Conférence dAnesthésie - Réanimation Laurent CARTERON 14 Novembre 2012

Conférenced’Anesthésie - Réanimation

Laurent CARTERON14 Novembre 2012

DOSSIER N°1

Question n°1Quelles sont les étiologies que vous rechercherez sur place ? (20 points)

Causes métaboliques et endocriniennes : coma hypoglycémique (3), acidocétose diabétique (3), coma hyperosmolaire (2)Causes toxiques (3) : médicaments sédatifs, opiacés, alcool, monoxyde de carbone (2)Epilepsie (1) : état de mal épileptique infraclinique, coma postcritiqueCauses infectieuses (1) : méningite…Causes vasculaires (1) : hémorragie méningée, AVC, vascularite…Causes tumorales (1)Causes traumatiques (3) : hématome extra-dural, sous-dural, contusion cérébrale

Question n°2Quelle est votre prise en charge pré-hospitalière ? (20 points)

Urgence thérapeutique (2)Il s’agit d’une intoxication grave (1) (quantité importante de substance, coma)Mise en condition :Scope cardiotensionnel, SpO2Pose de 2 VVP de bon calibre (1)Prise en charge symptomatique (4) :Intubation orotrachéale (1) après induction séquence rapide, ventilation mécaniqueSédationPas d’indication à un antidote (3) car intoxication polymédicamenteuse (2) (si flumazénil ou naloxone = zéro à la question)Pas d’indication à un lavage gastrique ou à la prise de charbon activé (3) car délai supérieur à 1 heure (2) (si lavage gastrique ou charbon activé = zéro à la question)Transfert médicalisé en réanimation (PMZ)Surveillance (1) clinique et paraclinique

Question n°3Décrivez l’ECG (5 points)

Rythme régulierOnde P non visibleElargissement monstrueux des QRSConclusion : Bloc de conduction intraventriculaire (3) secondaire à l’effet stabilisant de membrane (2) du propranolol et de l’anafranil

Question n°4Quelle est votre prise en charge immédiate ? (10 points)

Urgence thérapeutique, aucun examen ne doit retarder la prise en charge (2)Remplissage vasculaire (2)Bicarbonates de sodium molaire IVL (250 ml) (2)Glucagon (2) 3 à 5 mg IVD puis 1 à 5 mg/h IVSESurveillance clinique et paraclinique : ECG (2)

Question n°5Quel est votre diagnostic ? (10 points)

Arrêt cardio-respiratoire (ou cardiocirculatoire) (5) par fibrillation ventriculaire (3) secondaire à une intoxication médicamenteuse volontaire aux cardiotropes (2) à effet stabilisateur de membrane.

Question n°6Quelle est votre premier geste ? (10 points)

Massage cardiaque externe (10)

Question n°7Quelles sont les caractéristiques d’un massage cardiaque externe bien réalisé ? (10 points)

Patient allongé sur le dos sur un plan dur (1)Le masseur se place à côté de la victime (1)Point de compression au centre du thorax (1)Bras tendus dans le plan perpendiculaire à la victime (1)Dépression sternale de 4 à 5 cm (1)Fréquence à 100 par min (2)Rapport compression / décompression = 1 / 1 (1)Alternance de 30 compressions thoraciques pour 2 insufflations (2)

Question n°8Au bout de 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire médicalisée, le tracé scopique est toujours identique. Que faites-vous ? Pourquoi ? (15 points)

Pose d’une CEC d’assistance (5) en poursuivant le massage cardiaque externe (5)Indication des assistances circulatoires dans les intoxications graves par cardiotropesPossibilité de récupération myocardique après élimination du toxique (5)

Définition d’une intoxication grave

Une intoxication se définit comme grave :

• Devant la nécessité d’une surveillance rapprochée, en raison de la quantité importante de substance à laquelle le sujet a été exposé.

• Des symptômes présentés (coma, convulsions, détresse respiratoire, hypoventilation alvéolaire, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ou de conduction cardiaque).

• Du terrain sous-jacent (co-morbidités lourdes, âge très avancé ou nourrisson).

Conférence d’Experts SRLF 2006

L’évaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir compte

• des caractéristiques du toxique

• de la dose supposée ingérée

• de la formulation (libération prolongée)

• du patient intoxiqué (âge et co-morbidités)

• du délai entre l’ingestion et la prise en charge

• de l’apparition retardée des symptômes (métabolisme activateur)

• de la survenue de complications

Évaluation du pronostic

Conférence d’Experts SRLF 2006

Défaillances circulatoires toxiques

Nombre total d’intoxications

État de choc

1 554

164 (11 %)

60 (4 %)

37 (22 %)

01/01/1998 au 17/10/2002

3922 patients admisn Mortalité

Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les cardiotropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de membrane.

Toute intoxication par cardiotrope doit être admise en réanimation.

Toxique Fonctionnel:psychotropes

Toxique Lésionnel:

paracétamol

t

SévéritéC sang

t

SévéritéC sang

Classification des toxiques selon leurs effets :

Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation

D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation

Facteurs de gravité

Facteurs pronostiques

Que signifie un patient “sévèrement intoxiqué” ?

Délai d’apparition des détresses vitales

Minutes :

Heures :

Jours :

Injection intraveineuse

Inhalation de gaz toxiques

< 6 h: Psychotropes ou de Cardiotropes

> 12 h: Alcools toxiques

> 24 h: Paracétamol

Paraquat, Paraphénylène-diamine

Prise en charge générale d’un intoxiqué

• Recherche d’une défaillance vitale

• Préciser les circonstances de découverte

• Préciser le tableau clinique et paraclinique

• Indications thérapeutiques:- Traitements symptomatiques

- Décontamination digestive

- Traitement épurateur

- Antidote

• Analyse toxicologique

La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par rapport aux résultats analytiques

toxicologiques

Circonstances de découverte

• Boites de médicaments vides

• Ordonnances

• Seringues vides: opiacés - insuline - curares - euthanasiants - potassium

• Lieux de découverte: chauffe-eau - garage - lieux de travail - nature

• Antécédents: dépression, tentatives de suicide

• Profession:- Médecins, infirmières: curares, opiacés, potassium, insuline, digitaliques, barbituriques rapides- Pharmaciens et chimistes: cyanure- Vétérinaires: produits euthanasiants

Présentation de l’intoxiqué

• Calme : Sédatifs et tranquillisants

BZD - Carbamates - Phénothiazines - Barbituriques - ImidazopyridinesOpiacés

• Agité : Psychostimulants Antidépresseurs - Cocaïne, amphétamines - CO - Alcools Hypoglycémie

Pupilles

Mydriase peu aréactive

Antidépresseurs tricycliques

Cocaïne

Phénothiazines antihistaminiquesButyrophénones

MéthanolHaschich

CarbamazépineAtropine

SympathomimétiquesChloralose et chloral

Myosis serré

Opiacés et opioïdesAnticholinestérasiques

(insecticides, organophosphorés, carbamates)

Phénothiazines sédatives

Respiration

Apnée brutale

OpiacésBarbituriques rapides

Cyanure

CuraresAnticholinestérasiques

StrychnineHydrogène sulfuré

Ample sans cyanose

Acidose métabolique

Ample avec cyanosePneumonie d’inhalation

Haleine Particulière

ÉthanolÉtherMéthanolTrichloroéthylèneArsenicCyanureParaquatOrganophosphorés (ingestion)Corps cétoniques

MéthémoglobinémieHémolyse intravasculaire

Urine brun-marron

Réflexe cutané plantaireROT

Tonus

Examen neurologique d’un patient comateux

Hypertonie

Vifs

Extension

Hypotonie

Diminués

Indifférent

- Neuroleptiques

- Benzamide substituée

- Butyrophénone

- CO

Syndrome extra-pyramidal - Phénobarbital

- Benzodiazépines

- Zopiclone, Zolpidem

- Carbamates

- Alcools : ivresse profoncde

- Phénothiazines sédatives : Tercian®, Nozinan®

Syndrome de myorelaxation- Hypoglycémie

- Antidépresseurs

- CO

- Anoxie cérébrale quelque soit la cause

- Phénothiazines anti-histaminiques

Syndrome pyramidal

-Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine

Importance de l’approche clinique par toxidromes

Observation des paramètres pré-hospitaliers

(avant traitement) ++++

Un toxidrome (ou syndrome d’origine toxique) est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique. Ces symptômes sont la conséquence directe de l’action toxicodynamique des xénobiotiques.

• L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes.

• L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant l’absence de signe de focalisation. Les signes associés permettent d’évoquer une classe pharmacologique ou un médicament en particulier.

• L’ECG est systématique pour toute intoxication grave.

Intérêt des toxidromes

Conférence d’Experts SRLF 2006

Syndrome opiacé :

• Coma• Myosis• Bradypnée (FR < 12 /min)

Possibles: bradycardie - hypotension

Étiologies:- Héroïne- Morphine- Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine- Produits de substitution de l’héroïne (méthadone, buprénorphine)- Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, …

Attention: - Seuls opiacés sont détectés par tests IC urinaires- Effets de la buprénorphine peu reversés par

naloxone

Naloxone

Syndrome anticholinergique :

Syndrome central:

• Confusion• Agitation• Hallucinations• Tremblements• Syndrome pyramidal• Convulsions• Fièvre

Syndrome neurovégétatif:

• Mydriase• Tachycardie• Sécheresse des muqueuses• Rétention d’urine

Étiologies:• Antidépresseurs tricycliques• Antihistaminique H1

Contre-indicationde l’Anexate®

Syndrome cholinergique :

Syndrome muscarinique:

• Myosis• Bronchorrhée• Bronchospasme• Bradycardie• Douleurs abdominales• Vomissements, diarrhées• Sueurs

Syndrome nicotinique:

• Fasciculations musculaires• Paralysie• Tachycardie• HTA

Étiologies:• Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés)• Gaz de combats organophosphorés (G et V)

Syndrome central: Stimulation initiale puis dépression SNCAgitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma

Atropine

Syndrome adrénergique :

Troubles neurologiques:

• Agitation• Tremblements• Convulsions• Mydriase

Syndrome neurovégétatif:

• Palpitations• Tachycardie• Hypotension (effet b+)• Hypertension (effet a+)• Troubles du rythme (TSV, TV)• Insuffisance coronaire

Étiologies:• Effet alpha-mimétique: cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy• Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, caféïne

Troubles métaboliques:

• Acidose lactique• hypokaliémie de transfert

Contre-indicationdes bêta-bloquants(sauf Trandate®)

Syndrome sérotoninergique :

 Notion d’ingestion d’un agent sérotoninergique

 Présence de 3 ou plus des signes suivants :• Confusion Fièvre • Agitation Tremblements• Myoclonies Diarrhée• Hyperréflexie Incoordination motrice

Exclusion d’une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage)

 Absence d’introduction ou de modification de posologies d’un neuroleptique

Étiologies: IRSRS, Antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy

Refroidissement externe - Sédation + curare - Périactine®

Épidémiologie des intoxications par bêta-bloquants:Surmortalité en cas d’effet stabilisant de membrane

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997

Stabilisants de membrane en toxicologie

Les antidépresseurs polycycliques, citalopram et valafaxine

Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine

Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone

Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol

La carbamazépine

Les phénothiazines 

Le dextropropoxyphène

La cocaïne

Fibres à conduction rapide

Dépolarisation

Hyperpolarisation

Na

CaNa

Ca

Na

Na

Na

Ca

Ca

K

K

K

K0

mV

-80

Tableau clinique d’une intoxication avec ESM

Forme commune: ECG : Ondes T plates

Allongement du QT

Bloc intra-ventriculaire

Arythmies ventriculaires, asystolie Hémodynamique : Collapsus cardiogénique ±

vasoplégique

Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose

lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire : SDRA retardé

hémorragie alvéolaire

Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs

tricycliques

< 100 négligeable négligeable

100 - 160 modéré négligeable

> 160 élevé élevé

Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985

Durée du QRSventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie (msec)

DOSSIER N°2

Question n°1Rappelez la définition d’une pré-éclampsie. Quels sont les critères définissant une pré-éclampsie sévère ? (15 points)

Définition de la pré-éclampsie :• HTA gravidique (3) définie par une PAS > 140 mm Hg (2) et/ou PAD > 90 mm

Hg (2) survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du post-partum

• Associée à une protéinurie (>0,3 g/24h) (3)

Critères de la PE sévère :• HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) (1)• Atteinte rénale (1) avec : oligurie (<500 ml/24h) ou créatinine > 135 µmol/L,

ou protéinurie > 5 g/j• OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome (1 pt pour les

trois)• Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT

polycinétiques, céphalées) (1)• Thrombopénie < 100 G/L (1)• Hématome Rétro-Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal

Question n°2Quelles sont les particularités anesthésiques de votre examen clinique ? Quelles sont les 3 types d’anesthésie que vous présentez à cette patiente ? (15 points)

Particularités anesthésiques de l’examen clinique :• Evaluation des critères d’intubation difficile (5) : antécédent d’intubation

difficile, classe de Mallampati > 2, distance thyromentonnière < 60 mm, ouverture de bouche < 35 mm, test de morsure de lèvre, mobilité du rachis cervical, IMC > 35 kg/m², état pré-éclamptique

• Evaluation des critères de ventilation au masque difficile (2) : IMC > 26 kg/m², absence de dent, limitation de la protrusion mandibulaire, ronflement, barbe

• Examen du rachis lombaire (5) : palpation des épineuses, recherche d’une scoliose, état cutané

Les 3 types d’anesthésie à présenter à la patiente sont :• Rachianesthésie (RA) (1)• Anesthésie péridurale (APD) (1)• Anesthésie générale (AG) (1)

Question n°3Quels examens complémentaires doivent être prescrits ? (15 points)

Examens biologiques :• Numération globulaire et plaquettaire (1)• Bilan de coagulation (1) : TP, TCA, fibrinogène• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine (1)• ASAT, ALAT (3)• Haptoglobine (1), LDH (1)• Protéinurie des 24 heures (3)• Carte de groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI (1)

Examens obstétricaux :• Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) (1)• Echographie fœtale pour biométrie fœtale (1)• Doppler fœtaux (1)

Question n°4Quelles sont les 3 grandes lignes de votre prise en charge ? (12 points)

Traitement antihypertenseur (4)Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale par Bétaméthasone (2 doses de 12 mg à 24 heures d’intervalle) (4)Prévention de la crise d’éclampsie par du sulfate de magnésium (MgSO4) (4) : Bolus IV de 4g puis perfusion continue de 1g/h

Question n°5Quel est votre diagnostic ? Quels sont les 2 éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique immédiate ? (8 points)

Surdosage en MgSO4 (4)

Prise en charge thérapeutique immédiate :• Arrêt immédiat de la perfusion de MgSO4 (2)• Injection IV de gluconate de calcium (2)

Question n°6Quel est votre diagnostic ? (10 points)

HELLP Syndrome (10)

Question n°7La décision est prise de césariser la patiente. Quelle technique d’anesthésie proposez-vous ? Pourquoi ? (10 points)

Anesthésie Générale (AG) (5), car présence d’une thrombopénie sévère (3) contre-indiquant la réalisation d’une anesthésie péri-médullaire (RA ou APD) (2).

http://www.sfar.org/article/105/prise-en-charge-multidisciplinaire-des-formes-graves-de-preeclampsie-rfe-2009

Question n°8Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge en urgence ? (15 points)

Choc anaphylactique (5) grade 3 (2) à l’injection de Céfuroxime.

Prise en charge en urgence :• Appel à l’aide (1)• Arrêt de la perfusion de Céfuroxime (2)• Expansion volémique par remplissage vasculaire (2)• Injection d’Adrénaline 0,1 mg en bolus IVD (2), puis

Adrénaline IVSE• Poursuite du geste chirurgical• Transfert en Réanimation après le geste chirurgical (1)

DOSSIER N°3

Question n°1Quelles sont les 3 étiologies à évoquer en priorité devant cette douleur thoracique ?(15 points)

Infarctus du myocarde (5)Dissection aortique (5)Embolie Pulmonaire (5)

Question n°2Décrivez les images ci-dessus. Quelle est votre diagnostic ? (20 points)

Description des images :• Scanner thoracique (3) en coupes transversales

avec injection de produit de contraste (2)• Aspect de faux chenal (3) de l’aorte (2) ascendante

(1) et descendante (1), ainsi que de l’arc aortique (1)

Diagnostic : Dissection aortique (5) de type 1 de De Bakey ou type A de Stanford (2 points pour l’une des classifications)

Classification de De BakeyType I : La dissection concerne la totalité de l'aorte depuis les sigmoïdes aortiques jusqu'à la bifurcation aorto-iliaque. La porte d'entrée est située le plus souvent sur la paroi antérieure de la racine de l'aorte et beaucoup plus rarement dans la portion transverse de la crosse aortique et exceptionnellement dans l'aorte thoracique descendante. L'atteinte de l'aorte initiale peut se compliquer d'une incompétence valvulaire (capotage d'une valve repoussée par le faux chenal) ou d'un infarctus du myocarde par dissection associée de l'une des coronaires. Le risque évolutif majeur est constitué par la rupture intra péricardique du faux chenal. Type II : Seule l'aorte ascendante est concernée, la dissection stoppant au pied du tronc innominé. Les complications possibles sont les mêmes que dans le type I. Type III :La porte d'entrée est le plus souvent immédiatement après l'artère sous-clavière gauche, le faux chenal s'étendant le plus souvent à l'aorte thoracique descendante et à l'aorte abdominale, plus rarement à l'aorte thoracique descendante seule et exceptionnellement à l'aorte thoracique descendante de façon antérograde et à la portion transverse de la crosse de façon rétrograde.

Question n°3Quel bilan pré-anesthésique est indispensable avant le bloc opératoire ? (25 points)

Examen clinique :• Taille poids• Antécédents (2) médicaux, chirurgicaux, anesthésiques, allergiques• Recherche des critères de ventilation au masque difficile (3),

d’intubation difficile (3)• Heure du dernier repas (2)

Examens complémentaires :• NG plaquettes (3)• TP TCA Fibrinogène (2)• Ionogramme sanguin urée créatinine• Groupe ABO Rhésus RAI (5)• ECG (2)• ETT (3) +/- ETO

Question n°4Quel est votre diagnostic ? (10 points)

Pneumothorax (5) gauche (3) complet iatrogène (2) secondaire à la pose d’une VVC sous-clavière gauche.

Question n°5Quel syndrome diagnostiquez-vous ? Donnez vos 2 hypothèses diagnostiques prioritaires.(10 points)

Etat de choc. (4)Hypothèses prioritaires :• Choc cardiogénique (infarctus du myocarde

post-opératoire) (3)• Tamponnade post-opératoire (3)

Question n°6Quel est votre diagnostic ? (10 points)

Insuffisance circulatoire aigue par tamponnade (10) post-opératoire.

PERICARDE SECPSG GA

SC

PSG PA

EPANCHEMENT PERICARDIQUE

COUPE PSG PA : mesure en 2D

MESURE EN TM

Question n°7 (10 points)Quels sont les 3 axes de votre prise en charge ?

Remplissage vasculaire par cristalloïdes (4)Reprise chirurgicale au bloc opératoire (4)Optimisation de la coagulation (2)