Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire :
quoi de neuf ?
Dr J.Brame - Service de Chirurgie Générale et Digestive - CH Douai
25ème Journée de la Société de Médecine de Douai
Rappels
• Maladie fréquente, mais ≈ 10% chirurgicale
• Chir indiquée si échec / impossibilité TT médical et instrumental.
• Hémorroïdes => composants physiologiques du canal anal, participent à la continence.
• Maladie hémorroïdaire : Hémorroïdes physiopathologiques :Gêne, douleurs, rectorragies, prolapsus… aspécifique!
Classification maladie hémorroïdaire (hémorroïdes internes)• Stade 1 : congestives ou hémorragiques, ∅
prolapsus
• Stade 2 : prolapsus à l’exonération, réintégration spontanée
• Stade 3 : prolapsus à l’exonération, réintégration manuelle
• Stade 4 : prolapsus permanent, non réintégrable manuellement.
Principes du traitement
• Médical : toujours, stade de la maladie∀
• Instrumental : Stade 1 en échec du tt médical Stades 2 et 3
• Chir : classiquement, échec des précédents pour stade 3, d’emblée pour le stade 4, ou en cas de lésion associée nécessitant un geste.
Chirurgie : choix de la technique2 principes :
- Exérèse directe des paquets hémorroïdaires : Milligan et Morgan (1937)
=> hémorroïdectomie pédiculaire ouverte.- Diminution de l’afflux sanguin :
Hémorroïdopexie : Longo (1998) => agrafage transanal circulaire Ligature des artères hémorroïdales sous
contrôle doppler (1995, Morinaga, Japon)
Milligan-Morgan
LONGO
HAL : Hemorrhoidal Artery Ligation
• Hémorroïdes = coussinets constitués de lacs artério-veineux, irrigués par les artères hémorroïdaires.
• Ligature simple, pas de résection => technique mini-invasive.
• Compatible avec l’ambulatoire.• Antalgiques pallier 1.• Prise en charge des récidives de toute technique.• Pas de soin post-opératoire spécifique.• Pas ou peu d’arrêt de travail.• Pas de risque de sténose.• Grades 2, 3 et 4.
HAL-RAR
• Recto Anal Reparation
• Pour les grades IV
• Permet un « lifting » du paquet prolabé
• Améliore les résultats dans cette indication
Complications potentielles
• Milligan-Morgan : Hémorragie, incontinence anale (2-10%), retards de
cicatrisation, sténose anale cicatricielle (8%): 10-15% de morbidité
• Hémorroïdopexie : Hémorragie, sténose, douleurs-ténesme, et des
complications très graves décrites dans la littérature.
• HAL : Hémorragie dans les 15 j (médicale), douleurs anales
(fissure), thrombose.
Efficacité
• Milligan-Morgan : récidives rares (1,7%), gold standard
• Longo : surtout pour les prolapsus de stade 3 circulaires. + de récidives sur le long terme
• HAL : 12% de récidive = principale complication, délai de 7,5 mois.
MAIS => seconde manche facilement envisageable, peu de risques.
Données de la littérature
Données de la littérature
Équipe de Grenoble (Pr Faucheron) :
100 patients grade IV suivis sur du long terme (suivi moyen de 34 mois)
19 patients déjà opérés par le passé 4% de complications tardives traitées médicalement avec
succès 9% de récidive 84% d’ambulatoire
J-L.Faucheron, G.Poncet, D.Voirin, B.Badic, Y.Gangner. Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery Ligation and Rectoanal Repair (HAL-RAR) for the Treatment of Grade IV Hemorrhoids: Long-Term Results in 100 Consecutive Patients. Dis Colon Rectum 2010; 54: 000-000.
Conclusion
• Technique nouvelle, d’apprentissage aisé
• A considérer dans l’arsenal thérapeutique
• Peu de complications
• Peu de douleurs
• Reprise rapide des activités
• Etudes en cours pour déterminer l’impact économique
• Plus de récidives, mais moins d’appréhension pour une reprise…