Rôle du pédiatre de ville dans l’éducation alimentaire
Nassira BELAROUSSI-MAAMRI Pédiatre de ville
Boulogne Billancourt
FRANCE
la maman,pilier nutritionnel de la famille
Rôle EDUCATIF des pédiatres et des généralistes afin de
PREVENIR LES CARENCES ALIMENTAIRES
LES ENJEUX
Prévenir le surpoids et l’obésité, c’est diminuer la morbidité et la mortalité dans la populationAssurer l’équilibre nutritionnel, c’est diminuer les risques de cancer, de maladies cardio-vasculaires, de maladies dégénératives etc.Équilibrer les apports, c’est améliorer la croissance et favoriser le développement intellectuel de l’enfant
LES MOYENS
Une alimentation adaptée à l’âge de l’enfant
Lutter contre l’instauration trop rapide d’une alimentation de type adulte
LES HABITUDES ALIMENTAIRES
• Entre 13 et 18 mois, 50% des enfants mangent le même plat principal que leurs parents et 32% le même menu ( entrée, plat, dessert)
• Après 18 mois : 82% même plat principal et 67% ont le même menu que le reste de la famille
• Entre 18 mois et 3 ans 46% : poisson pané 44% :des frites 46% : pizzas
LA SITUATION ACTUELLE
• Réduction de l’apport énergétique entre 9 mois et 18 mois • Apports protidiques excessifs (env. 4g/kg/jour)
• Apports lipidiques – insuffisance quantitative et qualitative en lipides – déficit en acides gras essentiels
• Apports glucidiques – quantitativement corrects – excès de sucre à absorption rapide • Carence en fer
• Carence en calcium (si diminution consommation lait)
• Excès de sodium après deux ans • Apports parfois faibles en vitamines hydrosolubles (B1, B2, B5, B6, PP, Biotine, B12)
MODIFIER LES HABITUDES ALIMENTAIRES
Les LIPIDES:
• Réduire les préjugés sur les corps gras à cet âge : lait entier, beurre, huile
• Favoriser l’équilibre entres les divers AG (AGPI,AGE)
Les PROTEINES
• Assurer un apport protéique conforme aux besoins : 10-12 g par jour.
• Lutter contre un abandon trop rapide des laits infantiles et des apports trop importants en viande, poisson ou œuf (1 fois/jour)
Les GLUCIDES
• Eviter les excès de sucres rapides • Privilégier les sucres lents : féculents, céréales
MODIFIER LES HABITUDES ALIMENTAIRES
Favoriser les apports en fibresLutter contre l’excès de Na, source d’obésité et maladies cardio-vaculairesLutter contre la carence en fer
Les laits de suite, un outil indispensable de
l’équilibre nutritionnel
• Eviter les carences• Contrôler les apports en lipides, glucides et protéines
Contenu lipidique moyen des différents laits
Lipides(g/100ml)
A.G.E(g/100ml)
Lait de femme 4,0 0,51
Laits de suite 3,2 0,55
Laits de croissance 2,9 0,53
Lait de vache entier 3,2 0,09
Lait de vache demi écrémé
1,6 0,04
LA NUTRITION INFANTLE DE 1 A 3 ANS « LAIT DE CROISSANCE »
Lait de croissance(100ml)
Lait de vache(100ml)
Énergie (kcal) 70 70(63-71)
66
Glucides (g) 7,5 4,5
Lipides (g)• acide linoléique (mg) • acide a-linolénique (mg
3,2540684
3,790-
Protéines (g) 2,5 3,2
Autres nutriments • fer (mg)
1,3 0,5
Importance du Fer
• La carence en Fer est fréquente• Ses conséquences sont nombreuses et graves• Les mesures préventives sont indispensables
Carence en fer : facteurs de risque
Prématurité
Petit poids de naissance
Milieu socio-économique défavorisé
Hémorragie périnatale
Taux d’Hb bas à la naissance
Infections fréquentes
Carence en fer : facteurs de risque
Ingestion précoce de lait de vache, ou de nourriture solide, ou les 2
Faible apport de viande
Allaitement maternel au-delà de 6 mois sans apports complémentaires de fer
Ingestion d’une formule pour nourrisson sans supplément de fer
Normes Biologiques
Carence en fer
Baisse de la ferritine <10 ng/ml Baisse du fer sérique <10µmol/lAugmentation de la capacité de fixation de la transferrine >72 µmol/lDiminution du VGM <70-73 µm3Augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire libre (PEL) > 35µU/100ml
Les Conséquences Cliniques
Manifestations cliniques de l’anémie
Le plus souvent infra cliniquesPlus rarement, expression clinique de l’anémie:
Lassitude, enfant « trop calme »Pleurs rares, fatigue au biberon,
essoufflementPâleur conjonctivale
Dyspnée d’effort, tachycardie, Sensation de vertige, malaises
Signes dermatologiques
Symptômes spécifiques de la carence martiale
PruritOngles fragiles, mous, minces et cassants, striés en cupulesCheveux fragiles et cassantsPeau sèche
Symptomatologie clinique
Symptômes spécifiques de la carence martiale
Troubles digestifs : • Perlèche• Glossite avec atrophie des papilles
linguales • Stomatite, chéilite angulaire• Anorexie• Dysphagie oesophagienne avec glossite
atrophique + anneau oesophagien de striction porteur d’une muqueuse entraînant une dysphagie haute modérée (Sd de Plummer-Vinson)
Signes respiratoires
Infections respiratoires récidivantesInfections ORL chroniques, rhinopharyngées
Joynson DHM et al, Lancet 1972
Hypothèses: la carence en fer altère les moyens de défense de l’hôte :• sous populations lymphocytaires• fonctions des polynucléaires
Signes neurologiques
Troubles neuropsychiquesApathieCéphaléesIrritabilitéTroubles de concentration, hyperactivité Troubles du comportement alimentaire (Pica)
Carence en Fer et Développement Psycho-Moteur
Données cliniques
Retard de développement psychomoteurAnomalies fines de la coordination motrice ou de l’intégration visuelle
Diminution (réversible) du score de compréhension
Oski FA et al, Pediatrics 1983
Pollitt E et al, J Pediatr 1976
Les Besoins en Fer
Besoins en fer de l’organismede la naissance à l’adolescence
Fer
abso
rbé (
mg/k
g/j)
Homme FemmeD’après Dallman, Acta Pediatr Scand Suppl. 1986
0
0,05
0,1
8 mois 18
Mois4 ans 9 ans 14 ans Adulte 14 ans Adulte
Croissance
Pertes liées aux règles
Pertes de base
Besoins en Fer
Nouveau-nés à terme
Fer corporel =75 mg/kg, dont 75 % sous forme d’Hb En moyenne, les NN x3 leur volume sanguin durant la 1ère année de vie
Besoins de 0,4 à 0,6 mg/jr de fer durant cette période pour maintenir les réserves
Nouveau-nés prématurés
Fer corporel à la naissance : 64 mg/kg => nécessité de 2 à 2,5 mg/kg/jr de fer alimentaire
pour prévenir l’anémie tardive en rapport avec les prélèvements itératifs
Les apports en fer
Dans un régime mixte : 10 % du fer environ est absorbé
Apports recommandés en fer (ANR) :11 mg/jr pour les NN âgés de 5 à 12 mois
7 mg/jr pour les nourrissons âgés de 1 à 3 ans
10 mg/jr pour les enfants de 4 à 12 ans
Apports Recommandés
Sources Diététiques de Fer
Les facteurs influençant un apport ferrique suffisant sont : quantité + biodisponibilité du fer alimentaire
La forme sous laquelle le fer se présente influence son absorption
Bonne absorption à partir du sulfate ferreux (source utilisée dans les laits infantiles)
Fer alimentaire de petites dimensions, fer électrolytique contenu dans les céréales pour enfants
1 litre de lait maternel ne contient que 0,3 à 0,5 mg de fer, mais 50 % du fer est absorbé
La quantité de fer contenu dans l’organisme à la naissance est de 75 mg/kg, dont 25% sous forme de stock constitué lors du dernier trimestre de grossesse
Les NN à terme, nourris au sein exclusivement pendant les six 1ers mois de vie ne sont pas à risque de carence en fer
Sources Diététiques de Fer chez le Nourrisson
Sources Diététiques de Fer après la Diversification Alimentaire
En général l’absorption du fer à partir d’aliments d’origine animale (Fer héminique) surpasse celle provenant d’origine végétale
La vitamine C facilite l’absorption du fer
Aliments riches en fer :• Viande• Poisson, oeufs (pas avant 1 an)• Produits céréaliers : céréales enrichies en fer,
pain, pâtes, riz
Carence en fer : comment traiter, comment
prévenir ?
Prévention de la carence en fer Recommandations chez la femme
enceinte
Apports de 40 à 120 mg/jr de fer-élément selon le statut en fer de la femme au début de la grossesse
Supplémentation par le fer : le plus précocement possible et sur une période d’au moins 12 semaines, voire même davantage en fonction de la ferritinémie
Prévention de la carence en fer Recommandations chez l’enfant
Nouveau-nés à terme, exclusivement nourris au sein : pas de supplément jusqu’à l’âge de 6 mois
Après l’âge de 6 mois, nourrissons nourris au sein : Supplémentation en fer sous forme de céréales, ou d’autres aliments enrichis en fer, et laits enrichis en fer
Nouveau-nés à terme, qui ne sont pas nourris au sein : laits infantiles enrichis en fer, dès la naissance
Nouveau-nés prématurés supplément en fer, administré dès la bonne tolérance de l’alimentation et jusqu’à 1 an
1 litre de formule pour nourrissons = 1 à 2 mg de fer
Formules enrichies en fer : « lait de croissance » 10 mg/l de sulfate ferreux
Biodisponibilité du fer de ces laits : plus faible que celle du lait humain
Les Formules Enrichies en Fer
Le lait de croissance Caractéristiques proches des laits de suite
INTERET (comparé au LV)
Enrichi en AGEnrichi en ferAppauvri en protéinesEnrichi en vitamine D
Contribue à réduire le risque d’excès (protides) et
de carences ( Fer, AGE) constaté dans toutes les études
Ferritinémies observées chez le nourrisson
avant, versus après supplémentation
02468
1012141618
Ferritine (g/l)
AvantAprès
Supplémentation quotidienne
Supplémentation hebdomadaire
Laits de croissance en pratiqueEntre 1 et 3 ans
• Lait de croissance
– Petit déjeuner – Goûter
• Lait de vache
– Préparations culinaires familiales – Laitages - fromage
Conclusion
Le lait de vache ne doit pas être introduit dans l’alimentation avant que les aliments solides contenant du fer ne soient ajoutés.
La Supplémentation en fer dès la naissance permet de prévenir la carence en fer chez l’enfant non allaité
Le statut en fer des nourrissons dépend de l’utilisation ou non de laits infantiles 1&2ème âge enrichis en fer.
Jusqu’à 3 ans, une alimentation« sur mesure »
• Sur le plan nutritionnel, un enfant de 1 à 3 ans n’est pas un adulte en miniature : son alimentation doit être adaptée à ses besoins spécifiques.
• Les conséquences à long terme de la nutrition du jeune enfant sont de plus en plus mises en avant (sodium et rein/HTA, protéines et rein, protéines et surpoids, cholestérol et pathologies cardio-vasculaires, équilibre alimentaire et surpoids, apprentissage du goût, des comportements alimentaires).
• Le lait de croissance doit être encouragé car il évite carence et excès en certains nutriments ( fer, protéines, AGE)
Les médecins et les parents proposent…….. les enfants disposent