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Cours DES-AR
E.Rouve
06/12/12
Anesthésie pour prothèse totale de genou
Plan
• Épidémiologie • Consultation d’anesthésie
– Evaluation du risque – Gestion des traitements – Stratégie transfusionnelle pré-opératoire
• Au bloc – Technique anesthésique – Risque hémorragique +++ – Risque TE élevée
• En post-opératoire – Prévention TE – Analgésie multimodale
Épidémiologie
• Chirurgie fonctionnelle et programmée • 68 000 PTG/an en France • Age moyen 71 ans • Femme>homme • Mortalité liée à la chirurgie: 0.7-1.4% • Complications post-opératoires:
– Infection 1,3-2,6% – Hémorragie: risque élevé – TVP et EP: risque élevé – Liés au terrain: … IDM
Les prothèses
• Prothèses tri-compartimentales
– Par glissement: posée par emboitement
– Ou charnière: posée par impaction
La consultation d’anesthésie
La consultation d’anesthésie
• Evaluer le patient (risque liés au terrain et à la chirurgie)
• Rechercher foyer infectieux
• Gestion des traitements
• Bilans complémentaires
• Stratégie d’épargne sanguine
à prévoir 1mois avant!
Facteurs de risques liés à l’age
• Évaluation de la réserve coronarienne
Gerstenblith G, Circulation 1980
Clinique = antécédent d'angor ou d'IDM et/ou ECG de repos anormal
Effort = anomalies ECG après épreuve effort et/ou anomalies de fixation sur
scinti d'effort
Gestion des traitements anticoagulants et antiagrégants
• Patient sous AVK
– Arrêt 5j avant et relais par HBPM si nécessaire
• Les antiagrégants plaquettaires
– Aspirine: il est recommandé de poursuivre le traitement (discussion collégiale avec chirurgien et cardiologue) *
– Clopidogrel (Pavix®) et Prasugrel (Effient®) : arrêt 5j avant et reprise dès que possible *
– Ticagrelor (Brilinta®): arret 3 jours avant?
• Et les nouveaux anticoagulants? Recommandations SFAR 2007 et Consensus Cardio n°60 - 2010
Rappel: aucun moyen d’antagonisation spécifique….
Epargne sanguine péri-opératoire
• Saignement prévisible 500ml-2000ml *
• Intérêt – Limiter la transfusion
– Limiter l’anémie de la phase peri-opératoire
• Stratégie basée sur – EPO
– Acide tranexamique: anti-fibrinolytique
– Récupération sanguine
– Transfusion autologue programmée: à oublier…
* Lienhart A. Ann Fr Anesth Réanim 1998; 17 : 1374-86
EPO
182 TAD vs 708 patients EPO (si Ht de base <37%) pour PTH ou PTG
- Qlqn Ht de base: diminution de 30% des transfusions (allo/autogéniques) p<0.0001
- Qd Ht<37%: diminution de 40% des transfusions
Schéma thérapeutique
• Cible Ht pré-op ≥ 39% • Effet: Augmentation Ht 2% par semaine
• époétine alpha (Binocrit®): 600 UI/kg/inj SC
– Ht pré-op ≤39%: 2 injections J-28 et J-21 – Ht pré-op <37%: 3 injections J-28, J-21, J-14 + fer injectable (Ferinject®) lors de la 1ere injection d’rhEPO
• Contre-indication – HTA non contrôlée – Atcd IDM, AVC, AOMI sévère – Atcd anémie grave secondaire prise EPO
Au bloc opératoire
Technique chirurgicale
• Choix de la technique chirurgicale
– Conventionnelle
– Chirurgie mini-invasive
– Chirurgie assistée par naviguation
Pas de supériorité/technique conventionnelle en terme de récupération fonctionnelle
Choix de la technique anesthésique
28 RCT 1538 patients de 1990-2008
RA vs AG
Pas de différence en terme complication post-op, durée séjour,
mortalité
Moins de NVPO
AG/ALR
• Rachianesthésie: – indications
• Patient ASA 1-2
• Durée intervention max 120min
– Contre-indications • Refus patient
• Traitement anticoagulant
Attention au lâchage du garrot: saignement +vasoD
• Ou AG « profonde » – Pas de curarisation nécessaire
Monitorage
• Standard +/- PAS – Chirurgie hyperalgique
– Risque hémorragique
– Risque emboles per-opératoire (ciment, graisses, cruorique, gazeux)
– Monitorage température +
• Patient en DD – Protection des points d’appui
Antibioprophylaxie
• Chirurgie propre non contaminée
• Classe I d’ Altemeier
• <1-2% infection post-opératoire avec antibioprophylaxie
• Staphylocoques aureus et SCN+++, Streptocoques, Enterocoques
Injection 30 min avant incision
Quelle antibioprophylaxie?
• Cefazoline 2g IV – +1g/4h soit 2x T1/2 – Chez IMC >35: posologie x2
• Si allergie: • Bolus Clindamycine 600mg • Ou Bolus Vancomycine 15mg/kg + gentamycine 5mg/kg
• Reprise chirurgicale précoce (pour motif non infectieux) ou FDR/colonisation SARM: – Vancomycine
• Reprise tardive (≥1an) – Cefazoline
Antibioprophylaxie en chirurgie et medecine interventionnelle, actualisation SFAR 2010
Le garrot pneumatique
• Gonflage PAS+150mmHg (max 350mmHg) • Intérêt: Champ opératoire exsangue
• Inconvénients – Syndrome douloureux (spasticité spinale) >30 min
• Contre-indiqué en cas de neuropathie ou artériopathie des membres inferieurs
• Complications – Augmentation des pertes sanguines post-opératoires
(activité fibrinolytique locale) – Compressions nerveuses et musculaires – Souffrance ischémique – Majoration du risque embolique – Majoration complications infectieuse locales/ ischémie-
reperfusion
Stratégie épargne sanguine au bloc Acide tranexamique (Exacyl®)
77 patients PTG randomisés 2 groupes: AT Bolus15mg/kg vs Serum phy
Acide tranexamique (Exacyl®)
• Posologie – Bolus 15mg/kg réinjection H3
– Ou IVSE 10mg/Kg/h
• Contre-indication: – Atcd accidents thromboemboliques veineux ou
artériels
– Insuffisance rénale grave Cl <30 (accumulation)
– Atcd convulsions
– CIVD
Autre stratégie d’épargne sanguine:
• Indiquée qd CI à l’acide tranexamique
• Per-opératoire:
– Evicel® ou Quixil® (colle biologique): protéines humaines coagulables (fibrinogène et fibronectine) et thrombine humaine
• « Traitement adjuvant en chirurgie pour améliorer l’hémostase quand les techniques conventionnelles sont insuffisantes »
• Post-opératoire
– Traitement précoce (<5h) post-op par Cell-saver® des redons
Le post-opératoire
Thromboprophylaxie
Anticoagulants de 1ère intention* (AMM)
• HBPM traitement de référence
– Dose prophylactique élevée
– Enoxaparine 4000UI/j SC
– Autorisée en cas insuffisance rénale sévère
• Fondaparinux (Arixtra®) Anti-Xa indirect
– Poso 2.5mg/j SC
– 1er inj >8h post-op sinon risque hémorragique++
– Intérêt?: patient coronarien (AMM ttt médical IDM)
– CI si insuffisance rénale sévère, âge >75ans
* Recommandations formalisées d’experts prévention thromboembolique veineuse
AFAR 2011; 30: 947-951
Anti-thrombotique AMM
• Rivaroxaban (Xarelto®) anti-Xa direct
– Poso 10mg/j PO
– Première prise à H6-H10 post-opératoire
– T1/2 5h sujet jeune, augmente avec age
– CI: insuffisant rénal sévère, insuffisant hépatique avec troubles de l’hémostase, femme enceinte
�
*Lassen et al Rivaroxaban vs enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee
arthroplasty NEJM 2008; 358: 2776-86
Anti-thrombotique AMM
• Dabigatran etixilate (Pradaxa®) anti-IIa direct
– Poso: 2cp 110mg (=220mg/j) en une prise journalière
– Poso 2cp à 75mg (=150mg/j ): indication
– Sujets >75ans (AMM)
– insuffisants rénaux modérés
– poids <50kg
– Traitement amiodarone
– Première prise à J0 H1-H4 post-op ½ dose journalière
– T1/2: 14-17h
– CI: insuffisants hépatiques, Irénaux Cl <30, femmes enceintes
Anti-thrombotique AMM
• Apixaban (Eliquis®) anti-Xa direct
– Posologie: 2.5mg x2 /j
– T1/2 14h-17h
– Élimination hépatique
– Debut ttt: H12-H24 post-opératoire
Anti-thrombotique AMM
• Pour tous les anti-thrombotiques
– Aucune surveillance biologique (sauf HBPM)
– Durée prophylaxie 14j*
– Chez les patients à risque accru **, une thromboprophylaxie prolongée par HBPM pdt 35j
• En pratique
– Lovenox 4000UI SC J0 puis autre anti thrombotique à J1
* Recommandations formalisées d’experts prévention thromboembolique veineuse
AFAR 2011; 30: 947-951
** atcd de MTEV, atcd de pathologie cardio-vasculaire ou respiratoire, age >85ans
Objectifs pour l’analgésie post-opératoire
• Soulager la douleur au repos
• Soulager la douleur au mouvement (arthromoteur)
• Améliorer la réhabilitation post-opératoire
• Limiter la douleur chronique
• Diminuer la moribi-mortalité
Analgésie post-opératoire
• Multimodale
– Paracetamol, AINS, Nefopam
– Ketamine:
• bolus 0.15mg/kg puis 3mg/kg/j (max 250mg/j)
– Morphine: PCA++
– Pregabaline
• Prévention douleurs chroniques
– ALR+++
Analgésie loco-régionale
Anesthésie loco-regionale
– Bloc fémoral recommandé avec mise en place d’un cathéter*(Naropeine 2.0mg/ml à 7ml/h)
– Diminue consommation morphinique – Diminution durée séjour à l’hôpital – Diminution durée séjour en SSR
– + Bloc sciatique en injection unique probablement recommandé*
– ou Bloc du plexus lombaire par voie postérieure: difficile et dangereux *
– Bloc obturateur: controversé* – Péridurale: non recommandée * – Infiltration intra-articulaire d’AL +/- cathéter : à oublier
* RFE SFAR 2008 Prise en charge douleur post-opératoire chez l’adulte et l’enfant
Bloc fémoral échoguidé
Bloc sciatique échoguidé
En conclusion
• Chirurgie fréquente et programmée
• Risque hémorragique et thrombotique élevés
• Les stratégies d’épargne sanguine (pré-per-post-opératoire) +++
• Place de l’ALR pour la réhabilitation précoce
Merci de votre attention…
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