1 Urgences Abdominales Décision Opératoire et. 2 Stratégies Décisionnelles Dans la 1ère semaine...

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Urgences AbdominalesUrgences AbdominalesUrgences AbdominalesUrgences Abdominales

DécisionDécision Opératoire OpératoireDécisionDécision Opératoire Opératoire

et

2

Stratégies DécisionnellesStratégies DécisionnellesStratégies DécisionnellesStratégies Décisionnelles

Dans la 1ère semaine • Prévention ± TTT sepsis

Dans la 1ère minute • Évaluation de la situation • Réanimation

Dans la 1ère heure • Examen clinique, US,• Laparotomie en extrême urgence

Dans les 24 heures • Observation ± Laparotomie ± Ex. complémentaires

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Ordonner le chaosOrdonner le chaosOrdonner le chaosOrdonner le chaos

Hiérarchisation Hiérarchisation des Hypothèsesdes Hypothèses

Identification"ABCDEIdentification"ABCDE"

Problème/s GravitéProblème/s Gravité

Actions non spécifiquesActions non spécifiquesTraitement, Monitoring Traitement, Monitoring ExamensExamens

Évaluation dirigéeÉvaluation dirigée

Traitement Traitement et/ou investigationset/ou investigations

et/ou orientation spécifiqueet/ou orientation spécifique

Génération d ’Hypothèses

Confirmation,Justification des

Hypothèses

Rétrécissementdu champ " hypothèses"

Compl. d ’anamnèseCompl. d ’anamnèseEx. cliniqueEx. cliniqueEx. par acliniques Ex. par acliniques

Réponses aux actionsRéponses aux actionsnon spécifiquesnon spécifiques

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Attention !Attention !Attention !Attention !

Toute lésion abdominale méconnue est une cause potentielle de mort !

Examen particulièrement difficile– OH, drogues– lésions cérébrales et moelle épinière– côtes, rachis, bassin

Sous estimation de la situation - 43% des patients suspects d’une lésion clinique - bégnine ont à la coeliotomie une lésion classée AIS = 3

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6

AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie

7

8

AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie

9

AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie

10

11

Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?

Rate 26% Paroi Abdo 1-3%

Reins 24% Diaphragme 1-3%

Intestin grêle 16% Mésentère 1-3%

Foie 15% Pancréas 1-3%

véhicule vitesse/cinétique

point d ’impact

état après patient

position

éjection

dispositifs de sécurité

Trauma par contusion

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Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?

Foie 37% Rate 7%

Intestin grêle 26% Reins 3-5%

Estomac 19% Pancréas 3-5%

Colon 14% Duodénum 3-5%

Épiploon 10% Diaphragme 3-5%

arme

type

distance

nombre de coups

autres

Plaie pénétrante

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Actions selon concept ATLSActions selon concept ATLSActions selon concept ATLSActions selon concept ATLS

Examen primaire ~ 2min A: voies aériennes, O2, minerve B: ventilation C : circulation D : déficience neurologique

+/-

+

/- T

raum

a T

eam

Tra

uma

Tea

m

Examen secondaire ~ 5 min

ou examen tête aux pieds

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Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex secondaire)Clinique (ex secondaire)

Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex secondaire)Clinique (ex secondaire)

Inspection – itérative !

– tourner en bloc le patient ! Auscultation Percussion Palpation abdominale

Palpation du bassin

Exploration des plaies par

un chirurgien expérimenté

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Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex. secondaire)Clinique (ex. secondaire)

Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex. secondaire)Clinique (ex. secondaire)

Lésion glutéale Lésion urétrale

hématome scrotal, sang au méat, prostate ascensionnée

Lésion vaginale Lésion anale sang au doigtier = lésion colique ou grêle dans le

traumatisme pénétrant

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Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.

Laboratoire : groupe sanguin, Hb, Ht, GB, plaquettes, Fct coag.

électrolytes, urée, amylase, lipase, tests hépatiques

Commande de sang :

Imagerie : Rx thorax, C.cervical de profil, bassin, US

Sonde nasogastrique

Sonde urinaire

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Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.

Prévenir l’hypothermie !!!

100% de mortalité si T100% de mortalité si Too > 32 > 32100% de mortalité si T100% de mortalité si Too > 32 > 32

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Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?

Dans un traumatisme abdominal fermé si :

Hémodynamique instable + hémopéritoine

= indication à une laparotomie en Urgence 0

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Lésions du DiaphragmeLésions du DiaphragmeLésions du DiaphragmeLésions du Diaphragme

Diagnostic difficile

Lésions associées : rupture aortique,

lésion hépatique, splénique, fracture pelvienne,

Sonde nasogastrique !

Drain thoracique

Urgence de type 1 ( à faire dans les 6 heures)

Laparotomie par coeliotomie médiane

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Lésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEH

Foie Anatomie : organe suspendu Ex clinique peu performant : US dans le box Réa Classification : en 6 stades (CT-Scan) Foie : 70 – 90% des lésions peuvent être traitées conservativement pour les stades 1 et 2

VBEH Causes : plaies perforantes Bile : initialement peu irritative

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Lésions spléniquesLésions spléniquesLésions spléniquesLésions spléniques

Anatomie : organe suspendu US : toujours voir le pôle supérieur de la rate TTT conservateur : 83% des cas Rupture en 2 temps ! Vaccins

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Lésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêle

Estomac Plaie perforante : lésions de l’estomac fréquentes Plaie par contusion : lésion de l’estomac rares, plus

fréquentes chez l’enfant

Intestin grêle Lésions par compression (ceinture de sécurité, explosion) Présence de phosphatase alcaline dans la cavité péritonéale Lésions du mésentère

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Lésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréas

Diagnostic :

Suspicion en fonction de la cinétique de l’accident Par imagerie dans les 24heures Au delà de 24h; clinique Rarement lésion isolée Mortalité globale de 18 – 20%

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Lésions : colon et rectumLésions : colon et rectumLésions : colon et rectumLésions : colon et rectum

Colon Plaie pénétrante A opérer dans les 6 heures AB pré-opératoire

Rectum 2/3 sont extra péritonéales Accès chir difficile en raison de l’anatomie du bassin 80% : arme à feu

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Lésions : mais encoreLésions : mais encoreLésions : mais encoreLésions : mais encore

Reins

Bassin

Vasculaires

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TTTTTT d deses traumatisme traumatismess fermé ferméssTTTTTT d deses traumatisme traumatismess fermé ferméss

HD instable avec hémopéritoine à l ’US

HD stable avec suspicion de lésion grêle ou colique

Péritonite Rupture diaphragmatique Rupture vésicale intra-

péritonéale Fractures du pancréas

Laparotomie Traitement conservateur

Lésions spléniques isolées Lésions hépatiques HD

stable Hématome du mésentère,

duodénal, hémopéritoine Lésion rénale

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TTTTTT des plaies pénétrantes des plaies pénétrantesTTTTTT des plaies pénétrantes des plaies pénétrantes

HD instable Hémopéritoine à l ’US Eviscération ou effraction

péritonéale Sang rectal

Laparotomie Traitement conservateur

Plaies de la paroi abdominale sans effraction péritonéale

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ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Toute lésion méconnue est une cause potentielle de mort

Traumatisme fermé+

HD instable + hémopéritoine

= indication à laparotomie dans