PREVENTION ET PRISE EN CHARGE

DES TROUBLES DES CONDUITES

CHEZ L’ENFANT ET CHEZ

L’ADOLESCENT

Paul BIZOUARDProfesseur de Psychiatrie de l’Enfant et de

l’Adolescent

CHU Besançon 25000 France

A PROPOS DE l’EXPERTISE COLLECTIVE DE l’INSERM (SEPTEMBRE 2005)

«TROUBLES DES CONDUITES»

• Controverses médiatiques intenses• Pétition « pas de zéro de conduite »→ Conférence d’étape, post expertise (14.11.06)Critiques :

abord trop symptomatique point de vue évolutif trop surdéterminé : troubles des conduites de l’enfant = délinquance à l’adolescent propositions d’actions issues de recherches anglo-saxonnes ponctuelles méconnaissant les réalités des interventions cliniques de proximité françaises… européennes ?

L’INTERET DE L’EXPERTISE A ETE DE SOULIGNER :

• Fréquence des troubles des conduites de l’enfant dans la population générale : 2 % dans l’enfance

5 % dans l’adolescence dans la population clinique en psychiatrie de l’enfant : 30 à 50 % des consultants

Leur risque évolutif fréquent (mais non inéluctable) vers des conduites délictueuses à l’adolescence.

AU DELA D’UNE APPROCHE SYMPTOMATIQUE

Nécessité d’une approche globale du sujetdans son histoiredans son environnement

Qui permet de différencier Dans la classification française- Troubles des conduites maturatifs (3-6 ans adolescence)- Conflits névrotiques, anxiété- Dysharmonies de type psychotique- Etats limites, dépressifs, fragiles narcissiquement Dans les classifications internationales CIM-DSM- Troubles anxieux, troubles dépressifs- Troubles de la personnalité : Borderline – narcissique - antisociale

INTERVENIR AVANT L’EXPRESSION DES PREMIERS TROUBLES = PRÉVENTION PRIMAIRE

• Vigilance par rapport à des situations à risques :– Carences affectives, éducatives, ruptures relationnelles– Maltraitance, violences– Troubles de la personnalité des parents : dépression,

isolement, déficit intellectuel, impulsivité, absence ou excès d’autorité…

– Interagissant avec la personnalité de base « le tempérament » de l’enfant.– Dans un contexte environnemental socio-économique,

culturel– Fonction d’évènements de vie (séparation, rupture)

PRÉVENTION PRIMAIRE

• Appréciation, mise en place des facteurs de protection, d’étayage

– Soutien à la parentalité, écoute, expression des

émotions– Tutorat social– Accueils extrafamiliaux momentanés : crèche, halte

garderie, école maternelle– Accueils prolongés : placements familiaux

Disponibilité, chaleur, interactivité, durée, maintien du lien

INTERVENTION DÈS L’APPARITION DES PREMIERS TROUBLES =

PRÉVENTION SECONDAIRE

• Troubles manifestes perturbant les relations sociales Repérer et traiter les dysfonctionnements neurologiques évidents

- retard mental

- épilepsie

- tics

- dys – hyper – sur

= traitements spécifiques

PRÉVENTION SECONDAIRE

• Troubles manifestes perturbant les relations sociales Distinguer les comportements maturatifs « normaux »

= accompagnement, guidance éducative

Souffrance exprimée manifeste

(violence, actes délictueux, TS, certaines scarifications)

Si durée, répétition, invalidation

= approfondissement et prise en charge

APPROFONDISSEMENT DE LA COMPREHENSION DU TROUBLE

• En relation avec quel évènement (récent ou ancien) insécurisant

• Quel sens, quelle personnalité, quel environnement ?

• Analyse de la psychopathologie sous jacente qui devient l’objectif du soin :– Névrose, psychose, état limite, dysharmonie ?

SOINS CENTRES SUR LA PSYCHOPATHOLOGIE PLUTOT QUE SUR

LE SYMPTOME• Instituer un projet thérapeutique

- Assurer un cadre contenant, rassurant dans la vie quotidienne

- Soins : psychothérapie individuelle petits groupes psychodrame- Soutien, alliance avec la famille : repères éducatifs,

thérapie familiale ± structurée- Prescription médicamenteuse symptomatique :

anxiolytique, sédatif, antidépresseur (pas exclue, pas systématique)

PREVENTION TERTIAIRE

• Dans certains cas le trouble des conduites est très envahissant, occupe toute la scène des relations de l’enfant avec sa famille

avec la société

L’agir devient le seul mode de communication de l’enfant avec son entourage.

HYPOTHESES :Facteurs constitutionnels ?

Risque de fonctionnement psychopathique ?• Prise en charge symptomatique indispensable

d’emblée

- Educative, comportementale ( agir – réagir – continuité - durée

- Action sur le cadre de vie : placement en famille d’accueil, en institution, hospitalisation ponctuelles en psychiatrie

- Activités médiatisées : scolaires, manuelles, sports

- Traitement médicamenteux (neuroleptiques – thymo-régulateurs – méthylphénidate

- Psychothérapies associées ou secondaires

A L’ADOLESCENCE

• Persistance, continuité des troubles antérieurs ou éclosion + intenses + violents + agressifs, «délinquance» Réactions des parents, des adultes environnants, apaisante ou excitante «Crise d’adolescence» fixatrice ou salvatrice Risque de décompensation pathologique

schizophrénie troubles de l’humeur psychopathie

A L’ADOLESCENCE Contenir – tenir dans la durée – traiter

Avec la famille et un éducateur en milieu ouvert Placement institutionnel

Foyer médico-éducatif

Hospitalisations ponctuelles

CONCLUSION• Au-delà des schémas forcément caricaturaux

présentés ≠ réalités cliniques

Du fait de la fréquence, des risques évolutifs possibles des

troubles des conduites, il faut s’en préoccuper tôt. Aller au-delà d’un abord purement symptomatique Penser à la personnalité de l’enfant, des parents à l’histoire au contexte Prises en charge multiples non cloisonnées associant ±

chacun à sa place selon sa spécificité. Cadre éducatif – mesures judiciaires et soins Dans durée, la continuité, la complémentarité, la coordination