N. MewtonDESC Réanimation Med
Marseille 2004
Physiopathologie des Pneumopathies Acquises
Sous Ventilation
Epidémiologie
• 1ère cause d’infection nosocomiale en réanimation.
• Fréquence globale=8-15%, (pneumonie nosocomiale en réanimation)
7-40% en cas de ventilation mécanique.
jusqu’à 70% si ventilation> 48H.
• Risque x 3 à 10 si ventilation mécanique.
S.Y. Donati,Conférences d’actualisation de la SFAR 2003
J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867
Classification
PAV précoces< 5 jours révolus
PAV tardives> 5 jours
•S. pneumoniae•H.influenzae•S.aureus (méti-S)•Entérobactéries: E.Coli, Proteus sp, Klebsiella sp.•Anaérobies
•Pseudomonas aeruginosa•S.Aureus (méti-R)•A.Baumannii•Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia
Origine plurimicrobienne fréquente:40% des cas.(Fagon;Am Rev Respir Dis 1989:139)
Fréquence des agents responsables
Agent pathogène Fréquence(%)Pseudomonas sp 24,4
S. Aureus 20,4
Entérobactéries 14,1
Streptocoques sp 12,1
Haemophilus 9,8
Autres 11,3
J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867
Physiopathologie
• Nombreux points d’interrogation.• Voie endogène:
inhalation de liquides colonisé+++
hématogène (très rare)• Voie exogène (légionelloses,aspergilloses,
tuberculoses, pneumopathies virales):
transmission croisée manuportée
inhalation de fluides contaminés.
Principaux Mécanismes
Conditions prédisposantes
Colonisation oro-pharyngée et gastrique
Micro-inhalations
Colonisation des VRI
Interactions avec les défenses pulmonaires
PNEUMOPATHIE
Principaux mécanismes des PAVCH Marquette
Conditions prédisposantes (1)
• Terrain:âge
obésité
dénutrition
immunosuppression
BPCO
insuffisance rénale
pathologie chirurgicale
coma
score Apache II >15
Kollef M.H.,JAMA 1993;270:1965-70
Torres A, Am Rev Respir Dis 1990;142:523-8
J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867
Conditions prédisposantes (2)
• Intubation oro-trachéale: quelle que soit la pression du ballonnet (surtout si < 20cmH2O) Rello J;Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111
malgré l’aspiration sous-glottique Kollef M;Chest 1999;116:1339
réintubation Torres A, Am Rev Respir Dis 1990;142:523
aspiration trachéale=risque supplémentaire
sondes naso-gastriques (RR x 4) Rouby JJ;Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776
Conditions prédisposantes (3)
• Ventilation mécanique: survenue de PAV avec la durée de ventilation.
non linéaire du risque de PAV: risque maximal au 8-10e jour Langer M; Am Rev Respir Dis 1989
sous réserve d’un respect des règles d’hygiène élémentaires, les circuits de ventilation ne sont pas responsables de PAV.
Colonisation oro-pharyngée
• Def= présence de germes au niveau des muqueuses sans invasion de celle-ci ni réaction systémique.
• Colonisation présente chez 60% des patients en réanimation, après 72h.
• Constamment présente en cas de PAV.
• Conséquence : des modifications de l’adhésion bactérienne favorisée par les lésions muqueuses. de l’altération de la flore commensale.
Sources de la colonisation oro-pharyngée
CH Marquette
Micro-inhalation
réservoir 1010bact/ml, 10-20ml
Phénomène constant, favorisé par la sonde d’IOT
Aboutit à la contamination des VRI.
Favorisée par le décubitus dorsal strict (RR x 4) Drakulovic MB Lancet 1999;354
Colonisation de VRI
• Intimement liée aux défaillances des défenses pulmonaires:
nez, pharynx, glotte
toux
voies de conduction mucociliaires= clairance effondrée
poumon profond
diminution activité bactéricide des macrophages alvéolaires
diminution activité bactéricide du surfactant
Défaillance des défenses pulmonaires
• Diminution de la clairance mucociliare par la ventilation mécaniquesource d’atélectasies et pneumonies Konrad F; Chest 1994
• Changement du micro-environnement des voies respiratoires:altération du système mucociliaire démasque des sites de liaison bactériennes
présence de nombreux sites de liaison potentiels au niveau des voies aériennes
Défaillance des défenses pulmonaires
• Lésions cytotoxiques infligées par les bactéries +/- virulentes
PNEUMOPATHIE
• L’étape du passage de la colonisation à l’infection est très mal connue.
• Interaction complexe entre: défaillances systémiques et
pulmonaires susceptibilité de l’hôte l’innoculum (concentration, voie
d’administration, volume)
Terrain:
-co-morbidités
-âge
-nombre de défaillances
Germes virulents:
-écologie du service
-destruction de la flore commensale
Intubation et ventilation mécanique+++
PAV
FIN