Dr Guillaume AUCHERES Département de Médecine dUrgence CHR Orléans Traumatismes Thoraciques

Dr Guillaume AUCHERESDr Guillaume AUCHERESDépartement de Médecine d’UrgenceDépartement de Médecine d’UrgenceCHR OrléansCHR Orléans

Traumatismes Thoraciques

PlanPlan

1.1. Rappels anatomiquesRappels anatomiques

2.2. ÉpidémiologieÉpidémiologie

3.3. MécanismesMécanismes

4.4. Description des lésionsDescription des lésions

5.5. Prise en charge des traumatisés thoraciquesPrise en charge des traumatisés thoraciques

6.6. Le drainage thoraciqueLe drainage thoracique

7.7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoraciquethoracique

1.1. Rappels anatomiques Rappels anatomiques

1. Rappels anatomiques1. Rappels anatomiques

LE THORAX

Un cylindre creux formé par :

12 paires de côtes

10 côtes s’articulent en arrière avec les vertèbres dorsales et en avant avec le sternum

2 paires de côtes inférieures = « Côtes flottantes »

Des muscles respiratoires :

Le diaphragme

Les muscles intercostaux

Les muscles accessoires de la respiration

Le contenant

Coupe d’une côte

Artère intercostale

Veine intercostale

Nerf intercostaleMuscles intercostaux

Revêtement cutané

Poumon

Site de ponction

1. Rappels anatomiques1. Rappels anatomiques

Le contenu

Les poumons

Le médiastin

1. Rappels anatomiques1. Rappels anatomiques

Le contenu

Les poumons

3 lobes à droite

2 lobes à gauche

Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre viscérale)

1. Rappels anatomiques1. Rappels anatomiques

Le contenuPlèvre

PoumonZOOM

1. Rappels anatomiques1. Rappels anatomiques

Le contenu

Côte

Plèvre pariétale Plèvre viscérale

Liquide pleurale

Plèvre

Poumon

1. Rappels anatomiques1. Rappels anatomiques

Le contenu

Le médiastin

Espace situé au centre du thorax

Contient :

Le cœur

Les gros vaisseaux

La trachée

Les bronches souches

L’oesophage

2.2. Épidémiologie Épidémiologie

2. Epidémiologie2. Epidémiologie

TraumatismesTraumatismes11èreère cause de mortalité < 40 ans cause de mortalité < 40 ans

2. Epidémiologie2. Epidémiologie

Intégré dans un Intégré dans un polytraumatismepolytraumatisme : 75 % : 75 % des casdes cas

Traumatisme thoracique

Mortalité propre de 25 % Mortalité propre de 25 %

Prédominance masculinePrédominance masculine

2. Epidémiologie2. Epidémiologie

Causes des traumatismes thoraciques

Accident de la voie publique : 70%Accident de la voie publique : 70%

Chute de grande hauteur : 8%Chute de grande hauteur : 8%

Suicide : 10%Suicide : 10%

Autres causes : 5%Autres causes : 5%

3.3. Mécanismes Mécanismes

3. Mécanismes

3 Mécanismes

Le choc direct

La décélération

Le blast

- Lésions pariétales

- Lésions parenchyme pulmonaire

- Lésions des organes sous-jacents

- Dilacérations pulmonaires

- Ruptures bronchiques

- Lésions vasculaires (Aorte ++)

Lésions parenchymateuses étendues

3. Mécanismes

Traumatismes fermés

Atteinte de la paroi du thorax et éventuellement de son contenu mais

absence de communication avec le milieu extérieur

Traumatismes ouverts (plaies du Thorax)

3. Mécanismes

Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants

Ouverture de la cavité pleurale avec communication +/- visible avec le milieu

extérieur

4.4. Description des lésions Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

A. Le traumatisme de ceinture

Fréquent

Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la ceinture

Pas d’atteinte des structures sous-jacentes la plupart du temps

Pas de détresse respiratoire

Évolution simple

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

B. Les fractures de côtes

30 à 50% des traumatismes thoraciques

3ème à la 8ème côte +++

Complications : Contusion pulmonaire, hémothorax,pneumothorax, hématome de paroi

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

B. Les fractures de côtes

Fracture 1ère et/ou 2ème côte

> Cinétique violente > lésions vasculaires médiastinales 6% des cas (Aorte +++)

Fractures dernières côtes

> Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++, foie)

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

C. Le volet costal

Existence d’un double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au sternum

Création d’un segment « libre » qui va bouger dans une direction opposée au reste de la cage thoracique > Ventilation paradoxale

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

C. Le volet costal

Ventilation paradoxale

> Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie

4 conséquences

Diminution de la capacité vitale

Augmentation du travail respiratoire

Douleur +++

Contusion pulmonaire sous le volet ++

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

D. La fracture du Sternum

Témoin d’un traumatisme direct sevère

Existence de lésions viscérales sous-jacentes : cœur +++

ECG, dosage CPK, Tropo

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

E. La fracture de Clavicule

Le plus souvent sans conséquence

Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers ou plexus brachial

Anneaux claviculaires

Immobilisation 21 jours

4.2. Les Lésions Parenchymateuses

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.2. Les Lésions Parenchymateuses

La contusion pulmonaire

30 à 70% des TT présentent une contusion pulmonaire

Zone pulmonaire traumatisée siège d’un saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un œdème et d’une infiltration inflammatoire

Une partie du poumon n’est plus ventilée

Complication majeure = SDRA (25%)

4.3. Les Lésions Pleurales

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

Présence d’air dans l’espace pleural

Conséquence : Séparation des 2 feuillets de la plèvre et rétraction +/- importante du poumon

15 à 38% de traumatismes thoraciques

Hémothorax associé dans 50%

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

Cliniquement :

Dyspnée selon importance, âge, terrain

Douleur thoracique

Diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté du pneumothorax

Tympanisme à la percussion

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

Complication : Pneumothorax compressif (suffocant)

Création d’une valve artificielle permettant seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale ( pression intra-thoracique refoulant le médiastin et le poumon controlatéral)

Conséquences : Détresse respiratoire et diminution du retour veineux au coeur

URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation)

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.3. Les Lésions Pleurales

L’hémothorax

Présence de sang dans l’espace pleural(Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)

Origine du saignement : vaisseaux intercostaux, gros vaisseaux, poumon lui-même

Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc

Associé dans 50% des cas à un pneumothorax

4.4. Les traumatismes du diaphragme

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.4. Les traumatismes du diaphragme

0,5 à 8% des traumatismes thoraciques

Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la coupole)

80% au cours de traumatisme fermé (compression +++ de l’abdomen > P Intra-abdominale > rupture

90% des cas : coupole gauche

Complication : issue intrathoracique des viscères abdominaux

4.5. La contusion myocardique

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.5. La contusion myocardique

Collision frontale ++, cinétique violente

Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal

3 types d’atteinte :

Perturbation de la conduction électrique intra-cardiaque associée à un hématome de paroi

Rupture valvulaire

Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde, tamponnade

ECG, CPK, Tropo

4.6. Les lésions des gros vaisseaux

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.6. Les lésions des gros vaisseaux

Dominées par les lésions aortiques (rupture de l’aorte)

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.6. Les Lésions des gros vaisseaux

La rupture de l’Aorte

Décès avant la prise en charge IH : 80-90%

10-20% de survivants

30% décès dans les 6 heures

50% décès dans les 24 heures

90% décès dans les 4 mois

80% de survie si geste chirurgical

4. Description des lésions4. Description des lésions

4.6. Les Lésions des gros vaisseaux

La rupture de l’Aorte

Mécanisme de cisaillement ++ (décélération)

Isthme : 90 % des cas

Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous forme d’une déchirure transversale ou longitudinale. +/- atteinte média et adventice.

Au maximum, transsection complète

Adventice

Média

Intima

Sang

Coupe d’une artère

4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques

Peu fréquents (< 2%)

5.5. Prise en charge des Prise en charge des traumatisés thoraciquestraumatisés thoraciques

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.1. Mesures générales

Monitorage cardio-respiratoire

Pose d’une voie veineuse périphérique ( +/- complétée par la pose d’une 2ème voie)

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.)

Antalgie

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.2. Les 3 armes de la prise en charge

Le drainage thoracique

La réanimation

La chirurgie

6.6. Le drainage thoracique Le drainage thoracique

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.1. Buts

Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax)

Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement

Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa réexpansion

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.2. Où mettre le drain ?

2 sites classiques

La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale)

La voie axillaire : 4ème ou 5ème espaces intercostal sur la ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et bord ant du gd dorsal)

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.2. Où mettre le drain ?

2 principes à respecter

Jamais de ponction au-dessus de la ligne mamelonnaire horizontale

Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise hémorragique et rique d’infection)

Voie antérieure

Voie axillaire

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.3. Quel matériel utilisé ?

3 types de dispositif

Le pleurocath®

Le drain-trocart de Joly

Le trocard de Monod

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.3. Quel matériel utilisé ?

3 types de dispositif

Le pleurocath®

Le drain-trocart de Joly

Le trocard de Monod

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Préparation du malade (si possible)

Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la ponction surélevé au-dessus de la tête

Rasage (aisselle ou hémithorax)

Pré-champ large avec antiseptique moussant et dermique

Mise en place des champs stériles

Repérage du point de ponction

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du drain

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du drain

Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille

longue pour confirmer l’épanchement

Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du drain

Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax

Fixation du drain à la peau et fil en attente (bourse) pour le retrait

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Raccordement au dispositif de recueil ou d’aspiration

Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich et poche à urine

Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l’emploi type PLEUR-EVAC®. Valise raccordée à un systéme de vide (-20 cmH2O).

6. Le drainage thoracique6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

Vérifier bullage du drain, couleur liquide et quantité

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique

Pansement de propreté

7.7. Critères d’intubation lors Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoraciqued’un traumatisme thoracique

7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

Fréquence respiratoire > 25 / min

Fréquence cardiaque > 100 / min

Pression artérielle systolique < 100 mmHg

Lésions asociées : abdominales, neurologiques

Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) et/ou hypoventilation (PaCO2 > 45 mmHg)

Ce qu’il faut retenir

Mettez votre ceinture