EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA

EVALUATION DU VENTRICULE DROIT

DANS LE SDRA

Caroline AUGIERGrenoble

PLAN

Définitions et épidémiologie

Physiopathologie : Interdépendance mécanique ventilatoire,

pressions pulmonaires et fonction VDAdaptation ventricule droitInterdépendance VD/VG

Moyens diagnostique : ETT / ETO cathétérisme

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) :9.6% (Osman, ICM, 2009)

21% (Vieillard baron, CCM, 2003)

Définition CPA : VD soumis brutalement à une post charge excessive entrainant une diminution du VES puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel)

Présence d’une surcharge systolique et diastolique

Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum

paradoxal, fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque, évaluation des pressions pulmonaires

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

Mortalité : discordancepas de surmortalité en cas de défaillance VD

associée au SDRA

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

Osman, ICM, 2009

Sauara, ICM, 1998Monchi, AJRCCM, 1998

Surmortalité du CPA lors de SDRA

MARTIN, Physiologie humaine appliquée

INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD

Pression pleurale (PPl)augmentation des résistances au retour veineuxgène au remplissage

diminution de la précharge VD

Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl)Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le

remodelage vasculaireResponsable d'une augmentation des résistances

pulmonaires avec HTAP augmentation de la post charge VD (d’autant plus marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse)

Conséquences : Modification de l’hémodynamique du VD

INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD

Lien avec la pression plateau :

Jardin, ICM, 2007

FACTEURS PREDICTIFS DE CPA

Phase exsudative :altération mbrane, lésions épithéliles et endothélialesŒdème par infiltration par infla, présence de micro thrombi

Phase alvéolite et fibrose :Altération de la compliance

Les 2 phases => responsables HTAP

Phase de résolution

Moloney, Eur Respir J, 2003

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

➚➚

Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu

A la différence du VG : le VD peut se dilater brutalement grace à un changement de morphologie

= FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE

Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de charge

= FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE

ADAPTATION VENTRICULE DROIT

Prérequis : dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en aigu : péricarde rigide

Toute dilatation du VD entraine une restriction du VG

INTERDEPENDANCE VD/VG

Vieillard Baron, CCM, 2001

Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles

DIAGNOSTIC: ETT

Visuellement : dilatation du VD

DIAGNOSTIC: ETT

Septum paradoxal

DIAGNOSTIC: ETT

Septum paradoxal

DIAGNOSTIC: ETT

DIAGNOSTIC: ETT

DIAGNOSTIC: ETT

PAPS = 4 (Vmax)2 + POD

Estimation de la POD :Analyse de la VCI

DIAGNOSTIC: ETT

Estimation de la POD :

Rappel : étude de la VCI non validée pour la ventillation artificielle

DIAGNOSTIC: ETT

Estimation de la POD :Analyse du flux veineux sus pulmonaire

DIAGNOSTIC: ETT

Analyse du flux veineux sus pulmonaire

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la PAPS :Mesure du TAC (temps d’accélération

pulmonaire) : N > 100 msecDiminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post

charge induit un pic plus précoce)

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la fonction VD : Rapport diamètres VD / VG : facilement

mesurableDilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1Dilatation majeure STDVD/VG > 1

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la fonction VD : Fraction de raccourcissement : rapport des volumes

télésystole et télédiastole du VD

Valeur normale fraction raccourcissement : FR = 46% +/- 7

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la fonction VD : TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de

la paroi libre du VD (en TM) : KaulN > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation de la fonction VD : Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S

Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45%(Se 90%, Sp 85%)

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation des PAPM et PAPD :Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en

évidence des gradients proto et télédistastoliques

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation des PAPM et PAPD :Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en

évidence des gradients proto et télédistastoliques

DIAGNOSTIC: ETT

Evaluation des PAPM et PAPD :Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en

évidence des gradients proto et télédistastoliques

PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM

DIAGNOSTIC: ETT

Défaillance VG :

Diminution du diamètre VG

Septum paradoxal

Troubles de relaxation et augmentation des pressions de remplissage (doppler pulsé mitral)

Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)

DIAGNOSTIC: ETT

Au total : signes échographiques à rechercher

DIAGNOSTIC: ETT

DIAGNOSTIC: ETO

DIAGNOSTIC: ETO

Méthode invasive (swan ganz)

Permet de recueillir : Pression ODPression ventriculaire D et GPAP systolique et moyennePAPO (= pression capillaire)Débit cardiaquePression veineuse centraleSvO2

DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Courbes de pression :

P OD

P VD

P AP

PAPO

DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Rappel des pressions normales :

DIAGNOSTIC: CATHETERISME

Diagnostic de dysfonction VD :Pression artérielle pulmonaire moyenne >

25mmHgPVC > PAPOIndice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2POD et P VD augmentéesRetentissement gauche : diminution débit

cardiaque

DIAGNOSTIC: CATHETERISME

DIAGNOSTIC: PICCO

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur piCCO

Limites liées à la techniquePas de place définie dans le cadre de la

dysfonction VD au cours du SDRA

DIAGNOSTIC: PICCO

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du SDRA

CPA à l’origine d’une surmortalité.

Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO, nécessite des utilisateurs expérimentés

Monitoring invasif de l’hémodynamique par cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de consensus pour son utilisation

Indication de surveillance quotidienne échographique lors de SDRA

CONCLUSION