RADIO-ANATOMIE

DU LARYNX

M. FRIKHA, Y. HENTATI

OBJECTIFS

Le larynx est un organe musculo-cartilagineux

expliquant sa grande mobilité.

„ Son rôle est triple: respiration, phonation et

déglutition.

„ La radioanatomie du larynx est complexe, et sa

connaissance permet un diagnostic topographique

précis du syndrome tumoral laryngé ainsi qu’un bilan

d’extension exhaustif.

„ L’exploration du larynx en imagerie est dominée par

la tomodensitométrie.

INTRODUCTION

Le Larynx est un organe impair

et médian, situé à la partie

moyenne de la gaine viscérale

du cou :

Au-dessus de la trachée

En avant du pharynx

En arrière du corps

thyroïde.

Au-dessous de l’os hyoïde

et de la base de la langue.

ANATOMIE

Le larynx joue un rôle essentiel dans la respiration, la

déglutition, et la phonation

Il se compose de pièces cartilagineuses multiples,

mobiles, entre lesquelles sont tendus des replis

membraneux, les cordes vocales

Constitution anatomique:

- squelette cartilagineux

- ligaments et articulations reliant ces cartilages entre

eux et aux organes voisins.

- muscles

ANATOMIE

cartilages de soutien du

larynx : les cartilages cricoïde,

thyroïde et épiglottique . Ils

jouent un rôle essentiel dans

la respiration.

cartilages mobiles : les

cartilages aryténoïdes qui

jouent un rôle capital dans la

phonation mais aussi dans la

déglutition.

A/ LE SQUELETTE CARTILAGINEUX

C

T

E

A A

ANATOMIE

Netter

CARTILAGE THYROÏDE Dièdre ouvert vers l'arrière.

Comprend deux lames latérales, réunies par un bord antérieur.

Bord supérieur marqué par l’incisure thyroïdienne.

Bord postérieur de chaque lame vertical, prolongé par la corne

supérieure en haut et la corne inférieure en bas.

ANATOMIE

CARTILAGE CRICOÏDE C’est un anneau qui supporte l’ensemble, notamment les aryténoïdes.

Il a classiquement la forme d’une bague chevalière constituée d’un arc

antérieur peu élevé et d’une lame postérieure plus haute (chaton)

ANATOMIE

CARTILAGE EPIGLOTTIQUE

• C’est un cartilage impair et médian.

• Large dans sa partie supérieure, et

va en s’effilant vers sa partie

inférieure.

•Il est rattaché à l’angle rentrant du

cartilage thyroïde par le ligament

thyro-épiglottique à la jonction tiers

supérieur-tiers moyen du dièdre

thyroïdien

ANATOMIE

CARTILAGES ARYTÉNOÏDES

• Ils ont la forme d’une pyramide triangulaire dont la base repose sur le chaton cricoïdien.

• ƒLa base de la pyramide est prolongée par deux processus :

Processus vocal, antéro-médial, donne insertion aux cordes vocales.

Processus musculaire, postéro-latéral, donne insertion aux muscles crico-aryténoïdiens.

• ƒLe sommet s’articule avec les cartilages corniculés.

ANATOMIE

A/ LE SQUELETTE CARTILAGINEUX

cartilages accessoires du larynx

Cartilages corniculés ou cartilages de santorini : ce

sont deux petits cônes cartilagineux qui prolongent en haut

le sommet des aryténoïdes.

Cartilages de Morgagni et Wrisberg : disposés dans le

repli muqueux ary-épiglottique.

Cartilages sésamoïdes antérieurs : nodules inconstants

situés à l’extrémité antérieure des ligaments thyro-

aryténoïdiens supérieurs.

Cartilages sésamoïdes postérieurs : sont aussi

inconstants placés en dehors de l’extrémité supérieure des

cartilages aryténoïdes.

ANATOMIE

Les différentes pièces cartilagineuses du squelette

laryngé sont unies entre elles et aux formations

voisines par trois types d’éléments :

des articulations intrinsèques

des ligaments intrinsèques

des ligaments extrinsèques

B/ LIGAMENTS ET ARTICULATIONS

ANATOMIE

1 / Les articulations intrinsèques a) Articulations crico-thyroïdiennes

Elles unissent les cornes

inférieures du cartilage thyroïde

aux surfaces articulaires

inférieures du chaton cricoïdien. T

C

ANATOMIE

b) articulations crico-aryténoïdiennes

Ce sont des articulations

synoviales unissant la base de

l’aryténoïde et la surface

articulaire aryténoïdienne du

cartilage cricoïde.

A A

C

ANATOMIE

2/ Les ligaments intrinsèques a) Le ligament crico-thyroïdien b) Le ligament thyro-épiglottique

c) Le ligament jugal ou ligament crico-corniculé d) La membrane élastique du larynx: tapisse la cavité du larynx en doublant la face profonde de la muqueuse.

ANATOMIE

3/ Les ligaments extrinsèques Ils relient le squelette cartilagineux du larynx à l’os

hyoïde et à la trachée.

a) Le ligament crico-trachéal

b) Le ligament thyro-hyoïdien

c) Le ligament hyo-épiglottique: il limite avec le

ligament thyro-hyoïdien en avant, l’épiglotte en

arrière et le cartilage thyroïde en bas ; un espace

rempli de tissu cellulo-graisseux appelé espace hyo-

thyro-épiglottique HTE

d) Les ligaments glosso-épiglottiques

e) Les ligaments pharyngo-épiglottiques

ANATOMIE

C/ LES MUSCLES DU LARYNX 1/ Les muscles extrinsèques

Ils assurent l’élévation du larynx lors de la déglutition, il s’agit essentiellement de :

a/ Muscles du pharynx le constricteur inférieur le stylo-pharyngien le pharyngo-staphylien

b/ Muscles de la langue le lingual supérieur le génio-glosse

c/ Muscles du cou : le sterno-thyroïdien le sterno-thyroïdien

ANATOMIE

2/ Les muscles intrinsèques Au nombre de onze, cinq muscles pairs et un muscle impair (l’inter-aryténoïdien)

ANATOMIE

Crico-thyroidien (2)

Crico-arythénoidien postérieur (2)

ANATOMIE

Cricco-arythénoidien latéral (2)

thyro-arythénoidien Supérieur (2) et inférieur(2)

ANATOMIE

Inter-arythénoidien (1)

ANATOMIE

Les formations cartilagineuses, ligamentaires et

musculaires qui constituent le larynx, délimitent une

cavité revêtue de muqueuse ; c’est la cavité laryngée, qui

s’ouvre en haut dans le pharynx et en bas dans la trachée.

Cette cavité se compose de trois étages successifs:

étage sus glottique

étage glottique

étage sous glottique

CONFIGURATION INTERIEURE

ANATOMIE

A/ Etage sus glottique ou vestibule laryngé

Il s’étend de l’orifice supérieur

du larynx jusqu’au bord

supérieur des bandes

ventriculaires, il revêt la forme

d’un entonnoir à sommet

inférieur.

ANATOMIE

B/ Etage glottique Le plus complexe, assurant l’essentiel de la fonction phonatoire du larynx, présente d’abord une fente sagittale : la glotte, limitée latéralement par : les cordes vocales. Entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales la cavité laryngée forme de chaque côté un diverticule : le ventricule laryngé.

ANATOMIE

C/ Etage sous glottique A dans son ensemble la forme d’un entonnoir renversé, dont la circonférence est formée par la muqueuse qui tapisse la face profonde du cricoïde, dont la base inférieure se poursuit par l’orifice trachéal et dont la voûte traversée à son sommet par la fente glottique est formée par la face inférieure des cordes vocales.

ANATOMIE

L’OS HYOIDE

Ne fait pas partie du larynx mais a des rapports intimes avec les structures cranio-faciales.

C’est un os médian situé au dessus du larynx à la hauteur de la quatrième vertèbre cervicale

Il a une forme en fer à cheval, convexe en avant et concave en arrière;

Il est constitué :

Du corps dont la face antérieure donne insertion aux muscles sus hyoïdiens et la face postérieure au muscle thyro-hyoïdien.

De 2 grandes cornes où s’insère la membrane thyro-hyoïdienne.

De 2 petites cornes qui donnent insertion aux ligaments stylo-hyoïdiens.

ANATOMIE

ANATOMIE

RADIO ANATOMIE

NORMALE DU LARYNX

1- TDM a- Modalités techniques:

L’examen doit être réalisé au mieux avant la

laryngoscopie directe ou à défaut dix à quinze

jours après les biopsies.

Les coupes sont chevauchées de 50% pour une

bonne qualité de reconstruction.

RADIO ANATOMIE

1ère spirale en respiration indifférente:

Sans déglutir, respiration calme, pas d’apnée.

Du cavum à l’orifice cervico-médiastinal.

80 ml de PDC selon un schéma biphasique:

injection de 50 ml à 1 ml/s puis 30 secondes d’arrêt

puis un bolus de 30 ml à 2ml/s.

Cette méthode permet d’obtenir à la fois une

bonne imprégnation tumorale et une excellente

opacification vasculaire

RADIO ANATOMIE

2ème spirale en manœuvres dynamiques:

Valsalva ou phonation:

La manœuvre de phonation permet d’étudier la

mobilité laryngée et surtout l’ouverture des

ventricules laryngés.

La manœuvre de Valsalva entraîne une

fermeture glottique et une distension aérique de

l’hypo-pharynx.

Centrée sur le larynx.

Réinjection de PDC selon le même schéma bi-

phasique.

RADIO ANATOMIE

b- Résultats: �L’aspect des cartilages dépend de leur stade

d’évolution vers l’ossification.

Ce processus n'est pas parfaitement symétrique, donnant un aspect souvent hétérogène en TDM aux structures cartilagineuses, par juxtaposition de tissu hyalin, calcifié et ossifié.

„ Donc, une absence de calcification de la surface interne d'une lame thyroïdienne, alors que la surface externe est calcifiée, peut correspondre à une variante de la normale .

Par conséquent, la sensibilité de la TDM dans la détection de lyses cartilagineuses néoplasiques est faible, inférieure à 50 %, tous stades confondus; elle est pratiquement nulle lorsque l'invasion tumorale est inférieure à 6 mm.

RADIO ANATOMIE

b- Résultats:

„ au niveau de la commissure antérieure, tout

processus tissulaire ayant une épaisseur de plus de

1 mm doit être considéré comme pathologique

„ Les espaces graisseux ont une densité uniforme

basse (entre - 20 et - 80 UH ).

„ La muqueuse ne se distingue qu’après injection en

TDM, du fait de sa prise de contraste.

RADIO ANATOMIE

Les coupes transversales sont la base de

l’exploration du larynx en scanner qu’en IRM.

La forme en coupe transversale des différents

cartilages laryngés est un élément

déterminant dans la reconnaissance du niveau

de coupe.

CORRELATOIN ANATOMO CLINIQUE

Coupe passant par l’os hyoide

1

2

3

4

5

1: Os hyoïde 2: Vallécule gauche 3: Pli glosso-épiglottique médian qui sépare les deux Vallécule 4: Bord libre de l’épiglotte 5: Processus supérieur du cartilage thyroïde : formation arrondie et calcifiée immédiatement en arrière et en dedans de l’os hyoïde.

Coupe passant par

la membrane throidienne

1

2

3

4

5

1: Membrane thyro-hyoidienne 2: Loge thyro-hyo-épiglottique 3: Epiglotte 4: Pli ary-épiglottique 5: Sinus piriforme 6: Processus inférieur du cartilage thyroïde

Coupe passant par

la partie supérieure du cartilage throide

1

2 3 4

5

7

8

1 :Echancrure du cartilage thyroide et membrane thyro-hyoidienne 2:Loge thyro-hyo-épiglottique 3:Lame gauche du cartilage thyroide 4:Muscles sous hyoidiens

5:Pied de l’épiglotte 6:Processus inférieur du cartilage thyroide 7: Pli ary-épiglottique 8: sinus piriforme

Coupe du cartilage thyroide

1

2 3

4

5

6 7

1- pomme d’Adam 2- loge HTE 3- pied de l’épiglotte 4- lame du cartilage thyroïde

5- pli ary-épiglottique 6- sinus piriforme 7- hypopharynx

Coupe passant par la partie

Inférieure du cartilage throide

1

2

3

4

5 6

7

1- pomme d’Adam 2- loge HTE 3- lame du cartilage thyroïde

4- pli ary-épiglottique 5- sinus piriforme 6- sommet des arythénoides 7- hypopharynx

Coupe passant

par la base des arythénoides

1

2

3

4

5 6

7

1- commissure antérieure

2- partie basse de la bande ventriculaire

et muscle thyroarythénoidien inférieur

3- apophyse musculaire de

l’arythénoide

4- sinus piriforme

5- lame cricoidienne

6- commissure postérieure

7- hypopharynx

Coupe passant par le plan glottique

1

2

3

4

1- commissure antérieure

2- pli vocal droit

3- apophyse vocale de l’arythénoide

4- lame cricoidienne

Coupe passant par la lame cricoidienne

1

2

3

1- région sous commissurale antérieure

2- espace sous glottique latéral

3- lame du cricoide

Coupe passant par l’arc cricoidien

1

2

3

1- arc cricoidien (sa muqueuse n’est pas visible)

(tout épaississemenrt est pathologique)

2- glande thyroide

3- oesophage

2- IRM a- Modalités techniques:

une antenne réceptrice de surface, ou à

défaut une antenne cervicale antérieure

adaptée.

L’épaisseur des coupes est généralement

de 3 à 4mm, espacées de moins de 1 mm

ou si possible jointives.

RADIO ANATOMIE

2- IRM a- Modalités techniques:

Un examen de base comporte:

• des coupes coronales de repérage.

• des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx

permettant une bonne étude des structures

médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique,

commissures).

• des coupes coronales T1 pour l’étude des

structures latérales (plis vestibulaires et vocaux)

• Des coupes axiales en T1,T2 et T1 après injection

de gadolinium et saturation du signal de la

graisse.

RADIO ANATOMIE

Coupe axiale passant par l’os hyoide

Séquence T1

Coupe axiale passant par le cartilage thyroide

Séquence T1

Coupe axiale passant par le cartilage

aryténoïde

Séquence T1

Coupe axiale passant par le cartilage

cricoïde

Séquence T1

2- IRM b- Résultats

Les cartilages hyalins ont un aspect différent selon leur

degré d'hydratation, de calcification et d'ossification.

• S'ils ne sont pas calcifiés, ils sont iso-intenses aux muscles

avec lesquels ils se confondent.

• s'ils sont ossifiés, la médullaire, hyper-intense en raison de

son contenu graisseux, est limitée par un liseré cortical en

hypo-signal .

• Dans les parties molles au contraire, le contraste est

meilleur en IRM qu’en TDM, la graisse ayant un signal

élevé et les muscles un signal faible.

• La muqueuse a un signal relativement élevé en T2

permettant de l’individualiser spontanément. En T1, son

signal est intermédiaire entre ceux de la graisse et des

muscles.

RADIO ANATOMIE

2- IRM c- Limites de l’IRM:

Les temps de séquence longs entraînant souvent

des artefacts de déglutition.

La résolution spatiale est plus faible.

L’acquisition est ciblée sur une région et non pas

sur l’ensemble des VADS.

RADIO ANATOMIE

2- IRM d- Intérêt de l’IRM:

L’IRM est plus sensible que le scanner en cas d’extension

tumorale cartilagineuse modérée.

Cependant, la modification de classification, apportée par

le rapport de UICC 2002 des tumeurs laryngées, a fait

reculer la place de l’IRM, en effet, les petites extensions

cartilagineuses sont actuellement classées T3 et non pas T4

ce qui ne contre-indique pas les tentatives de préservation

laryngée

pour des atteintes cartilagineuses limitées

RADIO ANATOMIE

QCM 1 1- Quelles sont les structures qui appartiennent à

l’étage supra-glottique:

A- Les cartilages aryténoïdes

B- Les cordes vocales

C- Les replis ary-épiglottiques

D- Les ventricules de Morgagni

E- Le cartilage cricoïde

QCM 1 1- Quelles sont les structures qui appartiennent à

l’étage supra-glottique:

A- Les cartilages aryténoïdes

B- Les cordes vocales

C- Les replis ary-épiglottiques

D- Les ventricules de Morgagni

E- Le cartilage cricoïde

QCM 2 2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles

sont les réponses justes:

A- Il a un aspect différent selon son degré de

calcification et d'ossification

B- L’épiglotte forme le versant postérieur de la

vallécule

C- Non calcifié, ce cartilage est en hypo-signal

par rapport aux muscles

D- La face antérieure de l’épiglotte regarde le

vestibule laryngé

E- La face postérieure de l’épiglotte limite en

arrière la loge HTE.

QCM 2 2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles

sont les réponses justes:

A- Il a un aspect différent selon son degré de

calcification et d'ossification

B- L’épiglotte forme le versant postérieur de la

vallécule

C- Non calcifié, ce cartilage est en hypo-signal

par rapport aux muscles

D- La face antérieure de l’épiglotte regarde le

vestibule laryngé

E- La face postérieure de l’épiglotte limite en

arrière la loge HTE.

QCM 3 Concernant les modalités techniques du scanner du

larynx, quelle est la proposition juste :

A- L’examen doit être réalisé avant les biopsies

B- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma

monophasique

C- La manœuvre de phonation permet l’ouverture

des ventricules laryngés

D- La manœuvre de Valsalva permet d’étudier la

mobilité laryngée

E- La 2ème spirale en manœuvres dynamiques se

fait du cavum à l’orifice cervico-médiastinal.

QCM 3 Concernant les modalités techniques du scanner du

larynx, quelle est la proposition juste :

A- L’examen doit être réalisé avant les biopsies

B- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma

monophasique

C- La manœuvre de phonation permet l’ouverture

des ventricules laryngés

D- La manœuvre de Valsalva permet d’étudier la

mobilité laryngée

E- La 2ème spirale en manœuvres dynamiques se

fait du cavum à l’orifice cervico-médiastinal.

L’ anatomie du larynx est complexe

„ La connaissance de l’anatomie et de la radio anatomie

permet un diagnostic topographique précis du

syndrome tumoral laryngé.

„ Le scanner est actuellement latechnique de choix

pour l’exploration des tumeurs laryngées afin

d’optimiser la prise en lexploration des tumeurs

laryngées afin d optimiser la prise en charge

thérapeutique en fonction des sites atteints.

CONCLUSION