes de type I a été constaté dans notre
série par rapport aux types II et III.
- Les fractures de type II viennent au deuxième lieu concordant ainsi avec
la majorité des séries retrouvées dans la littérature.
B- Répartition selon le niveau de fracture
Les séries Le tiers sup Medio diaphysaire Le tiers inf
Notre série 6 25 10
Kj Stewart 25 5 20 24
AA Faraj 26 20 1 6
La comparaison entre la série de notre étude et les séries de la littérature
montre que le niveau de fracture varie d’une série à l’autre.
38
V- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
- Après un examen clinique rapide le diagnostic positif est ainsi porté et
devra être complété par un bilan radiologique rapide comportant une incidence
de face, une incidence de profil, sans omettre les articulations sus et sous
jacentes.
Ceci a été réalisé chez la totalité dans nos patients.
Dans la plupart des séries retrouvés dans la littérature un bilan radiologique
réalisé aux urgences fait d’une radiographie de face et de profil a été souvent
suffisant pour indiquer le type de trait de fracture à savoir simple ou complexe ,
la localisation de la fracture ( au tiers supérieur ; médio diaphysaire ; ou au tiers
inférieur), de montrer le type du déplacement et surtout de confirmer la présence
ou non de lésions associés.
Dans notre série on note la prédominance des traumatismes crâniens
conformément aux autres séries de la littérature.
1 Fracture transversale métaphysaire haute
2 Fracture oblique courte diaphysaire moyen
3 Fracture spiroide métaphysaire basse
4 Fracture isolée du tibia avec déplacement en varus
39
Figure 1 Fractures simples de jambe 27
Figure 2,3 Déplacements élémentaires des fractures de la jambe : 27
1Valgus
2Varus
3Flessum
4 Récurvatum
5 Chevauchement Raccourcissement
6 Rotation
7 Translation
40
-Les lésions associées
Traumatismes crâniens
Fr fémur
Fr humérus
Fr genou
Fr mandibule
Lésions pelviennes
Traumatisme abdominal
Les
séries
Traumatisme
crânien Polytraumatisé
Fr
fémur
Fr
humeurs
Fr
genou
Fr
mandibule
Les
ligt
Lésion
pelvienne
Notre
série 7 2 0 0 0 0 0 0
Jones
duncan
24
15 0 1 4 0 1 3 0
Kj
Stewart25 11 0 0 0 0 0 0 3
A.A Faraj
26 2 0 1 0 0 0 0 0
Tableau montrant les principales lésions associées aux fractures ouvertes de la jambe
chez l’enfant dans notre série et d’autres séries de la littérature
41
VI – TRAITEMENT
A- But :
Le traitement des fractures ouvertes vise à récupérer la fonction normale du
membre en :
- Luttant contre l’infection
- Assurant la stabilité des foyers de fracture et obtenant la
consolidation osseuse dans l’axe.
- Traitant les lésions cutanées et des parties molles.
Les fractures ouvertes constituent une grande urgence chirurgicale, dont la
réanimation et le traitement général débutent avant le traitement propre de la
fracture. De même la prise en charge du blesse doit commencer avant son
arrivée à l’hôpital.
B- Moyens
1- Sur les lieux de l’accident
- Reconnaître et traiter un état de choc
- Il faut agir rapidement afin de diminuer le délai entre l’accident et
l’arrivée à l’hôpital le plus proche tout en profitant du transport pour
effectuer les premiers gestes qui s’opposent au développement des
complications.
- Il faut recouvrir la plaie par un pansement stérile au mieux, si non
propre, laisser ce pansement provisoire jusqu a ce qu’il puisse être
enlevé dans les conditions d’asepsie rigoureuse.
42
Vu l installation récente des services d’aide médicale en urgence , les
conditions de prise en charge primaire reste modeste .
2- A l’hôpital
- Il faut laisser en place le pansement provisoire jusqu’ a ce qu’il puisse
être enlevé dans les conditions d’asepsie rigoureuse, ainsi il faut immédiatement
recouvrir la plaie par un pansement stérile si un blesse arrive sans pansement.
Plusieurs moyens pour la prise en charge des fractures ouvertes de la jambe
sont mises en oeuvre dés l’arrivée de l’enfant, ainsi on distingue :
- Traitement chirurgical
- Traitement orthopédique
- Traitement médical
43
TRAITEMENT CHIRURGICAL
I- TRAITEMENT SUR LE PLAN OSSEUX
A- L’embrochage centromédullaire élastique stable
L’ostéosynthèse de référence est l’embrochage centromédullaire élastique
stable développe par Metaizeau. Il respecte tous les principes d’une
ostéosynthèse adaptée à la physiologie de l’enfant [28 ,29]. Cependant ;
l’ECMES est moins satisfaisant à la jambe qu’au fémur ou à l’avant –bras car :
- La morphologie du tibia s’y prête mal, le canal médullaire étant
triangulaire.
- L’appui proximal des broches descendantes est fragile [30,31].
- La stabilisation des fractures diaphyso-métaphysaires est imparfaite.
Figure1 Enclouage centromédullaire chez un garçon de 15ans (13)
44
Technique de l’ECMES
Cette technique a été parfaitement décrite par Metaizeau dans son ouvrage
[30]. Le montage comporte deux broches tibiales et peut être descendant ou
ascendant.
Les broches de diamètre 25 à 35 dixième de mm sont cintrées avant
introduction afin que leur écartement maximal se situe au niveau du foyer de
fracture.
Montage descendant
Le montage descendant est indique pour les fractures des tiers moyen et
distal. La première broche est introduite à mi-distance entre la tubérosité tibiale
antérieure et la tête de la fibula. La deuxième broche est introduite à la même
hauteur, au milieu de la face médiale de la métaphyse et descendue en veillant à
éviter l’enroulement autour de la première.
Figure2 Embrochage centromédullaire (13)
45
Montage ascendant
Le montage ascendant est indiqué pour les fractures comminutives et
plurisegmentaires du tiers moyen et les fractures du tiers supérieur. La broche
latérale pénètre en avant de l’insertion de la membrane interosseuse sur la
métaphyse tibiale distale. La broche médiale pénètre au dessus de la malléole
médiale. Leurs extrémités proximales sont impactées dans le spongieux
métaphysaire avec une meilleure tenue que dans le montage descendant. Les
extrémités distales sont souvent irritantes pour la peau ; notamment en sus
malléolaire médial.
Les complications sont exceptionnelles si la technique est bien appliquée
[30,29].
L’ablation des broches est possible entre le 3éme et 12éme mois.
Nous rappelons qu’aucun cas de notre série n’a bénéficie d’un enclouage
centro-médullaire élastique stable.
Tous les cas de notre série porteurs d’une fracture instable ou déplacée ont
répondu au traitement orthopédique à base d’une réduction et d’une
immobilisation plâtrée.
46
B- Fixateurs externes
La fixation externe est une méthode d’ostéosynthèse permettant
d’immobiliser le foyer fracturaire par implantation de broches percutanées au
niveau de l’os solidarisées a des barres extra cutanées. La méthode se place à mi
distance entre la fixation interne et la contention externe.
B Risque de télescopage, les.
broches sont pliées et enfoncées
dans l’os.
A Pas de risque de raccourcissement les broches
sont appliquées sur l’os, peu sillantes
47
Du fait de la localisation du tibia sous la peau et de l’absence de conflit
avec une autre partie du corps, c’est tout naturellement que le fixateur externe a
trouvé à la jambe son site d’élection.
Utilisé dès 1832 par Malgaigne, ce fut le premier traitement chirurgical
employé pour traiter les fractures ouvertes de jambe bien avant l’apparition des
ostéosynthèses par vis, cerclage, plaque et clou [32]. On distingue :
Quatre types de fixateurs externes : les monoplans, les multiplans, les
circulaires et les hybrides.
Ce traitement constitue la méthode de choix pour la prise en charge des
fractures ouvertes de jambe ; ses principaux inconvénients sont :
- Les difficultés de réduction fracturaire.
- Les infections sur fiches.
L’utilisation d’une fixation externe doit tenir compte dans le
positionnement des fiches d’éventuels lambeaux locorégionaux.
Les fiches sont idéalement mises sur la face antéromédiale du tibia pour
libérer les deux faces latérales de jambe et ne pas compromettre le geste de
couverture.
La disposition en cadre ou l’utilisation du système Illizarov rendent
difficile la mobilisation des lambeaux et risquent d’exclure des territoires par
ischémie due à des broches transfixiantes; les systèmes monoplans dynamisables
sont donc à utiliser préférentiellement.
48
Le choix thérapeutique reste une affaire d’école en l’absence de publication
prospective comparative. Toutefois, les fixateurs hybrides sont le plus souvent
utilisés en cas de fractures métaphysodiaphysaire.
Fixateur externe
Concernant la série de notre étude entre 41 cas étudies 7 cas ont été traités
par fixation externe soit un pourcentage de 17%.
Les séries Traitement par fix
externe Pourcentage
Notre série 7 cas 17%
KJ Stewart 8 cas 10%
BJ Jones Duncan 16 cas 19%
Faraj 5 cas 19%
49
D’après la comparaison entre la série de notre étude et les autres séries de
littérature on remarque :
- Que le traitement par fixateur externe est représenté par des
pourcentages rapprochés dans toutes les séries
- Le traitement par fixateur externe occupe une place assez importante
avec un pourcentage à limite de 20%
Fixateur externe fait chez un enfant de notre service (Fracture ouverte stade III)
50
II- TRAITEMENT SUR LE PLAN CUTANE
A- Parage
Le parage initial de la plaie est essentiel. Il comporte l’ablation des tissus
contaminés, dévitalisés ou morts. Le parage s’effectue avec ou sans garrot
pneumatique selon les habitudes chirurgicales des équipes[33] . Le parage initial
obéit aux règles de base suivantes :
Toutes les fractures ouvertes nécessitent un parage chirurgical .
Les extrémités osseuses doivent être systématiquement examinées lors
de plaies de dehors en dedans à la recherche de corps étrangers (tissu,
terre ...).
Tous les tissus dévascularisés ou nécrotiques doivent être excisés.
En cas de doute sur la viabilité des tissus, un parage itératif doit être
envisagé rapidement avec un chirurgien « reconstructeur»,
orthopédiste ou plasticien.
Parage de la peau et des parties molles.
Le parage concerne les tissus cutané et sous-cutané, les fascias et les
muscles. La fréquence des complications résultant de l’atteinte des parties
molles rend ce parage obligatoire lors de fractures ouvertes type 2 ou 3 de
Cauchoix. Le parage semble plus discutable pour le type 1 de Cauchoix car les
tissus restent sains dans les mécanismes à basse énergie. Yang et Eisler [34]
dans une étude rétrospective portant sur 40 fractures ouvertes de tibia, ne
décèlent aucune complication sans parage. Cependant, en l’absence d’étude
51
complémentaire, nous préconisons un parage systématique pour le type 1 pour
les deux raisons suivantes :
Le stade initial de la fracture peut nécessiter une réévaluation en
fonction de l’évolution clinique.
Les publications originales de Gustilo concernant le type I n’ont pas
montré d’augmentation de la morbidité liée au parage initial.
Le parage cutané des segments jambiers doit être longitudinal et si possible
en ellipse. Il doit être complet mais économe, la résection s’arrêtant dès que l’on
arrive sur une zone vascularisée. En cas de doute, il faut éviter les incisons
transversales et demander l’avis d’un chirurgien reconstructeur. Lors de lésions
de décantage avec interruption de la vascularisation cutanée, la peau doit être si
possible conservée, dégraissée, puis reposée comme une greffe sur les muscles.
Toute la graisse dévitalisée ou douteuse doit être excisée ; les fascias et les
muscles sont explorés et réséqués au besoin. Les muscles restants doivent être
bien vascularisés et la levée du garrot s’impose en cas de doute sur leur vitalité.
Cette appréciation musculaire n’est pas toujours facile et c’est souvent
l’expérience clinique reposant sur la coloration, la contractilité et la palpation
musculaire qui permet de prendre une décision chirurgicale.
52
Détersion et parage cutané.[22]
B- La fermeture cutanée :
Elle doit se faire sans tension .Elle est toujours possible dans les ouvertures
cutanée de type. Les palies de type II se prêtent par définition à la suture simple
puisqu’il n’y a pas de perte de substance.
Quand la contusion est importante mieux vaut laisser ouvert que de fermer
sous tension une peau contuse.
Dans les plaies de type III, la perte de substance est pansée à plat à l’aide
de corps gras.
53
Etude comparative concernant la prise en charge initiale sur le plan cutané
Suture cutanée Peau ouverte pansée à
plat
Le stade de Cauchoix Type I Type
II Type III Type I
Type
II Type III
Notre série 22 10 00 00 2 7
KJ Stewart 18 9 2 5 2 13
On comparant notre résultat avec la série de KJ Stewart on note :
- La majorité des ouvertures de stade I et stade II subissent une suture
cutanée.
- Dans la majorité des ouvertures stade III la peau reste ouverte pansée
à plat.
- Les lambeaux de couverture cutanée :
La chirurgie des lambeaux constitue un atout majeur dans le traitement des
fractures ouvertes de jambe. La chirurgie des lambeaux trouve à la jambe deux
dispositions naturelles [35] :
Les fractures par choc direct sont le plus souvent provoquées par un
traumatisme frontal qui préserve la loge postérieure de jambe, siège
des éventuels transferts.
Le prélèvement d’un muscle n’entraîne qu’un préjudice fonctionnel
modéré, plusieurs muscles concourant à la même fonction.
54
Critères de choix d’un lambeau [36] :
Les critères suivants vont permettre au chirurgien de choisir le lambeau
idéal pour la couverture de la perte de substance [37] :
L’état de la zone receveuse.
L’état de la zone donneuse.
La richesse vasculaire du lambeau, qui est un atout majeur dans la
prévention de l’infection et pour la consolidation du foyer
fracturaire [38] .
La « malléabilité » du lambeau musculaire ; elle permet de
recouvrir ou de combler les lésions profondes et les espaces morts,
aplanit les irrégularités et permet un matelassage stable dans le
temps .
Les gestes osseux associés.
Le chirurgien; lorsque le choix reste ouvert entre plusieurs
techniques de couverture, c’est celle que l’opérateur maîtrise le
mieux qui doit être préférée.
En pratique courante, les indications de lambeaux selon la localisation sont,
le plus souvent, les suivantes.
Au tiers supérieur
On utilise le lambeau musculaire ou myo-cutané de gastrocnemius médial
(le plus souvent) ou latéral. Le lambeau soléaire peut être levé pour la partie
inférieure du tiers supérieur de jambe.
55
Au tiers moyen :
Les lambeaux gastrocnémiens pour la jonction du tiers supérieur et du tiers
moyen, et le lambeau soléaire médial à pédicule proximal pour le tiers moyen de
jambe, notamment la face antéromédiale, constituent des lambeaux de choix.
Lorsque les lambeaux de gastrocnémiens ou de soléaire sont insuffisants,
notamment vers le tiers inférieur de jambe, les lambeaux musculaires
fléchisseurs et extenseurs orteils peuvent être un complément intéressant.
Au tiers inférieur
Les indications sont plus difficiles et les techniques de couverture non
univoques dans cette zone où l’os, sous-cutané, est vulnérable [22].
Les séries La greffe cutanée Pourcentage
Notre série 3 cas 7,3%
Faraj 5cas 18%
KJ Stewart 1 cas 2%
D’après la comparaison entre la série de notre étude et la littérature, on
constate que le pourcentage de la greffe cutanée varie d’une série à l’autre et
ceci est en rapport avec l’évolution de la fracture ouverte.
56
Groupe « muscle ». Reconstruction par lambeau du latissimus dorsi libre branché en
terminolatéral sur l’artère tibiale postérieure et en terminoterminal sur la veine grande
saphène. A : état préopératoire ; B : couverture musculaire pure[22]
57
Prélèvement d’un lambeau Lambeau fasciocutané{22]
de gastrocnemius médial.[22]
Lambeau libre de latissimus dorsi.[22]
58
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Réduction
Les fractures déplacées au –delà de ce qui est tolérable en fonction de l’age
doivent être réduites par un chirutgien ayant la pratique de ces manœuvres.
Cela peut se faire sous sédation à l’aide de mélange équimolaire d’oxygène
et de protoxyde d’azote ou sous anesthésie générale. L’anesthésie locorégionale
est formellement déconseillée en raison de l’impossibilité de dépister une
complication vasculo-nerveuse ou un syndrome de loge.
La réduction peut nécessiter un relâchement musculaire complet.
Le patient est installe en bord ou en bout de table, la jambe pendante. Une
traction axiale par une tierce personne est souvent utile.
La réduction est effectuée par manœuvres externes et contrôlée sous
radioscopie. La réduction obtenue est souvent instable et les forces de réduction
devront donc être maintenues jusqu’ au séchage de l’immobilisation.
Il peut arriver qu’une fracture en bois vert nécessite d’être complétée ou
qu’une fracture isolée du tibia soit irréductible et nécessite une ostéoclasie de la
fibula.
Apres immobilisation, un premier contrôle radiographique est fait des que
possible.
Immobilisation
L’immobilisation est cruropedieuse afin d’inclure les articulations sus et
sous –jacentes.
59
Seules les fractures incomplètes du tiers inférieur peuvent être traitées par
botte mais ; chez le jeune enfant, il est préférable d’immobiliser le genou pour
éviter la perte accidentelle de l’appareil et la parche trop précoce.
Le plâtre permet un bon modelage et assure un confort optimal, il est
économique et permet la gypsotomie. La résine synthétique est plus difficile à
poser et à retirer. Elle est aussi plus légère, plus solide et plus radio –
transparente [39].
Le genou doit être fléchi d’au moins 20 degré et jusqu’au 90 degré chez le
petit enfant pour verrouiller les rotations, ce qui améliore l’effet antalgique de
l’appareil, et éviter l’appui prématuré.
La cheville doit être laissée en équin afin de ne pas réduire de déviation en
recurvatum dans le foyer.
La protection de la peau est assurée par deux ou trois jerseys tubulaires.
Le modelage, temps essentiel souvent néglige, insiste sur la plante du pied,
les régions retromalleolaires, les vastes médial et latéral.
60
Plâtre moulé , genou fléchi , cheville en flexion plantaire .
Surveillance
Apres immobilisation, une surveillance rapprochee est nécessaire et justifie
fréquemment :
Le recours à une hospitalisation de 12 à 24h. Le membre et surélevé
modérément en le positionnant avec le pied plus haut que le genou pour faciliter
le retour veineux mais en évitant que le segment jambier soit surélevé par
61
rapport au cœur car cela diminue la pression de perfusion dans les loges
musculaires [40].
La surveillance précoce de l’immobilisation comprend l’évaluation de la
douleur, de la motricité volentaire des orteils, de leur sensibilité, de leur
vascularisation et doit être réalisée par un personnel habitue du fait des
difficultés d’interprétation déjà évoquées.
Retour à domicile
Des que le plâtre est sec en cas de traumatisme a faible énergie avec
fracture non déplacée.
Apres 24h A 48h de surveillance en cas de fracture déplacée ou de
contusion importante.
A la sortie de l’enfant, des consignes écrites de surveillance et d’entretien
de l’appareil sont données aux parents et expliquées en détail. Elles portent sur
l’aspect des orteils, la douleur, l’odeur, l’état du plâtre, les conseils pour la
toilette, la position de repos, la nécessite de reconsulter en cas de doute.
Dans la série de notre étude contenant 41 enfants 34 ont bénéficie d’un
traitement orthopédique dont 28 cas ont bénéficie d’une réduction et 6 cas ont eu
uniquement une immobilisation à base d’un plâtre cruro pédieux.
Le retour à domicile à été fait avec réussite sans complication précoce chez
les 34 cas.
62
Botte plâtrée à appui sous patellaire
Gypsotmie
Principes
Elément à part entière du traitement non opératoire, la gypsotomie permet
de corriger des déviations résiduelles ou des déplacements secondaires. Elle
consiste en une ouverture du plâtre au niveau du foyer, dans le plan d’élection
de la déviation. Elle doit être clairement expliquée à l’enfant et à ses parents.
La gypsotomie est indiquée pour des déviations angulaires frontales ou
sagittales. Elle n’est possible que lorsqu’ il n’ y a pas de signes de complication
vasculo-nerveuse ou de doute sur un syndrome de loge, chez un enfant
coopérant. Elle ne peut prétendre corriger un décalage rotatoire. Elle est possible
pendant 2 ou 3 semaines après la fracture [41].
63
Technique
Les différentes étapes sont représentées sur la figure si dessous
- Repérage du niveau de la fracture par un cliche.
- Identification du plan électif de la déviation.
- Traçage sur le plâtre des axes des fragments par deux traits de repère.
- Section transversale au niveau du foyer, sur les deux tiers ou les trois
quarts de la circonférence.
- Ouverture progressive à l’aide d’un écarteur à plâtre jusqu’ a obtenir
un alignement des deux traits de repère.
- Maintien de l’ouverture par une cale en liège en veillant à éviter sa
saillie au contact de la peau.
- Contrôle radiographique de face et de profil.
- Consolidation par une bande circulaire noyant la cale [39] .
64
Les techniques d la gypsotomie
Suites
Un nouveau contrôle est nécessaire à j21. Il sera suivi, dans la majorité des
cas, d’un changement d’immobilisation. Le remplacement de l’appareil
cruropedieux par une botte de marche à appui sous patellaire facilitera la reprise
de l’appui en transférant partie de la charge sur la patella selon les principes de
Sarimiento [42] .
Les enfants de moins de 6ans garderont le cruro pedieux 45j .
65
La durée totale d’immobilisation est de 21j pour les plus jeunes à 75 jours
pour les adolescents.
Complications du traitement orthopédique
Les complications sont surtout cutanées : escarres traduisant un défaut de
réalisation et de surveillance, plaies ou brûlures à l’ablation [43].
Les syndromes de loges sont envisagés avec les complications des
fractures.
Les séries Traitement
orthopédique Pourcentage
Notre série 34 83%
KJ Stewart 37 90%
BJ Jones duncan 65 78%
Faraj 22 81%
D’après la comparaison entre notre série et les différentes séries de
littérature on remarque :
- Le traitement orthopédique est représente par des pourcentages
rapproches dans les différentes séries
- Le traitement orthopédique occupe une place primordiale dans le
traitement des fractures ouvertes de la jambe.
66
TRAITEMENT MEDICAL
1- Antibioprophylaxie
Si l’antibioprophylaxie est un moyen complémentaire des mesures
d’hygiène hospitalière et d’asepsie opératoire pour diminuer la fréquence de
l’infection osseuse immédiate, elle ne prévient pas cependant les accidents
infectieux peropératoires éventuels qui relèvent d’un traitement curatif adapté.
La contamination quasi constante des foyers osseux et des parties molles
nécessite une antibioprophylaxie[44,45] .
Les classifications de Altemeir et du National Research Council identifient
le risque infectieux en fonction du type de chirurgie ; l’antibiotique choisi doit
s’adresser à la flore bactérienne la plus fréquemment mise en cause 34.
Cependant, pour les patients de la classe 4, il s’agit d’une antibiothérapie plus
curative que prophylactique car la contamination du foyer est immédiate. Ce
traitement doit être instauré le plus rapidement possible afin de limiter
l’inoculum bactérien.
La durée est au minimum de 48 heures et en général adaptée au contexte
clinique, elle est de 48h pour les fractures de type1 et 2 de Gustilo[46] . On
prescrit de préférence une association céphalosporine de deuxième
génération/imidazole ou encore l’association amoxicilline /acide clavulanique et
aminoglycoside.
En cas d’allergie aux bêtalactamines l’association clindamycine/
aminoglycoside est indiquée.
67
2- Prophylaxie antitétanique
Tous nos patients ont bénéficie d une prophylaxie antitétanique sans
exception
3- Prévention de la maladie thromboembolique
Elle est rarement utilisée, surtout chez les enfants à risque c’ est à dire les
enfants de sexe féminin ou enfant obèse .
La prescription d’héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en
traumatologie du membre inférieur reste, en l’absence d’étude prospective
randomisée, le traitement de référence [47]. Cette prescription doit être adaptée
aux facteurs de risque du patient et à la reprise de l’appui. En cas de chirurgie
différée, une administration préopératoire est légitime, la dernière injection
d’HBPM devant précéder la chirurgie de plus de 12 heures [47].
4- Lavage- détersion
Le premier nettoyage est fait en salle d’urgence sous couvert d’une
analgésie efficace la plaie est ensuite isolée par un pansement pour éviter toute
contamination supplémentaire[48]. La préparation cutanée peut être réalisée en
salle de pré anesthésie,elle comprend un savonnage avec rinçage et séchage des
zones saines au-dessus et au dessous de la plaie[49].
Contrôle radiologique et suivi post opératoire
Les radiographies de contrôle sont indiquées en fonction de la stabilité :
- Fractures stables : Pas de contrôle précoce nécessaire.
- Fractures instables : Contrôle vers 10j, date à laquelle les
déplacements sont déjà visibles et facilement récupérables par
68
gypsotomie ou par reprise de la réduction. Un nouveau contrôle est
nécessaire à j21. Il sera suivi, dans la majorité des cas, d’un
changement d’immobilisation. Le remplacement de l’appareil
cruropedieux par une botte de marche à appui sous patellaire
facilitera la reprise de l’appui en transférant partie de la charge sur la
patella selon les principes de Sarimiento [42] .
Les enfants de moins de 6ans garderont le cruro pedieux 45j.
Pour nos patients la durée totale d’immobilisation variait entre 21jours à
trois mois.
Au total l’objectif principal du traitement était de rétablir à terme une
anatomie normale ou avec un cal vicieux minime qui n’aura pas de
conséquences fonctionnelles, connaissant la mauvaise tolérance des cals vicieux
en varus et en rotation médiale à l’age adulte.
La consolidation doit être obtenue dans une position dont les imperfections
ont une grande probabilité de se corriger avant la fin de la croissance. Cette
notion dépend du type de fracture et de son déplacement, de l’age de l’enfant et
de son sexe. En pratique, les critères résumés dans le tableau ci-dessous sont
admis par la majorité des auteurs [7, 50, 4, 30, 5, 8]
69
Age Racourcissment Varus
antecurvatum
Valgus ou
recurvatum
Rotation
médiale
Rotation
latérale
1à 5ans 15mm 15 degré 10 degré 0 degré 10 degré
5à 10 ans 10mm 15 degré 10 degré 0 degré 10 degré
10à 12(f) Ou 13 (g) 5mm 10 degré 5 degré 0degre 10 degré
Plus de 12ans(f)
Ou 13(g) 5mm 0 degré 5 degré 0 degré 10 degré
C- Les indications thérapeutiques
Dans les fractures de type I et II :
Le traitement reste avant tout non opératoire. La plaie est suturée après
parage et le membre immobilise par un appareil cruropedieux, éventuellement
fenêtré au niveau de la plaie. L’utilisation de résine peut faciliter les soins
locaux du fait de sa moindre épaisseur et d’une meilleure résistance à
l’humidité. La durée de consolidation peut se trouver allongée avec un taux de
retard de consolidation de près de 10% [51, 12].
Si les caractéristiques de la fracture l’imposent, l’ECMES peut être utilise
jusque dans le type II, avec au moins la même sécurité que l’enclouage
centromédullaire chez l’adulte ou le taux d’infection est de 3.8% [52 ,53].
Dans les fractures de type III :
Plus rares que chez l’adulte traduisent toujours un traumatisme très violent
et ont un pronostic peu différent de celles de l’adulte. Les types IIIC sont
exeptionelles [54, 55, 56].
70
Les fragments osseux dévitalisés, s’ils ne sont pas massivement contamines
et si leur couverture est possible, ont une capacité de réincorporation et se
comportent fréquemment comme des greffons de bonne qualité [57].
Dans le type III le fixateur externe est irremplaçable. L’objectif du
traitement et l’obtention d’une couverture musculaire et si possible cutanée du
foyer pour favoriser la consolidation sans infection.
La nécessite des lambeaux musculaires et de greffes cutanées soit être
prévue d’emblée dans le choix du positionnement des fiches du fixateur.
Les pertes de substance osseuse peuvent être traitées :
- Par repositionnement du fragment s’il est retrouve : Une désinfection
spécifique permet de limiter le risque infectieux et d’éviter le recours
à une greffe osseuse ultérieure[53,56] .
- Par stabilisation primaire en conservant la longueur suivie d’une
autogreffe ou d’un transport osseux provenant de la métaphyse
opposée [58].
- Par raccourcissement de la jambe pour obtenir une consolidation
primitive suivie d’un allongement ultérieur aux dépens de la
métaphyse oppose à la fracture .
- Par interposition temporaire de ciment puis greffe spongieuse
autologue secondaire.
Le recul montre cependant de séquelles fonctionnelles après les fractures
de type III, même consolidées, avec 30% de redoublement, 30% de douleurs et
40% de boiterie [59].
71
Les séries Traitement orthopédique Traitement chirurgical
(Fixateur externe)
Notre série 83%( Type I et II) 17% (Type III et un cas
II)
Faraj 81%(Type I et II) 19% (Type III)
Irwin et al 82,8%(Type I et II) 10,2 (Type III)
Hope and cole 72% (Type I et II) 28% (Type III)
On comparant les résultas de notre étude avec ceux de la littérature on
arrive a déduire quelques idées :
- Le traitement orthopédique occupe une grande place dans les
fractures ouvertes de jambe chez l’enfant par rapport au fixateur
externe
- Le traitement des fractures type I et II est orthopédique.
- Le traitement des fractures type III est chirurgical par le fixateur
externe.
72
VII- EVOLUTION ET COMPLICATIONS
A- Evolution
La consolidation en bonne position sous traitement est obtenue entre trois
et six mois, et ceci en fonction du type de la fracture , de son siége, de
l’ouverture cutanée, de l’age et du traitement.
L’évolution peut être favorable ou défavorable par la survenue de
complications, qui peuvent être :
- Immédiates.
- Secondaires.
- Tardives.
B- Complications
1-Complications immédiates
a- Etat de choc :
Traduisent généralement des lésions associées. Ils exigent une réanimation
immédiate.
Concernant notre série d’étude aucun cas n’a présente un état de choc
b- Les lésions vasculo-nerveuses :
Sont graves car elles mettent en péril la vitalité de la jambe et nécessitent
une réparation urgente.
Ces lésions correspondent soit à la rupture de l’artère tibiale postérieure
soit à la compression par un hématome ou par un fragment osseux de la loge
postérieure.
73
Aucun cas de notre étude n’a présente des complications vasculo-nerveuse
c- Crush syndrome :
Il se voit lors des écrasements prolongés des membres. Il est caractérisé par
une nécrose musculaire étendue responsable
Choc et d’insuffisance rénale aigue. Il met en jeu e pronostic vital.
Aucun cas de notre série n’a présente de Crush syndrome.
2- Les complications secondaires
a- Complications infectieuses
C’est la complication la plus redoutable, tant par ses conséquences
immédiates que lointaines.
- Tétanos : Aucun cas dans notre série n’a présente de tétanos
- La septicémie : Attention à la résistance du germe aux antibiotiques
usuels.
b- Nécroses cutanées
Elles sont d’autant plus fréquentes que le traumatisme est important. Les
zones contuses et décollées risquent d’évaluer vers une nécrose secondaire
surtout dans les fractures ouverts de type II mois dans les fractures ouverts de
type I.
c- Les déplacements secondaires
d- Irréductibilité
e- Les complications thrombœmboliques
f- Le syndrome des loges
74
GENERALITES
Contrairement à ce qu’il est communément admis, les syndromes de loge
ne sont pas rares lors de fractures ouvertes ; l’existence d’une lésion des fascias
aponévrotiques ne protège pas de cette redoutable complication. Sur 198
fractures ouvertes dont 83 % étaient des Gustilo type 3, Blick et al. [60] ont
mesuré dans 9 % des cas une pression intratissulaire résiduelle supérieure à 30
mmHg. L’incidence des syndromes de loge est de 6 % pour DeLee et Stiehel
(sur 104 fractures ouvertes) [61] et de 1,2 % pour Mc Queen et Court-Brown
[62] (série de 166 fractures ouvertes). Cependant, pour ces derniers, bien que
l’incidence du syndrome de loge lors de fractures fermées (622 fractures
diaphysaires) soit supérieure à celle des fractures ouvertes, la différence n’est
pas statistiquement significative.
Clinique
La clinique et le traitement des syndromes de loge sont décrits dans un
article spécifique [63], et reposent sur l’aphorisme suivant : « l’évoquer c’est
déjà l’opérer ». Retenons que, cliniquement, la douleur est souvent intense et
anormalement importante ; elle peut être masquée par les antalgiques. À
l’examen physique, il existe une tension des loges musculaires qui sont
douloureuses à la palpation, et les pouls sont encore perçus à ce stade.
Rapidement, le tableau s’aggrave, la douleur augmente à la mobilisation passive,
la tension des loges s’accroît, celles-ci deviennent chaudes et rouges. Apparaît
alors un déficit sensitif distal avec diminution des pouls distaux. Le débat
concernant le niveau de pression à partir duquel l’aponévrotomie s’avère
justifiée reste toujours d’actualité. Classiquement, suite aux travaux de
Whitesides et al, on considère qu’il y a une souffrance tissulaire dès que la
75
pression tissulaire est supérieure à la pression diastolique de 10 mmHg [64].
L’école d’Edinburgh préconise de prendre les pressions en continu pour les
patients à risque : les patients comateux, les patients jeunes, les polytraumatisés
et les patients sous anticoagulants [65].
Traitement
Deux options thérapeutiques sont possibles : l’aponévrotomie des quatre
loges par une seule incision, décrite initialement par Kelly et Whitesides en
1967 [66] ; elle comportait une fibulectomie ; Nghiem et Boland ont modifié la
technique en conservant la fibula [67] .
• l’aponévrotomie par une double incision cutanée décrite par Mubarak et
Owen en 1977 [68].
Le choix de l’aponévrotomie lors de fractures ouvertes doit prendre en
compte les lésions éventuelles des parties molles et un possible lambeau associé.
Cependant, la souffrance musculaire homolatérale est le plus souvent une
contre-indication à l’utilisation de lambeaux locorégionaux et dans ce contexte
on préfère recourir aux lambeaux libres.
3- Les complications tardives
1- Les ostéites
Dans le cas des ostéites sur os consolidé, le problème est essentiellement
osseux, même s’il peut exister une fistule cutanée et donc un problème de
couverture concomitant. L’infection d’un os superficiel comme le tibia retentit
sur les tissus adjacents, créant ainsi une infiltration des parties molles figées
autour d’une éventuelle fistule ; il s’agit d’une authentique maladie régionale
intéressant l’os, la peau et les tissus environnants. Le traitement comporte une
76
excision osseuse incluant les parties molles adjacentes, puis une greffe osseuse
spongieuse.
Traiter le sepsis en un ou plusieurs temps reste une question non résolue.
Lors de la première excision, il n’existe pas de critères déterminant la
délimitation des tissus pathologiques ; il est plus prudent de réaliser un temps
d’excision préalable de l’os et des parties molles, une couverture par pansement
gras, puis de réévaluer secondairement les critères de guérison de l’infection
(aspect local, tarissement de l’écoulement, saignement).
Lorsque l’infection est limitée et peu agressive, les différents gestes
peuvent être réalisés d’emblée en un seul temps. Le lambeau musculaire permet
de combler l’espace créé par l’excision osseuse et de remplacer les parties
molles [69, 70]. L’apport vasculaire par le lambeau améliore la trophicité locale,
favorise l’assèchement du foyer infectieux, conforte la greffe osseuse
spongieuse ou corticospongieuse de comblement, et constitue un bon sous-sol
pour une greffe cutanée. Les systèmes de pansements aspiratifs trouvent ici leur
justification première après l’assèchement du foyer infectieux et ont été
initialement développés chez des patients très débilités présentant des larges
pertes de substance infectées chronique lorsque toute couverture par lambeau
était contre-indiquée, en solution ultime avant amputation.
Après résolution de l’infection et résorption de l’oedème, la couverture est
assurée par une suture cutanée, une greffe de peau ou un lambeau.
On ce qui concerne notre étude les cas ayant pressente une ostéite sont en
nombre de 5 dont 3 après u traitement orthopédique et 2 après un traitement
chirurgical.
77
On comparant nos résultats avec ceux de la littérature on trouve :
Les séries Nombre d’ostéites Pourcentage
Notre série 5 cas 12%
Kj Stewart 0 cas 0%
Faraj 4 cas 15%
BG Jones Duncan 2 cas 2 ,5%
Le pourcentage d’infection varie d’une étude à l’autre et vu le pourcentage
de notre étude on peut considérer que le résultat est satisfaisant ; à noter que ces
infections sont en rapport avec le traitement par fixateur externe dans les autres
séries alors que dans notre série on a 3 cas d’infection après un traitement
orthopédique.
Notre série Ostéite (traitement
orthopédique)
Ostéite (traitement par
fixateur externe
Pourcentage 7 ,3% 5%
On note que l’infection intéresse aussi les cas traités orthopediquement que
ceux traités par fixateur externe mais vu le petit nombre de cas traités par le
fixateur on peut dire que le pourcentage d’infection reste plus élevé après
l’utilisation du traitement chirurgical.
78
2- Les cals vicieux
a- Cals vicieux angulaires
Les cals vicieux sont théoriquement rares cas les déplacement sont le plus
souvent réduits presque anatomiquement et remodelés par la croissance.
Des déviations résiduelles peuvent s’observer en cas de :
- Déplacements secondaires passes inaperçus ou diagnostiques trop
tard pour permettre une reprise de réduction ou une gypsotomie.
- Réduction insuffisante avec excès de confiance dans le remodelage
spontané.
- Décalage rotatoire mésestime.
- Fractures graves ou le sauvetage de la jambe a prime sur le respect de
l’axe.
- Epiphysiodese de type V de Salter associée à la fracture, touchant le
tibia supérieur ou le fémur inférieur, pouvant entraîner une déviation
évolutive [71].
La Présence d’un cal vicieux à la consolidation justifie la surveillance
annuelle de sa correction spontanée qui n’évoluera plus après 2ans et
l’évaluation clinique de sa tolérance. Les cals vicieux symptomatiques sont
traites par ostéotomie ou epiphysiodese asymétrique avant la fin de la croissance
pour permettre l’utilisation d’un enclouage centromédullaire [72] .
79
b- Cals vicieux rotatoires
La mesure angulaire de la rotation dans le cal vicieux est difficile et
imprécise. La correction spontanée des cals vicieux rotatoires est
vraisemblablement nulle ou très faible.
Fonctionnellement, l’effet de la dérotation diaphysaire pathologique est
compensé, notamment chez l’enfant, par des attitudes vicieuses en rotation
contraire dans les articulations proches, dont le plan de mobilité est identique à
celui de la déformation. [73].
Concernant la série de notre étude 3 cas ont présenté des cals vicieux après
un traitement orthopédique soit un pourcentage de 7.3% de l’ensemble des cas.
La comparaison entre les séries de littérature et la série de notre étude met
évidence
Les séries Nombre de cals vicieux Pourcentage
Notre série 3 7.3%
Faraj 1 3.7%
Irwin[xy] 4 12%
BJ Jones Duncan 8 9 .6%
- Un pourcentage assez rapproche dans presque toutes les séries par
rapport à notre série d’étude
- Le pourcentage des cas présentant des cals vicieux n’est pas assez
important avec un taux maximal de 12% dans l’étude irwin et minimal
de 3.7% dans l’étude de faraj.
80
4- Les pseudarthroses et retard de consolidation
L’enfant possède le privilège d’être beaucoup plus résistant que l’adulte à
ce type de complications [29] . On parle de retard de consolidation à partir de 18
semaines [74] .
Les lésions sévères du périoste, lors des fractures ouvertes, permettent
cependant la survenue d’authentiques retards de consolidation, voire de
pseudarthroses. Plus de 90% des cas sont observes chez l’enfant de plus de
12ans [51].
La fibula intacte, connue pour favoriser les pseudarthroses chez l’adulte, n
a pas cet effet chez l’enfant. La littérature est très pauvre sur ce sujet et aucune
thérapeutique n’a été spécifiquement évaluée. Les retards de consolidation sont
traités par immobilisation prolongée avec mise en charge, éventuellement
associée à une ostéotomie de la fibula avec résection de 1à 2 cm. En cas de
pseudarthrose avérée, il est intéressant de s poser la question d’un éventuel
enclouage centromédullaire ; en mettant en balance son efficacité probable sur la
consolidation et le risque de déviation en recurvatum qui est faible chez le grand
enfant ainsi que le risque septique qui est mesure à 4% par Marshall après une
fixation externe prolongée [75] . La pratique de la greffe intertibiofibulaire,
exeptionelle, doit tenir compte du différentiel de croissance des deux os sous
peine de voir se développer une déviation en valgus ou une distorsion de la
pince tibiofibulaire.
Il s’agit du seul examen complémentaire présentant un intérêt pour ce
diagnostic ; tous les autres sont contre-indiques car responsables de perte de
temps. La mesure peut être instantanée, en cas de doute,ou dans les situations à
risque. La technique de mesure immédiate a été décrite par Whitesides et put
81
être utilise sans matériel spécifique [76].Une valeur inférieur 30mmHg Est
reconnue comme indication à une aponévrotomie. Mais la décision doit toujours
tenir compte de la clinique [77].
On se qui concerne les cas de notre étude aucun n’a présente une
pseudarthrose en post thérapeutique
82
Conclusion
83
Les fractures de jambe ouvertes sont les plus fréquentes des fractures
ouvertes des os longs. Elles sont en général graves et surviennent le plus souvent
après un accident de la voie publique. La prise en charge initiale comporte une
antibioprophylaxie une prophylaxie antitétanique . Après la détersion, le lavage
et le parage chirurgical. Le traitement orthopédique occupe la grande place sur
le plan osseux L’importance de la contamination initiale et une contusion
étendue des parties molles sont des facteurs favorisant l’infection osseuse.
La chirurgie des lambeaux constitue un atout majeur dans le traitement des
fractures ouvertes de jambe, car elle favorise la consolidation osseuse et diminue
les complications secondaires. Les cals vicieux et les pseudarthroses sont des
complications fréquentes. Le traitement chirurgical sur le plan osseux est base
sur le fixateur externe qui occupe une place assez importante dans les fractures
ouvertes de jambe chez l’enfant au stade III de Cauchoix. Les sepsis évolutifs ou
majeurs s’accompagnant d’un retard de consolidation et d’une pseudarthrose
restent un défi chirurgical. Le traitement repose sur un débridement-parage
comportant une excision des parties molles scléreuses et des séquestres osseux,
puis un recouvrement par Lambeau.
84
Résumés
85
Résumé
Introduction :
Les fractures ouvertes de jambe sont définies par l’existence d’une
communication entre l’extérieur et le foyer de fracture.
Elles constituent l’urgence en traumato orthopédie, la plus fréquente et la
plus difficile à prendre en charge.
Matériels et méthodes :
Notre travail comporte une étude rétrospective d’une série de 41 cas de
fracture ouverte de jambe chez l’enfant traitées au service des urgences
chirurgicales pédiatriques de l’hôpital IBN sina, durant une période de 4ans
depuis le janvier 2004 à décembre 2008 .
Discussion :
On comparant les résultats de notre série et les séries de la littérature on
note :
La prédominance des fractures ouvertes de type I par rapport aux types II et
III.
Les fractures de type II viennent au deuxième lieu les fractures type III au
troisième. Lieu ce qui va avec quelques séries et le contraire dans d’autres.
D’après la comparaison entre la série de notre étude et les autres séries de
littérature :
Le traitement orthopédique constitue la base thérapeutique passant par
l’immobilisation puis la réduction et le plâtre cruro pedieux fenêtré ainsi que la
86
technique de gypsotomie. Cependant le fixateur externe occupe une place assez
importante avec un pourcentage limité à 20% dans le traitement des fractures
ouvertes stade III.
Conclusion :
Les fractures de jambe ouvertes sont les plus fréquentes des fractures
ouvertes des os longs. Elles sont en général graves et surviennent le plus souvent
après un accident de la voie publique. Le pronostic plus favorable que chez l
adulte ; les complication sont surtout les cals vicieux et les pseudarthroses.
87
Abstract
Introduction:
The open leg fractures are defined by the existence of a communication
between the exterior and home to fracture. They are emergency traumato
orthopedics, more frequent and more difficult to bear.
Materials and methods:
Our work includes a retrospective study of a series of 41 cases of open
fracture of the leg in children treated in the emergency department of pediatric
surgical Ibn Sina hospital during a period of 4 years from January 2004 to
December 2008.
Discussion:
On comparing the results of our series and series of literature are: The
predominance of open fractures type I in relation to types II and III. The type II
fractures come to the second place fractures type III third. Instead what is going
with a few sets and the opposite others.
According to the comparison between the number of our study and the
other sets of literature: Orthopedic treatment is the therapeutic basis through the
capital reduction and then plaster cruro pedieux windowed and technology
gypsotomie. However, the external fixator is a fairly large with a percentage
limit to 20% in the treatment of stage III open fractures.
88
Conclusion:
The open leg fractures are the most frequent open fractures of long bones.
They are usually severe and occur most often after an accident from the public.
The more favourable prognosis than in the adult complications are especially
cals and pseudoarthrosis
89
90
91
Bibliographie
92
[1] Paré A. Quinzième livre. Des fractures des os. Paris: JF Malgaigne
éditeur; 1840–41 (Réimpression, 1970). Chapitre XXII.
[2] Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of
one thousand and twenty-five long bone fractures. J Bone Joint Surg
1977; 58A: 453-8
[3] Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management
of type III (severe) open tibial fractures: a new classification of type III
open fractures. J Trauma 1984; 24: 472-6 .
[4] Marti R Fractures of the lower leg. In : BG Weber , CH Brunner F
Freuler, ed. Treatment of fractures in children and adolescents. Berlin:
Springer-Verlag, 1980. p. 330-49 .
[5] Reynolds DA . Growth changes in fractured long-bones. A study of 126
children J Bone Jt Surg 1981, 63 (B) : 83-8 .
[6] Hasler CC , Von Laer L. Phatophysiology of posttraumatic deformities
of the lover limbs during growth. Orthopade200, 29: 757-65.
[7] Gasco , J, de Pablos J . Bone remodeling in malunited fractures in
children. Pediatric Orthop 1997 , 6: 126- 32.
[8] Shannak AO . Tibial fractures in children : Follow-up study. J Pediatric
Orthop 1988 ; 8: 306 -10 .
93
[9] Wessel L , Seyfridet CS, Hockss, Waag KL . Pediatric tibial fractures :
Is conservative therapy still currently appropriate Unfallchirung 1997 ;
100 : 8-12.
[10] Yang JP, Letts RM. Isolated fractures of the tibia with intact fibula in
children. J Pediatric Orthop 1997 , 17 : 347-51 .
[11] Gustilo RB , Merkow RL, Templeman D . The management of open
fractures . J Bone Jt Surg Am Vol 1990 ; 72-A :299- 304 . B. de
courtivron, S. Zayane Service d’orthopedie pediatrique, centre de
pediatrie Gratien de clocheville, 3700 Tours ; France
[12] Jones BG , DuncanRDD . Open tibial fractures in children under 13
years of age 10 years experience. Injury 2003 , 34, 776-80.
[13] B. de courtivron, S. Zayane Service d’orthopedie pediatrique, centre de
pediatrie Gratien de clocheville, 3700 Tours ; France Conferences
d’enseignement 2005 .
[14] Cauchoix J, Duparc J, Boulez P. Traitement des fractures ouvertes de
jambe. Mem Acad Chir (Paris) 1957;83:811-22.
[15] Cauchoix J, Lagneau P, Boulez P. Traitement des fractures ouvertes de
jambe. Mem Acad Chir (Paris) 1964;19:1520-32.
94
[16] Jones Duncan, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In:
Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures
récentes de jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 1981. p. 62-
72.
[17] Gustilo R, Mendoza R, Williams D. Problems in the management of
type III (severe) open fractures. A new classification of type III open
fractures. J Trauma 1984;24:742-6.
[18] Gustilo R, Merkow R, Templeman G. Current concepts review. The
management of open fractures. J Bone Joint SurgAm1990;72:299-304.
[19] Le Nen D, Le Guillou E, Caro P, Dubrana F, Poureyron Y, Lefèvre C.
Utilisation des lambeaux musculaires dans le traitement des fractures
ouvertes de membres : à propos de 42 cas. Rev Chir Orthop 1997;83:
423-34.
[20] Brumback R, Jones A. Interobserver agreement in the classification of
open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and
forty five orthopaedic surgeons. J Bone Joint SurgAm 1994;76:1162-6.
[21] Muller,Nazarian S, Koch P. Classification A.O. des fractures. Berlin:
Springer-Verlag; 1990.
[22] F. Dubrana, M. Genestet, G. Moineau, R. Gérard, D. Le Nen, C. Lefèvre
Fractures ouvertes de jambe. EMC,Appareil locomoteur,2007,[ 14-086-
A-20]
95
[23] Alin charles masquelet,thierry begue, charles court Fractures ouverts de
jambe EMC, appareil locomoteur 1995,[14-086-A-20]
[24] B.G. Jones, R.D.D. Duncan The Royal Hospital for Sick Children,
Yorkhill, Glasgow G3 8SJ, Scotland, UK Accepted 17 January 2003
[25] K.J. STEWART, G. TYTHERLEIGH-STRONG, S. BHARATHWAJ
and A.A.QUABA. Department of Plastic and Reconstructive Surgery,
Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh, UK .R.Coll.Surg.Edinb.,
44, Feb 1999, 24-30
[26] Adnan A. Faraj An thony T. Watters O th paedic De par ment, Brad ford
Royal. In fir mary, Duckworth Lane, Brad ford, U.K. Chi nese Med i cal
Jour nal (Taipei) 2002;65:453-456
[27] Dr loiret fracture des deux os de la jambe
[28] Huber RI, Keller HW ; Huber PM , Rehm KE . Flexible intramedullary
nailing as fracture treatment in children. J Pediatric Orthop 1996, 16:
602-5.
[29] Qidwai Shakeel Ahmad MS . Intamedullary kirschner wiring for tibia
fractures. In children.J Pediatric Orthop2001 ; 21, 294-7.
[30] Metaizeau JP. Osteosynthese chez l’enfant. Montpellier : Sauramps
Medical,1988.
96
[31] Reinberg O , Frey P , Meyrat BJ . Treatment of pediatric fractures by
intramedullary stable elastic pinning. Z Unfallchir
versicherungsmed1994, 87: 110-8, discussion 118-9.
[32] Rang M. Lower limb fractures. In: Rang M, editor. The story of
orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
[33] Haury B, Rodeheaver G, Vensko J, Edgerton MT, Edlich RF.
Debridement: an essential component of traumatic wound care. Am J
Surg 1978;135:238-42.
[34] Yang EC, Eisler J. Treatment of isolated type I open fractures: is
emergent operative debridement necessary. Clin Orthop Relat Res
2003;410:289-94.
[35] Masquelet A, Augereau B, Apoil A, Nordin J. Traitement des fractures
complexes de jambe par lambeaux musculaires de recouvrement,
pédiculés ou libres et apport osseux complémentaire. Rev Chir Orthop
1987;73(suppl2):117-21.
[36] Masquelet A. Réparation des pertes de substance des parties molles au
membre inférieur. Rev ChirOrthop 1994;80(suppl1):40-82.
[37] Vichard P. In: Le traitement des fractures ouvertes de jambe avec dégâts
cutanés majeurs. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT.
Traitement des fractures récentes de jambe. Paris: Expansion
Scientifique Française; 1992. p. 133-44.
97
[38] Masquelet A, Court C, Livemaux P, Nordin J. Le muscle dans le
traitement de l’infection osseuse. Rev Chir Orthop 1993;79(suppl1):92-
6.
[39] Kempf, Pidhorz L. Appareils de contention externe. In : AC Masquelet ;
ed. Chirurgie orthopedique. Principes et generalites. Paris :
Masson,2004. P 187-98 .
[40] Letenneur J, Venet G , Hunguet D, Guilleux Ch. Syndromes aigus des
loges de la jambe . Cahiers d’enseignement de la Sofcot n 70 . Paris :
Elsevier 1999 : 185-98.
[41] Yang JP , Letts RM . Isolated fractures of the tibia with intact fibula In
children. J pediatr Orthop 1997,17 : 347-51.
[42] Austin RT. The Sarmiento tibial plaster : a prospective study of 145
fractures. Injury 1981; 13: 10-22.
[43] Wenger DR. Casts in children. DR Wenger; M rang,ed.The art and
practice in children’s orthopadics. New York: Raven press , 1993. p.
656-89.
[44] Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the
management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41.
98
[45] Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N,
Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures ouvertes
de jambe. Rev Chir Orthop 1999;85:328-36.
[46] Antibiogarde. Paris: JP Bru; 2004.
[47] Mismetti P, Zufferey J, Barré J, Pernod G, Baylot E, Estebe JP, et al.
Prévention de la maladie thromboembolique en orthopédie et
traumatologie. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:871-89.
[48] Prévention des infections en chirurgie orthopédique. Préparation cutanée
des opérés. Paris: Tirésias; 1998 (Vol III). Kjonniksen I, Andersen BM,
Sondenaa VG, Segadal L.
[49] Anglen JO. Comparison of soap, and antibiotic solutions for
irrigationNof lower-limbs open fracture wounds. J Bone Joint Surg Br
2005;87 : 1415-22.
[50] Marti R, Besselaar PP. Malunited juvenile upper and lower leg
Fractures.Spontaneous correction, complications, indication for
corrective intervention. Orthopade1991 , 20 : 353-9.
[51] Grimard G, Naudie , Laberge LC.Hamdy RC. Open fracture of The tibia
in children. ClinOrthop Relat Res 1996, 332: 62-70.
99
[52] Bonnevialle P. Inications chirurgicales dans le traitemeent des fractures
ouvertes de jambe. Cahiers d’enseignement de la Sofcot N 73. Paris :
Elsevier 2000. p .91-104 .
[53] Court –Brown CM , Byrnes T , Mclaughlin G ; Intramedullary Nailing
of tibial diaphyseal fractures in adolescents with open physes . Injury.
2003, 34: 781-5.
[54] Buckley SL , Smith GR, Sponseller PD, Thompson JD Robertson WW,
Griffin PP; Severe (Type III) open fractures of The tibia children. J
Pediatri Orthope 1996 , 16: 627- 34.
[55] Cullen MC, Roy DR , Crawford AH , Assenmacher J , Levry MS , Wen
D . Open fracture of the tibia in children . J Bone Jt Surg Am Vol 1996,
78-A : 1039 -47 .
[56] Skaggs DL , Kautz SM , Kay RM , Tolo VT . Effect of delay of Surgical
treatment on rate of infection in open fractures in children. J Pediatr
Orthop 2000; 20 : 19.
[57] Bartlett CS , Weiner LS , Yang EC. Treatment of type II And type III
open tibia fractures in children. Orthop traumato 1997 , 11: 357-62.
[58] Liow RY, Montgomery RJ . Treatment of established and Anticipated
non-union of the tibia inchildhood. J Pediatr Orthop 2002 ,22 : 754-60 .
100
[59] Levy AS , Wetzler M , Lewars M , Breomberg J , Spoo J , Whitel The
orthopaedic and social outcome of open tibia fractures In children .
1997, 20 (7) : 593- 598.
[60] Blick S, Brumback RJ, Poka A, Burgess AR, Ebraheim NA.
Compartment syndrome in open tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint
Surg Am 1986;68:1348-53.
[61] DeLee J, Stiehl J. Open tibial fracture with compartment syndrome. Clin
Orthop Relat Res 1981;161:175-84.
[62] McQueen M, Court-Brown JC. Acute compartment syndrome in tibial
diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78:95-8.
[63] Masquelet A. Traitement chirurgical du syndrome des loges et du
syndrome de Volkmann. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris),
Techniques chirurgicales- Orthopédie-Traumatologie, 44-078, 2001 :
18p.
[64] Whitesides TE, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Tissue pressure
measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Orthop
Relat Res 1975;113:43-51.
[65] McQueen M. Compartment syndromes. In: Court-Brown McQueen M,
Quaba A, editors. Management of open fractures. London: Martin
Dunitz; 1996. p. 263-80.
101
[66] Kelly R, Whitesides T. Transfibular route for fasciotomy of the leg.J
Bone Joint Surg Am 1967;49:1022-3.
[67] [ Nghiem D, Boland J. Four-compartment fasciotomy of the lower
extremity without fibulectomy: a new approach. Am Surg 1980;46: 414-
7.
[68] Mubarak S, Owen C. Double-incision fasciotomy of the leg for
decompression in compartment syndromes. J Bone Joint Surg Am
1977;59:184-7.
[69] Stark W. The use of pedicle muscle flaps in the surgical treatment of
chronic osteomyelitis resulting from compound fractures. J Bone Joint
Surg 1946;28:343-50.
[70] Robertson J, Barron J. A method of treatment of chronic infective
osteitis. J Bone Joint Surg 1946;28:19-28.
[71] Glorion B, Mallet J. Symposium sur les déformations squelettiques
après fractures des membres chez l’enfant. Ann Orthop Ouest 1974 ; n°
6 : 61-137
[72] Madsen ET. Fractures of extremities in newborn. Acta Obstet Gynecol
Scand 1955 ; 34 : 41-74
102
[73] JC Pouliquen C Glorion J Langlais EMC Appareil Locomoteur14-031-
B-10
[74] Arslan H , Subasy M , Kesemenli C , ERSUZ H . Occurrence And
Treatment of non-union in long fractures in children Arch orthop trauma
Surg 2002, 122: 494-8
[75] Marchall PD , Saleh M , Douglas. Risk of deep infection with
Intramedullary nailing the use of external fixators. J R Coll Surg Edinb
1991 , 36: 268-71.
[76] Rigaut P, Christel P , Padovani JP Maller JF Touzet Syndromes
compartimentaux de jambe chez l’enfant. Rev chir orthop 1980
,66 ;493-500.
[77] Jansing HM , Bross PL ; Routine monitoring of Compartment pressure
in patients with tibial Fractures : Beware of overtratment, Injury 2001
32: 415-21.
-
2008
–
–IIIIII -––
––––––
–