DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES … · • Forceps: risque dyspareunies X 2 à 6M (OR 2,5)...

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Pr B DEVAL

Geoffroy St Hilaire

Paris V

Fréquence

de la douleur périnéale du post-partum

• Douleurs périnéales non prioritaires dans le peri partum

• Problèmes urinaires et sexuels (hors dyspareunie) au 1er

plan

• Douleurs périnéales et dyspareunies ensuite

• Douleurs périnéales 75-97% à J1, 38-71% J7

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Douleur périnéale et

dyspareunie du post – partum

• 11,4% de douleurs génitales ou pelviennes chroniques persistant au-

delà de 12 mois

• Allaitement augmenterait le risque de dyspareunies de plus de 4 fois

(OR 4,4)

• Lacérations de 2nd degré: + 80% de dyspareunies à 3M (vs PI)

• Lacérations de 3-4è degré: + 270% de dyspareunies à 3M (vs PI)

• Forceps: risque dyspareunies X 2 à 6M (OR 2,5)

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Facteurs de Risques

et prévention

• Asiatique = FdR douleurs périnéales + dyspareunie

• Age = FdR dyspareunie

• Liftings de grande taille, BPCO, arthrose, constipation, prolapsus,

diminution de force musculaire pelvienne = FdR dyspareunies

• Massage périnéal 10 ‘/j durant les 6 dernières semaines de

grossesse: - 9% sutures périnéales chez les primipares

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES OBSTETRICALES ET POST-

OPERATOIRES

Facteurs de Risques

et prévention

• Vicryl 2/0 rapide > Vicryl standard > chromic, catgut

(douleur périnéales et dyspareunies)

• Sutures points séparés non recommandées

• Sutures continues (2 ou 3 plans):Améliorent douleurs

périnéales

• Moins consommation antalgiques

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Conduite thérapeutique

• TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) :

– 37% échec

• Ultrasons:

– Peu d’études, Faibles effectifs, Sous populations différentes, Résultats

controversés

• Acupuncture:

– Déchirures 1er/2nd degré, vs infiltration 20 mL lidocaïne 1%, Rescue 90% vs

50%, EVA 3,5 vs 1,5, Satisfaction inférieure, Suture plus inconfortable dans

les 48h, Dyspareunie idem à 6M (23 vs 14,7%)

• Infiltration d’AL: Lidocaïne 1% adré, Lacérations 1er/2nd degré,

• Voie générale: Paracétamol peu différent placebo, Meilleurs résultats obtenus avec

AINS (PO ou IR) et association paracétamol/codéine (+/-caféine), Moins effets

secondaires avec AINS

• AINS: Diclofénac = kétoprofène, moins effets secondaires, Célécoxib un peu

meilleur que diclofénac, douleurs repos H1 et H24, moins de gastralgies, plus cher

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES POST-OPERATOIRES

1. Lésions Neurologiques

2. Lésions infectieuses

3. Lésions viscérales

4. La rétraction prothétique

Douleurs aigues / Douleurs chroniques

après

CHIRURGIE PELVIENNE

• 25 % des douleurs Post op .

• 10% des chirurgiens ayant pratiqué l’intervention ont, identifié la plainte ou adressé leur patient à une équipe spécialisée.

– Manque d’écoute

– Retard au diagnostic

– Alliance thérapeutique entre patients ou association de patients et médecins.

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Douleurs neuropathiques

• Brûlure,

• Paresthésies,

• Allodynie, ou dysesthésies au toucher dans

le territoire du nerf

• Calmée en position assise ou allongée et

aggravée à la marche.

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Les lésions tronculaires opératoires

• Nerf Fémoro – Crural : mise en place des trocards latéraux

• Nerf génito-fémoral : curage iliaque

• Nerf obturateur : TOT, curages ilaques Hystérectomie élargie, pelvectomie .

• Nerf pudendal : opération de Richter

• Nerf dorsal du clitoris : TOT in-out

• Nerf rectal inférieur : APOGEE®, PROLIFT ®

• Nerf sciatique: opération de Richter, chirurgies pelviennes élargies

DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

OBSTETRICALES ET POST-OPERATOIRES

Lesion du FEMORO-CRURAL

Douleurs ilio inguinales et de la face antéro externe de la cuisse après cicatrisation des orifices de cœlioscopie et après césarienne peut atteindre un taux de 10 % Pour les hernies inguinales ce taux atteint entre 5 et 10 % de douleurs ( ilio inguinales ou génito fémorales) à un an avec une EVA (échelle visuelle analogique) supérieure à 5 dans 2 à 4 %.

Lésion du nerf GENITO-FEMORAL • Survenant après évidement ganglionnaire iliaque externe •Douleurs ilio-inguinales et de la face antéro-externe de la cuisse, du scrotum et de la grande lèvre.

• Lésion du nerf PUDENDAL

• 4,5 % douleurs après sacro-spinofixation de Richter dont un tiers par lésion du nerf pudendal.

• Hypoesthésie, une diminution des sensations urinaires ou à la défécation, voire une diminution de l’érection chez l’homme ou des troubles avec exceptionnellement diminution des phénomènes orgasmiques chez l’homme et chez la femme

November 2007

Lésion du Nerf RECTAL INFERIEUR Accident exceptionnel (Blessure trans-glutéale) Anesthésie en selles, Incontinence anale

• < 1 % de la chirurgie extensive et trans –obturatrice

• Douleur de la cuisse (région inguinale et face interne de cuisse jusqu' à la face

interne du genou ) avec une gêne en abduction contrariée, une boiterie et un examen

clinique assez pauvre

• Aucun déficit moteur sur les adducteurs et pas toujours de déficit sensitif à la partie

interne et basse de la cuisse.

• Les examens complémentaires IRM ou EMG peuvent être faits mais ont peu

• Infiltration diagnostique du nerf obturateur. préférer une voie postérieure

(transfessière sous scanner).

Douleur Après TOT

• Douleur après TOT sont fréquents, autour de 12 % à un an (versus 1,7% après TVT).

• Le retard diagnostique lors des douleurs en rapport avec les bandelettes sous urétrales est

important puisque le délai moyen d’ablation des TVT ou des TOT est de 37 mois, soit deux

ans d’attente.

• Il ne faut pas hésiter, en cas de douleurs post opératoires immédiates à réaliser l’ablation

rapide de la bandelette avant qu’il n’y ait trop de fibrose (dans les 8 jours post opératoires) ou

dans les situations plus tardives à aller jusqu’à la libération coelioscopique du nerf obturateur

ou la dissection des bandelettes .

• Les bandelettes sont parfois retrouvées dans le releveur pour les TVT ce qui correspond à un

tracé erratique ou dans l’épaisseur du détrusor, ce qui fait que la bandelette paraît en place et

que la cystoscopie peut être normale.

Spondilodiscite

0,3%

– Diagnostique : – Lombalgie, fièvre, tension

– Syndrome inflammatoire(CRP)

– Signes radiologiques . (IRM)

– Traitement • Immobilisation

• Antibiothérapie prolongée +/- ponction discale

• Ablation des prothèses

• +/- Arthrodèse, laminectomie

Obstruction urétérale

Occlusion digestive

Potential Risk

Le syndrome

de l’hyper-correction

• Début dans les suites immédiates : qq h à 10 jours.

• Douleur pelvi-périnéale associant: - 1: tension abdomino-pelvienne

- 2: irradiation ano-rectales

- 3: douleurs fessières

- 4: brûlures périnéales de type pudendales

- 5: aggravation assise mais gène les mouvements et la marche

• Amélioration et/ou guérison avec le démontage de la promonto-fixation

• Evolution à long terme vers le Syndrome douloureux régional pelvien complexe.

Endométriose sous-péritonéale . - 1: nodule Utéro-sacré - 2: nodule de la cloison recto-vaginale - 3: extension urétérale -4: nodule vessie -5 : Nodule des plexus lombo-scacrés

Amélioration avec la résection de la lésion nodulaire mais séquelle douloureuse dans 25 % des cas

Dyspareunie

Dyspareunie Post – op Nécessité de score symptomes et échelles de qualité de vie

• Lister l’ensemble des variables – Sexualité pre-op :

• Incidence du POP sur la sexalité

– Techniques associées+++

– type d’études • prospective , longitudinale , RCT

– Durée du suivi • optimaal qd 6 mois / 1 an

– questionnaire utilisé

Douleurs et dyspareunie

une cause essentielle : la rétraction

• La rétraction:

– mécanisme encore mal

compris et peu prévisible

– facteur hôte dépendant

– rôle du matériel

– et de la technique

– intérêt de l’exploration

échographique

Dyspareunie: Management

• Pluridisciplinaire

• Appropriate management – AINS

– Injections Locales

– THS Local

– Antiseptiques urinaires

– Rééducation

– Psychotherapy

– Escision de la prothèse si rétractéedifficulties

2009

Conclusion 1

Interventions vectrices de

douleurs postopératoire

• Reconstruction pelvi-périnéale

– Prothétique voie Haute

– Prothétique Voie Basse

– Non prothétique

• Chirurgie d’exerese

– Evidements ganglionaires

– Hystérectomie élargies ou

exentération pelvienne

– Lésions endométriosiques sous

péritonéales

Intervention non

« douloureuses »

• Hystérectomie simple

• Chirurgie annexielle

• Chirurgie utérine

– Malformations

– Fibromes

• Chirurgie Hystéroscopique

Conclusion 2

• Toute douleur post-op et post – obstétricale est

anormale

• Toute douleur post op est une lésion organique jusqu

à preuve du contraire

• Adresser correspondant chirurgical ou médical