Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de...

Dépistage du cancer de la prostate:

Michel Labrecque, MD, PhD

Michel Cauchon, MD

Département de médecine familiale et de médecine d’urgence

Université Laval

Octobre 2010

Comment intégrer la prise de décision partagée en

pratique?

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Jean-Claude

Jean-Claude, 60 ans, asymptomatique, sans antécédent personnel ou familial de cancer de la prostate, désire un « bilan de santé ». Son voisin et ami qui a 62 ans vient tout juste d’apprendre qu’il a un cancer de la prostate.

Que conseillez-vous à Jean-Claude?

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Objectifs

À la fin de la présentation vous serez en mesure d’aider vos patients à faire un choix éclairé en matière de dépistage du cancer de la prostate:

• Initier un processus de prise de décision partagée

• Partager efficacement les informations pertinentes avec vos patients

• Favoriser la participation active de vos patients à la prise de décision

• Vous assurer que vos patients sont confortables avec leur décision

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Il est incertain que le dépistage du cancer de la prostate cause plus de bien que de mal!

• Bénéfices incertains• Réduction de la mortalité incertaine

et gain modeste

• Effets délétères certains • validité incertaine de l’APS

• patients rassurés à tort• patients étiquetés à tort comme malade

• Sur-diagnostic et sur-traitement fréquents

• Efficacité modeste du traitement et complications graves et fréquentes

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Et pourtant…

• « Seulement 43 pour cent des Québécois ont déclaré que leur médecin avait recommandé de passer un … APS par rapport à 57 pour cent des hommes des autres provinces. »

• « Les résultats de ce rapport demeurent une source de préoccupation non seulement parce que le cancer de la prostate représente le pire cancer pour les Canadiens, mais en raison aussi de son haut taux de guérison s'il est détecté et traité très tôt. »  

John Blanchard, pdgFondation de recherche canadienne sur le cancer de la prostate

Radio-Canada.ca 11 septembre 2007

Le message populaire« Ça devrait marcher, on devrait le faire… »

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Et aux État-Unis…

• Chez les hommes en général • 50% APS de routine• 75% au moins un APS

Esserman et al 2009

• Chez les médecins (au moins un APS) • 95% des urologues• 78% des médecins de première ligne

Chan et al 2006

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Le paradoxe de la popularité

• Plus un programme de dépistage cause de mal par sur-diagnostic et sur-traitement, plus les individus ont le sentiment qu’ils doivent leur santé, et même leur vie, à ce programme.

Raffle & Gray 2007

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Cycle du sur-diagnostic menant au sur-traitement

Plus de dépistage pour le cancer

Plus de cancer Cancers hâtif et pseudomaladie

Survie à cinq ans augmentée

Incidence augmentée

L’interprétation usuelle:

Le traitement s’améliore!

L’interprétation usuelle:

Il y a plus de cancer dans la nature!

Welch 2004

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Recommandations des guides de pratique clinique

Canada • Collège des médecins du Québec (1998)• Toward Optimized Practice – Alberta (2009)• BC Cancer Agency (2009)• Société canadienne du cancer (2009)• Association des urologues du Canada (en développement)

État-Unis• National Cancer Institute (2009)• American Cancer Society (2009)• American Urological Association (2009)• US Preventive Services Task Force (2008)

Europe• European Association of Urology (2009)

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Recommandations des guides de pratique clinique

Clientèle cible• 40-45-50 ans jusqu’à 70-75 ans• Espérance de plus de 10 ans • Tous vs à risque

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Recommandation uniforme!

Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés sur les bénéfices et les risques avant de se soumettre au dépistage

Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés des bénéfices et des risques avant de se soumettre au dépistage

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Comment procéder en 4 étapes!

1. Initier un processus de décision partagée2. Partager de façon claire et balancée les

informations pertinentes3. Favoriser la participation active du patient

à la prise de décision4. S’assurer que le patient est confortable

avec sa décision

Initier un processus de décision partagée

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Initier un processus de décision partagée

• Expliquer à votre patient qu’il y a une décision à prendre (dépister ou ne pas dépister).

• Préciser qu’il n’y a pas un bonne ou un mauvaise option, seulement une option avec laquelle on est plus confortable. Les deux options sont acceptables.

• Vérifier le désir du patient et son confort à participer à la prise de décision.

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... nous pourrons ensuite décider ensemble selon ce que ce vous jugerez être le

mieux pour vous. Est-ce que ça vous convient? 

Jean-Claude, nous devons prendre un décision concernant le dépistage du cancer de la prostate. Certains hommes choisissent

de le faire alors que d’autres hommes décident de ne pas le faire. Les deux sont acceptables, mais il y a des choses que vous devez savoir avant de décider…

Partager de façon claire et balancée les informations

pertinentes

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Informations à partager

• Risque d’avoir et de mourir du cancer de la prostate• Test de dépistage (TR et APS)• Bénéfices potentiels

• allonger sa vie • Risques potentiels

• être rassuré à tort (faux –) • être inquiété à tort (faux +) • être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +)

• Caractère probabiliste et incertitude scientifique

Cauchon & Labrecque. Le Médecin du Québec 2009

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Barrières au partage de l’information par le médecin

Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008

Ai-je temps

?Comprendra-t-il?

Est-ce le “bon”

patient?

Comment lui

expliquer tout ça?

Est-ce que je connais

les données?

Les données sont-elles sont valides?

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Les outils d’aide à la décision favorisent une décision de qualité : revues systématiques

Evans et al (2005) 7 études• Augmente les connaissances

• 20% à 2 semaine• 3-4% à 12-18 mois

• Réduit le recours au dépistage • 4% en valeur absolue

Volk et al (2007) 18 études• Augmente les connaissances• Réduit l’intérêt pour le dépistage et du recours au

dépistage (RR= 0,88, environ 6% en valeur absolue)• Augmente le recours à l’attente attentive comme

traitement• Augmente le confort décisionnel

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21

Risque d’avoir un diagnostic et de mourir du cancer de la prostate

Société canadienne du cancer 2009

22

Ce qu’est le dépistage

23

Le test de dépistage

+

24

Bénéfices potentiels

Ceci n’est pas le but du dépistage

25

US Preventive Services Task Force, 2008

Le but n’est pas de trouver les cancers!

26

70

130

27

2623

28

Le sur-diagnostic du cancer de la prostate

Nouveaux cas de cancer de la prostate et décès, Etats-Unis, 1973-2000 (et 2007).

168

28

2007

100

30

29

US Preventive Services Task Force, 2008

Preuve = essai clinique randomisé

30

Bénéfices potentiels

Bénéfice potentiel modeste Pas de benéfice

si moins de 10 ans à vivre

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Les preuves de bénéfices

Études Suivi (ans)

Décès par ca prostate (/1000) Risque de biais

Dépisté Non dépisté

Différence

Québec 99 11 5 5 0 Haut

Norrköping 04 15 13 13 0 Haut

PLCO 09 10 2,7 2,4 +0,3 (NS) Haut

ERSPC 09 9 3,5 4,1 -0,6 (p=0,04) Haut

Göteborg 10 14 5 9 -4 (IC 95% 2 à 6) Haut

Djulbegovic 10 Méta-analyse

7 8 -1 (IC 95% -2 à 1)

NNS=141020% de réduction relative

du risque (RR= 0,80)

50% de réduction relative du risque (RR= 0,50) NNS=293

32

Risque cumulatif de décès par Ca prostate dans l’étude de Göteborg

Hugosson et al, Lancet 2010

33

Les preuves de bénéfices: projection avec hypothèses optimales

Risque familial

Aucun Un membre Deux membres

Décès par ca prostate évités (/1000) à 10 ans si APS annuel débuté à: 

40 ans 0,004 0,01 0,03

50 ans 0,1 0,2 0,6

60 ans 1 2 3

Décès à 85 ans par ca prostate évités (/1000) si APS annuel débuté à:

40 ans 2 4 9

50 ans 2 4 9

60 ans 2 5 9

Howard et al 2009 selon les données de ERSPC

de 4/1000 à 3/1000

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Risques potentiels

• être rassuré à tort (faux –) • être inquiété à tort (faux +) • être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +)

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Trouve-t-on tous les cancers de la prostate grâce à l’APS?

• Vous avez fait un APS à 100 hommes de 60-70 ans au cours des sept dernières années. Vous avez considéré qu’un APS en haut de 4 ng/mL était positif. Vous avez trouvez 5 cancers de la prostate. Combien en avez-vous manquez?

1251217

Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005

Prévalence de cancer: 22%!Sensibilité: 21%!

36

Les risques potentiels

2. The proportion of clinically significant prostate cancer detected with PSA is unknown.

Il n’y a actuellement aucun consensus sur ce qui est ou non un cancer de la prostate significatif sur le plan clinique…

Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. American Urological Association

37

Les risques: Faux -

Labrecque et al 2007

30% à 60% des hommes entre 50 et 80 ans!

38

Aucun seuil d’APS ne permet d’exclure un cancer de la prostate

Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005

39

Répartition de 540 cas et 1034 témoins selon dosage d’APS

Holmstrom, B. et al. BMJ 2009;339:b3537

Sensibilité 44% Spécificité 92%

à 4 ng/mL

40

Fréquence projetée des cancers d’intervalle avec dépistage annuel

APS annuel Risque familial

Aucun Un membre

Deux membres

Cancer de la prostate diagnostiqué (/1000) en 10 ans si débuté à :

40 ans 0,5 1,3 3

50 ans 10 24 47

60 ans 53 129 249

Cancer de la prostate diagnostiqué entre les dépistages (/1000) en 10 ans si débuté à:

40 ans 0,2 0,7 1

50 ans 4 11 21

60 ans 25 60 115

Howard et al 2009

Ratio ~ 1:1 mais ~ 1:2 ERSPC

~ 1:4 Göteborg

41

Les risques: Faux +

42

Les risques: Faux +

USPSTF (2008)

43

Fréquence projetée de biopsies et de dépistage faux positifs

Howard et al 2009

APS annuel Risque familial

Aucun Un membre

Deux membres

Biopsies dues à un dépistage (/1000) en 10 ans si débuté à :

40 ans 1,2 3 6

50 ans 22 54 107

60 ans 115 281 543

Absence de cancer à la biopsie (/1000) en 10 ans si débuté à :

40 ans 0,9 2 5

50 ans 16 41 81

60 ans 87 212 409

Faux + 76%

Complications 10%Complications graves 1%

44

• « Classiquement » validité du TR/APS:• sensibilité 87%, spécificité 83% avec APS au seuil de 4

ng/mL• Probabilité de cancer (4%)

Risque de cancer de la prostate détectable selon les résultats du dépistage

TTTRRR eeettt AAAPPPSSS nnnooorrrmmmaaauuuxxx 000,,,555---111%%% TTTRRR aaannnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS nnnooorrrmmmaaalll 111000%%% TTTRRR nnnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS 444---111000 nnnggg///mmmlll 222000%%% TTTRRR nnnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS >>> 111000 nnnggg///mmmlll 555000%%% TTTRRR aaannnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS >>> 444nnnggg///mmmlll 555000%%%

Collège des médecins du Québec 1998

2%

Vickers AJ et al. BMJ 2010

Risque à vie de diagnostic de Ca prostate ou de métastases de Ca prostate selon l’APS à 60 ans

30%

60%

©2010 by British Medical Journal Pulishing Group

46

Réduire les faux – et +?

• Ajustement du seuil selon l’âge• 40-49 ans 2,5 ng/ml• 50-59 ans 3,5 ng/ml• 60-69 ans 4,5 ng/ml• 70+ ans 6,5 ng/ml

• Temps de doublement de l’APS• Vitesse d’augmentation de l’APS

• > 0,4 à 0,75ng/mL/an• Densité de l’APS (APS/taille de la prostate)• APS complexe• Ratio APS libre/APS total

• Ratio élevé (>0,25): HBP• Ratio bas: cancer

…il n’y a pas de consensus sur l’utilisation de ces différentes modalités.

AUA 2009

©2010 by British Medical Journal Pulishing Group

Risque cumulatif de décès par Ca prostate selon l’APS à 60 ans

Vickers AJ et al. BMJ 2010

85%

70%

48

Les risques: “Faux” vrai +

Risque de décès cardio-vasculaire•RR 2,8-11 à 1 semaine et 1,3-1,9 à 1 anRisque de suicide•RR 8,4 à 1 semaine et 2,6 à 1 anPlus élevé < 54 ans

Fall et al 2009

49

L’incertitude

50

Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial

(+)• 1 vie allongée • Être rassuré (?)

• 947 sans cancer identifié• 25 cancers d’intervalle

(-)• Être inquiété à tort

• 115 biopsies de plus• 12 complications• 87 faux +

• Être traité à tort• 30 Dx et Rx de plus

• 15 complications

51

Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial

(+)• 1 vie allongée • Être rassuré (?)

• 947 sans cancer identifié• 25 cancers d’intervalle

(-)• Être inquiété à tort

• 115 biopsies de plus• 12 complications• 87 faux +

• Être traité à tort• 30 Dx et Rx de plus

• 15 complications

52

Jean-Claude, avez-vous l’impression d’avoir bien compris ce dont je viens

de vous parler?

Qu’est-ce que vous en avez

retenu?  

Favoriser la participation active du patient à la prise de décision

54

Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Haynes, R B. et al. BMJ 2002;324:1350

L’information seule est insuffisante pour prendre une décision!

Evidence does not make decisions, people do

55

Rechercher les valeurs et préférences du patient

56

Avez-vous le sentiment d’avoir toute l’information sur les bons et les moins bons côtés

du dépistage? 

Qu’est-ce qui est le plus important pour vous ? Augmenter un peu vos

chances d’allonger votre vie grâce au dépistage ou ne pas courir le risque d’avoir les complications dont je vous ai parlé et qui sont

dues au dépistage?

57

Est-ce qu’il y a d’autres choses importantes pour

vous qui vous inciteraient à faire ou à

ne pas faire le dépistage? 

Êtes-vous certain que

c’est ce qui est le plus

important pour vous?

S’assurer que le patient est confortable avec sa décision

59

S. ûr(e) de moi…

1) Je suis certain/e du meilleur choix pour moi.

2) J’ai le sentiment d’avoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles.

3) J’ai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles.

4) J’ai tout le soutien dont j’ai besoin pour faire mon choix.

OUI NON Ne sais pas

O’Connor et Légaré 2006

Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.)

E. ncouragement et soutien des autres…

R. isques etbénéfices à balancer…

U. tilité de l’information…

60

Avez-vous le sentiment de

pouvoir prendre une décision maintenant?

Avez-vous le sentiment que vos

proches seront d’accord avec votre

décision?

Désirez-vous y réfléchir un peu et qu’on en reparle?

Êtes-vous certain de votre

décision?

61

Les 4 étapes pour intégrer la prise de décision partagée en pratique

1. Initier un processus de décision partagée2. Partager de façon claire et balancée les

informations pertinentes3. Favoriser la participation active du patient

à la prise de décision4. S’assurer que le patient est confortable

avec sa décision

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