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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N°: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant THESE Présentée et soutenue publiquement le :……………………….. PAR Mr. Adil DEBBAGH le 22 Octobre 1982 à Kénitra Médecin interne du CHU Ibn Sina Rabat De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES 2 Os de la jambe Cauchoix et duparc Stade I, II, III Déplacement Enclouage centro médullaire élastique Fixateur externe Immobilisation Plâtre fenêtré Ostéite Cal vicieux ATB Détersion Fermeture cutanée. JURY Mr. F. ETTAYBI PRESIDENT Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. M. KISRA RAPPORTEUR Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique Mr. T. EL MADHI Professeur de Traumatologie Orthopédie Mr. S. Z. EL FELLOUS EL ALAMI Professeur de Traumatologie Orthopédie JUGES

Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

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Page 1: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR

Mr. Adil DEBBAGH

Né le 22 Octobre 1982 à Kénitra Médecin interne du CHU Ibn Sina Rabat

De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES 2 Os de la jambe – Cauchoix et duparc – Stade I, II, III – Déplacement –

Enclouage centro médullaire élastique – Fixateur externe – Immobilisation – Plâtre fenêtré –

Ostéite – Cal vicieux – ATB – Détersion – Fermeture cutanée.

JURY

Mr. F. ETTAYBI PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Pédiatrique

Mr. M. KISRA RAPPORTEUR

Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique

Mr. T. EL MADHI

Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr. S. Z. EL FELLOUS EL ALAMI

Professeur de Traumatologie Orthopédie

JUGES

Page 2: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant
Page 3: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

TToouutteess lleess lleettttrreess nnee ssaauurraaiieenntt ttrroouuvveerr lleess mmoottss qquu’’iill ffaauutt……

TToouuss lleess mmoottss nnee ssaauurraaiieenntt eexxpprriimmeerr llaa ggrraattiittuuddee,, ll’’aammoouurr,, llee rreessppeecctt,, llaa

rreeccoonnnnaaiissssaannccee……

AAuussssii,, cc’’eesstt ttoouutt ssiimmpplleemmeenntt qquuee

JJee ddééddiiee cceettttee tthhèèssee ……

Page 4: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA ffeeuu ssaa mmaajjeessttéé llee rrooii HHAASSSSAANN IIII

QQuuee ddiieeuu ll’’aaccccuueeiillllee ddaannss ssaa ssaaiinnttee MMiisséérriiccoorrddee

Page 5: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA SSaa MMaajjeessttéé llee RRooii MMoohhaammmmeedd VVII

CChheeff ssuupprrêêmmee eett cchheeff dd’’ééttaatt mmaajjoorr ggéénnéérraall ddeess

FFoorrcceess RRooyyaalleess..

RRooii dduu MMAARROOCC eett ggaarraanntt ddee ssoonn

iinnttééggrriittéé tteerrrriittoorriiaallee

QQuuee DDiieeuu llee gglloorriiffiiee eett pprréésseerrvvee ssoonn RRooyyaauummee..

Page 6: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA ssoonn AAlltteessssee RRooyyaallee llee pprriinnccee hhéérriittiieerr

MMoouullaayy HHaassssaann

QQuuee DDiieeuu llee ggaarrddee..

Page 7: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA ssoonn AAlltteessssee RRooyyaallee llee pprriinnccee hhéérriittiieerr

MMoouullaayy RRaacchhiidd

QQuuee DDiieeuu llee ggaarrddee..

Page 8: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA ttoouuttee llaa ffaammiillllee rrooyyaallee ……

Page 9: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA MMoonnssiieeuurr llee MMééddeecciinn GGéénnéérraall ddee BBrriiggaaddee

AALLII AABBRROOUUQQ

PPrrooffeesssseeuurr dd’’oottoo--rrhhiinnoo--llaarryynnggoollooggiiee ddee VVAALL--DDEE--

GGRRAACCEE

IInnssppeecctteeuurr dduu sseerrvviiccee ddee ssaannttéé ddeess FFAARR

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree ggrraanndd rreessppeecctt eett nnoottrree

pprrooffoonnddee ccoonnssiiddéérraattiioonn

Page 10: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA MMoonnssiieeuurr llee mmééddeecciinn CCoolloonneell MMaajjoorr

MMOOHHAAMMEEDD HHAACCHHIIMM

PPrrooffeesssseeuurr ddee CCHHUU ddee mmééddeecciinnee iinntteerrnnee

MMééddeecciinn cchheeff ddee ll’’HHMMIIMMVV--RRAABBAATT

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree rreessppeecctt eett nnoottrree pprrooffoonnddee

ccoonnssiiddéérraattiioonn..

Page 11: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA MMoonnssiieeuurr llee mmééddeecciinn CCoolloonneell MMaajjoorr

MM..AATTMMAANNII

PPrrooffeesssseeuurr dd’’aanneesstthhééssiiee eett rrééaanniimmaattiioonn

DDiirreecctteeuurr ddee ll’’EERRSSSSMM eett ddee ll EERRMMIINN

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree rreessppeecctt eett nnoottrree pprrooffoonnddee

ccoonnssiiddéérraattiioonn..

Page 12: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA MMoonnssiieeuurr LLee LLTT--CCoolloonneell dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

AA.. KKRRAAMMDDAA

CChheeff ddee ddiivviissiioonn ééllèèvveess ssoouuss ooffffiicciieerrss ddee ll’’EERRSSSSMM..

AA MMoonnssiieeuurr LLee ccoommmmaannddaanntt dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

kk ..SSAAAADDII

CChheeff ddeess sseerrvviicceess aaddmmiinniissttrraattiiffss ddee ll’’EERRSSSSMM

Page 13: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA MMoonnssiieeuurr LLee ccoommmmaannddaanntt dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

AA..RRAADDII

CChheeff ddee bbuurreeaauu ddee ssééccuurriittéé ddee ll’’EERRSSSSMM

AA MMoonnssiieeuurr LLee CCaappiittaaiinnee dd’’aaddmmiinniissttrraattiioonn

MM..LLAAAALLOOUU

CChheeff ddee bbuurreeaauu ééttuuddeess ddee ll’’EERRSSSSMM

Page 14: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA mmoonn ttrrèèss cchheerr ppèèrree MMhhaammmmeedd

TTuu aass ééttéé eett ttuu sseerraass ttoouujjoouurrss uunn eexxeemmppllee ppoouurr mmooii ppaarr tteess qquuaalliittééss

hhuummaaiinneess,, ttaa ppeerrsséévvéérraannccee eett ttoonn ppeerrffeeccttiioonnnniissmmee..

TTuu mm’’aass aapppprriiss,, llee sseennss dduu ttrraavvaaiill,, ddee ll’’hhoonnnnêêtteettéé eett ddee llaa

rreessppoonnssaabbiilliittéé..

TTaa bboonnttéé eett ttaa ggéénnéérroossiittéé eexxttrrêêmmee ssoonntt ssaannss lliimmiitteess..

AAuuccuunn mmoott,, aauuccuunnee ddééddiiccaaccee nnee ssaauurraaiitt eexxpprriimmeerr mmoonn rreessppeecctt,, mmaa

ccoonnssiiddéérraattiioonn eett ll’’aammoouurr éétteerrnneell ppoouurr lleess ssaaccrriiffiicceess qquuee ttuu mm’’aass

ccoonnsseennttii ppoouurr mmoonn éédduuccaattiioonn eett mmoonn bbiieenn êêttrree..

JJee ssoouuhhaaiittee qquuee cceettttee tthhèèssee tt’’aappppoorrttee llaa jjooiiee ddee vvooiirr aabboouuttiirr tteess

eessppooiirrss eett jj’’eessppèèrree aavvooiirr ééttéé ddiiggnnee ddee ttaa ccoonnffiiaannccee..

PPuuiissssee DDiieeuu ttee ggaarrddeerr eett ttee pprrooccuurreerr ssaannttéé eett lloonngguuee vviiee..

Page 15: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA mmaa ttrrèèss cchhèèrree mmèèrree KKhhaaddiijjaa

DDeess mmoottss nnee ppoouurrrroonntt jjaammaaiiss eexxpprriimmeerr llaa pprrooffoonnddeeuurr ddee mmoonn

aammoouurr eett mmoonn aaffffeeccttiioonn..

AA ttooii mmaammaann,, jjee ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill,, qquuee ssaannss ttoonn ssoouuttiieenn,, ttoonn aammoouurr,,

nn’’aauurraaiitt ppuu vvooiirr llee jjoouurr..

TTeess pprriièèrreess oonntt ééttéé ppoouurr mmooii uunn ggrraanndd ssoouuttiieenn mmoorraall aauu lloonngg ddee mmeess

ééttuuddeess..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr,, cchhèèrree mmèèrree,, ddaannss ccee ttrraavvaaiill llee ffrruuiitt ddee ttoonn

ddéévvoouueemmeenntt eett ddee tteess ssaaccrriiffiicceess aaiinnssii qquuee ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmaa ggrraattiittuuddee eett

mmoonn pprrooffoonndd aammoouurr..

PPuuiissssee DDiieeuu ttee pprréésseerrvveerr ddeess mmaallhheeuurrss ddee llaa vviiee eett ttee pprrooccuurreerr

lloonngguuee vviiee..

Page 16: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA mmeess ttrrèèss cchhèèrreess ssœœuurrss AAssmmaaaa eett SSiihhaamm

EEnn ttéémmooiiggnnaaggee ddee ttoouuttee ll’’aaffffeeccttiioonn eett ddeess pprrooffoonnddss sseennttiimmeennttss

ffrraatteerrnneellss qquuee jjee vvoouuss ppoorrttee eett ddee ll’’aattttaacchheemmeenntt qquuii nnoouuss uunniitt..

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee dduu bboonnhheeuurr eett dduu ssuuccccèèss ddaannss ttoouuttee vvoottrree vviiee..

Page 17: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA llaa ffaammiillllee ppaatteerrnneellllee eett mmaatteerrnneellllee

JJee vvoouuss ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill aavveecc ttoouuttee mmoonn aaffffeeccttiioonn eett aammoouurr..

QQuuee DDiieeuu vvoouuss pprréésseerrvvee ddee ttoouutt pprrééjjuuddiiccee..

Page 18: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA mmeess cchheerrss aammiiss :: aammiiss ddee pprrooffeessssiioonn

MMoouuaaaadd SSttaabboouuaa,, HHiicchhaamm AAiitt BBeennaallii,, BBaaaallaall HHaassaann,, EEll AAllllaaoouuii eett

ttoouuss lleess mmiilliittaaiirreess iinntteerrnneess eett lleess cciivviilleess iinntteerrnneess

LLeess aammiiss dd’’eennffaannccee

LLeess mmoottss nnee ssaauurraaiieenntt eexxpprriimmeerr ll’’eenntteenndduuee ddee ll’’aaffffeeccttiioonn qquuee jj’’aaii

ppoouurr vvoouuss eett mmaa ggrraattiittuuddee..

JJee vvoouuss ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill aavveecc ttoouuss mmeess vvœœuuxx ddee bboonnhheeuurr,, ddee ssaannttéé

eett ddee rrééuussssiittee..

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee uunnee vviiee pplleeiinnee ddee bboonnhheeuurr,, ddee ssaannttéé eett ddee

pprroossppéérriittéé..

Page 19: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA ttoouuss cceeuuxx qquuii mmee ssoonntt cchheerrss eett qquuee jj’’aaii oommiiss ddee cciitteerr..

AA ttoouuss cceeuuxx qquuii oonntt ppaarrttiicciippéé ddee pprrèèss oouu ddee llooiinn àà ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee

ttrraavvaaiill..

AA ttoouuss cceeuuxx qquuii oonntt ppoouurr mmiissssiioonn cceettttee ppéénniibbllee ttââcchhee ddee ssoouullaaggeerr ll’’êêttrree

hhuummaaiinn eett dd’’eessssaayyeerr ddee lluuii pprrooccuurreerr llee bbiieenn--êêttrree pphhyyssiiqquuee,, ppssyycchhiiqquuee eett

ssoocciiaall..

Page 20: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

RReemmeerrcciieemmeennttss

Page 21: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA nnoottrree mmaaîîttrree eett pprrééssiiddeenntt ddee tthhèèssee

MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr FF.. EETTTTAAYYBBII

PPrrooffeesssseeuurr ddee CChhiirruurrggiiee PPééddiiaattrriiqquuee

NNoouuss vvoouuss ssoommmmeess iinnffiinniimmeenntt rreeccoonnnnaaiissssaannttss dduu ggrraanndd hhoonnnneeuurr

qquuee vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess eenn aacccceeppttaanntt ddee pprrééssiiddeerr llee jjuurryy ddee cceettttee tthhèèssee..

VVoottrree ggrraanndd ssaavvooiirr,, vvoottrree ddyynnaammiissmmee eett vvoottrree aammaabbiilliittéé oonntt

ttoouujjoouurrss ssuusscciittéé eenn nnoouuss ggrraannddee eessttiimmee..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii,, llee ttéémmooiiggnnaaggee ddee nnoottrree vviivvee ggrraattiittuuddee eett hhaauuttee

ccoonnssiiddéérraattiioonn..

Page 22: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA nnoottrree MMaaîîttrree eett RRaappppoorrtteeuurr ddee tthhèèssee

MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr MM.. KKIISSRRAA

PPrrooffeesssseeuurr AAggrrééggéé ddee CChhiirruurrggiiee PPééddiiaattrriiqquuee

VVoouuss nnoouuss aavveezz ccoonnffiiéé ccee ttrraavvaaiill ssaannss aauuccuunnee rréésseerrvvee.. NNoouuss

ssoouuhhaaiittoonnss êêttrree ddiiggnnee ddee cceett hhoonnnneeuurr..

VVoouuss nnoouuss aavveezz gguuiiddééss ttoouutt aauu lloonngg ddee nnoottrree ttrraavvaaiill eenn nnoouuss

aappppoorrttaanntt vvooss pprréécciieeuuxx eett ppeerrttiinneennttss ccoonnsseeiillss..

NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss ppoouurr vvoottrree ppaattiieennccee eett vvoottrree ssoouuttiieenn lloorrss ddee

llaa rrééaalliissaattiioonn ddee cceettttee tthhèèssee..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll''eexxpprreessssiioonn ddee nnoottrree rreessppeeccttuueeuussee

ccoonnssiiddéérraattiioonn eett nnoottrree pprrooffoonnddee aaddmmiirraattiioonn ppoouurr ttoouutteess vvooss qquuaalliittééss

sscciieennttiiffiiqquueess eett hhuummaaiinneess..

Page 23: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA nnoottrree mmaaîîttrree eett jjuuggee ddee tthhèèssee

MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr TT.. EELL MMAADDHHII

PPrrooffeesssseeuurr ddee TTrraauummaattoollooggiiee OOrrtthhooppééddiiee

NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss vviivveemmeenntt ddee ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess

eenn aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii nnoottrree jjuurryy ddee tthhèèssee..

PPuuiissssee ccee ttrraavvaaiill ttéémmooiiggnneerr ddee mmaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee eett ddee ll’’eessttiimmee qquuee

jjee ppoorrttee àà vvoottrree ppeerrssoonnnnee..

VVeeuuiilllleezz ccrrooiirree àà nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss..

Page 24: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

AA nnoottrree mmaaîîttrree eett jjuuggee ddee tthhèèssee

MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr SS.. ZZ.. EELL FFEELLLLOOUUSS EELL AALLAAMMII

PPrrooffeesssseeuurr ddee TTrraauummaattoollooggiiee OOrrtthhooppééddiiee

VVoouuss aavveezz aacccceeppttéé ddee jjuuggeerr ccee ttrraavvaaiill aavveecc uunnee ssppoonnttaannééiittéé eett uunnee

ssiimmpplliicciittéé éémmoouuvvaannttee..

CC’’eesstt ppoouurr nnoouuss uunn ggrraanndd hhoonnnneeuurr ddee vvoouuss vvooiirr ssiiééggeerr ppaarrmmii llee jjuurryy

ddee cceettttee tthhèèssee..

NNoouuss tteennoonnss àà vvoouuss eexxpprriimmeerr nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss eett

pprrooffoonndd rreessppeecctt..

NNoouuss vvoouuss rreemmeerrcciioonnss ddee vvoottrree aaiiddee àà ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill,,

vvoottrree ssoouuttiieenn ééttaaiitt ddee ggrraanndd aappppoorrtt..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll’’eexxpprreessssiioonn ddee nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss..

Page 25: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

Plan

Page 26: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

INTRODUCTION ............................................................................................ 1

MATERIEL ET METHODES ............................................................................. 4

I- ETUDE ETIOLOGIQUE : .......................................................................... 6

A. Répartition selon le sexe : .................................................................. 6

B. Répartition selon l’âge : ...................................................................... 6

C. Répartition selon l’étiologie: .............................................................. 7

D. Répartition selon le coté atteint : ........................................................ 8

II- ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE : ............................................... 8

A. Répartition selon l’ouverture cutanée : .............................................. 8

B. Répartition selon le niveau de fracture : ............................................. 9

C. Répartition selon le type anatomique : ............................................... 10

D. Répartition des lésions cutanées en fonction de type de fracture ...... 11

E- Les lésions associées : ........................................................................ 12

III- LE TRAITEMENT : ................................................................................. 13

A- Sur le plan cutané : ............................................................................ 13

B- Sur le plan osseux : ............................................................................ 14

IV- LES RESULTATS OBTENUS : ............................................................. 18

A – Les complications en fonction du type de fracture : ....................... 18

B – Les résultats en fonction du type du traitement : ............................. 19

DISCUSSION .................................................................................................. 21

I- ANATOMOPATHOLOGIE ...................................................................... 22

A- Les lésions osseuses ........................................................................... 22

B- Les lésions des parties molles ............................................................ 30

Page 27: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

1- Les lésions cutanées .................................................................... 30

2- La classification .......................................................................... 30

C- Les lésions musculaires ..................................................................... 34

D- Les lésions vasculo-nerveuses ............................................................ 34

II – ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE : ............................................................. 35

1- Sexe .................................................................................................... 35

2- Age ...................................................................................................... 35

III- ETUDE ETIOLOGIQUE ......................................................................... 36

A- Etiologie ............................................................................................. 36

B- Le cote atteint ..................................................................................... 36

IV- ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE .............................................. 37

A- Répartition selon l’ouverture cutanée .............................................. 37

B- Répartition selon le niveau de fracture ............................................ 37

V- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ........................................................... 38

VI – TRAITEMENT ...................................................................................... 41

A- But : ................................................................................................... 41

B- Moyens ............................................................................................... 41

1- Sur les lieux de l’accident ........................................................... 41

2- A l’hôpital .................................................................................... 42

TRAITEMENT CHIRURGICAL .............................................................. 43

I- TRAITEMENT SUR LE PLAN OSSEUX ................................................. 43

A- L’embrochage centromédullaire élastique stable ............................. 43

B- Fixateurs externes ............................................................................... 46

II- TRAITEMENT SUR LE PLAN CUTANE ............................................... 50

A- Parage ................................................................................................. 50

B- La fermeture cutanée : ........................................................................ 52

Page 28: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ........................................................... 58

Réduction ............................................................................................... 58

Immobilisation ........................................................................................ 58

Gypsotmie ............................................................................................... 62

TRAITEMENT MEDICAL ......................................................................... 66

1- Antibioprophylaxie.............................................................................. 66

2- Prophylaxie antitétanique ................................................................... 67

3- Prévention de la maladie thromboembolique ..................................... 67

4- Lavage- détersion ................................................................................ 67

C- Les indications thérapeutiques ........................................................... 69

VII- EVOLUTION ET COMPLICATIONS ................................................. 72

A- Evolution ............................................................................................ 72

B- Complications..................................................................................... 72

1-Complications immédiates ........................................................... 72

2- Les complications secondaires .................................................... 73

CONCLUSION ............................................................................................... 82

RESUMES ....................................................................................................... 84

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 91

Page 29: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

1

Introduction

Page 30: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

2

Les fractures ouvertes de jambe sont définies par l’existence d’une

communication entre l’extérieur et le foyer de fracture.

Elles constituent l’urgence en traumatologie-orthopédie, la plus fréquente

et la plus difficile à prendre en charge.

Cette gravité tient à la situation superficielle du tibia sous un revêtement

cutané antérieur particulièrement vulnérable, avec un risque d’évolution vers

l’infection, les pseudarthroses et les cals vicieux.

Le pronostic est meilleur chez l’enfant que chez l’adulte vu la rapidité de

consolidation au jeune âge.

Les fractures ouvertes de jambe sont un challenge thérapeutique du fait de

la complexité du traitement initial et de la fréquence des complications. En

1561, Amboise Paré [1] présenta, à la suite d’une chute, une fracture ouverte que

l’on peut rétrospectivement classer stade II de Cauchoix et Al. Le fragment

tibial inférieur déchira la peau et les guêtres. Le traitement chirurgical associa

une réintégration du segment osseux extériorisé grâce à une incision cutanée, un

alignement du foyer fracturaire, l’ablation des fragments osseux libres, une

immobilisation et des pansements antiseptiques répétés, la consolidation fut

obtenue en 3 mois.

Depuis sa découverte cette fracture a fait du chemin ainsi Gustilo a adopté

une classification facilitant sa prise en charge thérapeutique entre les différentes

disciplines [2, 3].

Page 31: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

3

Celle ci doit répondre à des impératifs précis :

- La lutte contre l’infection

- La primauté du recouvrement cutané

- La nécessite d’une réduction et d’une contention efficace.

Les fractures ouvertes constituent donc une grande urgence chirurgicale,

dont la réanimation et le traitement général débutent avant le traitement propre

de la fracture.

Page 32: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

4

Matériel et Méthodes

Page 33: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

5

Notre travail comporte une étude rétrospective d’une série de 41 cas de

fracture ouverte de jambe chez l’enfant traitées au service des urgences

chirurgicales pédiatriques de l’hôpital Ibn Sina, durant une période de 4ans

depuis le janvier 2004 à décembre 2008.

Et on finirait par discuter les différents résultats obtenus par rapport a ce

qui est décrit dans la littérature pour arriver à la conclusion finale.

Notre étude porte sur une série de 41 cas de fracture ouverte de la jambe

pris en charge au sein des UCP du CHU Ibn Sina.

Fiche d’exploitation

Age Entre 3ans et 14 ans

Sexe Masculin, Féminin

Etiologies AVP, AS , AT

Mécanismes Directe, Indirecte

Cote atteint Gauche, Droite

Examen clinique -Stade Cauchoix

-Lésions associées

Données radiologiques -Type anatomique

-Siége

-Déplacement

Traitement -Médical

-Orthopédique

-Chirurgical

Evolution Favorable , Défavorable

Complications Précoces , Tardives

Page 34: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

6

I. ETUDE ETIOLOGIQUE :

A. Répartition selon le sexe :

- 30 patients sont de sexe masculin soit 73.17%.

- 11 patients sont de sexe féminin soit 26.83%.

Prédominance chez le garçon plus que chez la fille avec un sexe ratio égal à

2,72.

REPARTITION SELON L'AGE

73%

27%

MASCULIN

FEMININ

B. Répartition selon l’âge :

L’age moyen de nos patients était de avec des extrêmes allant de 3 à 14

ans.

Répartition selon le sexe

Page 35: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

7

TABLEAU SELON LES TRANCHES D’AGE :

Tranche d’age Nombre de cas

3 - 5 5

6 - 8 7

9 - 10 4

10 – 12 17

12 - 14 8

La tranche la plus fréquente est entre (10 et 12 ans) avec un chiffre de 17

cas soit 41.6 % .

L’age moyen des cas de notre série d’étude est de 10 ans

C. Répartition selon l’étiologie:

Etiologies Nombre de cas Pourcentage

AVP 34 83%

AS 6 14.6%

AT 1 2.4%

-Dans notre série les accidents de voie Publique représentent la cause la

plus fréquente des fractures ouvertes de la Jambe, avec 33 cas soit 83% . Ces

AVP ont intéressé dans 88% des cas des piétons heurtés par une voiture , tandis

que dans 12 % des cas il s’agissait d’une collision entre deux voitures.

Page 36: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

8

Heurté par voiture

Accident de deux

voitures

Nombre de cas 29 5

Pourcentage 85.2% 14.7%

D. Répartition selon le coté atteint :

Coté Nombre de cas Pourcentage

Droit 20 47,5%

Gauche 21 52%

Total 41 100%

Nous avons noté dans notre série une quasi-égalité d’atteinte des deux cotés

sans prédominance significative.

II) ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE :

Dans ce paragraphe nous étudierons la répartition des fractures ouvertes de

la jambe selon l’ouverture cutanée, le niveau de fracture, le type anatomique et

la répartition des lésions cutanées en fonction du type de fracture enfin nous

noterons les lésions associées.

A. Répartition selon l’ouverture cutanée :

Type Nombre de cas Pourcentage

I 21 51,2%

II 13 31 ,7%

III 7 17%

Page 37: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

9

répartition selon l'ouverture cutanée

51%

32%

17%

type I

type II

type III

Dans 51% des cas l’ouverture cutanée était de stade I, un stade III a été

enregistré dans seulement 17 % des cas .

B. Répartition selon le niveau de fracture :

Niveau Nombre de cas Fréquence

Tiers supérieur 6 14%

Medio diaphysaire 25 61%

Tiers inférieur 10 24%

Total 41 100%

Tableau : Répartition selon le siège de fracture

Page 38: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

10

6

25

10

0

5

10

15

20

25

Tiers

supérieur

Medio

diaphysaire

Tiers inférieur

Répartition selon le niveau de fracture

Série1

Les fractures medio diaphysaires sont de loin les plus fréquentes

représentant 25 cas soit 61% de l’ensemble des fractures colligées .

Au deuxième rend viennent les fractures du tiers inférieur avec 10cas soit

24%.et en dernier les fractures du tiers supérieur de la jambe représentant 6cas

soit 14%.

C. Répartition selon le type anatomique :

Type anatomique nombre de cas pourcentage

Fractures

simples

Transversales 13 31,7%

Obliques 13 31.7%

Spiroide 8 19.5%

Fractures

complexes 3ème fragment 7 17%

Page 39: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

11

Dans notre série nous avons noté une nette prédominance des fractures

simples par rapport au fractures complexes , représentant 83% des cas .

Dans les fractures simples , on note une prédominance des fractures

transversales et obliques avec 13 cas chacune, contre 8 cas de fractures spiroides

soit 19,5 % .

Dans les fractures complexes on n’a noté que les fractures avec 3eme

fragment dans 7cas soit 17% de l’ensemble des fractures de notre série.

D. Répartition des lésions cutanées en fonction de type de fracture

Type I Type II Type III

Fractures

simples 18 12 4

Fractures

complexes 2 1 3

Total 20 13 7

Répartition des lésions cutanées en fonction de type de fracture

On constate que 18 cas de fractures ouvertes de jambe type I ont un trait de

fracture simple.

2 cas de type I ont un trait de fracture complexe.

Page 40: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

12

E- Les lésions associées :

Les lésions associées ont été retrouvées dans 9 cas soit 22%.

- 7 traumatismes crâniens

- 0 fractures de bassin

- 0 fractures de genou

- 2 polytraumatisés

Dès l’arrivée du blesse aux urgences, le médecin de garde procède a un

interrogatoire minutieux, à un examen complet, puis instaure une réanimation si

elle est nécessaire.

Transfusion en cas de perte sanguine importante.

Voie veineuse périphérique.

Voie centrale, sondage si état de choc.

Oxygénothérapie par sonde nasale.

Et procède à recouvrir la plaie par pansement stérile, à faire la prophylaxie

antitétanique à installer une antibiothérapie préventive. Apres un bilan

radiologique est demandé.

A la fin de cette mise en condition, le chirurgien traumatologue est

demande pour une conduite thérapeutique proprement dite.

Page 41: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

13

III- LE TRAITEMENT :

E- Sur le plan cutané :

La couverture cutanée n’est pas toujours nécessaire, car il est moins

dangereux de laisser une fracture ouverte après un bon parage qu’en suturant à

tous pris les tissus de vitalité douteuse, donc le parage reste le geste très

important et non le temps osseux.

Par ailleurs la sérothérapie antitétanique, le parage et l’antibiothérapie

étaient institues de manière systématique pour tous les patients.

L’antibiothérapie est poursuivie selon les cas pendant une durée minimale

de 15 jours.

Le parage a été effectue chez tous les enfants le premier jour.

La plaie a été soit suturée, soit laisse ouverte et pansée à plat lorsqu’ il

existe une perte de substance cutanée empêchant la fermeture.

Stades Suture cutanée Peau ouverte pansée a

plat

I 22 0

II 10 2

III 00 7

Total 32 9

Toutes les ouvertures cutanées type III ont été pansées à plat , tandis que la

majorité des types I et II ont été suturées .

Page 42: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

14

Chirurgical

Greffe cutanée

Nombre de cas 3

Pourcentage 7.3%

La greffe cutanée a été réalisé chez 3 cas de l’ensemble de nos cas étudiés

soit 7.3%.

F- Sur le plan osseux :

1- Les différentes conduites thérapeutiques :

On utilise soit le traitement orthopédique à base de réduction s’il s’agit

d’une fracture déplacée et un plâtre cruro-pédieux (PCP) fenêtré.

Soit le traitement chirurgical à base de fixateur externe en plus la greffe

cutanée s’elle s’avère nécessaire.

Le tableau suivant résume la nature du traitement sur le plan osseux et

cutané

Le traitement

Orthopédique

Réduction

PCP

Orthopédique

PCP

Chirurgical

Fixateur

externe

Nombre de cas 28 6 7

Pourcentage 68.3% 14.6% 17.1%

Page 43: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

15

D’ après ce tableau on note que le traitement orthopédique prédomine par

rapport au traitement chirurgical puisque 34 cas ont bénéficie de ce traitement

soit un pourcentage de 83%.

On note aussi que la majorité des cas ont bénéficie d’une réduction avec un

nombre de 28 cas soit un pourcentage de 68.3%.

Par ailleurs 7 cas uniquement ont bénéficie d’un traitement chirurgical à

base de fixateur externe soit un pourcentage de 17%.

2- Traitement en fonction du stade d’ouverture cutanée :

Le stade Traitement orthopédique Traitement chirurgical

Stade I 21 0

Stade II 13 1

Stade III 0 6

D’ après ce tableau et ces diagrammes on note que tout les cas de stade I

ont bénéficie d’un traitement orthopédique.

Tout les cas de stade III ont bénéficié d’un traitement chirurgical.

Uniquement un cas de stade II a bénéficié d’un traitement chirurgical alors

que 13 cas ont bénéficié d’un traitement orthopédique.

3- Traitement en fonction de type anatomo-pathologique :

-Fractures simples :

- Fractures obliques : 13 cas

Page 44: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

16

Dont 12 ont bénéficie d’un traitement orthopédique et un cas a bénéficie

d’un traitement chirurgical.

- Fractures transversales : 13 cas

Dont 12 ont bénéficie d’un traitement orthopédique et un cas a bénéficie

d’un traitement chirurgical.

- Fractures spiroides : 8 cas

Dont 5 ont bénéficie d’un traitement orthopédique et 3 d’un traitement

chirurgical.

- Fractures complexes :

- Fractures avec 3eme fragment : 7 cas

Dont 4 cas ont bénéficie d’un traitement orthopédique et 3 cas ont bénéficie

d’un traitement chirurgical.

Le tableau suivant résume les différents types de traitement en fonction du

type anatomo-pathologique de la fracture ouverte de la jambe.

FRACTURES SIMPLES FRACTURES

COMPLEXES

Type du traitement F T F S F O FR 3eme

fragment

Traitement orthopédique

Réduction plâtre 12 4 8 3

Plâtre 1 4

1

Traitement chirurgical Fixateur externe 1 3 1 3

Page 45: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

17

Les 41 fractures ouvertes de jambe chez l’enfant ont été toutes prises En

charge au sein de service des UCP de l’hôpital d’enfant avec un suivi régulier en

consultation

- Sur l’ensemble de ces cas uniquement 8 cas ont été revus

- En Consultation pour des complications post thérapeutiques.

- Les résultats du traitement sont juges sur le plan anatomopathologique et

radiologique.

- Sur le plan anatomique : Par la qualité de la cicatrice et par la

- Présence ou non de déformation du membre.

- Sur le plan radiologique : Par l’existence d’un défaut de l’axe et la

disparition du trait de fracture.

La date de consolidation n’a pas été toujours facile à préciser, puisque les

malades ne se présentaient pas le jour du rendez-vous fixe aux consultations.

Jour du rendez-vous fixe aux consultations.

Les résultats sont classes en deux catégories :

1- Résultats bons quand il y’ a une bonne cicatrisation avec absence

d’un défaut d’axe.

2- Résultats mauvais ou échec lorsque on a des complications à type

d’ostéite ou cal vicieux comme il est le cas dans notre étude.

Page 46: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

18

IV- LES RESULTATS OBTENUS :

- 33 bons résultats.

- 8 cas revus au stade de complications.

A – Les complications en fonction du type de fracture :

1- Fractures simples :

a – Fractures spiroide :

3 cas dont 2 avec une ostéite et un seul cas avec un cal vicieux.

b – Fractures obliques :

Bonne évolution sans complications enregistrées .

c – Fractures transversales :

4 cas dont 2 cas avec une ostéite et 2 cas avec un cal vicieux.

2- Fractures complexes :

Fractures avec 3eme fragment :

1 cas avec une ostéite.

Le tableau suivant résume les résultats en fonction du type de fracture :

Fractures Simples

Bon Résultat Echec Total

Fractures Spiroide : 5 3 8

Fractures Obliques : 13 0 13

Fractures Transversales : 1 9 4 13

Fractures

Complexes Fractures 3eme fragment : 6 1 9

Page 47: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

19

D’ après ce tableau on note q’ au total de nos cas de fractures ouvertes de

jambe chez l’enfant traites au sein de notre service :

Uniquement 8 cas ont présenté des complications qui étaient considérées

comme un échec.

Les fractures simples présentent un échec estime à 20.6 % par rapport au

nombre de cas présentant une fracture simple.

Les fractures complexes présentent un échec estime à 14.3% par rapport au

cas présentant une fracture complexe.

Donc en conclusion d’après notre étude, les fractures simples connaissent

un échec plus important que les fractures complexes.

B – Les résultats en fonction du type du traitement :

2- Traitement orthopédique :

Parmi les 33 cas traités orthopédiquement nous constatons :

- 27 cas bons résultats.

- 6 cas de complications post-thérapeutiques avec :

- 3 cas de cals vicieux .

- 3 cas d’ostéites.

3- Traitement chirurgical

Sur les 8 cas qui ont été traites chirurgicalement et dont :

- 6 ont présenté de bons résultats

- 2 ont se sont compliquées d’ une ostéite .

Page 48: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

20

D’ après ces résultats nous constatons que les fractures stade III exposent à

plus de complications post-thérapeutiques dominées par les ostéites , tandis que

les stades I évoluent mieux .

Page 49: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

21

Discussion

Page 50: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

22

II- ANATOMOPATHOLOGIE

A- Les lésions osseuses

Spécificités de la jambe de l’enfant : La jambe de l’enfant présente ;

comme chez l’adulte des particularités par rapport au reste du squelette :

- Fragilité du revêtement cutané antérieur.

- Proximité des éléments vasculo-nerveux au contact du squelette.

- Présence de la fibula et de la membrane interosseuse ; facteurs de

stabilité.

- Absence d’insertions musculaire au tiers inférieur.

- Etanchéité des loges musculaires.

Spécificités pédiatriques

1- Locales

- Cartilage de croissance très fertile aux deux extrémités des deux os.

- Asynchronisme de croissance entre le tibia et la fibula : Le tibia

grandit pour 55% en proximal et 45% en distal alors que la fibula

grandit pour 60% en proximal et 40% en distal.

- Périoste épais et résistant ; autorisant la survenue de fractures sous

–périostées. Son rôle dans la consolidation et le remodelage est

primordial [4,5]

Le remodelage des cals vicieux, assure par l’action conjointe des cartilages

de croissance et du périoste, est beaucoup plus inconstant que pour les autres

segments de membres

Page 51: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

23

Cela peut s’expliquer par la présence de la fibula et de stimulations

musculaires excentrées [6]. Les déviations en varus et en ante- curvatum se

corrigent plus vite et plus complètement que celles en valgus et en recurvatum.

Deux ans après la fracture ; les cals vicieux ne s’améliorent plus. Les cals

vicieux rotatoires ne se corrigent pas du. Tout [4, 7, 8] Shannak note également

une moins bonne correction des déplacements en deux plans :

Cela est fondé sur 17 cas et une différence moyenne de 3 degré qui ne

parait pas significative. Il semble que ce ne soit pas une question de nombre de

plans ; un déplacement en deux plans n’étant autre q’ un déplacement dont le

plan d’élection n’est pas un des deux plans anatomiques de référence. En

revanche ; un déplacement posteromedial ; notamment lorsque la fibula est

intacte ; a un moins bon potentiel de remodelage q’un déplacement en varus pur

[8,9].

De plus ; il existe un hyper allongement vicariant qui a été étudie

notamment par Reynolds [5]. Cet allongement est d’origine multiple et il est

d’autant plus important ;

- Que l’enfant est jeune

- Que la fracture est déplacée

- Que les lésions du périoste sont importantes

- Qu’ il existe un chevauchement des fragments. [4,10] .

Il s’observe également fréquemment un hyper allongement du fémur sus-

jacent mais de faible amplitude. Cette hypercroissnace est maximale 3 mois

après la fracture et dure 15 à 24 mois. Elle reste cependant modérée au niveau de

Page 52: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

24

la jambe ; rarement responsable à elle seule d’une inégalité de longueur

significative [7 ,5].

Il ne faut donc pas compter sur cet hyper allongement pour compenser un

raccourcissement.

2- Générales

Les raideurs sont exceptionnelles ; même après immobilisation en position

non physiologique et les muscles retrouvent rapidement leur trophicité après

reprise des activités physiques.

Les thromboses veineuses n’existent que dans des situations de déficit

hématologique spécifique ou chez l adolescent pubère.

Le statut social est privilégié : La scolarité peut le plus souvent être

poursuivie sans difficultés malgré l’immobilisation et lorsque ce n’est pas le cas,

il existe des moyens de compensation tels que les cours à domicile.

Le dynamisme naturel impose des contentions solides.

Mécanisme

Les types de mécanismes n’ont pas de spécificité chez l’enfant, associant

plus ou moins torsion, flexion ; compression, choc direct. Le mécanisme aura un

rôle sur la gravite de la fracture par le biais des lésions du périoste : Une fracture

par flexion entraîne une rupture du périoste du cote convexe alors q’une fracture

par rotation peut rester sous-périostée.

La notion la plus importante pour le pronostic est celle du niveau d’énergie

du traumatisme. Plus l’enfant est jeune ; plus le traumatisme nécessaire à la

fracture est à faible énergie. Les traumatismes à haute énergie ; plus fréquents

Page 53: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

25

chez l’adolescent ; sont responsables de lésions des parties molles et du périoste,

facteurs de difficultés thérapeutiques, de complications et de séquelles, rendant

le pronostic plus réserve, similaire à celui des fractures de l’adulte.

CLASSIFICATION

Comme chez l’adulte ; les fractures sont décrites selon la localisation et la

morphologie du trait.

- Tiers supérieurs ; tiers moyen, tiers inférieurs.

- Un ou deux os.

- Transversale, oblique longue ou courte, spiroide, comminutive.

- Fermée ou ouverte ; la classification des fractures se fait selon

Cauchoix en trois stades ou selon Gustilo en trois types I , II , IIIA ;

IIIB, IIIC. [11].

Les fractures incomplètes sont spécifiques de l’enfant avant 10 ans :

- Fractures sous-periostes.

- Fractures en bois vert.

- Fractures de type tassement métaphysaire ou en motte de beurre.

- Fractures de type comminution pliure.

- Fractures plastiques avec déformation sans rupture corticale visible,

touchant notamment la fibula.

L’enfant se caractérise par :

- La fréquence des fractures incomplètes ou non déplacée qui

représentent plus de 50% des cas [5].

Page 54: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

26

- La fréquence des fractures isolées du tibia : de 25% pour les enfants

d’âge scolaire à 70% si on inclut les petits [8,10].

- La rareté des fractures ouvertes : 3 à 7%, [12 ,8] en pratique il est

important de distinguer fractures stables et instables.

Certaines fractures sont stables et le resteront : Fractures sous-periostes, en

motte de beurre, fractures plastiques, fractures isolées de la fibula.

Certaines fractures comportent un risque de déplacement secondaire.

- Fractures de type comminution pliure rencontrées à la jonction

diaphyso-métaphysaire : la zone de pliure subit une nécrose secondaire

qui entraîne une déstabilisation tardive.

- Fractures isolées du tibia, surtout obliques du tiers inférieur, qui se

déplacent en varus.

- Certaines fractures sont instables d’emblée mais faciles à stabiliser par

une immobilisation adaptée :

Page 55: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

27

Figure 1[13] : Fracture de type comminution-pliure à risque de déplacement secondaire

Page 56: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

28

Figure 2 [13] : Fracture du tibia associé à une pliure de la fibula.

Page 57: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

29

Classification des fractures en fonction de la stabilité

A Fractures stables B Fractures à risque de déstabilisation

C Fractures facilement stabilisables D Fractures difficilement stabilisables

Page 58: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

30

B- Les lésions des parties molles

3- Les lésions cutanées

Elles sont l’élément pronostique essentiel d’une fracture ouverte.

Nous rappelons que le tibia est entièrement sous-cutane sur son bord

antérieur, la peau pre-tibial est peu mobile, peu extensible et menacée

d’ouverture. Mal vascularisée au niveau de son tiers inférieur surtout, sa vitalité

et rapidement compromise par le traumatisme et elle se prête mal aux tentatives

de réparations chirurgicales.

Toute perte de substance cutanée à son niveau met l’os à nu et l’expose à la

nécrose et à l’infection. La difficulté du recouvrement osseux antero-interne est

le problème thérapeutique majeur.

4- La classification

Cauchois, Duparc, Boulez

Cette classification, communément appelée de Cauchoix, est

essentiellement employée par les auteurs francophones ; c’est la plus

ancienne[14 ;15] Elle a pour elle son ancienneté, sa simplicité et, depuis les

modifications faites par Duparc et Huten[16]

La prise en compte de l’évolutivité des lésions. Elle est basée sur

l’ouverture cutanée :

type 1 : lésion bénigne, ouverture punctiforme ou plaie peu étendue sans

décollement ni contusion dont la suture s’effectue habituellement sans

tension ;

Page 59: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

31

type 2 : lésion cutanée qui a un risque de nécrose secondaire élevé ; il

peut s’agir d’une suture avec tension, de plaie associée à un décollement

ou une contusion, de plaie avec des lambeaux de vitalité douteuse.

type 3 : lésion avec perte de substance cutanée en regard ou à proximité

du foyer de fracture, la perte de substance pouvant être traumatique ou

secondaire ; Duparc et Huten ont affiné la classification en incluant

l’évolution lésionnelle : 3a, perte de substance limitée avec possibilité

de réparation à partir des tissus périphériques ou avec un risque

infectieux important.

type 4 : lésion de broiement avec ischémie distale du membre lésé.

Gustilo, Mendoza, Williams

La classification de Cauchoix a été mondialement employée, notamment

par Gustilo et Al. qui publièrent en 1976 une série rapportant 1 025 fractures

ouvertes ; de cet article découle la subdivision du type 3 de Cauchoix en trois

sous-types pour lui donner une valeur pronostique [17,18] .

type 1 : fracture ouverte avec une plaie inférieure à 1 cm de long.

type 2 : fracture ouverte avec une lacération supérieure à 1 cm de long

et sans lésion extensive des parties molles.

type 3 : fracture ouverte avec lésion extensive des parties.

3a : attrition des parties molles mais couverture possible d’un foyer osseux

non dépériosté.

3b : perte de substance des parties molles exposant l’os qui est dépériosté.

3c : lésion artérielle entraînant une ischémie du membre.

Page 60: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

32

Cette classification, communément appelée de Gustilo, est incontournable

de par sa diffusion internationale. Cependant elle nécessite une réévaluation au

cours du temps, l’évolution clinique déterminant ce que Le Nen et al. Appellent

les stades III potentiels [19].

De plus, Brumback et Jones ont montré que cette classification garde une

modeste reproductibilité [20].

Classification de l’AO

Cette dernière est basée sur une classification séparée des lésions cutanées,

musculaires, tendineuses et des structures nerveuses. Pour ses auteurs, il s’agit

d’une sorte d’esperanto des classifications ostéo-musculaires [21].

Particulièrement complète elle s’avère singulièrement dans son emploi et

manque d’études prédictives.

Fracture ouverte stade II chez un patient de notre se

Page 61: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

33

Fracture ouverte stade II

Fracture ouverte stade II

Page 62: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

34

G- Les lésions musculaires

Elles sont aussi importante à considérer que les lésions cutanées elles

conditionnent les procédés de réparation des parties molles et jouent un retard

dans la consolidation. Les lésions musculaires sont difficiles à évaluer. En

particulier, il est problématique de distinguer, dans les attritions musculaires

présentant un aspect ecchymotique, des lésions qui vont évoluer vers la nécrose

ou de simples contusions qui vont récupérer entièrement. Les lésions profondes

sont à redouter en cas d’écrasement du membre, l’attention ne devant pas être

uniquement retenue par la couverture cutanée antérieure.

Plus que les lésions cutanées, les lésions musculaires sont caractérisées par

des limitation incertaines et leur évolution difficilement prédictible. Elles

peuvent encore être aggravées par des ischémies transitoires dues aux spasmes

des gros vaisseaux ou une interruption artérielle vraie, et par d’authentique

syndrome q’il ne faut pas méconnaître dans les fractures ouvertes. [23]

H- Les lésions vasculo-nerveuses

Les lésions des vaisseaux sont probablement sous-estimées dans les

fractures ouvertes de jambe, l’artériographie n’étant pas faite de façon

systématique en dehors d’une ischémie. L’artériographie doit être faite, dans les

fractures métaphysaires proximales en raison de la vulnérabilité du tronc tibio

péronier fixé par l’arcade soléaire. Les lésions endoluminales sont à craindre

dans les mécanismes d’écrasement, elles sont responsables d’ischémies

secondaires par clapet intimal. Les lésions nerveuses sont dominées par la

rupture du nerf tibial postérieur qui peut être un élément déterminant dans les

indications d’amputation en urgence.[23]

Page 63: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

35

II – ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :

En comparant nos résultats avec ceux de la littérature on retrouve:

2- Sexe

Notre série 73% des patients sont de sexe

masculin

BG Jones duncan 24 74% des patients sont de sexe

masculin

Courtrivon 13 75% des patients sont de sexe

masculin

KJ Stewart 25 61% des patients sont de sexe

masculin

A.A Faraj 26 55.55% des patients sont de sexe

masculin

On remarque la prédominance du sexe masculin atteint dans un bon

nombre de séries.

2- Age

Notre Série Age moyen est de 10 ans

BG Jones duncan 24 Age moyen de 7 ,2 ans

Courtrivon

Kj Stewart 25 Age moyen de 7 an et 9 mois

A.A Faraj 26 Age moyen est de 10 ans

On remarque que l’age moyen est entre 7ans et 10ans dans les différentes

séries comprenant aussi notre série d’étude ou l’age moyen est de 10ans.

Page 64: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

36

III- ETUDE ETIOLOGIQUE

A- Etiologie

Notre série 83% en rapport avec des AVP

Courtrivon Zayane 13 63% en rapport avec des AVP

BG Jones Duncan 24 94% en rapport avec des AVP

Kj Stewart 25 92% en rapport avec des AVP

A .A Faraj 26 92 .6% en rapport avec des AVP

On remarque que les AVP constituent la première cause des fractures

ouvertes de jambe chez l’enfant dans un bon nombre de séries.

B- Le cote atteint

Notre série Une égalité d’atteinte entre les deux

membres

A.A Faraj 26 Une légère prédominance du cote droit

(55%)

Kj Stewart 25 Une atteinte d’égalité entre les ceux

membres

La comparaison entre la série de notre étude et les autres série de littérature

montre :

Qu’il y’a à peu prés une égalité d’atteinte entre les deux membres.

Page 65: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

37

IV- ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

A- Répartition selon l’ouverture cutanée

Les séries Type I Type II Type III

Notre série 21 (51.2%) 13 (31.7%) 7 (17%)

A.A Faraj 26 13 (48.14%) 6 (22%) 8 (30%)

BJ Jones Duncan 24 38 (47.5%) 24 (30%) 18 (22.5%)

Kj Stewart 25 22 (42%) 11 (22%) 16 (33%)

Aberden (1995) 25 43% 40% 17%

- La prédominance des fractures ouvertes de type I a été constaté dans notre

série par rapport aux types II et III.

- Les fractures de type II viennent au deuxième lieu concordant ainsi avec

la majorité des séries retrouvées dans la littérature.

B- Répartition selon le niveau de fracture

Les séries Le tiers sup Medio diaphysaire Le tiers inf

Notre série 6 25 10

Kj Stewart 25 5 20 24

AA Faraj 26 20 1 6

La comparaison entre la série de notre étude et les séries de la littérature

montre que le niveau de fracture varie d’une série à l’autre.

Page 66: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

38

V- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

- Après un examen clinique rapide le diagnostic positif est ainsi porté et

devra être complété par un bilan radiologique rapide comportant une incidence

de face, une incidence de profil, sans omettre les articulations sus et sous

jacentes.

Ceci a été réalisé chez la totalité dans nos patients.

Dans la plupart des séries retrouvés dans la littérature un bilan radiologique

réalisé aux urgences fait d’une radiographie de face et de profil a été souvent

suffisant pour indiquer le type de trait de fracture à savoir simple ou complexe ,

la localisation de la fracture ( au tiers supérieur ; médio diaphysaire ; ou au tiers

inférieur), de montrer le type du déplacement et surtout de confirmer la présence

ou non de lésions associés.

Dans notre série on note la prédominance des traumatismes crâniens

conformément aux autres séries de la littérature.

1 Fracture transversale métaphysaire haute

2 Fracture oblique courte diaphysaire moyen

3 Fracture spiroide métaphysaire basse

4 Fracture isolée du tibia avec déplacement en varus

Page 67: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

39

Figure 1 Fractures simples de jambe 27

Figure 2,3 Déplacements élémentaires des fractures de la jambe : 27

1Valgus

2Varus

3Flessum

4 Récurvatum

5 Chevauchement Raccourcissement

6 Rotation

7 Translation

Page 68: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

40

-Les lésions associées

Traumatismes crâniens

Fr fémur

Fr humérus

Fr genou

Fr mandibule

Lésions pelviennes

Traumatisme abdominal

Les

séries

Traumatisme

crânien Polytraumatisé

Fr

fémur

Fr

humeurs

Fr

genou

Fr

mandibule

Les

ligt

Lésion

pelvienne

Notre

série 7 2 0 0 0 0 0 0

Jones

duncan

24

15 0 1 4 0 1 3 0

Kj

Stewart25 11 0 0 0 0 0 0 3

A.A Faraj

26 2 0 1 0 0 0 0 0

Tableau montrant les principales lésions associées aux fractures ouvertes de la jambe

chez l’enfant dans notre série et d’autres séries de la littérature

Page 69: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

41

VI – TRAITEMENT

A- But :

Le traitement des fractures ouvertes vise à récupérer la fonction normale du

membre en :

- Luttant contre l’infection

- Assurant la stabilité des foyers de fracture et obtenant la

consolidation osseuse dans l’axe.

- Traitant les lésions cutanées et des parties molles.

Les fractures ouvertes constituent une grande urgence chirurgicale, dont la

réanimation et le traitement général débutent avant le traitement propre de la

fracture. De même la prise en charge du blesse doit commencer avant son

arrivée à l’hôpital.

B- Moyens

1- Sur les lieux de l’accident

- Reconnaître et traiter un état de choc

- Il faut agir rapidement afin de diminuer le délai entre l’accident et

l’arrivée à l’hôpital le plus proche tout en profitant du transport pour

effectuer les premiers gestes qui s’opposent au développement des

complications.

- Il faut recouvrir la plaie par un pansement stérile au mieux, si non

propre, laisser ce pansement provisoire jusqu a ce qu’il puisse être

enlevé dans les conditions d’asepsie rigoureuse.

Page 70: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

42

Vu l installation récente des services d’aide médicale en urgence , les

conditions de prise en charge primaire reste modeste .

2- A l’hôpital

- Il faut laisser en place le pansement provisoire jusqu’ a ce qu’il puisse

être enlevé dans les conditions d’asepsie rigoureuse, ainsi il faut immédiatement

recouvrir la plaie par un pansement stérile si un blesse arrive sans pansement.

Plusieurs moyens pour la prise en charge des fractures ouvertes de la jambe

sont mises en oeuvre dés l’arrivée de l’enfant, ainsi on distingue :

- Traitement chirurgical

- Traitement orthopédique

- Traitement médical

Page 71: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

43

TRAITEMENT CHIRURGICAL

I- TRAITEMENT SUR LE PLAN OSSEUX

A- L’embrochage centromédullaire élastique stable

L’ostéosynthèse de référence est l’embrochage centromédullaire élastique

stable développe par Metaizeau. Il respecte tous les principes d’une

ostéosynthèse adaptée à la physiologie de l’enfant [28 ,29]. Cependant ;

l’ECMES est moins satisfaisant à la jambe qu’au fémur ou à l’avant –bras car :

- La morphologie du tibia s’y prête mal, le canal médullaire étant

triangulaire.

- L’appui proximal des broches descendantes est fragile [30,31].

- La stabilisation des fractures diaphyso-métaphysaires est imparfaite.

Figure1 Enclouage centromédullaire chez un garçon de 15ans (13)

Page 72: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

44

Technique de l’ECMES

Cette technique a été parfaitement décrite par Metaizeau dans son ouvrage

[30]. Le montage comporte deux broches tibiales et peut être descendant ou

ascendant.

Les broches de diamètre 25 à 35 dixième de mm sont cintrées avant

introduction afin que leur écartement maximal se situe au niveau du foyer de

fracture.

Montage descendant

Le montage descendant est indique pour les fractures des tiers moyen et

distal. La première broche est introduite à mi-distance entre la tubérosité tibiale

antérieure et la tête de la fibula. La deuxième broche est introduite à la même

hauteur, au milieu de la face médiale de la métaphyse et descendue en veillant à

éviter l’enroulement autour de la première.

Figure2 Embrochage centromédullaire (13)

Page 73: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

45

Montage ascendant

Le montage ascendant est indiqué pour les fractures comminutives et

plurisegmentaires du tiers moyen et les fractures du tiers supérieur. La broche

latérale pénètre en avant de l’insertion de la membrane interosseuse sur la

métaphyse tibiale distale. La broche médiale pénètre au dessus de la malléole

médiale. Leurs extrémités proximales sont impactées dans le spongieux

métaphysaire avec une meilleure tenue que dans le montage descendant. Les

extrémités distales sont souvent irritantes pour la peau ; notamment en sus

malléolaire médial.

Les complications sont exceptionnelles si la technique est bien appliquée

[30,29].

L’ablation des broches est possible entre le 3éme et 12éme mois.

Nous rappelons qu’aucun cas de notre série n’a bénéficie d’un enclouage

centro-médullaire élastique stable.

Tous les cas de notre série porteurs d’une fracture instable ou déplacée ont

répondu au traitement orthopédique à base d’une réduction et d’une

immobilisation plâtrée.

Page 74: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

46

B- Fixateurs externes

La fixation externe est une méthode d’ostéosynthèse permettant

d’immobiliser le foyer fracturaire par implantation de broches percutanées au

niveau de l’os solidarisées a des barres extra cutanées. La méthode se place à mi

distance entre la fixation interne et la contention externe.

B Risque de télescopage, les.

broches sont pliées et enfoncées

dans l’os.

A Pas de risque de raccourcissement les broches

sont appliquées sur l’os, peu sillantes

Page 75: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

47

Du fait de la localisation du tibia sous la peau et de l’absence de conflit

avec une autre partie du corps, c’est tout naturellement que le fixateur externe a

trouvé à la jambe son site d’élection.

Utilisé dès 1832 par Malgaigne, ce fut le premier traitement chirurgical

employé pour traiter les fractures ouvertes de jambe bien avant l’apparition des

ostéosynthèses par vis, cerclage, plaque et clou [32]. On distingue :

Quatre types de fixateurs externes : les monoplans, les multiplans, les

circulaires et les hybrides.

Ce traitement constitue la méthode de choix pour la prise en charge des

fractures ouvertes de jambe ; ses principaux inconvénients sont :

- Les difficultés de réduction fracturaire.

- Les infections sur fiches.

L’utilisation d’une fixation externe doit tenir compte dans le

positionnement des fiches d’éventuels lambeaux locorégionaux.

Les fiches sont idéalement mises sur la face antéromédiale du tibia pour

libérer les deux faces latérales de jambe et ne pas compromettre le geste de

couverture.

La disposition en cadre ou l’utilisation du système Illizarov rendent

difficile la mobilisation des lambeaux et risquent d’exclure des territoires par

ischémie due à des broches transfixiantes; les systèmes monoplans dynamisables

sont donc à utiliser préférentiellement.

Page 76: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

48

Le choix thérapeutique reste une affaire d’école en l’absence de publication

prospective comparative. Toutefois, les fixateurs hybrides sont le plus souvent

utilisés en cas de fractures métaphysodiaphysaire.

Fixateur externe

Concernant la série de notre étude entre 41 cas étudies 7 cas ont été traités

par fixation externe soit un pourcentage de 17%.

Les séries Traitement par fix

externe Pourcentage

Notre série 7 cas 17%

KJ Stewart 8 cas 10%

BJ Jones Duncan 16 cas 19%

Faraj 5 cas 19%

Page 77: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

49

D’après la comparaison entre la série de notre étude et les autres séries de

littérature on remarque :

- Que le traitement par fixateur externe est représenté par des

pourcentages rapprochés dans toutes les séries

- Le traitement par fixateur externe occupe une place assez importante

avec un pourcentage à limite de 20%

Fixateur externe fait chez un enfant de notre service (Fracture ouverte stade III)

Page 78: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

50

II- TRAITEMENT SUR LE PLAN CUTANE

A- Parage

Le parage initial de la plaie est essentiel. Il comporte l’ablation des tissus

contaminés, dévitalisés ou morts. Le parage s’effectue avec ou sans garrot

pneumatique selon les habitudes chirurgicales des équipes[33] . Le parage initial

obéit aux règles de base suivantes :

Toutes les fractures ouvertes nécessitent un parage chirurgical .

Les extrémités osseuses doivent être systématiquement examinées lors

de plaies de dehors en dedans à la recherche de corps étrangers (tissu,

terre ...).

Tous les tissus dévascularisés ou nécrotiques doivent être excisés.

En cas de doute sur la viabilité des tissus, un parage itératif doit être

envisagé rapidement avec un chirurgien « reconstructeur»,

orthopédiste ou plasticien.

Parage de la peau et des parties molles.

Le parage concerne les tissus cutané et sous-cutané, les fascias et les

muscles. La fréquence des complications résultant de l’atteinte des parties

molles rend ce parage obligatoire lors de fractures ouvertes type 2 ou 3 de

Cauchoix. Le parage semble plus discutable pour le type 1 de Cauchoix car les

tissus restent sains dans les mécanismes à basse énergie. Yang et Eisler [34]

dans une étude rétrospective portant sur 40 fractures ouvertes de tibia, ne

décèlent aucune complication sans parage. Cependant, en l’absence d’étude

Page 79: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

51

complémentaire, nous préconisons un parage systématique pour le type 1 pour

les deux raisons suivantes :

Le stade initial de la fracture peut nécessiter une réévaluation en

fonction de l’évolution clinique.

Les publications originales de Gustilo concernant le type I n’ont pas

montré d’augmentation de la morbidité liée au parage initial.

Le parage cutané des segments jambiers doit être longitudinal et si possible

en ellipse. Il doit être complet mais économe, la résection s’arrêtant dès que l’on

arrive sur une zone vascularisée. En cas de doute, il faut éviter les incisons

transversales et demander l’avis d’un chirurgien reconstructeur. Lors de lésions

de décantage avec interruption de la vascularisation cutanée, la peau doit être si

possible conservée, dégraissée, puis reposée comme une greffe sur les muscles.

Toute la graisse dévitalisée ou douteuse doit être excisée ; les fascias et les

muscles sont explorés et réséqués au besoin. Les muscles restants doivent être

bien vascularisés et la levée du garrot s’impose en cas de doute sur leur vitalité.

Cette appréciation musculaire n’est pas toujours facile et c’est souvent

l’expérience clinique reposant sur la coloration, la contractilité et la palpation

musculaire qui permet de prendre une décision chirurgicale.

Page 80: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

52

Détersion et parage cutané.[22]

B- La fermeture cutanée :

Elle doit se faire sans tension .Elle est toujours possible dans les ouvertures

cutanée de type. Les palies de type II se prêtent par définition à la suture simple

puisqu’il n’y a pas de perte de substance.

Quand la contusion est importante mieux vaut laisser ouvert que de fermer

sous tension une peau contuse.

Dans les plaies de type III, la perte de substance est pansée à plat à l’aide

de corps gras.

Page 81: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

53

Etude comparative concernant la prise en charge initiale sur le plan cutané

Suture cutanée Peau ouverte pansée à

plat

Le stade de Cauchoix Type I Type

II Type III Type I

Type

II Type III

Notre série 22 10 00 00 2 7

KJ Stewart 18 9 2 5 2 13

On comparant notre résultat avec la série de KJ Stewart on note :

- La majorité des ouvertures de stade I et stade II subissent une suture

cutanée.

- Dans la majorité des ouvertures stade III la peau reste ouverte pansée

à plat.

- Les lambeaux de couverture cutanée :

La chirurgie des lambeaux constitue un atout majeur dans le traitement des

fractures ouvertes de jambe. La chirurgie des lambeaux trouve à la jambe deux

dispositions naturelles [35] :

Les fractures par choc direct sont le plus souvent provoquées par un

traumatisme frontal qui préserve la loge postérieure de jambe, siège

des éventuels transferts.

Le prélèvement d’un muscle n’entraîne qu’un préjudice fonctionnel

modéré, plusieurs muscles concourant à la même fonction.

Page 82: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

54

Critères de choix d’un lambeau [36] :

Les critères suivants vont permettre au chirurgien de choisir le lambeau

idéal pour la couverture de la perte de substance [37] :

L’état de la zone receveuse.

L’état de la zone donneuse.

La richesse vasculaire du lambeau, qui est un atout majeur dans la

prévention de l’infection et pour la consolidation du foyer

fracturaire [38] .

La « malléabilité » du lambeau musculaire ; elle permet de

recouvrir ou de combler les lésions profondes et les espaces morts,

aplanit les irrégularités et permet un matelassage stable dans le

temps .

Les gestes osseux associés.

Le chirurgien; lorsque le choix reste ouvert entre plusieurs

techniques de couverture, c’est celle que l’opérateur maîtrise le

mieux qui doit être préférée.

En pratique courante, les indications de lambeaux selon la localisation sont,

le plus souvent, les suivantes.

Au tiers supérieur

On utilise le lambeau musculaire ou myo-cutané de gastrocnemius médial

(le plus souvent) ou latéral. Le lambeau soléaire peut être levé pour la partie

inférieure du tiers supérieur de jambe.

Page 83: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

55

Au tiers moyen :

Les lambeaux gastrocnémiens pour la jonction du tiers supérieur et du tiers

moyen, et le lambeau soléaire médial à pédicule proximal pour le tiers moyen de

jambe, notamment la face antéromédiale, constituent des lambeaux de choix.

Lorsque les lambeaux de gastrocnémiens ou de soléaire sont insuffisants,

notamment vers le tiers inférieur de jambe, les lambeaux musculaires

fléchisseurs et extenseurs orteils peuvent être un complément intéressant.

Au tiers inférieur

Les indications sont plus difficiles et les techniques de couverture non

univoques dans cette zone où l’os, sous-cutané, est vulnérable [22].

Les séries La greffe cutanée Pourcentage

Notre série 3 cas 7,3%

Faraj 5cas 18%

KJ Stewart 1 cas 2%

D’après la comparaison entre la série de notre étude et la littérature, on

constate que le pourcentage de la greffe cutanée varie d’une série à l’autre et

ceci est en rapport avec l’évolution de la fracture ouverte.

Page 84: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

56

Groupe « muscle ». Reconstruction par lambeau du latissimus dorsi libre branché en

terminolatéral sur l’artère tibiale postérieure et en terminoterminal sur la veine grande

saphène. A : état préopératoire ; B : couverture musculaire pure[22]

Page 85: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

57

Prélèvement d’un lambeau Lambeau fasciocutané{22]

de gastrocnemius médial.[22]

Lambeau libre de latissimus dorsi.[22]

Page 86: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

58

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Réduction

Les fractures déplacées au –delà de ce qui est tolérable en fonction de l’age

doivent être réduites par un chirutgien ayant la pratique de ces manœuvres.

Cela peut se faire sous sédation à l’aide de mélange équimolaire d’oxygène

et de protoxyde d’azote ou sous anesthésie générale. L’anesthésie locorégionale

est formellement déconseillée en raison de l’impossibilité de dépister une

complication vasculo-nerveuse ou un syndrome de loge.

La réduction peut nécessiter un relâchement musculaire complet.

Le patient est installe en bord ou en bout de table, la jambe pendante. Une

traction axiale par une tierce personne est souvent utile.

La réduction est effectuée par manœuvres externes et contrôlée sous

radioscopie. La réduction obtenue est souvent instable et les forces de réduction

devront donc être maintenues jusqu’ au séchage de l’immobilisation.

Il peut arriver qu’une fracture en bois vert nécessite d’être complétée ou

qu’une fracture isolée du tibia soit irréductible et nécessite une ostéoclasie de la

fibula.

Apres immobilisation, un premier contrôle radiographique est fait des que

possible.

Immobilisation

L’immobilisation est cruropedieuse afin d’inclure les articulations sus et

sous –jacentes.

Page 87: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

59

Seules les fractures incomplètes du tiers inférieur peuvent être traitées par

botte mais ; chez le jeune enfant, il est préférable d’immobiliser le genou pour

éviter la perte accidentelle de l’appareil et la parche trop précoce.

Le plâtre permet un bon modelage et assure un confort optimal, il est

économique et permet la gypsotomie. La résine synthétique est plus difficile à

poser et à retirer. Elle est aussi plus légère, plus solide et plus radio –

transparente [39].

Le genou doit être fléchi d’au moins 20 degré et jusqu’au 90 degré chez le

petit enfant pour verrouiller les rotations, ce qui améliore l’effet antalgique de

l’appareil, et éviter l’appui prématuré.

La cheville doit être laissée en équin afin de ne pas réduire de déviation en

recurvatum dans le foyer.

La protection de la peau est assurée par deux ou trois jerseys tubulaires.

Le modelage, temps essentiel souvent néglige, insiste sur la plante du pied,

les régions retromalleolaires, les vastes médial et latéral.

Page 88: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

60

Plâtre moulé , genou fléchi , cheville en flexion plantaire .

Surveillance

Apres immobilisation, une surveillance rapprochee est nécessaire et justifie

fréquemment :

Le recours à une hospitalisation de 12 à 24h. Le membre et surélevé

modérément en le positionnant avec le pied plus haut que le genou pour faciliter

le retour veineux mais en évitant que le segment jambier soit surélevé par

Page 89: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

61

rapport au cœur car cela diminue la pression de perfusion dans les loges

musculaires [40].

La surveillance précoce de l’immobilisation comprend l’évaluation de la

douleur, de la motricité volentaire des orteils, de leur sensibilité, de leur

vascularisation et doit être réalisée par un personnel habitue du fait des

difficultés d’interprétation déjà évoquées.

Retour à domicile

Des que le plâtre est sec en cas de traumatisme a faible énergie avec

fracture non déplacée.

Apres 24h A 48h de surveillance en cas de fracture déplacée ou de

contusion importante.

A la sortie de l’enfant, des consignes écrites de surveillance et d’entretien

de l’appareil sont données aux parents et expliquées en détail. Elles portent sur

l’aspect des orteils, la douleur, l’odeur, l’état du plâtre, les conseils pour la

toilette, la position de repos, la nécessite de reconsulter en cas de doute.

Dans la série de notre étude contenant 41 enfants 34 ont bénéficie d’un

traitement orthopédique dont 28 cas ont bénéficie d’une réduction et 6 cas ont eu

uniquement une immobilisation à base d’un plâtre cruro pédieux.

Le retour à domicile à été fait avec réussite sans complication précoce chez

les 34 cas.

Page 90: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

62

Botte plâtrée à appui sous patellaire

Gypsotmie

Principes

Elément à part entière du traitement non opératoire, la gypsotomie permet

de corriger des déviations résiduelles ou des déplacements secondaires. Elle

consiste en une ouverture du plâtre au niveau du foyer, dans le plan d’élection

de la déviation. Elle doit être clairement expliquée à l’enfant et à ses parents.

La gypsotomie est indiquée pour des déviations angulaires frontales ou

sagittales. Elle n’est possible que lorsqu’ il n’ y a pas de signes de complication

vasculo-nerveuse ou de doute sur un syndrome de loge, chez un enfant

coopérant. Elle ne peut prétendre corriger un décalage rotatoire. Elle est possible

pendant 2 ou 3 semaines après la fracture [41].

Page 91: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

63

Technique

Les différentes étapes sont représentées sur la figure si dessous

- Repérage du niveau de la fracture par un cliche.

- Identification du plan électif de la déviation.

- Traçage sur le plâtre des axes des fragments par deux traits de repère.

- Section transversale au niveau du foyer, sur les deux tiers ou les trois

quarts de la circonférence.

- Ouverture progressive à l’aide d’un écarteur à plâtre jusqu’ a obtenir

un alignement des deux traits de repère.

- Maintien de l’ouverture par une cale en liège en veillant à éviter sa

saillie au contact de la peau.

- Contrôle radiographique de face et de profil.

- Consolidation par une bande circulaire noyant la cale [39] .

Page 92: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

64

Les techniques d la gypsotomie

Suites

Un nouveau contrôle est nécessaire à j21. Il sera suivi, dans la majorité des

cas, d’un changement d’immobilisation. Le remplacement de l’appareil

cruropedieux par une botte de marche à appui sous patellaire facilitera la reprise

de l’appui en transférant partie de la charge sur la patella selon les principes de

Sarimiento [42] .

Les enfants de moins de 6ans garderont le cruro pedieux 45j .

Page 93: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

65

La durée totale d’immobilisation est de 21j pour les plus jeunes à 75 jours

pour les adolescents.

Complications du traitement orthopédique

Les complications sont surtout cutanées : escarres traduisant un défaut de

réalisation et de surveillance, plaies ou brûlures à l’ablation [43].

Les syndromes de loges sont envisagés avec les complications des

fractures.

Les séries Traitement

orthopédique Pourcentage

Notre série 34 83%

KJ Stewart 37 90%

BJ Jones duncan 65 78%

Faraj 22 81%

D’après la comparaison entre notre série et les différentes séries de

littérature on remarque :

- Le traitement orthopédique est représente par des pourcentages

rapproches dans les différentes séries

- Le traitement orthopédique occupe une place primordiale dans le

traitement des fractures ouvertes de la jambe.

Page 94: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

66

TRAITEMENT MEDICAL

1- Antibioprophylaxie

Si l’antibioprophylaxie est un moyen complémentaire des mesures

d’hygiène hospitalière et d’asepsie opératoire pour diminuer la fréquence de

l’infection osseuse immédiate, elle ne prévient pas cependant les accidents

infectieux peropératoires éventuels qui relèvent d’un traitement curatif adapté.

La contamination quasi constante des foyers osseux et des parties molles

nécessite une antibioprophylaxie[44,45] .

Les classifications de Altemeir et du National Research Council identifient

le risque infectieux en fonction du type de chirurgie ; l’antibiotique choisi doit

s’adresser à la flore bactérienne la plus fréquemment mise en cause 34.

Cependant, pour les patients de la classe 4, il s’agit d’une antibiothérapie plus

curative que prophylactique car la contamination du foyer est immédiate. Ce

traitement doit être instauré le plus rapidement possible afin de limiter

l’inoculum bactérien.

La durée est au minimum de 48 heures et en général adaptée au contexte

clinique, elle est de 48h pour les fractures de type1 et 2 de Gustilo[46] . On

prescrit de préférence une association céphalosporine de deuxième

génération/imidazole ou encore l’association amoxicilline /acide clavulanique et

aminoglycoside.

En cas d’allergie aux bêtalactamines l’association clindamycine/

aminoglycoside est indiquée.

Page 95: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

67

2- Prophylaxie antitétanique

Tous nos patients ont bénéficie d une prophylaxie antitétanique sans

exception

3- Prévention de la maladie thromboembolique

Elle est rarement utilisée, surtout chez les enfants à risque c’ est à dire les

enfants de sexe féminin ou enfant obèse .

La prescription d’héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en

traumatologie du membre inférieur reste, en l’absence d’étude prospective

randomisée, le traitement de référence [47]. Cette prescription doit être adaptée

aux facteurs de risque du patient et à la reprise de l’appui. En cas de chirurgie

différée, une administration préopératoire est légitime, la dernière injection

d’HBPM devant précéder la chirurgie de plus de 12 heures [47].

4- Lavage- détersion

Le premier nettoyage est fait en salle d’urgence sous couvert d’une

analgésie efficace la plaie est ensuite isolée par un pansement pour éviter toute

contamination supplémentaire[48]. La préparation cutanée peut être réalisée en

salle de pré anesthésie,elle comprend un savonnage avec rinçage et séchage des

zones saines au-dessus et au dessous de la plaie[49].

Contrôle radiologique et suivi post opératoire

Les radiographies de contrôle sont indiquées en fonction de la stabilité :

- Fractures stables : Pas de contrôle précoce nécessaire.

- Fractures instables : Contrôle vers 10j, date à laquelle les

déplacements sont déjà visibles et facilement récupérables par

Page 96: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

68

gypsotomie ou par reprise de la réduction. Un nouveau contrôle est

nécessaire à j21. Il sera suivi, dans la majorité des cas, d’un

changement d’immobilisation. Le remplacement de l’appareil

cruropedieux par une botte de marche à appui sous patellaire

facilitera la reprise de l’appui en transférant partie de la charge sur la

patella selon les principes de Sarimiento [42] .

Les enfants de moins de 6ans garderont le cruro pedieux 45j.

Pour nos patients la durée totale d’immobilisation variait entre 21jours à

trois mois.

Au total l’objectif principal du traitement était de rétablir à terme une

anatomie normale ou avec un cal vicieux minime qui n’aura pas de

conséquences fonctionnelles, connaissant la mauvaise tolérance des cals vicieux

en varus et en rotation médiale à l’age adulte.

La consolidation doit être obtenue dans une position dont les imperfections

ont une grande probabilité de se corriger avant la fin de la croissance. Cette

notion dépend du type de fracture et de son déplacement, de l’age de l’enfant et

de son sexe. En pratique, les critères résumés dans le tableau ci-dessous sont

admis par la majorité des auteurs [7, 50, 4, 30, 5, 8]

Page 97: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

69

Age Racourcissment Varus

antecurvatum

Valgus ou

recurvatum

Rotation

médiale

Rotation

latérale

1à 5ans 15mm 15 degré 10 degré 0 degré 10 degré

5à 10 ans 10mm 15 degré 10 degré 0 degré 10 degré

10à 12(f) Ou 13 (g) 5mm 10 degré 5 degré 0degre 10 degré

Plus de 12ans(f)

Ou 13(g) 5mm 0 degré 5 degré 0 degré 10 degré

C- Les indications thérapeutiques

Dans les fractures de type I et II :

Le traitement reste avant tout non opératoire. La plaie est suturée après

parage et le membre immobilise par un appareil cruropedieux, éventuellement

fenêtré au niveau de la plaie. L’utilisation de résine peut faciliter les soins

locaux du fait de sa moindre épaisseur et d’une meilleure résistance à

l’humidité. La durée de consolidation peut se trouver allongée avec un taux de

retard de consolidation de près de 10% [51, 12].

Si les caractéristiques de la fracture l’imposent, l’ECMES peut être utilise

jusque dans le type II, avec au moins la même sécurité que l’enclouage

centromédullaire chez l’adulte ou le taux d’infection est de 3.8% [52 ,53].

Dans les fractures de type III :

Plus rares que chez l’adulte traduisent toujours un traumatisme très violent

et ont un pronostic peu différent de celles de l’adulte. Les types IIIC sont

exeptionelles [54, 55, 56].

Page 98: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

70

Les fragments osseux dévitalisés, s’ils ne sont pas massivement contamines

et si leur couverture est possible, ont une capacité de réincorporation et se

comportent fréquemment comme des greffons de bonne qualité [57].

Dans le type III le fixateur externe est irremplaçable. L’objectif du

traitement et l’obtention d’une couverture musculaire et si possible cutanée du

foyer pour favoriser la consolidation sans infection.

La nécessite des lambeaux musculaires et de greffes cutanées soit être

prévue d’emblée dans le choix du positionnement des fiches du fixateur.

Les pertes de substance osseuse peuvent être traitées :

- Par repositionnement du fragment s’il est retrouve : Une désinfection

spécifique permet de limiter le risque infectieux et d’éviter le recours

à une greffe osseuse ultérieure[53,56] .

- Par stabilisation primaire en conservant la longueur suivie d’une

autogreffe ou d’un transport osseux provenant de la métaphyse

opposée [58].

- Par raccourcissement de la jambe pour obtenir une consolidation

primitive suivie d’un allongement ultérieur aux dépens de la

métaphyse oppose à la fracture .

- Par interposition temporaire de ciment puis greffe spongieuse

autologue secondaire.

Le recul montre cependant de séquelles fonctionnelles après les fractures

de type III, même consolidées, avec 30% de redoublement, 30% de douleurs et

40% de boiterie [59].

Page 99: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

71

Les séries Traitement orthopédique Traitement chirurgical

(Fixateur externe)

Notre série 83%( Type I et II) 17% (Type III et un cas

II)

Faraj 81%(Type I et II) 19% (Type III)

Irwin et al 82,8%(Type I et II) 10,2 (Type III)

Hope and cole 72% (Type I et II) 28% (Type III)

On comparant les résultas de notre étude avec ceux de la littérature on

arrive a déduire quelques idées :

- Le traitement orthopédique occupe une grande place dans les

fractures ouvertes de jambe chez l’enfant par rapport au fixateur

externe

- Le traitement des fractures type I et II est orthopédique.

- Le traitement des fractures type III est chirurgical par le fixateur

externe.

Page 100: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

72

VII- EVOLUTION ET COMPLICATIONS

A- Evolution

La consolidation en bonne position sous traitement est obtenue entre trois

et six mois, et ceci en fonction du type de la fracture , de son siége, de

l’ouverture cutanée, de l’age et du traitement.

L’évolution peut être favorable ou défavorable par la survenue de

complications, qui peuvent être :

- Immédiates.

- Secondaires.

- Tardives.

B- Complications

1-Complications immédiates

a- Etat de choc :

Traduisent généralement des lésions associées. Ils exigent une réanimation

immédiate.

Concernant notre série d’étude aucun cas n’a présente un état de choc

b- Les lésions vasculo-nerveuses :

Sont graves car elles mettent en péril la vitalité de la jambe et nécessitent

une réparation urgente.

Ces lésions correspondent soit à la rupture de l’artère tibiale postérieure

soit à la compression par un hématome ou par un fragment osseux de la loge

postérieure.

Page 101: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

73

Aucun cas de notre étude n’a présente des complications vasculo-nerveuse

c- Crush syndrome :

Il se voit lors des écrasements prolongés des membres. Il est caractérisé par

une nécrose musculaire étendue responsable

Choc et d’insuffisance rénale aigue. Il met en jeu e pronostic vital.

Aucun cas de notre série n’a présente de Crush syndrome.

2- Les complications secondaires

a- Complications infectieuses

C’est la complication la plus redoutable, tant par ses conséquences

immédiates que lointaines.

- Tétanos : Aucun cas dans notre série n’a présente de tétanos

- La septicémie : Attention à la résistance du germe aux antibiotiques

usuels.

b- Nécroses cutanées

Elles sont d’autant plus fréquentes que le traumatisme est important. Les

zones contuses et décollées risquent d’évaluer vers une nécrose secondaire

surtout dans les fractures ouverts de type II mois dans les fractures ouverts de

type I.

c- Les déplacements secondaires

d- Irréductibilité

e- Les complications thrombœmboliques

f- Le syndrome des loges

Page 102: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

74

GENERALITES

Contrairement à ce qu’il est communément admis, les syndromes de loge

ne sont pas rares lors de fractures ouvertes ; l’existence d’une lésion des fascias

aponévrotiques ne protège pas de cette redoutable complication. Sur 198

fractures ouvertes dont 83 % étaient des Gustilo type 3, Blick et al. [60] ont

mesuré dans 9 % des cas une pression intratissulaire résiduelle supérieure à 30

mmHg. L’incidence des syndromes de loge est de 6 % pour DeLee et Stiehel

(sur 104 fractures ouvertes) [61] et de 1,2 % pour Mc Queen et Court-Brown

[62] (série de 166 fractures ouvertes). Cependant, pour ces derniers, bien que

l’incidence du syndrome de loge lors de fractures fermées (622 fractures

diaphysaires) soit supérieure à celle des fractures ouvertes, la différence n’est

pas statistiquement significative.

Clinique

La clinique et le traitement des syndromes de loge sont décrits dans un

article spécifique [63], et reposent sur l’aphorisme suivant : « l’évoquer c’est

déjà l’opérer ». Retenons que, cliniquement, la douleur est souvent intense et

anormalement importante ; elle peut être masquée par les antalgiques. À

l’examen physique, il existe une tension des loges musculaires qui sont

douloureuses à la palpation, et les pouls sont encore perçus à ce stade.

Rapidement, le tableau s’aggrave, la douleur augmente à la mobilisation passive,

la tension des loges s’accroît, celles-ci deviennent chaudes et rouges. Apparaît

alors un déficit sensitif distal avec diminution des pouls distaux. Le débat

concernant le niveau de pression à partir duquel l’aponévrotomie s’avère

justifiée reste toujours d’actualité. Classiquement, suite aux travaux de

Whitesides et al, on considère qu’il y a une souffrance tissulaire dès que la

Page 103: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

75

pression tissulaire est supérieure à la pression diastolique de 10 mmHg [64].

L’école d’Edinburgh préconise de prendre les pressions en continu pour les

patients à risque : les patients comateux, les patients jeunes, les polytraumatisés

et les patients sous anticoagulants [65].

Traitement

Deux options thérapeutiques sont possibles : l’aponévrotomie des quatre

loges par une seule incision, décrite initialement par Kelly et Whitesides en

1967 [66] ; elle comportait une fibulectomie ; Nghiem et Boland ont modifié la

technique en conservant la fibula [67] .

• l’aponévrotomie par une double incision cutanée décrite par Mubarak et

Owen en 1977 [68].

Le choix de l’aponévrotomie lors de fractures ouvertes doit prendre en

compte les lésions éventuelles des parties molles et un possible lambeau associé.

Cependant, la souffrance musculaire homolatérale est le plus souvent une

contre-indication à l’utilisation de lambeaux locorégionaux et dans ce contexte

on préfère recourir aux lambeaux libres.

3- Les complications tardives

1- Les ostéites

Dans le cas des ostéites sur os consolidé, le problème est essentiellement

osseux, même s’il peut exister une fistule cutanée et donc un problème de

couverture concomitant. L’infection d’un os superficiel comme le tibia retentit

sur les tissus adjacents, créant ainsi une infiltration des parties molles figées

autour d’une éventuelle fistule ; il s’agit d’une authentique maladie régionale

intéressant l’os, la peau et les tissus environnants. Le traitement comporte une

Page 104: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

76

excision osseuse incluant les parties molles adjacentes, puis une greffe osseuse

spongieuse.

Traiter le sepsis en un ou plusieurs temps reste une question non résolue.

Lors de la première excision, il n’existe pas de critères déterminant la

délimitation des tissus pathologiques ; il est plus prudent de réaliser un temps

d’excision préalable de l’os et des parties molles, une couverture par pansement

gras, puis de réévaluer secondairement les critères de guérison de l’infection

(aspect local, tarissement de l’écoulement, saignement).

Lorsque l’infection est limitée et peu agressive, les différents gestes

peuvent être réalisés d’emblée en un seul temps. Le lambeau musculaire permet

de combler l’espace créé par l’excision osseuse et de remplacer les parties

molles [69, 70]. L’apport vasculaire par le lambeau améliore la trophicité locale,

favorise l’assèchement du foyer infectieux, conforte la greffe osseuse

spongieuse ou corticospongieuse de comblement, et constitue un bon sous-sol

pour une greffe cutanée. Les systèmes de pansements aspiratifs trouvent ici leur

justification première après l’assèchement du foyer infectieux et ont été

initialement développés chez des patients très débilités présentant des larges

pertes de substance infectées chronique lorsque toute couverture par lambeau

était contre-indiquée, en solution ultime avant amputation.

Après résolution de l’infection et résorption de l’oedème, la couverture est

assurée par une suture cutanée, une greffe de peau ou un lambeau.

On ce qui concerne notre étude les cas ayant pressente une ostéite sont en

nombre de 5 dont 3 après u traitement orthopédique et 2 après un traitement

chirurgical.

Page 105: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

77

On comparant nos résultats avec ceux de la littérature on trouve :

Les séries Nombre d’ostéites Pourcentage

Notre série 5 cas 12%

Kj Stewart 0 cas 0%

Faraj 4 cas 15%

BG Jones Duncan 2 cas 2 ,5%

Le pourcentage d’infection varie d’une étude à l’autre et vu le pourcentage

de notre étude on peut considérer que le résultat est satisfaisant ; à noter que ces

infections sont en rapport avec le traitement par fixateur externe dans les autres

séries alors que dans notre série on a 3 cas d’infection après un traitement

orthopédique.

Notre série Ostéite (traitement

orthopédique)

Ostéite (traitement par

fixateur externe

Pourcentage 7 ,3% 5%

On note que l’infection intéresse aussi les cas traités orthopediquement que

ceux traités par fixateur externe mais vu le petit nombre de cas traités par le

fixateur on peut dire que le pourcentage d’infection reste plus élevé après

l’utilisation du traitement chirurgical.

Page 106: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

78

2- Les cals vicieux

a- Cals vicieux angulaires

Les cals vicieux sont théoriquement rares cas les déplacement sont le plus

souvent réduits presque anatomiquement et remodelés par la croissance.

Des déviations résiduelles peuvent s’observer en cas de :

- Déplacements secondaires passes inaperçus ou diagnostiques trop

tard pour permettre une reprise de réduction ou une gypsotomie.

- Réduction insuffisante avec excès de confiance dans le remodelage

spontané.

- Décalage rotatoire mésestime.

- Fractures graves ou le sauvetage de la jambe a prime sur le respect de

l’axe.

- Epiphysiodese de type V de Salter associée à la fracture, touchant le

tibia supérieur ou le fémur inférieur, pouvant entraîner une déviation

évolutive [71].

La Présence d’un cal vicieux à la consolidation justifie la surveillance

annuelle de sa correction spontanée qui n’évoluera plus après 2ans et

l’évaluation clinique de sa tolérance. Les cals vicieux symptomatiques sont

traites par ostéotomie ou epiphysiodese asymétrique avant la fin de la croissance

pour permettre l’utilisation d’un enclouage centromédullaire [72] .

Page 107: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

79

b- Cals vicieux rotatoires

La mesure angulaire de la rotation dans le cal vicieux est difficile et

imprécise. La correction spontanée des cals vicieux rotatoires est

vraisemblablement nulle ou très faible.

Fonctionnellement, l’effet de la dérotation diaphysaire pathologique est

compensé, notamment chez l’enfant, par des attitudes vicieuses en rotation

contraire dans les articulations proches, dont le plan de mobilité est identique à

celui de la déformation. [73].

Concernant la série de notre étude 3 cas ont présenté des cals vicieux après

un traitement orthopédique soit un pourcentage de 7.3% de l’ensemble des cas.

La comparaison entre les séries de littérature et la série de notre étude met

évidence

Les séries Nombre de cals vicieux Pourcentage

Notre série 3 7.3%

Faraj 1 3.7%

Irwin[xy] 4 12%

BJ Jones Duncan 8 9 .6%

- Un pourcentage assez rapproche dans presque toutes les séries par

rapport à notre série d’étude

- Le pourcentage des cas présentant des cals vicieux n’est pas assez

important avec un taux maximal de 12% dans l’étude irwin et minimal

de 3.7% dans l’étude de faraj.

Page 108: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

80

4- Les pseudarthroses et retard de consolidation

L’enfant possède le privilège d’être beaucoup plus résistant que l’adulte à

ce type de complications [29] . On parle de retard de consolidation à partir de 18

semaines [74] .

Les lésions sévères du périoste, lors des fractures ouvertes, permettent

cependant la survenue d’authentiques retards de consolidation, voire de

pseudarthroses. Plus de 90% des cas sont observes chez l’enfant de plus de

12ans [51].

La fibula intacte, connue pour favoriser les pseudarthroses chez l’adulte, n

a pas cet effet chez l’enfant. La littérature est très pauvre sur ce sujet et aucune

thérapeutique n’a été spécifiquement évaluée. Les retards de consolidation sont

traités par immobilisation prolongée avec mise en charge, éventuellement

associée à une ostéotomie de la fibula avec résection de 1à 2 cm. En cas de

pseudarthrose avérée, il est intéressant de s poser la question d’un éventuel

enclouage centromédullaire ; en mettant en balance son efficacité probable sur la

consolidation et le risque de déviation en recurvatum qui est faible chez le grand

enfant ainsi que le risque septique qui est mesure à 4% par Marshall après une

fixation externe prolongée [75] . La pratique de la greffe intertibiofibulaire,

exeptionelle, doit tenir compte du différentiel de croissance des deux os sous

peine de voir se développer une déviation en valgus ou une distorsion de la

pince tibiofibulaire.

Il s’agit du seul examen complémentaire présentant un intérêt pour ce

diagnostic ; tous les autres sont contre-indiques car responsables de perte de

temps. La mesure peut être instantanée, en cas de doute,ou dans les situations à

risque. La technique de mesure immédiate a été décrite par Whitesides et put

Page 109: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

81

être utilise sans matériel spécifique [76].Une valeur inférieur 30mmHg Est

reconnue comme indication à une aponévrotomie. Mais la décision doit toujours

tenir compte de la clinique [77].

On se qui concerne les cas de notre étude aucun n’a présente une

pseudarthrose en post thérapeutique

Page 110: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

82

Conclusion

Page 111: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

83

Les fractures de jambe ouvertes sont les plus fréquentes des fractures

ouvertes des os longs. Elles sont en général graves et surviennent le plus souvent

après un accident de la voie publique. La prise en charge initiale comporte une

antibioprophylaxie une prophylaxie antitétanique . Après la détersion, le lavage

et le parage chirurgical. Le traitement orthopédique occupe la grande place sur

le plan osseux L’importance de la contamination initiale et une contusion

étendue des parties molles sont des facteurs favorisant l’infection osseuse.

La chirurgie des lambeaux constitue un atout majeur dans le traitement des

fractures ouvertes de jambe, car elle favorise la consolidation osseuse et diminue

les complications secondaires. Les cals vicieux et les pseudarthroses sont des

complications fréquentes. Le traitement chirurgical sur le plan osseux est base

sur le fixateur externe qui occupe une place assez importante dans les fractures

ouvertes de jambe chez l’enfant au stade III de Cauchoix. Les sepsis évolutifs ou

majeurs s’accompagnant d’un retard de consolidation et d’une pseudarthrose

restent un défi chirurgical. Le traitement repose sur un débridement-parage

comportant une excision des parties molles scléreuses et des séquestres osseux,

puis un recouvrement par Lambeau.

Page 112: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

84

Résumés

Page 113: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

85

Résumé

Introduction :

Les fractures ouvertes de jambe sont définies par l’existence d’une

communication entre l’extérieur et le foyer de fracture.

Elles constituent l’urgence en traumato orthopédie, la plus fréquente et la

plus difficile à prendre en charge.

Matériels et méthodes :

Notre travail comporte une étude rétrospective d’une série de 41 cas de

fracture ouverte de jambe chez l’enfant traitées au service des urgences

chirurgicales pédiatriques de l’hôpital IBN sina, durant une période de 4ans

depuis le janvier 2004 à décembre 2008 .

Discussion :

On comparant les résultats de notre série et les séries de la littérature on

note :

La prédominance des fractures ouvertes de type I par rapport aux types II et

III.

Les fractures de type II viennent au deuxième lieu les fractures type III au

troisième. Lieu ce qui va avec quelques séries et le contraire dans d’autres.

D’après la comparaison entre la série de notre étude et les autres séries de

littérature :

Le traitement orthopédique constitue la base thérapeutique passant par

l’immobilisation puis la réduction et le plâtre cruro pedieux fenêtré ainsi que la

Page 114: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

86

technique de gypsotomie. Cependant le fixateur externe occupe une place assez

importante avec un pourcentage limité à 20% dans le traitement des fractures

ouvertes stade III.

Conclusion :

Les fractures de jambe ouvertes sont les plus fréquentes des fractures

ouvertes des os longs. Elles sont en général graves et surviennent le plus souvent

après un accident de la voie publique. Le pronostic plus favorable que chez l

adulte ; les complication sont surtout les cals vicieux et les pseudarthroses.

Page 115: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

87

Abstract

Introduction:

The open leg fractures are defined by the existence of a communication

between the exterior and home to fracture. They are emergency traumato

orthopedics, more frequent and more difficult to bear.

Materials and methods:

Our work includes a retrospective study of a series of 41 cases of open

fracture of the leg in children treated in the emergency department of pediatric

surgical Ibn Sina hospital during a period of 4 years from January 2004 to

December 2008.

Discussion:

On comparing the results of our series and series of literature are: The

predominance of open fractures type I in relation to types II and III. The type II

fractures come to the second place fractures type III third. Instead what is going

with a few sets and the opposite others.

According to the comparison between the number of our study and the

other sets of literature: Orthopedic treatment is the therapeutic basis through the

capital reduction and then plaster cruro pedieux windowed and technology

gypsotomie. However, the external fixator is a fairly large with a percentage

limit to 20% in the treatment of stage III open fractures.

Page 116: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

88

Conclusion:

The open leg fractures are the most frequent open fractures of long bones.

They are usually severe and occur most often after an accident from the public.

The more favourable prognosis than in the adult complications are especially

cals and pseudoarthrosis

Page 117: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

89

Page 118: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

90

Page 119: Fracture couverte de la jambe chez l'enfant

91

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