03/03/2015
1
L’insuffisance rénale aiguë du sepsis
Emmanuel CANET
Service de réanimation médicale
Hôpital Saint-Louis, Paris
39ème
séminaire du CUEN
9 février 2015
mon intervention ne présente
aucun conflit d’intérêt
03/03/2015
2
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
03/03/2015
3
Uchino, JAMA 2005
54 services – 23 pays
09/2000 - 12/2001
29 269 patients
Plataki, Clin J Am Soc Nephrol 2011
390 chocs septiques390 chocs septiques
AKI
237 (61%)
AKI
237 (61%)
No AKI
153 (39%)
No AKI
153 (39%)
03/03/2015
4
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Zarjou, JASN 2011Angus, N Engl J Med 2013
03/03/2015
5
Poukkanen, Crit Care 2013
17 services – 423 patients
Sepsis sévère
MAP H24 AKI J5
Langenberg, Crit Care Med 2014
Groupe contrôleGroupe contrôle
Choc septique Choc septique
Sacrifié H48Récupération
rénaleRécupération
rénale
Sacrifié H48
HémodynamiqueHistologie
ImmunohistochimieHistologie
ImmunohistochimieBiologie
03/03/2015
6
Fonction rénale et débit sanguin rénal
Langenberg, Crit Care Med 2014
Histologie
• Pas de nécrose tubulaire
• Pas d’inflammation tissulaire
• Pas d’infiltration tissulaire (neutrophiles, macrophages)
• Apoptose majorée dans le groupe « récupération rénale »
Expression rénale HIF-1α
Langenberg, Crit Care Med 2014
Expression rénale NOS
03/03/2015
7
Bonventre, J Clin Invest 2011
Activation endothéliale
Rupture glycocalyx
Microthrombi
Expression de molécules d’adhésion
Migration leucocytaire
Œdème interstitiel
Apoptose et nécrose tubulaire
±Obstruction intratubulaire
Lésions d’ischémie-reperfusion
Morrell, Nephrol Dial Transplant 2014
• Cytokines pro-inflammatoires altération transports tubulaires
• Feedback tubuloglomérulaire : ↘DFG
03/03/2015
8
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Lerolle, Intensive Care Med 2010
Infi
ltra
tio
nIn
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PN
N, m
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Co
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Co
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n
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ire
±th
rom
bi
03/03/2015
9
Takasu, Am J Respir Crit Care Med 2013
Findings Controls (n=20) Sepsis (n=39) p
Score lésions tubulaires aiguës 0.25 ± 0.64 1.26 ± 0.82 <0.05
Vacuolisation tubulaire 3 (15%) 30 (77%) <0.05
Calcium-Phosphate 1 (5%) 18 (46%) <0.05
Thrombi glomérulaires 0 (0%) 1 (3%) ns
Inflammation interstitielle 3 (15%) 30 (77%) <0.05
% Glomérulosclerose 0.8 ± 2.7% 8.1 ± 7.8% <0.05
Fibrose interstitielle 1 (5%) 29 (74%) <0.05
Takasu, Am J Respir Crit Care Med 2013
Ki-67 control kidney Ki-67 septic kidney
03/03/2015
11
Doi, J Am Soc Nephrol 2009
Sepsis ↘ production de créatinine
• Sans modification de poids
• Sans modification d’hématocrite
• Sans modification du volume extra-cellulaire
Take home message : physiopathologie
Ce qui semble acquis…
Gravité défaillance circulatoire ↔ incidence AKI
Dysfonc�on microcirculatoire (NO) → shunt
Lésions tubulaires (hypoxie, inflammation, stress oxydatif)
Processus dynamique
Ce qui reste à comprendre…
Rôle de la coagulation
Participation immune-inflammatoire aux lésions
Grande variabilité interindividuelle (génétique)
03/03/2015
12
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
Schrier, Am J Kidney Dis 2006
03/03/2015
13
8,2%
4,8%
0
5
10
Conventionnel Insuline intensive
EEREER
Van Den Berghe, N Engl J Med 2001
INSU
LIN
EH
YDR
OC
OR
TISO
NE
Annane, JAMA 2002 Choi, Biochem Biophys Res Commun 2013
PR
OTE
INE
C
AC
TIV
EEP
RO
TEIN
E C
A
CTI
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TIM
ISAT
ION
H
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DYN
AM
IQU
EO
PTI
MIS
ATIO
N
HEM
OD
YNA
MIQ
UE
Bernard, N Engl J Med 2001
40,5%32,5%
0
20
40
60
Placebo APC
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë
Gupta, Current Drug Targets 2009
Rivers, N Engl J Med 2001
46,5%
30,5%
0
20
40
60
Standard EGDT
Mortalité hospitalière55,2%
38,9%
0
20
40
60
Standard Protocole
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë
Lin, Shock 2006
03/03/2015
14
…et en 2010
NICE-SUGAR Study Investigators, N Engl J Med 2009Sprung, N Engl J Med 2008Ranieri, N Engl J Med 2012
ARISE Investigators, N Engl J Med 2014
Prise de poids > 10%, OR mortalité 2,07 (1,27-3,37)
Dialysés Non dialysés
Bouchard, Kidney Int 2009
03/03/2015
15
ProCESS Investigators, N Engl J Med 2014
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
EGDT Protocol
Standard Protocol
Usual Care
Remplissage vasculaire (ml)
H0-H6 H6-H72
*
0
1
2
3
4
5
6
7
EGDT Protocol
Standard Protocol
Usual Care
Epuration Extra Rénale (%)
*
Murugan, Crit Care Med 2012
03/03/2015
16
Traitement vasopresseur
Noradrénaline : oui mais quel objectif ?
PAM « officielle » >65mmHg
Etudes Objectif PAM
Ledoux CCM 2000 75 vs 65
Bourgouin CCM 2005 80 vs 65
Dunser CC 2009 75 vs 65
Badin CC 2011 72-82 vs 65
Redfors ICM 2011 75 vs 65
Asfar, N Engl J Med 2014
Etude Française multicentrique, RCT 776 patients en état de choc septique
65 < MAP < 70mmHg vs 80 < MAP < 85mmHg
03/03/2015
17
Autres molécules testées
Pour prévenir, traiter ou accélérer la récupération rénale
• Diurétiques
• Bicarbonate de sodium
• Dopamine
• Fenoldopam
• Peptides natriurétiques
• N-acétylcystéine
• Antagonistes des récepteurs de l’adénosine
• Mannitol
• Insulin-like growth factor-1
• ErythropoiétineKDIGO Kidney Int supp 2012
Un médicament de l’avenir ?
Mode d’action
Inactive endotoxine
Adénosine
iNOS des cellules du TCP
Taux réduits dans l’IRA
Pickkers, Crit Care 2012
03/03/2015
18
Take home message : traitement
Rétablir vite l’hémodynamique+++
Antibiothérapie le plus précoce possible
Peut-être une PAM plus élevée (HTA)
Pas d’excès de remplissage
Contrôle glycémique 1,1-1,5g/L
Eviter néphrotoxiques, adapter les posologies
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Données histologiques
Traitement (hors épuration extra-rénale)
Pronostic
Plan
03/03/2015
19
Ostermann, Crit Care Med 2007
0
10
20
30
40
50
60
No AKI R I F
ICU mortality Hospital mortality
(%)
Mortalité hospitalière
AKI : 36,1%
EER : 61,4%
41 972 patients
22 services anglais
1989-1999
Gallagher, PLoS Med 2014
Cardio-vasculaire
26%
Infection22%Cancer
22%
Métabolique14%
Inconnu16%
Cause de décès
03/03/2015
20
La récupération rénale
91,8
75
53,6
94,4
61,5 60,6
98
0
20
40
60
80
100
120
Récupération rénale (AKI stade 3)
Sevr
age
de
l’EER
ch
ez le
s su
rviv
ants
(%
)
Gallagher, PLoS Med 2014
Fonction rénale après AKI stade 3
n analysés
Patients
Insuffisance rénalechronique terminale (n,%)
350 44 (5,4)
n médicaments antihypertenseurs
350 1,7 (0,9)
Créatinine (µmol/L, moyenne ± SD)
343 150 (136)
eGFR (ml/min/1,73m²,moyenne ± SD)
343 58 (30)
Micro ou macro-albuminurie (n,%)
292 123 (42,1)
1508 randomisés
810 vivants à J90
350 à 4 ans
03/03/2015
21
Harel, Kidney Int 2012
Consultation néphrologique dans les 90 jours
Take home message : pronostic
IRA du sepsis associée à une surmortalité
Sevrage de l’EER dans la majorité des cas
Récupération rénale: ≤ 125% créatinine de base ?
Bandelette urinaire dans le suivi +++
Bénéfice d’un suivi néphrologique
03/03/2015
22
Conclusion
IRA du sepsis : fréquente et associée à une surmortalité
Hémodynamique-inflammatoires/immuns-hypoxie-apoptose
Deux objectifs : hémodynamique et antibiothérapie
Vigilance particulière sur la balance hydro-sodée
Importance d’un suivi néphrologique pour les survivants
bref, c’est fini
03/03/2015
23
KDIGO 2012
2004 RIFLE 2007 AKIN 2012 KDIGO
Définition de l’insuffisance rénale aiguë
Nisula, Intensive Care Med 2013
2901 Patients
AKI
1141 (39.3%)
AKI stage 1
499 (17.2%)
AKI stage 2
232 (8.0%)
AKI stage 3
410 (14.1%) RRT
272 (9.4%)
No AKI
1760 (60.7%)
17 services finlandais
11/2011 - 02/2012
Séjour > 24h
03/03/2015
24
Brenner, Chest 1990
Kaukonen, JAMA 2014
2000 2012
29,7%24,7%
Incidence insuffisance rénale aiguë
Inci
den
ce IR
A (
%)
03/03/2015
25
Legrand, Crit Care 2013
137 patients en choc septique
Hémodynamique H24 AKI J5
PVC (+1mmHg) OR = 1,22 (1,08-1,39), p=0,002
Badin, Crit Care 2011
Etude Française observationnelle, 217 patients en état de choc
Corrélation MAP des 24 premières heures AKI H72 (RIFLE)
03/03/2015
26
Bagshaw, Am J Kidney Dis 2006Bagshaw, Nephrol Dial Transplant 2012
NaU, FeNa, Fe Urée, U/P créatinine, OsmU, U/P osm, sérum
urée/créatinine : intérêt diagnostic et pronostic restreint…
Protéinurie et cytologie urinaire : à évaluer
0
20
40
60
80
100
Créatinine plasmatique (µmol/L)
0
0,5
1
1,5
2
Fe Na+
(%)
4L
Noradrénaline0
50010001500200025003000
Diurèse(ml)
4L
Noradrénaline
4L
Noradrénaline
Prowle, Nat Rev Nephrol 2014
03/03/2015
27
Gallagher, PLoS Med 2014
Insuffisance rénale chronique après AKI
Insuffisance rénale chronique : 46% des survivants AKI stade 3
eGFR <30ml/min/1,73m²: 14,3%
0
10
20
30
40
50
60
SIRS Sepsis Sepsis sévère
Choc septique
Rangel-Frausto, JAMA 1995
Insuffisance rénale aiguë et sepsis
Inci
den
ce d
e l’i
nsu
ffis
ance
rén
ale
aigu
ë (%
)
03/03/2015
28
Le remplissage vasculaire
Asfar, Crit Care Med 2003
Maybauer, Crit Care Med 2014
Mode d’action
agoniste des récepteurs V1a
Semble réduire la fuite capillaire
protides, hématocrite, pression oncotique
03/03/2015
29
Temmesfeld-Wollbrück, Intensive Care Med 2007
Mode d’action
peptide vasorégulateur
effets anti-inflammatoires
Gallagher, PLoS Med 2014
<56
56-67
67-76
> 76