Lymphome chez le sujet âgé
Épidémiologie
Formes histologiques les
plus fréquentes des LNH :
- le lymphome diffus à grandes
cellules B (environ 60 % des
formes agressives)
- le lymphome folliculaire
(environ 80 % des formes
indolentes )
Épidémiologie
•10 800 nouveaux cas en 2010 en France
• 3 % de l’ensemble des cancers.
• 7ème rang des cancers les plus fréquents chez l’homme
• 6ème rang des cancers les plus fréquents chez la femme.
LNH :
Épidémiologie
Environ 1/3 des nouveaux diagnostics de LNH concernent des sujets de plus de 70 ans
Âge médian au diagnostic = 67 ans SEER Cancer Statistics Review 2007
Épidémiologie
Le taux d’incidence augmente pour toutes les tranches d’âge
mais de façon plus importante après 65 ans
LNH, Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005, Rapport de l’INVS, 30/01/2008
Cas clinique
• Mr T. 76 ans
• Conditions de vie
- Divorcé, 3 enfants. Une compagne dans l’immeuble en face.
- Appartement, 1er étage avec ascenseur
- Ancien ouvrier en usine.
- Aides depuis AVC en 2003 tous les jours matin et soir (toilette,
habillage, repas, préparation des médicaments, ménage), kiné 2 fois
par semaine. Repas le midi avec sa compagne qui conduit et gère les
courses. APA +. Déplacements avec canne.
Cas clinique
• Antécédents
- Greffe sur brûlure du cuir chevelu suite à une électrocution en 1964
- HTA ancienne
- AVC en 2003 avec hypertonie spastique du MSG séquellaire
- Tabagisme sevré (50 AT)
- Notion de syndrome dépressif suite à l’AVC
• Traitement habituel
Co-aprovel 300 (1/j) ; Kardégic 160 (1/j) ; Lercan (1/j) ; Tahor 20 (1/j) ;
Dantrium 25 (3/j) ; Liorésal (3/j) ; Deroxat 20 (1/j)
Cas clinique
• HDLM
Augmentation progressive de volume du membre inférieur droit mi-avril
2013. Explorations conduisant à diagnostic de lymphome folliculaire.
Traitement par Solupred et HBPM le 19/06. Evaluation gériatrique
demandée.
(G8 = 13)
Cas clinique
• Evaluation Gériatrique
- CIRS-G = 5 ; 1 Comorbidité sévère
- ADL = 4,5 / 6 ; IADL = 4 / 8
- MMS = 19 / 27 (bas niveau, AVC)
- Mini-GDS = 1 / 4. Pas de dépression caractérisée.
- IMC = 22 ; Pas de perte de poids récente ; MNA = 23/30
- Pas d’antécédent chute. Pas d’HTO, Appui monopodal NE
- Habitat adapté. Seul mais entouré (aides à domicile, compagne)
- Index de Lee = 15 %
- Clearance 57 ml/min en MDRD
Cas clinique
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
• Surveillance, traitement symptomatique ?
• Traitement optimal ?
Cas clinique
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
• Traitement optimal
• Attention aux interactions médicamenteuses
• Attention au risque de chute, de dénutrition
de perte d’autonomie ++
• Kiné, surveillance état nutritionnel, adaptation aides, Intérêt SSR
Cas clinique
Quelle stratégie adoptez-vous ?
• Chimiothérapie orale par chloraminophène
• Rituximab seul
• Rituximab avec une CVP sans anthracycline
• Association de R CHVP
• Association de R CHOP
Cas clinique
Quelle stratégie adoptez-vous ?
• Chimiothérapie orale par chloraminophène
• Rituximab seul
• Rituximab avec une CVP sans anthracycline
• Association de R CHVP
• Association de R CHOP
Cas clinique
Le patient reçoit 6 cures de chimiothérapie de type R- CHVP :
RITUXIMAB 375 mg/m² à J1,
ENDOXAN 600 mg/m² à J1,
DOXORUBICINE 25 mg/m² à J1,
ÉTOPOSIDE 100 mg/m² à J1 et
SOLUPRED 40 mg/m² de J1 à J5
Traitement
Coiffier, B. et al. Blood 2010;116:2040-2045
R-CHOP = Gold Standard pour sujets 60 à 80 ans , PS 0 à 2 Survie globale à 10 ans = R-CHOP 43,5 % vs CHOP 27,6%
Lymphomes folliculaires : qui traiter ?
Critères de forte masse tumorale (GELF 86) :
- Symptôme(s) B
- Localisation nodale ou extranodale > 7 cm
- ≥ 3 localisations ≥ 3 cm dans 3 aires différentes
- Localisation « préoccupante » : plèvre, péritoine, dure-mère, etc…
- Splénomégalie > 10 cm sous marge
- Cytopénie sanguine
- β2 microglobuline > 3 mg/L OU LDH > Nle
- Signes compressifs
Présence de 1 ou plusieurs critères péjoratifs
selon le GELF 86
Lymphomes folliculaires : qui traiter ?
Critères de forte masse tumorale (GELF 86) :
- Symptôme(s) B
- Localisation nodale ou extranodale > 7 cm
- ≥ 3 localisations ≥ 3 cm dans 3 aires différentes
- Localisation « préoccupante » : plèvre, péritoine, dure-mère, etc…
- Splénomégalie > 10 cm sous marge
- Cytopénie sanguine
- β2 microglobuline > 3 mg/L OU LDH > Nle
- Signes compressifs
Présence de 1 ou plusieurs critères péjoratifs
selon le GELF 86
Lymphomes folliculaires : survie
Chez ce patient, à combien estimez-vous le
pourcentage de survie globale à 5 ans après un
traitement classique ?
> 65%
50-65%
35-50%
20-35%
< 20%
Lymphomes folliculaires : survie
Chez ce patient, à combien estimez-vous le
pourcentage de survie globale à 5 ans après un
traitement classique ?
> 65%
50-65%
35-50%
20-35%
< 20%
Lymphomes folliculaires : pronostic
Index FLIPI : index pronostic international des lymphomes folliculaires ( 0 ou 1
point par critères : FLIPI de 0 à 5)
• Age > à 60 ans
• Stade Ann Arbor : III ou IV
• Sites ganglionnaires: > à 4
• Hémoglobine : < à 12 g/dl
• LDH : > à la norme de laboratoire
Survie et risque relatif de décès selon le groupe de risque défini par le FLIPI
Lymphomes folliculaires : pronostic
Survie des 1 795 patients selon le groupe à risque défini par le FLIPI
Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma international prognostic
index. Blood 2004 ; 104 : 1258-65
Cas clinique
Faut-il associer systématiquement un facteur de
croissance chez ce patient ?
Cas clinique
EORTC guidelines for use of G-CSF with cytotoxic chemotherapy
European Journal of Cancer 4 7 ( 2 0 1 1 ) 8 –3 2
Cas clinique - Surveillance
Quels éléments de surveillance de l’efficacité du
traitement adoptez-vous ?
- Scanner TAP après 3-4 mois de traitement
- BOM après 4-6 mois de traitement
- Recherche de bcl-2 dans le sang et dans la moelle
- Surveillance uniquement clinique et biologique
Cas clinique - Surveillance
Quels éléments de surveillance de l’efficacité du
traitement adoptez-vous ?
- Scanner TAP après 3-4 mois de traitement
- BOM après 4-6 mois de traitement
- Recherche de bcl-2 dans le sang et dans la moelle
- Surveillance uniquement clinique et biologique
Cas clinique - Evolution
• 6 cures de R-CHVP
• Pas d’effets secondaires grade 3 ou 4
• Pas de perte d’autonomie, maintien à domicile dans les mêmes cdts
• Toxicité digestive type nausées / vomissements grade 1, les 2 premiers
cycles, gérée par les anti-émétiques à domicile sans impact sur le
poids et l’état nutritionnel
• Une infection pulmonaire grade 2 gérée par une mono antibiothérapie
orale en ambulatoire
• TDM d’évaluation à 4 cures : réponse complète.
Cas clinique - Evolution
Que lui proposez vous après la fin de la chimiothérapie ?
• Un traitement d’entretien par rituximab pendant 2 ans
• Une surveillance clinique et scannographique régulière
• Une surveillance de sa maladie résiduelle dans le sang et la moelle
pour dépister une rechute précoce
• Un TEP-TDM régulièrement pour détecter une rechute précoce
Cas clinique - Evolution
Que lui proposez vous après la fin de la chimiothérapie ?
• Un traitement d’entretien par rituximab pendant 2 ans
• Une surveillance clinique et scannographique régulière
• Une surveillance de sa maladie résiduelle dans le sang et la moelle
pour dépister une rechute précoce
• Un TEP-TDM régulièrement pour détecter une rechute précoce
Cas clinique - Evolution
Quels modalités de surveillance adoptez-vous après le
traitement d’entretien ?
• Surveillance clinique et biologique tous les 3 mois pendant 2 ans,
tous les 4 à 6 mois pendant les 3 années suivantes puis 1 fois/an.
• Scanner TAP tous 3 mois
• Surveillance uniquement clinique et biologique tous les 6 mois
• Scanner TAP tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans.
• Recherche de bcl-2 dans le sang tous les 3 mois
• Recherche de bcl-2 dans le sang tous les 6 mois
Cas clinique - Evolution
Quels modalités de surveillance adoptez-vous après le
traitement d’entretien ?
• Surveillance clinique et biologique tous les 3 mois pendant 2
ans, tous les 4 à 6 mois pendant les 3 années suivantes puis 1
fois/an
• Scanner TAP tous 3 mois
• Surveillance uniquement clinique et biologique tous les 6 mois.
• Scanner TAP tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans
• Recherche de bcl-2 dans le sang tous les 3 mois
• Recherche de bcl-2 dans le sang tous les 6 mois
Études randomisées chez le sujet âgé atteint de LNH
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. III - n° 1 - janvier-février-mars 2008
Etudes > 80 ans
Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly
patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma:
a multicentre, single-arm, phase 2 trial
N=150 ; Médiane = 84 ans ; PS 0 à 2 ; Mesure IADL
Overall survival : Médiane = 29 months. A 2 ans = 59%
58 décès dont 33 imputés au lymphome
12 décès attribués à la toxicité du traitement
Peyrade et al, Lancet Oncol 2011; 12:460
Etudes – En cours
The SENIOR study Phase III ouverte
Sub-cutaneous Rituximab-miniCHOP versus Sub-cutaneous Rituximab-
miniCHOP + lenalinomide in DLBCL (R2-miniCHOP) for patients older than 80y
• ECOG : 0-2
• FES > 50%
• MNA >17 /IADL/G8 score
• Clearance (MDRD) > 40 ml/min
avec une pré-phase par vincristine et prednisone
Etudes > 90 ans
143 PA > 90 ans Français (138 LNH et 5 maladies de Hodgkin). Diagnostic porté
entre 1990 et 2011. Age médian au diagnostic = 92 ans
Options thérapeutiques = abstention ou corticoïdes seuls dans 22 % des cas,
mono- ou polychimiothérapie sans anthracyclines dans près de 60 % des cas.
Seuls 4 malades ont reçu des anthracyclines.
Trebouet, abstract 0243
Etudes > 90 ans
Chadi Nabhan et al British Journal of Haematology, 156, 196–204
Etude multicentrique, rétrospective. Patients atteints de LNH, > 80 ans
au moment du diagnostic, traités entre 1999 et 2009.
Recueil des syndromes gériatriques, des activités de la vie quotidienne
(ADL) et des co-morbidités (CIRS-G).
Analysis of very elderly (> 80 years) non-hodgkin lymphoma:
impact of functional status and co-morbidities on outcome
• LNH sujet âgé potentiellement curables
• Majorité LNH-B à grandes cellules
• Traitements selon PS et IPI
• Importance des comorbidités
• Importance de l’évaluation gériatrique
• Utilité des SSR
Conclusion - LNH du sujet âgé