Anatomie des voies aériennes supérieures et du cou - … · Anatomie Larynx • Larynx situé a/n...

Anatomie des voies aériennes supérieures et du cou

S.Nadeau, MD, FRCSC,

Cours résidents Anesthésie, 24/09/09

Plan

• Fosses nasales

• Cavité orale

• Pharynx

• Larynx

• Traumatismes liés à l’intubation

Anatomie nez

• Nez externe:

– Squelette osseux et cartilagineux

Septum nasal

Aperture piriforme

Os frontal

Épine nasale

Septum nasal

• Cartilage quadrangulaire

• Vomer

• Lame perpendiculaire de l’ethmoïde

• Crête maxillaire

• Crête palatine

• Crus médiales c. alaires

Paroi latérale nasale

7 os formant la paroi latérale nasale

Ouverture canal lacrimal sous le cornet inférieur: épiphora lors de compression nasale

Vascularisation

Système carotidien interne:- artère ethmoïdale ant- artère ethmoïdale post

Système carotidien externe:- sphénopalatine (max interne)- labiale sup (faciale)- grande palatine (descendante palatine)

Innervation nasale

Innervation nasale

• Sensitive

• Sympathique

– Nerf du canal ptérygoïdien (n. pétreux profond)

– Vasoconstriction

• Parasympathique

– Nerf du canal ptérygoïdien (n. grand pétreux)

– Vasodilatation et sécrétoire

1-cornet inférieur2-plancher nasal3-septum nasal

1-cornet moyen2-cornet inférieur3-septum nasal4-nasopharynx

1-cornet moyen2-septum nasal

Vue endonasale endoscopique

Pathologies nasales

Éperon chondrovomerien

Déviation septo-columellaire

Polypose nasale

Fractures de nez

• Souvent associée:

– déviation septale

– Hématomes septal

– fuite LCR

• À ne pas oublier dans les traumas maxillofaciaux

Nasotracheal intubation: look before you leapT. Piepho*, A. Thierbach and C. WernerBritish Journal of Anaesthesia 94 (6): 859–60 (2005)

This case report describes a male patient aged 51 yr who developed severe epistaxis after the tube had passed the nares. Various complications resulting from nasal passage

of the tube, such as turbinectomy or retropharyngeal dissection. The most common

complication of nasotracheal intubation is epistaxis, which occurs with an incidence

of 18–66%

Pourquoi? Tube inséré sans contrôle VISUEL

Comment éviter les complications?Utiliser un vasoconstricteur topiqueTube semi-rigide, lubrifiéDemander au pt les ATCD’s de chx nasaleDemander par quel coté il respire le mieux

Sinus paranasaux

Sinus ethmoïdal:-cellules ant et post divisées par racine c. moyen-proximité orbite et cavité crânienne

- art.eth ant-le seul sinus à être présent à la naissance-lame criblée perforée fibres olfactivesSinus maxillaire-le + grand-sinusites odontogéniques-orbiteSinus frontal-Complications intracrâniennes et orbitaires fréquentesSinus sphénoïdal-Contact étroit avec le nerf optique, carotide interne et le sinus caverneux-*Thrombose s. caverneux, méningite…--Voie d’accès tumeurs hypophysaires

PROXIMITÉ ORBITE: raison pourquoi on demande de ne pas mettre de « tape » sur les yeux du patient

Anatomie cavité orale

Limites:- Ant: lèvres - Post: Isthme oropharyngé; arcs palatoglosses-*amygdales font parties de l’oropharynx

-Divisée en:-Vestibule-Cavité buccale

Trigone rétromolaire

À regarder: -proéminence incisives sup-État dentition

Complications associées utilisation GliScope videolaryngoscope. Can J Anaesth.20072 cas rapportés de pénétration a/n arc palatopharyngée dont une nécessitant réparation

Penetrating injury of the palatoglossal arch associated with use of the GlideScope Videolaryngoscope in a flame burn patient. Acta AnaesthesiolTaiwan 20081 cas femme de 48 ans, TET perçé arc palatoglosse droit

Complications du GlideScope videolaryngoscope

Pourquoi?? « blind spot » a/n jonction c orale-oropharynx lors passage du TET avec avancement et rotation contre piliers amygdaliens.

Anatomie Mandibule

Repère pour localiser canal du nerf alvéolaire inf

Muscles masticateurs

Masséter: fermeture cavité orale, br de V3Temporal: fermeture cavité orale, br de V3Ptérygoïdien latéral et Ptérygoïdien médial: élévation et propulsion de la mandibule, br de V3Peuvent être envahis par processus tumoraux venant de l’amygdale palatine ou irrités lors abcès périamygdalien ou dentaire expliquant

le trismus associé.

Tubérosité du maxillaire

La proximité du nerf alvéolaire postéro-supérieur

de la tubérosité maxillaire facilite l’anesthésie local

Anatomie cavité orale

Foramen incisif: nerf nasopalatin( n.maxillaire)

Foramen palatin: nerf et vaisseaux grands palatins (descendant palatin)

Anatomie cavité orale

-Sulcus terminalis: jonction du 2/3 ant (langue orale) et 1/3 post (langue pharyngée)

-Les 2 parties diffèrent en termes de: muqueuse, d’innervation et de développement

Bourgeons goût:-langue + palais+ pharynx-contenus papilles fungiformes,circumvallées et foliées..

Anatomie langue

Muscles extrinsèques:-génioglosse, hyoglosse, chondroglosse, styloglosse, palatoglosseMuscles Intrinsèques:-longitudinal sup, longitudinal inf, transverse, vertical

Innervation:Sensitive: lingual (V) et IXGustative: corde du tympan (VII) et IXMotrice: XII

Vascularisation:Artère linguale: 2ième br c.extVeines linguales

Anatomie Pharynx

• Conduit musculo-membraneux qui s’étend de la base du crâne ad bord inf C6

• Divisé en 3:– Nasopharynx:

• En post de la cavité nasale

• Fonction respiratoire

– Oropharynx:• En post de la cavité orale

• Carrefour entre VR et VD

– Hypopharynx:• Partie inférieure, derrière le larynx

Nasopharynx

• Limites:– Sup: corps sphénoïde+ partie basilaire occipital

• Adénoïdes

– Ant: orifices choanes• Atrésie choanale: uni-bilatéral

– Bil: détresse néonatale: mettre en place canule de Mayo pour respiration buccale

– Inf: ouverte sur l’oropharynx a/n palais mou

– Lat: Torus tubaires• Récessus pharyngien: entre t tubaire et paroi post

– Carotide interne située à 4 mm du fond du récessus pharyngien

Nasopharynx

Hypertrophie adénoïdienne: à ne pas oublier chez l’enfant de 1-8ans!

Oropharynx

• Limites: – Sup: nasopharynx (palais)– Inf: hypopharynx (os hyoïde et C3)– Post: prévertébral C1-C3– Ant: isthme oropharyngé et V lingual– Lat: loge amygdalienne délimitée par pilier ant (palatoglosse) et

pilier post (palatopharyngien)

• Muscles palais: élévateur, tenseur, palatoglosse,palato-pharyngien

• Muscles constricteur moyen et qq fibres constricteur sup• Innervation palais:

– Sensitive: branches de V2– Motrice: V3 et X

Pathologies pharyngées

Tumeur espace parapharyngée G Amygdalite

Hypopharynx

• Forme de U ouvert en avant avec larynx au milieu

– Sinus piriformes

– Région rétrocricoïdienne

• Limites:

– Sup: bord supérieur de l’épiglotte (os hyoïde ou C3)

– Inf: bord inférieur cricoïde ou C6

• Muscles constricteurs

– Moyen

– inférieur

Muscles constricteurs pharyngés

Hypopharynx

Néoplasie hypopharynx

Pharynx

• Innervation– Plexus pharyngé formé IX et X, motrice et sensitive pour tout le

pharynx– IX: inn sensitive pharynx et 1/3 langue + motrice pour

stylopharyngien– V: br pharyngienne (gg sphénopalatin),portion NP

• Vascularisation– Artères:

• Art pharyngienne ascendante; c. ext• Art canal ptérygoïdien: NP• Art thyroïdienne sup• Art amygdaliennes

– Veines: plexus veineux draînant veines linguales, thyroïdiennes et faciales jugulaire interne.

Espaces rétropharyngiens

E. Rétropharyngien: entre pharynx et fascia alaireE. Dangereux (alaire): entre fascia alaire et prévertébral: ad médiastin supérieurE. Prévertébral: entre vertèbres et fascia prévertébral: ad coccyx

Lacérations pharyngées et dissections rétropharyngées peuvent mener à MÉDIASTINITE..

Anatomie Larynx

• Larynx situé a/n 3ième-6ième vertèbre cervicale

• Situé + haut chez femme et l’enfant

• Fait de cartilages, ligaments, muscles intrinsèques et extrinsèques, muqueuse.

• Enfant: • + petit de manière absolue et relative

• + haut situé

• Cartilages moins rigides ►collapse inspiratoire + facile

• Divisé en 3:– Supra-glotte: partie au-dessus du plan plis vocaux

– Glotte: espace compris entre les 2 CVs

– Sous-glotte: des CVS au rebord inf du cricoïde

Anatomie Larynx

• Os hyoïde

• Cartilage thyroïde:– angle de fusion 90°♂

120°♀

– Fusion ligaments vocaux: commissure antérieure

– Membrane thyrohyoïdienne et cricothyroïdienne

• Cartilage cricoïde

Muscles Larynx

Innervation Larynx

Vascularisation larynx

• 3 pédicules venant système thyroïdien:– Sup:

• art et veine laryngées sup (br thyr sup)

• Traverse memb thyro-hyoïdienne

– Ant-inf:• Art et veine laryngées ant-inf (br art thyr sup)

• Perfore le cône élastique

– Post-inf:• Art et veine laryngées inf (br thyr inf), memb crico-

thyroïdienne

Structure d’une corde vocale

• 2/3 ant membraneuse, 1/3 post cartilagineuse

• Corde vocale, constituée de :

– muqueuse

– ligament vocal

– muscle

• Muqueuse → oscillateur chef lors de la phonation

– Épithélium malpighien, stratifié

– 1ière couche de la lamina propria: substance fibroaréolaire correspond à l’espace de Reinke

Épiglottite

Néo CV D + CA

Néo épiglotte

Traumatismes d’intubation

• Incidence: 4 à 13% adulte et 0,5% à 61% n-né

• Peuvent survenir:

– Lors de la mise en place du tube: traumatismes directs

– Lors du maintien prolongé de l’intubation

• Sites de dommages les + fréquents:

– Adulte: glotte postérieure

– Enfant: sous-glottique

Physiopathologie

• Lésions sont la conséquence de:

– Hyperpression exercée par le tube et le ballonnet sur les parois laryngotrachéales

– Pression du tube > pression de perfusion capillaire → ischémie de la muqueuse → perte de substance, ulcération et invasion par bactéries→ cartilage à nu → inflammation, granulation, et sténose.

Physiopathologie

• 3 stades lésions ischémiques 1) Œdème, infiltration leucocytaire: visibles après 2 hres

d’intubation à l’histologie

2) Ulcérations macroscopiques à partir de 7 hres: +/-profondes: épithélium, sous-muqueuse, cartilage

3) Atteinte cartilagineuse: périchondrite et chondrite → nécrose: élément étiologique majeur des sténoses

Cicatrisation des lésions

• Variable

• Si guérison incomplète → métaplasie malpighienne

• Lésions ulcératives: 2ième intention avec formation de tissu de granulation

• Lésions profondes: production de collagène, tissu fibreux

• Si ulcération est profonde, + surinfection est importante → réaction inflammatoire ↑ et formation de granulomes et sclérose cicatricielle → fibrose à l’origine des sténoses

Sites majeurs des lésions laryngées

• Aryténoïde: – Articulation cricoaryténoïdienne a/n p. vocal– Surface médiale du cartilage

• Glotte postérieure:– Muqueuse + muscle région interaryténoïdienne

• Cricoïde:– Surface ant lame post– + vulnérable chez l’enfant

Étiologies

• Plusieurs facteurs incriminés:

– Trauma physique direct

– Durée de l’intubation:• Stauffer: Ø de corrélation entre la sévérité des lésions et la durée

• Études : risques de sténoses ↑ avec durée prolongée, une intubation < 7 jours ; taux faible de séquelles graves et > 10 jours; ↑ fréquence et de la sévérité lésions

– État du larynx:• Si infection/inflammation/brûlure avant intubation

– Mouvement du tube

Étiologies

– Fonction mucociliaire: ↓ par le tube, l’infection bactérienne,

suction, Rx, stase sécrétions.

– Pathologies associées:

• Hypotension, hypoxémie avec choc

• Insuffisance rénale, ♥, pulmonaire

– Tube nasogastrique:• pression a/n post-cricoïde

• ↑ risque de reflux

• Mieux en latéral

– Surinfection bactérienne

Étiologies

– Caractéristiques du tube:• Diamètre: 8 mm ♂ et 7 mm ♀, ajusté individuellement,

Enfant: région sous-glottique la + étroite

• Matériel: – Caoutchouc: rugueux, rétention produits irritants

– PVC, plastique: mieux tolérés, +lisses

• Forme: pression en post

• Ballonnet: – ↓ pression par haut-volume basse-pression

– Garder ~ 8 cm eau

– Double ballonet: Ø avantage, lésions + étendues

– Ne pas gonfler l’enfant < 8 ans

Étiologies

– Voie intubation:• Nasale: limite les mvts du tube, tube + petit

– Présence TNG: ↑ RGO, aspiration, pression région rétrocricoïdienne

– Âge:• Enfant: pression capillaire + petite (15 mmHg)

• Nné: tolère + intubations prolongées

• Femme: larynx + petit

– Association trachéo:• facteur de risque ajouté: immobilise le larynx, ↑ risque infection

– RGO et aspiration

Manifestations laryngées chroniques

• Tube enlevé → processus cicatrisation

• Conditions pathologique reliées à : • formation de granulation

• ulcérations

• Conséquences varient de:

– Résolution rapide par regénération muqueuse à sténose sévère

• Besoin évaluation laryngo directe quand:

– Sx: stridor, raucité voix

– Trouvailles à l’indirecte

Granulome d’intubation

• Unilatéral le + souvent

• 1/800 à 1/20000

• Facteurs favorisant:• RGO

• Abus vocaux

• Site: processus vocal le + souvent

• Fréquence;• Dixon: 12/342 intubations

• Howland et Lewis: 1/1000 si intubation courte durée

Granulome d’intubation

Adhérence interaryténoïdienne

• Physiopathologie:– Granulations bilat qui adhèrent et cicatrisent ensemble.

– Si une lyse n’est Ø effectuée précocément → bande fibreuseinteraryténoïdienne avec espace▲ en ant.

– ABD des CV réduite → obstruction partielle du airway

• Dx différentiel: – Paralysie bilat des CV, sténose glottique postérieure

– + fréquent chez gens avec paralysie unilatérale connue et en coma profond

• Tx:– Excision de la bande au laser ou microchx: excellents résultats

Adhérence interaryténoïdienne

Sténose glottique postérieure

• Fréquence: ad 15% si intubation > 10 jours

• TNG à long terme: contribue à l’érosion et ulcération post-cricoïdienne

• Sx: dyspnée, difficulté à extuber et à sevrer de trachéo,

voix ~ N

Sténose sous-glottique

• Cause la + fréquente:– Intubation prolongée chez

l’adulte et l’enfant

• Patients avec anomalies congénitales de la sous-glotte + à risque

• Tissu conjonctif sous-muqueux: à risque d’œdème et d’obstruction VR

Traumatismes directs

• Lors de la mise en place du tube– Incidence de 6 % selon Peppard et Dickens

– Le + souvent: intubation non difficile

– Facteurs favorisant:• Inexpérience de l’intubateur

• Difficultés d’exposition anatomique

• Tubes de dm trop ↑

• Patient non relâché fermant sa glotte

• Utilisation du mandrin

• Tête en hyperextension

Peppard SB, Dickens JH. Ann Otol Rhinol Lagyngol 92:327, 1983

• Luxation aryténoïde

• Paralysie récurentielle• Compression du nerf a/n entre le cricoïde et le ballonnet• Ballonnet gonflé a/n larynx sous-glottique

L’intensité de la dysphonie, sa persistance au-delà de 48 heures ou son association à une otalgie, une odynophagie doit conduire à une consultation spécialisée oto-rhino-laryngologique à la recherche de lésions laryngées . SFAR 2002

Prévention

• 1- TET: PVC ou silicone, bonne qualité et taille appropriée

• 2- ↓ les mouvements du larynx: sédation adéquate

• 3- Lutte contre l’infection:

– Humidification

– Aspirations non traumatiques

• 4-RGO:

– Rôle demeure à éclaircir: bloqueurs H2 surtout si TNG

Prévention

• Durée de l’intubation: pas de règles clairement établies– Whited:

• Intubation < 7jrs: taux faible de séquelles graves

• Intubation >10 jrs: fréquence et sévérité des lésions ↑

– Si extubation non imminente après 7 jours, trachéotomiesauf:• Brûlés, nouveau-nés et enfants

• Surveillance larynx après l’extubation et qques semaines + tard: souvent négligée!

– Évaluation endoscopique durant intubation: pas supportée par tous

Whited RE (1984) A prospective study of laryngotracheal sequelaein long-term intubation. Laryngoscope 94:367–377

Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients. Esteller-Moré et al. Eur ArchOtorhinolaryngol. 2005 Nov;262(11):880-3

Endoscopic exploration of the upper airway 6 to 12 months after extubationrevealed laryngotracheal injuries in 30 of the 280 patients examined (11%). The length of oro-tracheal intubation is the most important factor in the development of laryngotracheal injuries.

From 1992 to 1994, the timing from intubation totracheotomy was established at 14 days in non-neurologicalpatients and at 5 days in neurological patients.After the analysis of the first 125 patients [12], and becauseof the obvious relation between the length ofintubation and the injuries developed, especially in nonneurologicalpatients, this period was reduced from 14 to8 days in non-neurological patients.

Merci de votre attention !!!