1

Conseil Scientifique et Coordinateur :

•Dr Marc Ferrini•Dr Dominique Guedj-Meynier• Dr Maxime Guenoun•Dr Jean-Pierre Huberman•Dr Gérard Jullien• Dr Pascal Poncelet•Pr Claire Mounier-Véhier• Pr Tabassome Simon

Objectif principal : L’objectif principal est de décrire les modalités de prise en charge des patients hypertendus en fonction de leur sexe et de leur niveau de risque cardiovasculaire calculé selon l’HAS 2005 et en particulier l’attitude thérapeutique retenue au décours de la consultation et le traitement prescrit.

Méthodologie : Etude transversale effectuée chez des cardiologues libéraux, sans suivi spécifiqueCritère d’inclusion : 4 patients hypertendus vus consécutivement 2 hommes ; 2 femmes sans ordre précis imposé

Durée de l’étude :1er patient inclus : 03.03.2010dernier patient inclus : 06.08.2010

Nombre de cardiologues investigateurs : 654 cardiologues libéraux

2

Rappel sur le protocolede l’étude PARITÉ

Soit moins de 6 mois pour inclure 3440 patients

3

Population de l’étudePARITÉ (N = 3440)

Hommes N = 1819 (%)

Femmes N = 1621 (%)

P

Âge (ans) 64.6 67.3 < 0.001

IMC ≥ 30kg/m2 25.8 24.3 < 0.001

ATCD familiaux CV précoces 23.5 20.9 0.078

Diabète (traité ou non traité) 29.7 25.2 0.003

Dyslipidémie 65.5 58.2 < 0.001

Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)

24.5 11.7 < 0.001

Consommation d’alcool * 17.8 2.6 < 0.001

Sédentarité 60.1 70.1 < 0.001

HVG 37.2 28.4 < 0.001

* Recommandation sur l’HTA essentielle juillet 2005 HAS

4

2/3 des patients de l’étude sont à risque élevé témoignant du mode de recrutement de l’étude

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% p

atie

nts

FaibleN=101

MoyenN=969

ÉlevéN=2370

P < 0.001

Hommes N = 1819

Femmes N = 1621

RCV global (HAS 2005)

Répartition du risque cardiovasculaire global

homme/femme

5

Niveau tensionnel dans l’étude PARITÉ : comparaison

homme/femme

• Pas de différence significative homme/femme quant au niveau tensionnel

• Différence de niveau de RCV global H/F:

• AOC, MCV, cofacteurs de RCV, comorbidités (SAHOS)…?

70

60

50

40

30

20

10

0

% p

atie

nts

PA < 140/90 140/90 ≤ PA < 180/110 PA ≥ 180/110

P = 0.059

Hommes N = 1819

Femmes N = 1621

PA (mmHg)

6

Traitement antihypertenseur avantla consultation en fonction

du sexe

Table T5.11

Ni le nombre de traitements, ni l’analyse des bithérapies ne révèlent de différence significative entre hommes et femmes

IEC/AA2/IDR 82.6 % 76.1 % < 0.001

Diurétique 49.4 % 54.0 % p = 0.006

IC 44.1 % 39.5 % p = 0.006

BB 40.4 % 40.1 % p = 0.880

Hommes N = 1819

Femmes N = 1621

p H vs F

Hommes N = 1819

7Table T5.13

Sans traitement % (N) 0.9% (16) 1.2% (20)

Monothérapie % (N) 25.1% (457) 25.4% (412)

Bithérapie et plus % (N) 74.0 % (1346) 73.3 % (1189)

Femmes N = 1621

p = 0.105

Nombre de traitements antihypertenseursavant la consultation en fonction

du sexe

8

(1) < 140/90 mmHg et < 130/80 mmHg si diabète ou IR.(2) < 130/80 mmHg.

(3) Les pourcentages sont calculés par rapport au nombre de patients diabétiques ou insuffisants rénaux ( H = 616, F = 493).

• A l’entrée de l’étude, 75% des patients adressés aux cardiologues sont non contrôlés

• Facteurs explicatifs du non contrôle TA en regard du N TTT?

Hommes N = 1819 (%)

Femmes N = 1621(%)

P

HTA contrôlée (1) 24.1 24.7 0.653

HTA contrôlée si le patient est diabète ou insuffisant rénal (2,3)

8.0 7.1 0.843

Contrôle tensionnel dans l’étude PARITÉ : comparaison

homme/femme

9* Le test statistique porte sur la comparaison homme / femme dans chaque groupe de RCV global.

L’attitude thérapeutique des cardiologues est la même entre les patients hypertendus homme et femme.

80

60

40

20

0

% d

e pa

tient

s po

ur

lequ

el le

car

diol

ogue

m

odifi

e le

trai

tem

ent

Faiblep = 0.281

Moyenp = 0.722

Élevép = 0.121

p = 0.213

Hommes N = 1819

Femmes N = 1621

RCVG

Critère primaire : modification du traitement antihypertenseuren fonction du sexe et du RCVG

10* Les tests statistiques portent sur la comparaison homme / femme dans chaque groupe de RCV global.

Et cela est également vrai chez les patients hypertendus non contrôlés

Hommes N = 1381

Femmes N = 1220

Modification du traitementantihypertenseur en fonction

du sexe et du RCVG%

de

patie

nts

pou

r le

quel

le c

ardi

olog

ue

mod

ifie

le tr

aite

men

t

Faiblep = 0.670

Moyenp = 0.387

Élevép = 0.474

p = 0.157

RCVG (HAS 2005)

80

60

40

20

0

Sous groupe des patients non contrôlés (n = 2601)

11

Population de l’étudePARITÉ (N = 3440)

Hommes N = 1819 (%)

Femmes N = 1621 (%)

P

Ancienneté (années) de l’HTA - moyenne

10.1 11.0 0.012

Nombre de facteurs de risque >= 3

40.4 26.8 <0,001

Atteinte d’au moins un organe cible

40.7 33.2 <0,001

Maladie CV et rénale 40.6 27.9 <0,001

* Recommandation sur l’HTA essentielle juillet 2005 HAS

Des hypertendus de cardiologues !

12

Hommes N = 1819 (%)

Femmes N = 1621 (%)

P

Épreuve d’effort 40.7 18.8 < 0.001

Écho doppler vasculaire 43.2 36.9 < 0.001

Échocardiographie 66.5 65.8 0.691

Recherche de stress(scinti., écho. ou IRM effectué) 8.2 5.9 0.007

MAPA et/ou automesure 35.6 37.0 0.371

Recherche de l’apnée du sommeil 17.1 8.2 < 0.001

Coronarographie ou scanner coronaire 9.0 6.4 0.004

Les examens réalisés 6 mois avant l’inclusion : comparaison homme/femme

13

L’analyse effectuée chez le sous groupe des patients à risque cardiovasculaire élevé confirme la différence entre l’homme et la femme.

Hommes N = 1358 (%)

Femmes N = 1012 (%)

P

Épreuve d’effort 44.5 21.6 < 0.001

Écho doppler vasculaire 50.4 47.0 0.095

Échocardiographie 70.6 72.6 0.294

Recherche de stress(scinti., écho. ou IRM effectué) 10.5 8.1 0.051

MAPA et/ou automesure 34.5 36.8 0.245

Recherche de l’apnée du sommeil 20.3 10.3 < 0.001

Coronarographie ou scanner coronaire 11.7 8.9 0.003

Les examens réalisés 6 mois avant l’inclusion, comparaison homme/femme : patients à RCVG élevé

14Table T5-1 Tests d’ischémie poolés : EE + écho/IRm de stress + scinti. données manquantes n = 22.

La recherche d’une ischémie myocardique est significativement plus souvent effectuée chez les hommes que les femmes en particulier en cas de RCVG moyen et élevé.

(Test sur l’effectif total non : H 55.8 % oui 44.2% ; F non 77.4 % oui : 22.6 % p < 0.001)

RCVG faible

RCVG moyen

RCVG élevé

RCVG faible

RCVG moyen

RCVG élevé

Non 85.0 % 69.6 % 50.9 % 79.0 % 85.6 % 73.1 %

Oui 15.0 % 30.4 % 49.1 % 21.0 % 14.4 % 26.9 %

Hommes vs Femmes P = 0.756 p < 0.001 p < 0.001

Hommes (1819) Femmes (1621)

Test d’ischémie réalisé au coursdes 6 derniers mois en fonctiondu sexe et du RCVG

15

Hommes N = 1375 (%)

Femmes N = 1413 (%)

P

Épreuves d’effort poolées*

35.9 18.9 < 0.001

Table T5-73- * Epreuves d’effort pooées: EE + écho/IRm de stress + scinti. données manquantes n = 21.

Recherche d’ischémie chez les patients sans antécédents coronariens : comparaison hommes/femmes

Globalement la recherche d’une ischémie myocardique est 2 fois plus souvent effectuée chez l’homme hypertendu que chez la femme hypertendu !

16Table T5-73 * Epreuves d’effort pooées: EE + écho/IRm de stress + scinti. données manquantes n = 21.

RCVG faible

RCVG moyen

RCVG élevé

RCVG faible

RCVG moyen

RCVG élevé

Non 85.0 % 69.6 % 61.0 % 79.0 % 85.6 % 78.3 %

Oui 15.0 % 30.4 % 39.0 % 21.0 % 14.4 % 21.7 %

Hommes vs Femmes p = 0.756 p < 0.001 p < 0.001

Hommes (1375) Femmes (1413)

Recherche d’ischémie réalisée au cours des 6 derniers mois en fonction du sexe et du RCVGchez les patients sans antécédents coronariens

Ces différences sont-elles propres à l’HTA ? NON !!!

1 Apres un AVC, les femmes ont significativement (1)

->moins d’imagerie cérébrale!-> moins d’examen Doppler

-> et moins d’échocardiographie

2 Au cours des SCA ST+, les femmes âgées de plus de 65 ans sont Significativement moins reperfuséées! (2)

3 Et au cours d’ essais thérapeutiques sur l’insuffisance cardiaque (3)

1 Etude ds 7 pays européen. Di Carlo and al . Stroke 2003;34:1114-1119.2 Euro Heart survey of ACS ; rosengren A and al; Eur Heart j 2004;25:663-670

3 Stramba-Badiale M : cardiovascular disease in women. Eur Heart J 2006;27: 994-1005.

CARE HF-portant sur la resynchronisation) : 26% de femmes ?MADIT II –indication du DAI- : 16% de femmes !COMPAGNON –indication du DAI : 23% de femmes!

18Table T5 37 Test d’ischémie : EE + écho/IRm de stress + scinti. La différence total/patients inclus est due aux données manquantes n = 17 ; * def sujets âgés : hommes > 50 ans ; femmes > 60 ans.

On retrouve les mêmes données chez les patients “âgés” que sur l’ensemble de la population : La recherche d’une ischémie myocardique est significativement plus souvent effectuée chez les hommes que les femmes en particulier en cas de RCVG moyen et élevé.

Test sur l’effectif total non : H 56.1 % oui 43.9 % ; F non 78.1 % oui : 21.9 % p < 0.001

RCVG faible

RCVG moyen

RCVG élevé

RCVG faible

RCVG moyen

RCVG élevé

Non 0.0 % 73.1 % 51.2 % 0.0 % 87.1 % 74.2 %

Oui 0.0 % 26.9 % 48.8 % 0.0 % 12.9 % 25.8 %

Hommes vs Femmes p < 0.001 p < 0.001

Hommes (1600) Femmes (1170)

Test d’ischémie réalisé au cours des6 derniers mois en fonction du sexeet du RCVG chez les sujets âgés*

19

Conclusion

Les messages forts

• Audit de patients hypertendus à très haut niveau de RCV vus par le cardiologue

• Cette population vue par les cardiologues est à haut risque :– Répartition des RFCV associés différentes H/F – HTA difficiles à contrôler

• Polythérapie de mise chez ces patients mais avec une cible PA non atteinte pour un patient sur trois à l’inclusion

• Réajustement thérapeutique de l’hypertension par le cardiologue dans 2 cas sur 3 à la fin de la CS

• Alerte rouge sur la prise en charge insuffisante du RCV de la femme, notamment coronaire: importance du lobbying médical et de l’information grand public

Les messages forts

• ENNS 2007: 8% des patients hypertendus vus en MG ont une CS cardiologique

• ENNS et FLASH: 2/3 hypertendus en France sont à haut RCV• Intensification nécessaire du partenariat Cardiologue-MG• Simplifier les messages pour le MG• Proposer plus systématiquement les mesures ambulatoires: HTA

masquée (un HTA sur trois à haut RCV)• Dépister SAHOS, notamment chez la femme • Proposer une stratégie personnalisée à base d’AF et une

trithérapie BSRA-ICA-Diurétiques thiazidiques pour arriver à une taux de contrôle de 90%

• Associer un accompagnement éducatif

Le mot de la fin

• L'HTA est une maladie sévère, difficile à équilibrer. – 15 millions d’hypertendus, 10 millions traités, 5

millions s’ignorent.

– Autant de femmes que d’hommes.

• L'ancienneté de l'HTA est un facteur majeur de complications.

• Les hommes et les femmes sont égaux devant l'HTA mais pas devant ses complications.

Le mot de la fin

• Dépistage insuffisant chez la femme des complications athéromateuses, surtout de la maladie coronaire.

• Les hypertendus vus en cardiologie ambulatoire par les médecins libéraux sont des patients sévères résistants et à haut risque.

Le mot de la fin

• Le rôle du cardiologue libéral apparaît essentiel dans la prise en charge de ce facteur de risque majeur de morbi-mortalité cardio-vasculaire.

• Elle détermine la stratégie diagnostique complémentaire et thérapeutique.

• Le cardiologue est le pivot de cette prise en charge ambulatoire du risque cardiovasculaire global, initiée par le médecin généraliste, avant la survenue de l'accident cardio-vasculaire.

• Parité souligne, d'une part, la gravité de cette pathologie vue par le cardiologue et la pertinence de cette prise en charge spécialisée, d'autre part, l'inégalité homme femme face au dépistage des complications athéromateuse et notamment coronariennes.