ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE LASTHME ET DES BPCO COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC 27-1-11

ASPECTS PRATIQUES DEDIAGNOSTIC DE

L’ASTHME ET DES BPCO

COMPLIANCE

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ASPECTS PRATIQUES DEDIAGNOSTIC DE

L’ASTHME ET DES BPCO

COMPLIANCE

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Définition (1)

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* Maladie chronique des voies aériennes, hyperréactives à toutes sortesde stimuli (allergènes, froid, tabac, exercice, etc…);

* Obstruction bronchique par 3 phénomènes: - broncho-constriction (résolution rapide), - oedème de la muqueuse (résolution lente), - hypersécrétion bronchique;

* Se traduisant par: - toux, sifflements, blocage thoracique inspiratoire,

- réversibilité spontanée ou sous traitement.

Définition (2)

SEVERITE

SILENCE AUSCULTATOIREDr F. FIEVET CHC

Diagnostic

Clinique et Fonctionnel respiratoire via une SPIROMETRIE

VEMS /CVF altéré avec réversibilité significative du VEMS après prise d’un 2mimétique à courte durée d’action. Ce rapport peut cependant être normalisé, nécessitant alors un test diagnostic de provocation.

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Rapport Volume /Temps

SPIROMETRE

VEMS /CVF > 70

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Y a-t-il « Réversibilité »?

• Β2-mimétique à courte durée d’action;(Par exemple 4 puffs de ventolin ou duovent)

– Soit VEMS ↑ de 12% en valeur relative;

– Soit VEMS ↑ de 200 ml en valeur absolue.

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Etiologie

• ALLERGIQUE (80%)• NON ALLERGIQUE (20%)

* Mycoplasme;

* VRS;

* Syndrome de Widal ...

* Trophallergènes (10% enfants!) > Lait; œuf; kiwi; arachides; …

* Pneumallergènes > Pollens, acariens, graminées, bétulacées, phanères…

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Physiopathologie

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REACTIONALLERGIQUETYPE I

Problématique (1)

* Prévalence de l’asthme = 5%,

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0

10

20

30

40

50

60

Absentéismescolaire

Absentéismeau travail

JaponUSAEurope

* 1ère cause d’absentéisme scolaire ( Rabe and al. JACI 2004 ),

* 350 décès annuels en Belgique.

Problématique (2)

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Seulement 5% des patients atteignent “le Contrôle”

“No Well-Controlled”

“Well-Controlled” A. I.R.E.

Rabe et al. Eur Respir J, 2000

Le Contrôle

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Global INitiative for Asthma √ Minimum de symptômes chroniques, symptômes nocturnes inclus,√ Pas d’exacerbation,

√ Pas de visite d’urgence,√ Recours minimum aux SABA (short-acting B2-agonist),

√ Pas de limitation des activités, même physiques,

√ Valeur de D.E.P. (presque) normale (Variabilité < 20%),√ Minimum (ou aucun) d’effets secondaires liés aux médicaments..

7C

R

I

T

E

R

E

S

Pourquoi?

* Utilisation insuffisante des traitements de fond (CSI);

* Non respect des directives de prise en charge;

* Sous-estimation de la sévérité et surestimation du contrôle de l’asthme, tant par les patients que par le médecin.

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Evaluation pratique (1)

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Test de Juniper

Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7.

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Evaluation pratique (2)

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A.C.T.

Objectifs

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* Détecter un asthme incontrôlé en utilisant une valeur ou un intervalle seuil;

* Amener des modifications appropriées du traitement et faciliter le contrôle;

* Renforcer les directives relatives à la gestion de l’asthme;

* Eduquer sur les risques associés à un mauvais contrôle de l’asthme; * Etre accepté par les cliniciens de terrain par sa facilité et sa pertinence.

Méthodologie*

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* 2 groupes de travail (MG et MS) ont évalué les variables les plus prédictives de l’obtention d’un contrôle de l’asthme;

* 5 éléments ont été sélectionnés:•Essoufflement;•Notation par le patient du contrôle de l’asthme;•Utilisation de médicaments de secours;•Répercussion sur la vie privée et professionnelle;•Réveils nocturnes pour symptôme(s) d’asthme.

* Et évalués sur 4 semaines…

* Nathan et al. JACI 2004; 113: 59-65

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ACT (1)

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ACT (2)

Validation

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* Bonne fiabilité et reproductibilité;

* Correlation significative entre A.C.T. et:• la notation par le spécialiste du contrôle;• le %age du VEMS attendu;• le score ACQ (test de Juniper);

* Réponds au variation de contrôle de l’asthme au cours du temps;

* Utilisable par le praticien … mais aussi par le patient lui-même.

Schatz et al. AJRCCM 2004; 169 : A 319

Utilisation pratique

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* Un score de 25 = contrôle total;

* 19 = meilleur seuil de spécificité et de sensibilité pour distinguer un asthme contrôlé d’un non-contrôlé;

•Score seuil de 19 entre asthme contrôlé et non-contrôlé;

* Un score < 14 = asthme gravement incontrôlé SPECIALISTE.

Classification GINA 2009• Caractéristiques Sous contrôle Partiellement Non contrôlé• contrôlé• Symptômes diurne Aucun (2x ou - /sem.) > 2 /sem. Au moins 3 caract. • d’un asthme

partiellement• Limitation des activités Aucune Quelques contrôlé dans• n’importe quelle

semaine

• Symptômes nocturnes /réveil Aucun Quelques• • Besoin de médications de Aucun (2x ou - /sem.) > 2 /sem.• secours

• Fonct pulm. (DEP / VEMS) Normale < 80% val. prédite ou meilleure val. perso.

• Exacerbations Aucune 1 ou plusieurs /an 1 dans n’importe quelle semaine

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Recommandations thérapeutiques

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• Outil simple et précis pour évaluer le contrôle de l’asthme;

• Mesure objective de la qualité de ce contrôle;• Objectifs pour le traitement;• Pratique et rapide;• Autogestion par le patient;• Réponds aux variations de ce contrôle au cours du

temps.

Take Home Messages

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COMPLIANCE

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Bronchitechronique

AsthmeSyndrômesobstructifs

B.P.C.O.

Fiel adapted from Snider 1995

Emphysème

• 10 % de la population mondiale âgée de 40 ans; • 50 à 85 % des patients ignorent qu’ils sont atteints de

BPCO et continuent à fumer;• Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs;

Epidémiologie

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• 10 % au moins de la population mondiale âgée de 40 ans ou plus serait atteinte de BPCO;

• 50 à 85 % des patients ignorent qu’ils sont atteints de BPCO et continuent à fumer;

• Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs;• 5ème maladie mortelle 1995 3ème en 2020;• Maladie inflammatoire avec des répercussions

systémiques multifocales et des comorbidités.

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Epidémiologie

BPCOPas de BPCO

HTA CardioP Diabète Pneumonie Insuff Insuff Mal pulm Cancer ischémique cardiaque respir vasculaire

CLINIQUE– Toux, expectorations, (dyspnée), 3 mois /an, 2 années

consécutives;

– Et /ou exposition à des facteurs de risque:• Tabac;• Vapeurs, gaz ou particules d’origine professionnelle ou

liées à la pollution urbaine ou domestique.

Définition (1)

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SPIROMETRIQUE avec VEMS /CVL < 70, SANS réversibilité significative après β2 mimétique:

– BPCO peu symptomatique   altération fonctionnelle significative, sans dyspnée;

– Evolution « inexorable » sans traitement éviction précoce des facteurs de risque (arrêt du tabac !) = seul moyen d’éviter cette évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique sévère… et le décès.

Définition (2)

Classification G.O.L.D. 2010

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STADES SYMPTOMES SPIROMETRIE

Toux

Expectos

Dyspnée VEMS

(% normale)

Tiffeneau(VEMS /CV)

0 à risque + + ou - normal normal

I légère + ou - + ou - ≥ 80 < 70

II modérée + ou - +

à l’effort

< 80

≥ 50

< 70

III sévère + ou - ++ < 50

≥ 30

< 70

IV très

sévère + ou - +++

< 30

ou

≤ 50 et IRC

< 70

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Recommandations thérapeutiques

STADES TRAITEMENTS PROPOSES

0 A risque éviction des facteurs de risque

vaccination influenza

I Légère 2- agonistes à la demande

association éventuelle avec anticholinergiques

II Modérée traitement régulier avec LABA, Tiotropium, Essai de corticoïdes inhalés, revalidation

III Sévère corticoïdes inhalés (si exacerbations fréquentes)

IV Très sévère

oxygénothérapie si IRC

envisager traitement chirurgical

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• Incidences croissantes;

• Maladie irréversible et mortelle;

• Evaluer les facteurs de risque et dépister;

• Maladie systémique;

• Critères objectifs pour la classification et le traitement.

Take Home Messages

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COMPLIANCE

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Compliance

« La prise en charge des maladies chroniques

ne permet pas d’annoncer au malade une

guérison, d’où la difficulté pour le patient à

accepter sa maladie et, donc, à accepter un

traitement au long cours. »

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En pratique

• Très difficile à évaluer;

• Asthme: 58 à 85 % des patients sont non-observants.

• BPCO: 20 à 32%.

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Compliance

Facteurs liés:

• au patient

• à la maladie

• au traitement

• au médecin

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Facteurs liés au patient• l’âge: par exemple l’adolescence;• la non-acceptation de sa maladie: résistance;• la mauvaise compréhension de la nécessité du

traitement même en dehors des crises?;• le manque de confiance en son médecin qui induit

le plus souvent un nomadisme médical;• les croyances et représentations de la maladie:

fatalité, injustice…

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Facteurs liés à la maladie

• l’observance diminue avec le temps;

• en dehors des crises, le malade va bien, ce qui l’amène à ne pas prendre son traitement.

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Facteurs liés au traitement

• la peur des effets secondaires >> corticophobie;

• la routine du traitement (lassitude);

• les prises multiples journalières..

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Facteurs liés au médecin

• la mauvaise relation médecin/patient;

• le manque d’écoute et d’empathie de la part du

médecin;

• la trop courte durée de la consultation (manque de

temps).

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En pratiquePour que chaque patient « réussisse » sa prise en charge, il est

nécessaire :• qu’il comprenne réellement l’information sur son traitement et sa pathologie;• qu’il adhère à ces informations et décide de « changer » de statut, c’est-à-dire accepte sa maladie chronique;• qu’il initie sa prise en charge et la maintienne dans le temps; • d’intègre le plan d’action personnalisée écrit où sont expliqués les signes d’aggravation et les premiers gestes à réaliser.

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Final Take Home Messages

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MERCI

pour

votre

attention