View
98
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Antoine COLLIN
Octobre 2011
Merci à l’AFDEMEt particulièrement aux Drs Philippe Michaud et Dorothée Lécallier
L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
PLAN
I. Histoire et place de
l’EM
II. Les principaux concepts
III. Principes et stratégies de l'EM
IV. Conclusion
Histoire et place de l’EM
Ø L’entretien motivationnel a été développé à
la fin des années 1980 par les
psychologues William Miller et Stephen
Rollnick.
Ø L’EM s’oppose au style confrontationnel
alors souvent utilisé en addictologie.
Histoire et place de l’EM
L’EM s’appuie sur C. Rogers: l’entretien d’aide;
James Prochaska et Carlo DiClemente:
le cycle du changement naturel;
l Brehm : la réactance psychologique;
l Janis et Man : la balance décisionnelle;
Histoire et place de l’EMØL’EM est une méthode de communication…
…de préparation et d’accompagnement au changement
ØPlus qu’une technique c’est un style relationnel, un état d’esprit.
ØLes principes et les stratégies (savoir faire) sont au service de l’esprit de l’EM (savoir être)
Place de l’EMApproche traditionnelle en addictologie Approche motivationnelle
L’acceptation du diagnostic, de l’étiquette « addict » est vue comme essentielle à l’amorce d’un changement.
L’accent mis sur l’acceptation d’une étiquette est découragé car perçu comme non nécessaire à l’amorce d’unchangement.
Insiste sur l’existence d’une personnalitépathologique réduisant les possibilités de faire un choix éclairé et la possibilité de toute forme de contrôle personnel.
Insiste sur le libre arbitre de l’aidé et ses capacités personnelles.
La résistance est perçue comme un symptôme de "négation", un trait de caractère nécessitant argumentation et remise à l’ordre, rappel du cadre.
La résistance est vue comme un comportement influencé en partie par la relation avec le consultant et en partie comme un mécanisme de défense.
Les buts du traitement sont prescrits par le soignant, le soigné est en déni, ou résistant et incapable de prendre de bonnes décisions.
Les buts et les stratégies de traitement sont négociés (coexpertise). L’implication du soigné dans le choix et la mise en œuvre du soin sont jugés comme des éléments cruciaux.
Approche Cognitivo-comportementale Approche motivationnelle
Prend pour acquis que le client est motivé ; aucune stratégie implicite n’est utilisée pour bâtir la motivation.
Utilise des principes et des stratégies précis afin de bâtir la motivation du client à l’amorce d’un changement.
Vise à identifier et à modifier les cognitions mal adaptées.
Explore et reflète les perceptions du client sans les étiqueter ou les "corriger".
Enseigne les comportements d’adaptation en utilisant l’entraînement, le "modeling", les mises en situation et la rétroaction.
La responsabilité du "comment" est laissée au client; aucun entraînement, "modeling" ou mise en situation.
Enseigne des stratégies de résolution de problèmes.
Les processus de résolution de problèmes propres au client sont mis en valeur.
Place de l’EM
Selon Carl Rogers
?
Selon Carl Rogers
ØApproche humaniste, non directive et centrée sur la personne
ØIl est essentiel qu’un « soignant » fasse preuve , avant tout: D’empathie De chaleur D’authenticité
Approche « Rogérienne » Approche motivationnelle
Permet au client de déterminer le contenu et la direction des sessions thérapeutiques
Dirige (systématiquement ?)le client afin d’augmenter sa motivation au changement.
Évite de donner des conseils ou du feedback au client.
Offre des conseils et du feedback lorsque jugés appropriés et acceptés par le patient
Le reflet est utilisé de façon non directive et non orientée.
Le reflet est choisi et utilisé de façon sélective afin de renforcer certains points
Explore les conflits et les émotions du client comme ils se présentent en thérapie.
Vise à créer et amplifier les divergences du patient afin d’augmenter la motivation au changement.
Place de l’EM
C’est un style d’intervention centré sur
le client et semi-directif visant à
augmenter la motivation (intrinséque)
au changement de comportement par
l’exploration et la résolution de
l’ambivalence.MILLER, 2002
L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
« On se persuade mieux par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres »
Les pensées. Pascal
L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
PLAN
I. Histoire et place de l’EM
II. Les principaux
conceptsIII. Principes et stratégies de l'EM
IV. Conclusion
LES PRINCIPAUX CONCEPTS
Quelques pièces du
puzzle…
L’AMBIVALENCE: LE NOEUD DU CONFLIT
Elle…
est normale,
est souvent confondue avec la
négation ou le déni,
doit être explorée et non
confrontée,
L’AMBIVALENCE: LE NOEUD DU CONFLIT
Ø C’est notre désir de faire le bien, de
corriger une situation jugée, par nous,
comme étant malsaine, dangereuse,
insupportable
ØL’enfer est pavé de bonnes
intentions
LE REFLEXE CORRECTEUR
LE REFLEXE CORRECTEUR
Reflexe correcteur
Résistan
ce
LE REFLEXE CORRECTEUR
Réacta
nce
psyc
holog
ique
LA REACTANCE PSYCHOLOGIQUE
LA REACTANCE PSYCHOLOGIQUE
Ø Selon Brehm: Lorsque la liberté d’agir et
l’autonomie d’une personne sont menacées,
la désirabilité du comportement menacé
augmente.
Ø Tenter de convaincre quelqu’un de faire
quelque chose (ou de ne pas le faire) a
souvent l’effet contraire…
LA REACTANCE PSYCHOLOGIQUE
Ø Selon R. Miller: « Il y a quelque chose
dans la nature humaine qui résiste à l’idée
de faire les choses qu’on veut nous
imposer. Au contraire, c’est la
reconnaissance des droits et de la liberté de
l’autre de ne pas changer qui rend le
changement possible »
LA REACTANCE PSYCHOLOGIQUE
24
LA RESISTANCE
ØElle…Ø Est le fruit d’une relation interpersonnelle
Ø Est un comportement observable du patient, qui
représente un signal important de dissonance dans
l’entretien
Ø Concerne spécifiquement un changement donné
Ø N’est ni stable, ni fixe
25
LA RESISTANCE
ØElle…
Ø Est normale et ne doit pas être source d’inquiétude
Ø NB: Elle peut être une adaptation du système de
défense face à un sujet, une situation trop difficile
ou douloureuse
26
LA RESISTANCE
Ø L’EM considère qu’il ne faut pas lutter mais
rouler avec la résistance
ØL’EM est une danse!
27
Elle…
Øn’est pas un trait statique mais est une variable dynamique et fluctuante,
Øse génère et se maintient sous certaines conditions,
Øest influencée par le style de l’intervenant.
LA MOTIVATION
28
2 types de motivation
Situation à éviter
Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque
Objectif à atteindre
Désirs personnels
Menaces perçues
LA MOTIVATION
29
1 motivation puissante
Motivation intrinsèque
Objectif à atteindre
Désirs personnels
LA MOTIVATION
30
La balance motivationnelle
LA MOTIVATION
31
STATUS QUO CHANGEMENT
Avantages Inconvénients Avantages Inconvénients
-------
-------
-------
-------
Bilan Bilan
LA MOTIVATIONLa balance motivationnelle
32
Elle…
ØS’exprime via le discours-changement
LA MOTIVATION
Ø Le « changement naturel» est une composante
essentielle de la vie…
Ø …même dans les comportements problématiques
Ø Il convient de le favoriser, non de le diriger
Ex: les fumeurs: combien le sont encore après 65
ans?
LE CHANGEMENT
Øn’est pas un événement brutal,
Øsuscite une ambivalence normale,
Øse construit par stades
Prochaska& Di Clementi, 1982
LE CHANGEMENT
Les 6 stades du changement
AMBIVALENCE
DÉCISION
PLANIFICATION
SUIVI
Accomplissement
RechuteMaintie
n
Action
Préparation
Contemplation
Pré-contemplation
Ø Précontemplation (indifférence)
quel problème?
Ø Contemplation (ambivalence)
il y a un sans doute un problème… il faudrait faire quelque
chose
Ø Détermination : j’arrête… dès que je peux
Ø Action : assez parlé…j’agis!
Ø Maintien : tenir bon, rester vigilant!
Ø Rechute : comment faire cette fois?
Les 6 stades du changement
Les 6 stades du changementTâches du soignant
Stades attitudes recommandées
Précontemplatio
n
Faire naître le doute; donner des
informations; instaurer la confiance
Contemplation Créer une "balance décisionnelle"
Explorer l’ambivalence
Détermination Clarifier les objectifs; lever les obstacles;
planifier un programme d'action
ActionAccompagner le patient dans les étapes
du changement
MaintienAider à identifier et utiliser les stratégies
de prévention de la rechute
RechuteAider à retourner au stade d’ action en
évitant la culpabilité
38
LE CHANGEMENT
Ø Raisons de changer
Ø Nécessité de changer
Ø Capacité perçue à changer
Ø Désir de changer
Ø ENGAGEMENT au changement
39
LE CHANGEMENT
Décision deCHANGEMENT
IMPORTANCE
CONFIANCE
ETRE PRET
40
Importance +
Confiance -
Importance -
Confiance +
Je ne veux pas, et de toute façon je me sens incapable d’arrêter.
Je ne veux pas maintenant, mais je me sens capable d’arrêter
J’aimerais m’arrêter, mais je m’en sens incapable.
Je veux m’arrêter maintenant et je suis capable de le faire dès maintenant
Importance et confiance
PLAN
I. Histoire et place de l’EM
II. Les principaux concepts
III. Principes et stratégies
de l'EMIV. Conclusion
L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
STRATEGIES:
OuVER
ESPRIT
PRINCIPES:
FLAMES
Collaboration EvocationRespect de l’autonomie
Sav
oir
faire
Sav
oir
être
Feed back Libre arbitre Avis Menu
Empathie Sentiment d’autoefficacité
Questions Ouvertes
Reflets, résumésEcoute réflective
Valoriser
ØCollaboration
ØRespect de l’autonomie
ØEvocation
L’ESPRIT
Ø Collaboration
Ø Partenariat coopératif et collaboratif
Ø Echanges actifs entre 2 co-experts et prise
de décisions conjointes
L’ESPRIT DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
Ø Respect de l’autonomieØ Démarche éthique de respect et de
valorisation du libre choix du patient en ce
qui concerne sa vie et donc sa santé
Ø Le soignant peut, si le patient l’y autorise,
informer, prévenir…
L’ESPRIT DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
Ø EvocationØ Faire émerger les ressources et
motivations personnelles du patient
Ø Faire le lien entre les valeurs,
préoccupations, objectifs du patient et le
changement de comportement ciblé…
L’ESPRIT DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
ØFeed-back
ØLibre arbitre
ØAvis
ØMenu d’options
ØEmpathie
ØSentiment d’auto-efficacité
LES PRINCIPES
Feed-back
ØLe feedback permet d’accompagner le patient
dans l’élaboration de son discours. Développer,
résumer, mettre le doigt sur les contradictions
pour construire le « discours changement » du
patient.
LES PRINCIPES
Libre arbitre
Ø Il est important de rappeler aux aidés leur
liberté de choix et d’action. Personne ne
peut les forcer à prendre une décision qui ira
à l’encontre de leur désir profond.
LES PRINCIPES
Avis
Ø Ces avis sont émis de façon professionnelle et
non coercitive, et seulement à la demande
explicite de la personne. Ils portent sur des
éléments objectifs, reconnus et constatés.
LES PRINCIPES
Menus d’options
Ø Les personnes aidées ont plus de chance
d’adopter un plan de traitement qu’ils ont eux-
mêmes aidé à établir. Cela permet également
de renforcer le sentiment de liberté de choix afin
d’éviter la réactance psychologique.
LES PRINCIPES
Menus d’options
Ø Offrir un éventail de possibilités de traitement afin de tenir compte des différences individuelles.
Ø En offrant un menu d’options, les personnes aidées peuvent choisir le ou les moyens thérapeutiques qui répondent le mieux à leurs aspirations et à leurs situations.
LES PRINCIPES
Empathie
Ø Le résultat d’une psychothérapie est étroitement
corrélé au degré d'empathie exprimée par le
thérapeute.
Ø Petit aparté: Faites confiance à la personne
soignée! (Cf: expérience à l’hôpital)
LES PRINCIPES
Sentiment d’auto-efficacité
Ø C’est la confiance que le patient a en sa
capacité à gérer correctement certaines
situations. Cette confiance est un élément
fondamental de la motivation.
LES PRINCIPES
55
Renforcer le sentiment d’auto-efficacité
LES PRINCIPES
Ø Le crédit que s’accorde le patient quant à ses possibilités de changement est un élément important de motivation
Ø Le crédit accordé au patient par le thérapeute joue un rôle prédictif
Ø C’est le patient qui est responsable du choix et du développement des changements
ØFeed-back
ØLibre arbitre
ØAvis
ØMenu d’options
ØEmpathie
ØSentiment d’auto-efficacité
LES PRINCIPES
La pièce maitresse du puzzle…
Mais avant…
L’EMPATHIE
…Des neurones miroirs
L’EMPATHIE
…Des neurones miroirs
…à l’écoute active
Ø « …être empathique consiste à percevoir avec
justesse le cadre de référence interne de son
interlocuteur ainsi que les raisonnements et
émotions qui en résultent... C'est-à-dire capter la
souffrance ou le plaisir tels qu'ils sont vécus par
l'interlocuteur, en percevoir les causes de la même
façon que lui... »
Carl Rogers
L’EMPATHIE
A PATHIE Ne perçoit pas la détresse
ANTI PATHIE Rejette ou minimise la détresse
SYM PATHIE Partage la détresse
EM PATHIE Comprend la détresse sans la partager
Empathie et distance soignante
Ecoute Compréhension Aide
APATHIE O O O
ANTIPATHIE X O O
SYMPATHIE X X O
EMPATHIE X X X
Empathie et distance soignante
Ø Eprouver de l’empathie: créer un climat de confiance faciliter l'expression du patientpercevoir et de reconnaître les indices
verbaux et non-verbaux suggérant des états émotionnels
Ø Exprimer l’empathie: exprimer directement sa compréhension, refléter pensées et émotions sans porter
de jugement.
LES 2 FACETTES DE L’EMPATHIE
OU V E R
Ø Poser des questions OUvertes
ØValoriser
ØEcoute Réflective
ØRésumé
STRATEGIES
ØPoser des questions OUvertes
STRATEGIES
Ø Reconnaissance du problèmeØ PréoccupationsØ Optimisme face au changementØIntention de changer
66
ØValoriser directement sous forme de compliments, de déclarations de remerciements ou de de compréhension
STRATEGIES: Valoriser
ØRègle des 4 P : Etre Prompt à être Positif, sur des Petites choses (progrès, propos) Précises !
ØL’essentiel est de remarquer et de valoriser les efforts et les ressources du patient
ØReflet simple: reformulation, paraphrase… ØDouble-reflet, ØSur ou sous-évaluation, ØReflet de sentiment….
STRATEGIES: L’écoute Réflective
68
STRATEGIES: Le Résumé
69
Plan
I. Histoire et place de l’EM
II. Définition
III. Esprit et principe de l'EM
IV. Conclusion
70
Ø Depuis sa création, l’EM s’est développé très
rapidement. C’est une approche reconnue
pour être souple, pragmatique, et surtout
efficace
Ø Son utilisation a permis de changer le regard
de nombreux soignants sur les personnes
addicts.
CONCLUSION (provisoire)
71
Ø L’EM est une approche globale de la relation;
les stratégies (techniques opérationnelles) sont
au service de l’esprit (collaboration entre 2
experts, respect du libre arbitre…);
Ø Compatible avec d’autres approches;
Ø Particulièrement utile dans le début de la
relation thérapeutique
CONCLUSION (provisoire)
72
Ø Développé pour les addictions mais efficace
dans toutes les situations ou un changement de
comportement est nécessaire (amélioration de
l’adhésion aux soins, de l’observance du
traitement, du respect de règles hygiéno-
diététiques…)
CONCLUSION (provisoire)
73
N’OUBLIEZ PAS…
Ø Votre style est un puissant déterminant des
résistances et des changements des
patients
Ø L’argumentation est une méthode peu
efficace pour induire le changement
Ø Si vous vous fixez sur les résistances, votre
patient aura tendance à ne pas changer
74
N’OUBLIEZ PAS…
Ø La motivation émerge des interactions entre
le soignant et le patient
Ø L’ambivalence est normale et non
pathologique
Ø Vous augmenterez la motivation en
changeant de stratégies
75
Petits débats conclusifs
Ø Doit on combattre le déni?
Ø La volonté a-t-elle une utilité dans le
changement de comportement?
Ø Et si tout n’était qu’une question de choix?
76
Bibliographie
http://www.entretienmotivationnel.org/
Me contacter: antoinecollin87@orange.fr
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Recommended